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1、2月安全会讲评材料月安全会讲评材料2009.2.162月安全会讲评材料一、运行保障数据一、运行保障数据1 1、千次率情况：、千次率情况：不正常千次率为不正常千次率为3.053.05，与上月（，与上月（2.952.95）略有上升，比去年同期）略有上升，比去年同期（2.92.9）有所上升。）有所上升。2月安全会讲评材料一、运行保障数据一、运行保障数据2、SDRSDR数量情况：数量情况：使用困难报告，本月使用困难报告，本月2525起，比上月（起，比上月（2222）增加）增加3 3起，比去年同期增加起，比去年同期增加6 6起。起。2月安全会讲评材料一、运行保障数据一、运行保障数据3 3、SDRSDR万
2、时率情况万时率情况20092009年年1 1月使用困难报告万时率为月使用困难报告万时率为3.833.83，上月，上月3.463.46，去年同期，去年同期3.313.31。2月安全会讲评材料一、运行保障数据一、运行保障数据4 4、近三月来、近三月来SDRSDR分类情况分类情况本月机械故障造成的本月机械故障造成的SDRSDR为为1717起，比上月减少起，比上月减少3 3起；鸟击起；鸟击0 0起起比上月减少比上月减少1 1起；雷击起；雷击3 3起，比上月增加起，比上月增加3 3起；返航备降起；返航备降5 5起，起，与上月持平。与上月持平。2月安全会讲评材料 20082008年度，虽然工程技术公司整体
3、的安全水年度，虽然工程技术公司整体的安全水平较好，但自平较好，但自20092009年以来，在短短的一个半月左年以来，在短短的一个半月左右，特别在春运期间，我们已发生各类人为原因右，特别在春运期间，我们已发生各类人为原因的不安全事件的不安全事件1010起左右，这给我们敲响了安全生起左右，这给我们敲响了安全生产警钟。维修差错得不到有效地遏制，事故征候产警钟。维修差错得不到有效地遏制，事故征候甚至事故的发生就离开我们不远了。甚至事故的发生就离开我们不远了。 二、近期不安全事件汇总二、近期不安全事件汇总2月安全会讲评材料1 1、1 1月月1717日，日，B-2381B-2381飞机执行飞机执行MU55
4、1MU551航班（上海伦敦），飞机于航班（上海伦敦），飞机于18 18 日日凌晨凌晨02:23 02:23 在浦东机场起飞，起飞后由于右侧（在浦东机场起飞，起飞后由于右侧（2 2号）风挡不加温，号）风挡不加温，同时航路有结冰区，飞机抛油返航，并于同时航路有结冰区，飞机抛油返航，并于5 5：4545分安全落地。分安全落地。存在问题存在问题: :在安装计算机时，浦东航线部维修人员未能严格执行在安装计算机时，浦东航线部维修人员未能严格执行AMMAAMMA中的相关要中的相关要求，未查看计算机插头、接口区域的状况；求，未查看计算机插头、接口区域的状况；原机械专业维修人员虽然取得了原机械专业维修人员虽然取
5、得了6666部航空器基础执照，但对于电子、部航空器基础执照，但对于电子、电器设备的维修基本技能不足；电器设备的维修基本技能不足；2月安全会讲评材料 2 2、1 1月月2323日，上海定检部维修人员在浦东机场进行日，上海定检部维修人员在浦东机场进行B2174B2174双双A A检工作时，检工作时，在维修工作全部完成后发现一把中号一字螺刀未归还工具件，到目在维修工作全部完成后发现一把中号一字螺刀未归还工具件，到目前为止尚未找到。（该事件已发通报）前为止尚未找到。（该事件已发通报）存在问题：存在问题：维修人员、工具间管理人员未按规定执行工具的归还程序；维修人员、工具间管理人员未按规定执行工具的归还程
6、序；新员工未在带教师傅的指导监督下独立工作；新员工未在带教师傅的指导监督下独立工作；原有效的工具设备管理要求生产支援部未有效执行，新补充原有效的工具设备管理要求生产支援部未有效执行，新补充/ /增加的增加的工具设备没有进行标识且无唯一标号；工具设备没有进行标识且无唯一标号；2月安全会讲评材料 3 3、1 1月月2525日，日，B-2330B-2330飞机执行飞机执行MU2150MU2150航班落地浦东，航班落地浦东，12:3012:30浦东航线部浦东航线部A300/320A300/320车间维修人员完成飞后工作，按工作单内容例行检查车间维修人员完成飞后工作，按工作单内容例行检查2#2#发发ID
7、GIDG油量，用手电照明检查油量，用手电照明检查IDGIDG周围部件时，发现在二发反推包皮靠近周围部件时，发现在二发反推包皮靠近防火墙处五点半位置有一个转接头，经调查为发动机余油管接头脱落，防火墙处五点半位置有一个转接头，经调查为发动机余油管接头脱落，在在0808年年3 3月西安维修基地实施了该月西安维修基地实施了该2 2发的换发工作。发的换发工作。存在问题：存在问题：维修人员基本技能差，未能在换发时发现该转接头不是飞机使用的合维修人员基本技能差，未能在换发时发现该转接头不是飞机使用的合格航材；格航材；维修人员工作责任性差，未能在换发时紧固好转接头，导致接头松脱；维修人员工作责任性差，未能在换
8、发时紧固好转接头，导致接头松脱；发动机发动机QECQEC后，无技术文件说明该发动机部附件安装状况；后，无技术文件说明该发动机部附件安装状况；2月安全会讲评材料4 4、1 1月月2626日，日， B-2331 B-2331飞机执行飞机执行MU519MU519航班，空中反映航班，空中反映1 1发发IDG Fault IDG Fault 灯闪灯闪亮。长崎落地后检查发现亮。长崎落地后检查发现1 1发发IDGIDG滑油油量偏低，重新加油勤务后正常。滑油油量偏低，重新加油勤务后正常。经调查，经调查，1 1月月2222日，日，B2331B2331飞机在浦东由浦东航线部实施过航后及周检飞机在浦东由浦东航线部实
9、施过航后及周检维修工作。维修工作。存在问题：存在问题：浦东航线部维修人员在周检维修工作中，维护标准不高，工作经验不浦东航线部维修人员在周检维修工作中，维护标准不高，工作经验不足，未能及时发现问题。足，未能及时发现问题。1 1月月2525日，在上海日，在上海- -福冈航段上，根据福冈航段上，根据PFRPFR报告该飞机已反映报告该飞机已反映IDG 1 LOW IDG 1 LOW OIL PRESSURE ,OIL PRESSURE ,根据航后工作单根据航后工作单2.012.01的要求，需查阅的要求，需查阅PFRPFR报告并按需报告并按需要采取纠正措施。但维修人员未能严格执行工作单卡内容，及时采取要
10、采取纠正措施。但维修人员未能严格执行工作单卡内容，及时采取纠正措施。纠正措施。2月安全会讲评材料5 5、2 2月月1 1日，日，MD-90MD-90飞机飞机B-2270B-2270执行执行MU5557MU5557航班，在合肥骆岗机场着陆滑航班，在合肥骆岗机场着陆滑行过程中，发生左外轮拖胎后爆胎。检查发现左主起落架左液压系统行过程中，发生左外轮拖胎后爆胎。检查发现左主起落架左液压系统的刹车旋转密封组件的刹车管路接反。进一步调查发现该管路接错发的刹车旋转密封组件的刹车管路接反。进一步调查发现该管路接错发生在生在0707年年5 5月月1010日，安徽维修部维修人员在更换左后刹车管底座封圈日，安徽维修
11、部维修人员在更换左后刹车管底座封圈时发生错接可能。时发生错接可能。存在问题：存在问题：维修人员在更换左后刹车管底座封圈后，根据维修记录无法证明维修维修人员在更换左后刹车管底座封圈后，根据维修记录无法证明维修人员按人员按AMM AMM 手册要求完成了手册中有关防滞系统锁轮和转动测试工作手册要求完成了手册中有关防滞系统锁轮和转动测试工作程序。程序。从从07 07 年至年至09 09 年间机组数次反映左轮拖胎现象，对于飞机疑难故障的年间机组数次反映左轮拖胎现象，对于飞机疑难故障的控制及排故彻底性安徽维修部未能得到有效监控，同时间接说明安徽控制及排故彻底性安徽维修部未能得到有效监控，同时间接说明安徽维
12、修部维修人员未能认真实施手册中有关防滞系统锁轮和转动测试的维修部维修人员未能认真实施手册中有关防滞系统锁轮和转动测试的工作程序，在以前的排故过程中均未能及时发现存在的问题。工作程序，在以前的排故过程中均未能及时发现存在的问题。2月安全会讲评材料6 6、2 2月月2 2日，日，B-6016B-6016飞机浦东短停，机组反映右着陆灯不亮，浦东航飞机浦东短停，机组反映右着陆灯不亮，浦东航线部更换灯泡后故障仍未排除，办理故障保留后执行香港航班，该线部更换灯泡后故障仍未排除，办理故障保留后执行香港航班，该机在香港做航后时发现该灯泡已飞掉不在位。机在香港做航后时发现该灯泡已飞掉不在位。存在问题：存在问题：
13、浦东航线部维修人员在浦东实施更换灯泡维修工作后，未在技术记浦东航线部维修人员在浦东实施更换灯泡维修工作后，未在技术记录本记录所做，易导致机组、下一个航站维修人员不能正确判断故录本记录所做，易导致机组、下一个航站维修人员不能正确判断故障；障；未严格执行行业标准、东航维修规范；未严格执行行业标准、东航维修规范；着陆等安装存在问题，导致灯泡脱落。着陆等安装存在问题，导致灯泡脱落。2月安全会讲评材料7 7、2 2月月3 3日晚上日晚上B-2258B-2258飞机在虹桥航线部实施航后维护工作，飞机在虹桥航线部实施航后维护工作， 维护人员检维护人员检查发现右发动机进气道内有鸟击痕迹，便凭经验对发动机进气道
14、、风扇查发现右发动机进气道内有鸟击痕迹，便凭经验对发动机进气道、风扇叶片、涵道壁以及尾喷管进行了检查，同时也未向放行人员和车间值班叶片、涵道壁以及尾喷管进行了检查，同时也未向放行人员和车间值班干部汇报，放行人员在执行复查把关制度时也未发现该发动机有异常现干部汇报，放行人员在执行复查把关制度时也未发现该发动机有异常现象。象。2 2月月4 4日在航前维护检查时，维修人员再次发现了鸟击问题（有羽毛）日在航前维护检查时，维修人员再次发现了鸟击问题（有羽毛），并按，并按AMMAMM手册手册05-51-1905-51-19进行了发动机鸟击检查单工作。导致航前临时调进行了发动机鸟击检查单工作。导致航前临时调
15、整航班。（该事件虹桥航线部已发通报）整航班。（该事件虹桥航线部已发通报）存在问题：存在问题：维修人员未完整执行维修人员未完整执行AMMAMM工作程序，而凭经验实施鸟击检查；工作程序，而凭经验实施鸟击检查；维修人员未将相关信息及时上报，导致维修人员未将相关信息及时上报，导致SDRSDR信息晚报；信息晚报；整机放行人员未能正确履行放行签署职责，未有效落实维修复查工作，整机放行人员未能正确履行放行签署职责，未有效落实维修复查工作，同时也未与维修实施人员进行工作状况沟通就签署放行飞机；同时也未与维修实施人员进行工作状况沟通就签署放行飞机；2月安全会讲评材料8 8、2 2月月7 7日，日，B2640/B
16、737-700B2640/B737-700飞机执行飞机执行MU5824MU5824沈阳沈阳- -郑州郑州- -昆明航班。在郑昆明航班。在郑州机场降落后，机组口头反映在降落过程中飞机落地有些重，可能发州机场降落后，机组口头反映在降落过程中飞机落地有些重，可能发生重着陆，郑州机务按照手册检查后没有发现异常并放行飞机。机组生重着陆，郑州机务按照手册检查后没有发现异常并放行飞机。机组在郑州重着陆后未在技术记录本中填写故障，郑州机务在地面完成的在郑州重着陆后未在技术记录本中填写故障，郑州机务在地面完成的相关检查也未能体现在技术记录本上。后经相关检查也未能体现在技术记录本上。后经QARQAR译码发现飞机译
17、码发现飞机G G值达值达2.232.23。存在问题：存在问题：郑州机务完成相关维修工作后未记录到技术记录本，不符合行业标准郑州机务完成相关维修工作后未记录到技术记录本，不符合行业标准和东航维修规范；和东航维修规范；郑州机务人员在机组口头反映重着陆后，凭经验检查飞机，同时在未郑州机务人员在机组口头反映重着陆后，凭经验检查飞机，同时在未能正确判断重着陆数据后就放行飞机；能正确判断重着陆数据后就放行飞机；昆明维修基地在得知重着陆信息后，未能在第一时间将信息上报总部昆明维修基地在得知重着陆信息后，未能在第一时间将信息上报总部MCCMCC；2月安全会讲评材料9 9、2 2月月1111日，日，MD-90M
18、D-90飞机飞机B-2258 B-2258 执行执行MU5444 MU5444 （深圳（深圳- -合肥）航班，合合肥）航班，合肥机场落地前由于前起落架信号故障，机组执行肥机场落地前由于前起落架信号故障，机组执行QRHQRH程序落地。机程序落地。机坪检查发现导致该故障的原因为前起落架放下锁定传感器导线磨破，坪检查发现导致该故障的原因为前起落架放下锁定传感器导线磨破，同时发现的导线磨破原因为导线固定支架安装错误。进一步调查发同时发现的导线磨破原因为导线固定支架安装错误。进一步调查发现现2 2月月8 8日在上海日在上海STARCO 8CSTARCO 8C检期间，该导线被维修人员实施过相关检期间，该导
19、线被维修人员实施过相关维修工作。维修工作。存在问题：存在问题：维修人员基本技能差，未能正确安装导线；维修人员基本技能差，未能正确安装导线；目前，目前，STARCOSTARCO正在调查中；正在调查中；2月安全会讲评材料1010、2 2月月1212日，日，B-6082B-6082飞机执行飞机执行MU291MU291，在西安咸阳机场短停检查期间，在西安咸阳机场短停检查期间，西安维修基地维修人员发现右发西安维修基地维修人员发现右发CNA PRIMARY NOZZLECNA PRIMARY NOZZLE缺失，该航班换缺失，该航班换机（机（B-2205B-2205）执行，到）执行，到2 2月月1212日发
20、现右发日发现右发CNA PRIMARY NOZZLECNA PRIMARY NOZZLE缺失，缺失，该机共执行了约该机共执行了约1919个航班，包括完成了一个周检。在各维修检查点，个航班，包括完成了一个周检。在各维修检查点，由于该漏装部件较难发现，相关维修人员均未发现已存在的缺陷。调由于该漏装部件较难发现，相关维修人员均未发现已存在的缺陷。调查发现：查发现：2 2月月4 4日该尾喷由上海定检部排故安装时漏装。日该尾喷由上海定检部排故安装时漏装。存在问题：存在问题：上海定检部维修人员在安装该尾喷时，未能严格按上海定检部维修人员在安装该尾喷时，未能严格按AMMAMM手册中的警示、手册中的警示、工作
21、步骤执行；工作步骤执行；上海定检部该项目工程师在生产准备时，对于发现的疑点未能深入研上海定检部该项目工程师在生产准备时，对于发现的疑点未能深入研究，同时对于工程技术部发给的信息未能正确使用；究，同时对于工程技术部发给的信息未能正确使用；在大约一周的飞机运行维修中，均未能发现飞机存在缺陷，间接说明在大约一周的飞机运行维修中，均未能发现飞机存在缺陷，间接说明我们的维修人员对于业务知识尚有不足；我们的维修人员对于业务知识尚有不足；2月安全会讲评材料三、近期主要工作要求三、近期主要工作要求 20082008年我们的安全工作取得了不错的结果，年我们的安全工作取得了不错的结果，今年我们的目标是力争杜绝事故
22、征候的发生，可今年我们的目标是力争杜绝事故征候的发生，可是从近期发生的事件来看，我们的安全形势非常是从近期发生的事件来看，我们的安全形势非常严峻，部分不安全事件如果稍有偏差，按照新行严峻，部分不安全事件如果稍有偏差，按照新行业标准便构成了事故征候，同时如业标准便构成了事故征候，同时如B2381B2381抛油返抛油返航等不安全事件这也给股份公司止血行动造成了航等不安全事件这也给股份公司止血行动造成了很大影响，干扰了我们整体工作的开展，为此要很大影响，干扰了我们整体工作的开展，为此要求如下：求如下：2月安全会讲评材料1 1、针对、针对B2174B2174丢失工具事件，工程技术公司已下发丢失工具事件
23、，工程技术公司已下发通知公告关于开展工具设备专项审核的通知，通知公告关于开展工具设备专项审核的通知，要求各单位严格按照文件要求，对本单位工具设要求各单位严格按照文件要求，对本单位工具设备进行自查。按照公司要求，此项工作要延续到备进行自查。按照公司要求，此项工作要延续到3 3月底，希望各单位彻底查清在工具管理方面存月底，希望各单位彻底查清在工具管理方面存在的问题，彻底杜绝类似问题发生，同时各单位在的问题，彻底杜绝类似问题发生，同时各单位需每周上报本单位工具设备专项整治活动的开展需每周上报本单位工具设备专项整治活动的开展情况，工程技术公司将择机对各单位活动的开展情况，工程技术公司将择机对各单位活动
24、的开展情况进行抽查，对于没按要求认真落实整改的单情况进行抽查，对于没按要求认真落实整改的单位将严肃处理。位将严肃处理。2月安全会讲评材料2 2、针对、针对B2330B2330飞机发动机内发现铜转接头事件，已飞机发动机内发现铜转接头事件，已要求各单位对机载自制件使用情况进行普查，从要求各单位对机载自制件使用情况进行普查，从普查结果来看，除西安维修基地普查结果来看，除西安维修基地0606年以前使用过年以前使用过自制封圈外，其它单位不存在使用自制件情况。自制封圈外，其它单位不存在使用自制件情况。但此次事件还是给我们敲响了警钟，各单位在使但此次事件还是给我们敲响了警钟，各单位在使用自制件、自制工具时一
25、定要严格按工作程序执用自制件、自制工具时一定要严格按工作程序执行，自制件必须得到相关部门的批准并有装机记行，自制件必须得到相关部门的批准并有装机记录，同时自制件装机必须有时限要求，不允许无录，同时自制件装机必须有时限要求，不允许无限制使用自制件。限制使用自制件。2月安全会讲评材料3 3、严格落实工作单卡制度。近期我们发生的、严格落实工作单卡制度。近期我们发生的B2258B2258导导线错装、线错装、B6082B6082漏装部件、漏装部件、B2270B2270管路装反等问题，管路装反等问题，都不同程度暴露出我们在严格执行工作单卡，严格都不同程度暴露出我们在严格执行工作单卡，严格落实工作程序方面还
26、有很大漏洞，去年我们下发了落实工作程序方面还有很大漏洞，去年我们下发了“九字九字”工作要求，从目前的情况来看，部分单位工作要求，从目前的情况来看，部分单位有所松懈，部分员工在执行工作过程中还带有随意有所松懈，部分员工在执行工作过程中还带有随意性。为此要求各单位加强工作单卡的执行力度，规性。为此要求各单位加强工作单卡的执行力度，规范飞机部件的拆换工作，严格按照手册程序完成维范飞机部件的拆换工作，严格按照手册程序完成维修工作，对于不懂的要咨询我们的工程师，杜绝随修工作，对于不懂的要咨询我们的工程师，杜绝随意维修，盲目维修。各单位要对本单位规范维修工意维修，盲目维修。各单位要对本单位规范维修工作进行
27、检查，要有具体的措施，努力创造规范维修作进行检查，要有具体的措施，努力创造规范维修的氛围。的氛围。2月安全会讲评材料4 4、严格规范维修记录。、严格规范维修记录。B-6016B-6016更换灯泡、更换灯泡、B-2258B-2258航航后鸟击检查、后鸟击检查、B-2640B-2640重着陆检查等所做维修工作重着陆检查等所做维修工作均未在技术记录本上记录，这说明维修人员在维均未在技术记录本上记录，这说明维修人员在维修记录方面还不规范，还存在很大问题，部分员修记录方面还不规范，还存在很大问题，部分员工在做完维修工作后尤其是测试工作后没有进行工在做完维修工作后尤其是测试工作后没有进行相应工作记录。要求
28、各单位对本单位维修记录的相应工作记录。要求各单位对本单位维修记录的规范性进行自查，拿出具体措施，从根本上解决规范性进行自查，拿出具体措施，从根本上解决上述问题。上述问题。2月安全会讲评材料5 5、严格执行、严格执行AMMAMM和相关工作程序手册。和相关工作程序手册。B-6016B-6016着陆着陆灯更换、灯更换、B-2270B-2270爆胎问题、爆胎问题、B-6082B-6082漏装部件问题漏装部件问题等，均反映出维修人员未按手册、未按程序执行等，均反映出维修人员未按手册、未按程序执行的问题，这充分说明要养成良好工作习惯，使每的问题，这充分说明要养成良好工作习惯，使每位维修人员和管理人员作位维
29、修人员和管理人员作“手册员工手册员工”、“手册手册干部干部”，各单位、各部门还需化大力气，此类问，各单位、各部门还需化大力气，此类问题需经常讲、反复讲，在班前工作会议上要做到题需经常讲、反复讲，在班前工作会议上要做到日日提醒。使用程序和手册是保障我们工作不出日日提醒。使用程序和手册是保障我们工作不出差错的有效手段。差错的有效手段。2月安全会讲评材料6 6、 认真做好安全质量监察工作。各单位和部门要严格认真做好安全质量监察工作。各单位和部门要严格落实股份马总关于近期安全工作的指示，严格落实落实股份马总关于近期安全工作的指示，严格落实规章制度，抓好维修作风建设，做好空防安全工作。规章制度，抓好维修
30、作风建设，做好空防安全工作。各单位质量部门近期要组织人员重点检查工作单卡各单位质量部门近期要组织人员重点检查工作单卡执行的执行的“九字要求九字要求”实施状况及关键维修工作项目实施状况及关键维修工作项目安全措施和责任落实情况，加强各项监督检查工作，安全措施和责任落实情况，加强各项监督检查工作，及时制止并纠正各类违章及未按现有程序进行工作及时制止并纠正各类违章及未按现有程序进行工作的现象。同时要对员工加强空防安全的教育，严禁的现象。同时要对员工加强空防安全的教育，严禁捎买带，严格执行各项空防安全规定。捎买带，严格执行各项空防安全规定。2月安全会讲评材料 7 7、春运工作即将结束，、春运工作即将结束
31、，3 3月初的两会运输工作即将月初的两会运输工作即将开始，要求各单位按照春运保障要求继续做好相关开始，要求各单位按照春运保障要求继续做好相关的保障工作。维管部门合理安排维修计划，提供充的保障工作。维管部门合理安排维修计划，提供充足的运力。职能部门和足的运力。职能部门和维修单位要加强飞机技术状维修单位要加强飞机技术状况的监控，对突发的严重影响航班正常性的故障，况的监控，对突发的严重影响航班正常性的故障，一是及时调配运力，避免长时间延误，二是维修单一是及时调配运力，避免长时间延误，二是维修单位要组织安排好排故的技术力量，防止因排故不彻位要组织安排好排故的技术力量，防止因排故不彻底造成的飞机返航事件
32、。值班干部及时掌握航班不底造成的飞机返航事件。值班干部及时掌握航班不正常情况，加强协调和组织，重点关注专机和其他正常情况，加强协调和组织，重点关注专机和其他重要保障航班任务，确保各项运输保障顺利完成。重要保障航班任务，确保各项运输保障顺利完成。2月安全会讲评材料8 8、加强安全教育。要求各单位对上述事件进行认、加强安全教育。要求各单位对上述事件进行认真分析，从中吸取教训，并举一反三，做好员工真分析，从中吸取教训，并举一反三，做好员工的安全教育工作，减少不安全事件的发生。的安全教育工作，减少不安全事件的发生。通过通过此次会议，希望东航机务系统的各级领导能高度此次会议，希望东航机务系统的各级领导能高度重视，认真研究分析本单位存在的薄弱环节，落重视，认真研究分析本单位存在的薄弱环节，落实有效地防范措施，使安全生产不利形势能够得实有效地防范措施，使安全生产不利形势能够得到迅速的扭转，发生问题的单位需积极采取有效到迅速的扭转，发生问题的单位需积极采取有效措施，未发生问题的单位要充分吸取他人的经验措施，未发生问题的单位要充分吸取他人的经验教训，防止不安全事件再次发生。教训，防止不安全事件再次发生。2月安全会讲评材料谢谢谢谢2月安全会讲评材料
