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1、阿片类药物剂量滴定 南京市第一医院肿瘤科南京市第一医院肿瘤科 汤翠菊汤翠菊癌症疼痛治疗工作癌症疼痛治疗工作的重要性的重要性疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%25%；晚期癌症；晚期癌症患者的疼痛发生率约为患者的疼痛发生率约为6060-80-80，其中，其中1/31/3的患者为重度的患者为重度疼痛疼痛癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等引起或加
2、重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量体生活质量 癌痛的评估癌痛的评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、常规、量化、全面、 动态评估动态评估”的原则的原则癌痛的治疗 （一）治疗原则：癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。（二）治疗方法
3、：癌痛的治疗方法包括：病因治疗(如抗癌治疗)、药物止痛治疗和非药物治疗。药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则 根据世界卫生组织（根据世界卫生组织（WHOWHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：痛治疗的五项基本原则如下： （1 1）口服给药口服给药：口服为最常见的给药途径：口服为最常见的给药途径 （2 2）按阶梯用药：按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良同强度的镇痛药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中
4、度疼痛也可考虑使用强阿片类药物反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物 （3 3）按时用药：按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理类药物对症处理 药物止痛治疗原则 (4)个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够
5、剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能(5)注意具体细节: 对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量镇痛药物选择与使用方法镇痛药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果(1)非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛(2)阿片类
6、药物：是中、重度疼痛治疗的首选药物 镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法非甾体类药非甾体类药常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时
7、，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法阿片类药物阿片类药物 目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等片、芬太尼透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，明确指征时可选用透皮
8、吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药必要时可自控镇痛给药阿片类止痛药初始剂量滴定阿片类止痛药初始剂量滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。 例如：例如：吗啡即释片初始剂量5-15 mg，q4h口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固
9、定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分 剂量滴定中患者是否对阿片耐受剂量滴定中患者是否对阿片耐受阿片未耐受患者：阿片未耐受患者： 对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。阿片耐受患者：阿片耐受患者： 对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药物，用于滴定和治疗爆发性疼痛阿片药物初始剂量滴定加量方法阿片药物初始剂量滴定加量方法在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患在密切
10、观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量物的使用剂量 剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度44，应该，应该考虑将滴定剂量下调考虑将滴定剂量下调2525，并重新评价病情，并重新评价病情 疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050 %100%4 625 %502325 癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，应当备用短效
11、阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆间，应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定发性疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前2424小时用药总量的小时用药总量的10%-2010%-20 每日短效阿片解救用药次数大于每日短效阿片解救用药次数大于3 3次时，应当考虑将前次时，应当考虑将前2424小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药阿片类止痛药的维持用药阿片类止痛药的维持用药阿片类药物之间的剂量换算阿片类药物之间的剂量换算 阿片
12、类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表， 换用换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情并个体化滴定另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情并个体化滴定用药剂量。用药剂量。 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg10mg30mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:3=1:3可待因可待因130mg130mg200mg200mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:1.2=1:1.2吗啡吗啡( (口服口服) )：可待因：可待因( (口服口服)=1:6.5)=1:6.5羟考酮羟考酮10m
13、g10mg吗啡吗啡( (口服口服) )：羟考酮：羟考酮( (口服口服)=1.5-)=1.5-2:12:1芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂25g25gh(h(透皮吸收透皮吸收) )芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂ggh h，q72hq72h剂量剂量=1=12 2 口服吗啡口服吗啡mgmgd d剂量剂量阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治n阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片便秘
14、外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的。类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的。n应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。的重要组成部分。阿片类药物的不良反应防治n对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、
15、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量。片类药物剂量。n用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。常、合用精神类药物等因素的影响。 癌痛治疗中辅助用药的使用辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。癌痛治疗中辅助用药的使用常用于神
16、经病理性疼痛的辅助药物主要有：（1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量650mg/d（2）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂剂量量癌痛的其他治疗方法n用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、
17、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果n介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等癌痛治疗中患者及家属的宣教 癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容 鼓励患者
18、主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益 吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊或随访 ACROCONTIN控释技术 -血药浓度特点及优势血药浓度即释型药物普通控释型药物奥施康定 （含ACROCONTINTM技术）ACROCONTINTM技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持
19、久即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳Ref: Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56 ACROCONTINTM控释技术的优势n与普通控/缓释片相比较：n克服普通控/缓释药物达峰时间长，起效较慢的缺点，可以在1小时内快速起效n持续平稳的血药浓度，保证更多的患者可以持续平稳镇痛12小时n与普通片剂相比较n服药次数少，方便患者服用，可以很好地改善睡眠n血药浓度持续平稳，不良反应小，不易出现药物耐药n1小时内快速起效，12小时持续强效，满足快速与持续镇痛的双重需要n
20、长期使用病人依从性、顺应性好 从从10mg-20mg Q12h 10mg-20mg Q12h ，开始，开始如何应用奥施康定 治疗中至重度癌痛？初始剂量的确定：* 第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs或解热镇痛药或解热镇痛药未未用过二、三阶梯镇痛药的患者 可参考剂量转换表确定初始剂量可参考剂量转换表确定初始剂量已已用二、三阶梯镇痛药的患者应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定 从小剂量开始，从小剂量开始，24-3624-36小时剂量滴定一次小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量增加如有必要，每次剂量
21、增加25-50%25-50%；不需增加给药次数；不需增加给药次数突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为奥施康定奥施康定1212小时小时 剂量的剂量的1/4-1/31/4-1/3 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2 2次时次时, ,需要增加奥施康定需要增加奥施康定的每次剂量的每次剂量TitrateitrateIncreasencreaseManageanageElevatelevate奥施康定剂量滴定遵循的TIME原则： 如何应用奥施康定 治疗中至重度疼痛？* 若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：25-50%幅度逐幅度逐渐减量到停用。渐减量到停用。谢 谢！
