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1、多重耐药菌监测及防控措施为什么对多重耐药菌进行监测?n n近年来，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌。常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，医院内多重耐药菌感染患者隔离的重要性不亚于特殊传染病患者的隔离. 多重耐药菌的流行状况 n n我我国国细细菌菌耐耐药药监监测测研研究究结结果果，1 19 99 98 81 19 99 99 9年年我我国国9 9个个地地区区1 13 3家家医医院院参参加加监监测测研研究究的的病病房房中中住住院院感感染染病病例例由由耐耐甲甲氧氧西西林林金金葡葡菌菌和
2、和表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌（MMR RS SE E）引引起起感感染染发发生生率率分分别别为为2 27 7. .5 55 5%和和1 15 5. .6 67 7%。2 20 00 01 1年年报报道道，社社区区感感染染和和院院内内感感染染中中由由MMR RS SA A引引起起的的发发生生率率分分别别为为2 21 1. .8 84 4%和和8 81 1. .8 82 2%. .而而MMR RS SE E引引起起的的感感染染发发生生率率分分别别为为1 15 5. .5 57 7%和和4 41 1. .6 67 7%。细细菌菌耐耐药药性性流流行行的的形形势势日日趋趋严严峻峻。 什么是MDR？n nMM
3、DDRR（多多多多重重重重耐耐耐耐药药药药） 5 5/ /7 7n n指指指指细细细细菌菌菌菌对对对对包包包包括括括括头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素类类类类、青青青青霉霉霉霉素素素素类类类类、喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类、碳碳碳碳青青青青霉霉霉霉烯烯烯烯类类类类、单单单单环环环环类类类类、其其其其它它它它类类类类（如如如如四四四四环环环环素素素素、氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素、利利利利福福福福平平平平）等等等等在在在在内内内内的的的的7 7类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素中中中中的的的的至至至至少少少少5 5类类类类耐耐耐耐药药药药。n nP PDD
4、RR（泛泛泛泛耐耐耐耐药药药药） 7 7/ /7 7n n指指指指细细细细菌菌菌菌除除除除对对对对粘粘粘粘菌菌菌菌素素素素、舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦可可可可能能能能敏敏敏敏感感感感外外外外，对对对对临临临临床床床床上上上上常常常常见见见见的的的的7 7类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素均均均均不不不不同同同同程程程程度度度度耐耐耐耐药药药药，P PDDRR是是是是MMDDRR中中中中的的的的特特特特殊殊殊殊类类类类型型型型。哪些细菌容易发生MDR？非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属 产产ESBLs菌菌 肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌大肠埃希大肠埃希菌菌MRSAMRSA过过去去
5、近近7 70 0年年细细菌菌耐耐药药性性的的 三三个个变变化化趋趋势势n n19401960,青青霉霉素素时时代代：解解决决了了链链球球菌菌和和葡葡萄萄球球菌菌感感染染，但但逐逐渐渐出出现现葡葡萄萄球球菌菌耐耐药药n n70年年代代头头孢孢菌菌素素时时代代：革革兰兰阴阴性性菌菌，包包括括铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌的的耐耐药药n n90年年代代万万古古霉霉素素时时代代：革革兰兰阳阳性性菌菌耐耐药药问问题题的的再再次次出出现现，MRSA、肠肠球球菌菌感感染染增增加加，静静脉脉导导管管的的使使用用也也使使凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌的的感感染染增增加加面面临临三三大大耐耐药药问问题题n n革革
6、兰兰阴阴性性杆杆菌菌中中的的-内内酰酰胺胺酶酶问问题题，特特别别是是ESBLs、AmpC酶酶所所致致耐耐药药问问题题n nMRSA的的继继续续增增加加，并并出出现现首首先先发发生生在在肠肠球球菌菌而而现现在在发发生生在在葡葡萄萄球球菌菌中中的的耐耐万万古古霉霉素素问问题题n n其其他他细细菌菌的的耐耐药药问问题题，尤尤其其非非发发酵酵菌菌耐耐药药卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发 2008 130 号n n一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理n n二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSAMRSA
7、、VRE VRE 、ESBLs ESBLs 、多重、多重耐药的鲍曼不动杆菌耐药的鲍曼不动杆菌n n三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播n n（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生n n（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施n n（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程n n（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理n n四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用n n五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训n n六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管n n 二八年六月二十七日二八年
8、六月二十七日耐耐药药菌菌增增加加的的原原因因n n耐耐药药菌菌产产生生增增加加（抗抗生生素素选选择择性性压压力力）：由由于于医医生生过过多多地地使使用用抗抗生生素素，造造成成对对基基因因突突变变及及耐耐药药基基因因转转移移的的耐耐药药菌菌进进行行了了筛筛选选n n耐耐药药菌菌传传播播增增加加：通通过过医医护护人人员员尤尤其其手手的的接接触触，细细菌菌在在病病人人间间交交叉叉寄寄生生造造成成耐耐药药菌菌株株在在医医院院内内的的传传播播，以以及及随随后后通通过过宿宿主主病病人人的的转转移移，耐耐药药菌菌在在医医院院间间甚甚至至社社区区进进行行传传播播耐药是选择出来的敏感菌落中存敏感菌落中存在着自在
9、着自发的突的突变菌株菌株药物治物治疗Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治予抗菌治疗后，后，因因为敏感菌株的敏感菌株的相相继死亡，突死亡，突变菌株被菌株被选择出来出来在治在治疗过程中程中耐耐药成成为临床床表表现耐耐药的克隆的克隆在在过去曾是去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生中生长 全球细菌耐药面临的难题（一）n n G+球菌球菌l l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌l l MRSA MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）l l MRSEMRSE ( ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌
10、) ) l l MRCNSMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）n n GISAGISA株株(VISA)(VISA) ( (万古霉素中度敏感的金葡菌万古霉素中度敏感的金葡菌) ) n n GRSPGRSP株株(VRSA)(VRSA) ( (完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）n n 目前国内尚未发现目前国内尚未发现VRSAVRSA或或VISAVISAn n肺炎链球菌肺炎链球菌n n PRSP PRSP （青霉素耐药肺炎链球菌）（青霉素耐药肺炎链球菌）l l肠球菌肠球菌l l VRE VRE （耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）
11、n n ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.医院感染耐医院感染耐药变迁：革迁：革兰阳性球菌阳性球菌 n n G 杆菌杆菌l l 肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL ESBL 超广谱超广谱超广谱超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶l l （肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）l l AmpCAmpC染色体介导染色体介导染色体介导染色体介导I I型型型型 - -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内
12、酰胺酶l l （阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等, ,弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）l l 非发酵菌属：非发酵菌属：非发酵菌属：非发酵菌属：多重耐多重耐多重耐多重耐药药菌菌菌菌( MDR ),( MDR ),对对3 3种以上不同种以上不同种以上不同种以上不同类类抗菌抗菌抗菌抗菌l l 药药物耐物耐物耐物耐药药l l 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l l 鲍曼鲍曼鲍曼鲍曼不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属l l 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 全球细菌耐药面临的难题（
13、二）全球细菌耐药面临的难题（二） ICU Patients Non-ICU Patients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.n n铜绿几乎对全部抗菌药物铜绿几乎对全部抗菌药物铜绿几乎对全部抗菌药物铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于敏感率低于敏感率低于敏感率低于8080界线值；界线值；界线值；界线值；n n甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡MRSAMRSA比例在全球比例在全球比例在全球比例在全球“ “名列前茅名列前茅名列前茅名列前茅” ”；n n产产
14、产产ESBLESBL的肺克和大肠高的肺克和大肠高的肺克和大肠高的肺克和大肠高达达达达30305050；7070大肠大肠大肠大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；杆菌对氟喹诺酮耐药；杆菌对氟喹诺酮耐药；杆菌对氟喹诺酮耐药；n nICUICU经常出现全耐药鲍曼经常出现全耐药鲍曼经常出现全耐药鲍曼经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；不动杆菌和铜绿；不动杆菌和铜绿；不动杆菌和铜绿；n n部分县医院和内地城市耐部分县医院和内地城市耐部分县医院和内地城市耐部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料药率之高出乎意料药率之高出乎意料药率之高出乎意料细细菌菌的的主主要要耐耐药药机机制制什么是抗菌药物附加损害?n n抗菌药物附加损害
15、:抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以及发生多重耐药细菌的定殖或感染。多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林极少数文献报道哌拉西林/ /他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关多重耐药菌株监测的目标 n n1、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）n n2、VRE（耐万古肠球菌）n n3、PDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）n n4、 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科 什么是耐甲氧西林
16、金葡菌（MRSA )?n n1 19 96 61 1年年英英国国首首次次报报道道甲甲氧氧西西林林耐耐药药金金葡葡菌菌（MMR RS SA A）后后，世世界界各各国国大大多多数数地地区区均均有有许许多多报报道道，当当时时没没有有使使用用甲甲氧氧西西林林的的国国家家也也有有同同样样报报道道，所所以以推推测测此此基基因因天天然然就就存存在在于于MMR RS SA A中中或或还还有有某某种种因因素素可可以以筛筛选选出出MMR RS SA A. .MMR RS SA A是是多多重重耐耐药药株株，早早期期就就发发现现它它对对青青霉霉素素、四四环环素素、链链霉霉素素、红红霉霉素素、林林可可霉霉素素及及氨氨基
17、基糖糖甙甙类类等等耐耐药药。9 90 0年年代代后后，全全世世界界各各个个国国家家MMR RS SA A已已上上升升为为6 62 2%. .而而且且在在耐耐药药谱谱方方面面新新的的MMR RS SA A更更为为广广泛泛，包包括括了了广广谱谱、超超广广谱谱 - -内内酰酰胺胺类类、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、氨氨基基糖糖甙甙类类、碳碳青青霉霉烯烯类类等等，最最近近有有文文献献证证明明三三代代头头孢孢菌菌素素及及氟氟喹喹诺诺酮酮类类的的使使用用是是选选择择MMR RS SA A株株的的重重要要原原因因。 HA-MRSA HA-MRSA n n当地检出率高当地检出率高当地检出率高当地检出率高n n有有有有
18、MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史n n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触n n长期住院长期住院长期住院长期住院n n生活在护理院生活在护理院生活在护理院生活在护理院n n侵袭性治疗侵袭性治疗侵袭性治疗侵袭性治疗n n透析透析透析透析n n插管插管插管插管n n肠道营养肠道营养肠道营养肠道营养n n 近期使用抗生素近期使用抗生素近期使用抗生素近期使用抗生素CA-MRSA CA-MRSA n n当地检出率高当地检出率高当地检出率高当地检出率高n n有有有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史
19、感染或定植病史n n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触 n n 群聚群聚群聚群聚/ /不健康的生活方式不健康的生活方式不健康的生活方式不健康的生活方式n n监狱监狱监狱监狱n n军营军营军营军营n n 免疫功能地下免疫功能地下免疫功能地下免疫功能地下n n 某些体育运动某些体育运动某些体育运动某些体育运动n n 共用器械共用器械共用器械共用器械/ /毛巾毛巾毛巾毛巾n n 吸毒吸毒吸毒吸毒1. MRSA Infection. MayoC 2007. Availabe at: http:/ 2. Graffunder EM, Venezia RA.
20、J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74. MRSA 感染的危险因素MRSA感染部位n n皮肤和软组织感染n n脓包和疖n n溃疡和肿痛（sores）n n蜂窝织炎和外科病房感染n n静脉灌注点n n尿道感染n n骨骼和关节感染n n菌血症和心内膜炎n n呼吸道感染n n眼睛和中枢神经系统感染MRSA临床表现n nMMR RS SA A 多多发
21、发生生于于皮皮肤肤感感染染，所所以以伤伤口口感感染染标标本本（如如活活组组织织检检查查、脓脓等等）必必须须做做细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验。n n对对于于持持续续、反反复复发发生生的的抗抗生生素素治治疗疗失失败败，渐渐进进或或严严重重的的皮皮肤肤感感染染尤尤应应引引起起注注意意， 是是否否为为 MMR RS SA A 感感染染。 n n多多数数 MMR RS SA A 所所致致皮皮肤肤感感染染通通过过引引流流而而未未用用抗抗生生素素也也能能起起到到缓缓解解治治愈愈的的作作用用。但但是是，如如果果已已用用抗抗生生素素，就就应应全全程程用用药药以以达达治治愈愈。 MMR RS SA A 携
22、携带带者者（如如医医护护人人员员）不不需需治治疗疗。n n金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌，常常引引起起败败血血症症，导导管管源源性性感感染染，肺肺炎炎，伤伤口口感感染染，全全身身性性感感染染，毒毒素素休休克克综综合合症症，烫烫伤伤样样皮皮肤肤综综合合症症，心心内内膜膜炎炎，胃胃肠肠炎炎 10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，对哪种药物敏感 n n选选项项:A.苯唑西林B.红霉素C.林可霉素D.万古霉素E.青霉素 答案: D耐万
23、古霉素的肠球菌（VRE）n n1 19 99 91 1年年美美国国统统计计肠肠球球菌菌在在菌菌血血症症中中已已占占第第三三位位，并并且且还还在在不不断断增增长长。目目前前，肠肠球球菌菌耐耐药药谱谱愈愈来来愈愈广广泛泛，表表现现为为高高水水平平耐耐青青霉霉素素，高高水水平平耐耐氨氨基基糖糖甙甙类类及及耐耐万万古古霉霉素素，屎屎肠肠球球菌菌比比粪粪肠肠球球菌菌要要严严重重得得多多。过过去去治治疗疗肠肠球球菌菌感感染染，特特别别是是心心内内膜膜炎炎，用用庆庆大大霉霉素素加加青青霉霉素素或或氨氨苄苄青青霉霉素素，协协同同效效果果很很好好，自自从从出出现现对对这这两两类类药药物物高高水水平平耐耐药药后后
24、，不不得得不不改改用用万万古古霉霉素素。1 19 98 86 6年年首首次次报报道道了了耐耐万万古古霉霉素素株株（V VR RE E），在在菌菌血血症症中中V VR RE E感感染染死死亡亡率率高高达达2 20 0%1 10 00 0%. . VREn n肠肠球球菌菌可可产产生生低低亲亲和和力力的的P PB BP P（青青霉霉素素结结合合蛋蛋白白），使使对对青青霉霉素素类类低低水水平平耐耐药药，对对头头孢孢菌菌素素天天然然耐耐药药，所所以以临临床床细细菌菌室室不不必必做做头头孢孢菌菌素素药药敏敏。n n万万古古霉霉素素属属糖糖肽肽类类抗抗生生素素，系系高高分分子子量量疏疏水水化化合合物物，它它
25、可可与与肠肠球球菌菌细细胞胞壁壁上上的的五五肽肽糖糖前前体体的的羧羧基基末末端端DD- -丙丙氨氨酸酸- -DD- -丙丙氨氨酸酸结结合合形形成成复复合合体体，从从而而阻阻抑抑了了肽肽糖糖聚聚合合所所需需的的糖糖肽肽基基和和转转肽肽反反应应，使使肠肠球球菌菌不不再再能能合合成成细细胞胞壁壁而而死死亡亡。n n但但如如果果细细菌菌基基因因改改变变，使使细细胞胞壁壁的的肽肽糖糖前前体体末末端端改改变变为为DD- -丙丙氨氨酸酸- -DD- -乳乳酸酸盐盐，万万古古霉霉素素即即失失去去与与之之结结合合能能力力，肠肠球球菌菌可可照照常常合合成成细细胞胞壁壁而而存存活活，该该类类肠肠球球菌菌即即为为V
26、VR RE E。 - -内内酰胺胺酶- -最主要的最主要的灭活活酶1. 到目前已发现到目前已发现400多种；多种；2. 新的种类不断发现；新的种类不断发现；3. 对对 -内酰胺抗生素造成威胁。内酰胺抗生素造成威胁。 易产易产ESBL的细菌的细菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌其他肠杆菌科菌枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属沙雷菌属沙雷菌属变形杆菌属变形杆菌属沙门菌属沙门菌属肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌 院内易感产院内易感产ESBLESBL菌株的危险因素菌株的危险因素* * 长期住院长期住院长期住院长期住院* * ICUICUICUICU* * 在养老院或慢性病护
27、理院在养老院或慢性病护理院在养老院或慢性病护理院在养老院或慢性病护理院* * 侵入性操作侵入性操作侵入性操作侵入性操作* * 使用广谱抗生素尤其是三代头孢使用广谱抗生素尤其是三代头孢使用广谱抗生素尤其是三代头孢使用广谱抗生素尤其是三代头孢* * 长期或预防性使用抗生素历史长期或预防性使用抗生素历史长期或预防性使用抗生素历史长期或预防性使用抗生素历史* * 中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者铜绿假单胞菌n n铜绿假单胞菌是医院感染的重要病原菌。n n近年来临床上出现了对所有内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药株,造成治疗的极大困难。连续连续7 7年
28、度分离的最常见的革兰阴性菌年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）（株数） 中国中国NPRSNPRS数据数据菌株数554 1048 1348 1542 1291 1678 1949总菌株总菌株n n铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长,如水、土壤、植物、水果、花、蔬菜等。n n在人体定植少,可能存在于消化道及鼻、腋下、会阴等部位。n n医院中医疗用液体(如消毒液、冲洗液、透析液等)、呼吸器等医疗器械或淋浴头等亦可有该菌污染。铜绿假单胞菌耐药机制 1. ESBL、AmpC、碳青霉烯酶等 2. 外膜通透性下降 3. 主动外排机制 4. 生物被膜13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺
29、培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟不不动动杆杆菌菌n n院内肺炎常见病因n n环境中普遍存在n n对抗菌素耐药严重n n耐受肥皂n n医务工作者手上最常分离到的G不不动动杆杆菌菌感感染染 n n不不动动杆杆菌菌是是一一群群不不发发酵酵糖糖类类，氧氧化化酶酶阴阴性性的的革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，广广泛泛存存在在与与自自然然界界。n n作作为为条条件件致致病病菌菌，是是引引起起医医院院感感染染的的常常见见病病原原菌菌之之一一。n n不不动动杆杆菌菌可可在在医医院院环环境境中中长长期期存存在在，特特别别是是机机体体抵抵抗抗力力下下降降或或免免疫疫功功能能受受损损时
30、时更更易易出出现现相相关关院院内内感感染染，如如菌菌血血症症、尿尿道道感感染染、伤伤口口感感染染、继继发发性性脑脑膜膜炎炎、肺肺炎炎，特特别别是是呼呼吸吸机机相相关关肺肺炎炎（V VA AP P），麻麻疹疹肺肺炎炎等等。 不动杆菌属的抵抗力n n鲍曼不动杆菌抵抗力强，在干燥的物体表面的的存活时时间间，远远超过其他革兰阴性杆菌。n n在干燥环境中,本菌可生存9天(铜绿假单胞菌仅存活1天)。高浓度不动杆菌至少在干燥环境中可存活16周（ H Ho os sp pi i e ep pi id d a an nd d I In nf fe et t c co on nt tr ro ol l 2 2r
31、rd d. . P P. .4 43 31 1）！n n常用消毒剂只能抑制不动杆菌生长,并不能杀灭它( (朱朱旭旭慧慧等等, ,中中国国抗抗感感染染化化疗疗杂杂志志, ,2 20 00 05 5年年, ,第第6 6期期第第3 34 42 2页页) ) 。n n此类感染的病原治疗遇到了空前的困难n n抗菌药物耐药性研究与预防国际网，即INSPEAR(the International Network for the Study and the International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial
32、ResistancePrevention of Emerging Antimicrobial Resistance) 将不动杆菌中出现碳青霉烯类耐药株,称之为全球性的标志性事件，呼吁进行正确的流行病学和微生物学的干预n n也有学者将亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,称为革兰阴性杆菌中的MRSA.7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟鲍曼不动杆菌引起的医院感染n nICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%，工作人员的手污染率为23%，消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的手
33、成为院内交叉感染的重要媒介；n n呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增多，危险系数加大。 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3
34、3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！WHO关于手卫生的六个指征关于手卫生的六个指征n n接触病人前后接触病人前后接触病人前后接触病人前后n n摘除手套后摘除手套后摘除手套后摘除手套后n n进行侵入性操作前进行侵入性操作前进行侵入性操作前进行侵入性操作前n n接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤接触病人体液、
35、排泄物、粘膜、破损的皮肤接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后或者伤口敷料后或者伤口敷料后或者伤口敷料后n n从病人脏的身体部位到干净的身体部位从病人脏的身体部位到干净的身体部位从病人脏的身体部位到干净的身体部位从病人脏的身体部位到干净的身体部位n n直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后器械）后器械）后器械）后洗洗手手、洗洗手手，再再洗洗手手n n对对患患者者实实施施诊诊疗疗护护理理活活动动过过程程中中，应应当当严严格格
36、遵遵循循手手卫卫生生规规范范。n n直直接接接接触触患患者者前前后后、对对患患者者实实施施诊诊疗疗护护理理操操作作前前后后、接接触触患患者者体体液液或或者者分分泌泌物物后后、摘摘掉掉手手套套后后、接接触触患患者者使使用用过过的的物物品品后后以以及及从从患患者者的的污污染染部部位位转转到到清清洁洁部部位位实实施施操操作作时时，都都应应当当实实施施手手卫卫生生。n n手手上上有有明明显显污污染染时时，应应当当洗洗手手；无无明明显显污污染染时时，可可以以使使用用速速干干手手消消毒毒剂剂进进行行手手部部消消毒毒。 诊断n n以临床表现为基础,在标本中找到病原菌为确诊依据做正确的事：隔离n n对多重耐药
37、菌感染患者和定植患者实施隔离措施首首选选单单间间隔隔离离，也也可可以以将将同同类类多多重重耐耐药药菌菌感感染染患患者者或或者者定定植植患患者者安安置置在在同同一一房房间间不不能能将将多多重重耐耐药药菌菌感感染染患患者者或或者者定定植植患患者者与与气气管管插插管管、深深静静脉脉留留置置导导管管、有有开开放放伤伤口口或或者者免免疫疫功功能能抑抑制制患患者者安安置置在在同同一一房房间间。 隔离：最好防护n n医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套n n必要时使用隔离衣。n n完成对多重耐药菌感染
38、患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。保持环境清洁n n应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 接触病源的预防措施n n专室、专区进行隔离n n及时戴手套、穿隔离衣,注意环境的清洁与消毒n n进行可能产生气溶胶的操作(支纤镜、吸痰或雾化治疗)时必须戴标准外科口罩及眼罩n n脱去手套后必须洗手n n每天严格进行病室的环境消毒对超级细菌对超级细菌MRSAMRSA感染感染的的“零宽容零宽
39、容”主动筛查：快速监测主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒就地消灭：包括环境消毒多重耐药菌的目标性监测和报告多重耐药菌的目标性监测和报告 临床科室：临床科室：临床科室：临床科室：n n接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药
40、菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于则于则于则于2424小时内报医院感染报告卡。小时内报医院感染报告卡。小时内报医院感染报告卡。小时内报医院感染报告卡。n n医院感染突发事件：医院感染突发事件：医院感染突发事件：医院感染突发事件： 短时间发生短时间发生短时间发生短时间发生5 5例以上特殊病原例以上特殊病原例以上特殊病原例以上特殊病原体或者新发病原体体或者新发病原体体或者新发病原体体或者新发病原体, ,可能造成重大公共影响或者严重可能造成重大公共影响或者严重
41、可能造成重大公共影响或者严重可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。同时向上级相关部门报告。同时向上级相关部门报告。同时向上级相关部门报告。 检验科检验科 n n 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，微生物实验室进行细菌培养
42、、鉴定、药敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（、耐万古霉素肠球菌（VRE），），产生超广谱产生超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)的细菌和多的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记并登记多重耐药菌监测报告表多重耐药菌监测报告表每天报医每天报医院感染管理科。院感染管理科。 医院感染管理科医院感染管理科 n n院感专职人员每天到微生物实验室了解院感专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌监测情况；多重耐药菌监测情况；n n到科室指导接触隔离工作。到科室指导接
43、触隔离工作。 预防和控制多重耐药菌的传播预防和控制多重耐药菌的传播患者的隔离预防患者的隔离预防患者的隔离预防患者的隔离预防 ：n n首选首选首选首选单间隔离，单间隔离，单间隔离，单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或也可以将同类多重耐药菌感染者或也可以将同类多重耐药菌感染者或也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。定植者安置在同一房间。定植者安置在同一房间。定植者安置在同一房间。n n隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、
44、有开放伤口或者免疫功能插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。抑制患者安置在同一房间。抑制患者安置在同一房间。抑制患者安置在同一房间。n n当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，
45、防止无关人员进入。人员进入。人员进入。人员进入。n n进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，诊疗护理其他病人，诊疗护理其他病人，诊疗护理其他病人，MDROMDRO感染病人安排在最后感染病人安排在最后感染病人安排在最后感染病人安排在最后 。n n如病人需离开隔离室进行诊
46、断、治疗，都应如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。备，防止感染的扩散。n n在该病人转送去其他科室时，必须由一名工在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。用接触传播预防措施。n n接收部门的器械设备在病人使用或污染后进接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。行清洁消毒。 消毒措施消毒措施n n非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温 表、输液架）等应专用。其他不能
47、专人专表、输液架）等应专用。其他不能专人专 用的物品（如轮椅、担架），在每次使用用的物品（如轮椅、担架），在每次使用 后必须用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。有效氯溶液消毒。 n n进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍酒精进行擦拭三遍消毒。消毒。n n病房应当使用专用的清洁和消毒用品；病房应当使用专用的清洁和消毒用品；n n对患者经常接触的物体表面、设备设施表对患者经常接触的物体表面、设备设施表 面，应当每天进行清洁和面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯有效氯 溶液擦拭消毒。溶液擦拭消毒
48、。n n使用过的抹布、拖布必须用使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效有效 氯溶液浸泡消毒处理。氯溶液浸泡消毒处理。n n感感染染者者或或携携带带者者应应隔隔离离至至临临床床症症状状好好转转或或治治愈愈、培培养养阴阴性性，方方可可解解除除隔隔离离，解解除除隔隔离离时时应应对对房房间间进进行行彻彻底底终终末末消消毒毒。 n n院感科每天按照检验科填报的院感科每天按照检验科填报的多重耐药菌多重耐药菌监测报告表监测报告表到科室监督到科室监督MDRO控制措施的控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。并请科室负责人签名。n n对对M
49、DRO的患者进行追踪，每周应到相应的的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于科室不少于2次监督次监督MDRO控制措施的落实控制措施的落实情况，直至解除隔离。情况，直至解除隔离。 控制耐药菌播散的措施n n(一)隔离多重耐药菌感染的患者有专家建n n自患者分离获得的革兰阴性杆菌仅对1种抗生素感者应采取隔离措施。n n(二)主动监测医院内多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌定植的患者根据美国医院感染控制指南规定,连续3次培养阴性(每次相隔1周)可解除隔离,此规定可供参考。n n( (三三) )选选择择性性消消化化道道净净化化措措施施抗抗生生素素的的选选择择性性压压力力是是造造成成多多重重耐耐药药菌菌
50、发发生生和和传传播播的的重重要要因因素素。肠肠道道是是多多重重耐耐药药菌菌的的重重要要贮贮存存库库。严严格格的的控控制制感感染染措措施施和和良良好好的的抗抗生生素素管管理理是是重重要要的的控控制制策策略略。n n选选择择性性消消化化道道净净化化措措施施系系采采用用口口服服肠肠道道不不吸吸收收抗抗生生素素抑抑制制肠肠道道内内细细菌菌但但不不影影响响厌厌氧氧菌菌, ,同同时时合合用用或或不不合合用用抗抗生生素素注注射射剂剂。n n目目前前选选择择性性消消化化道道净净化化措措施施、医医院院环环境境表表面面清清洁洁及及患患者者皮皮肤肤和和伤伤口口的的清清洁洁消消毒毒等等措措施施在在防防止止多多重重耐耐
51、药药菌菌传传播播中中的的作作用用有有待待进进行行更更多多的的研研究究。美国美国CDCCDC推荐的推荐的防止细菌耐药发展的策略包括：防止细菌耐药发展的策略包括：1.1.预防感染预防感染 2.2.有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗 3.3.合理使用抗生素合理使用抗生素 4.4.预防耐药株的传播预防耐药株的传播 隔离病人隔离耐药菌株卫生部办公厅卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发卫办医发卫办医发卫办医发200920093838号号号号一、加强一、加强一、加强一、加强围手术期抗菌药物预防应用围手术期抗菌药物预防应用围手术期抗菌药物预防应用围
52、手术期抗菌药物预防应用的管理的管理的管理的管理二、加强二、加强二、加强二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用对氟喹诺酮类药物临床应用对氟喹诺酮类药物临床应用对氟喹诺酮类药物临床应用的管理的管理的管理的管理 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类应参照药敏试验结果，应用于应参照药敏试验结果，应用于应参照药敏试验结果，应用于应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外消化和泌尿系统外消化和泌尿系统外消化和泌尿系统外的其他系统感染；的其他系统感染；的其他系统感染；的其他系统感染；三、严格按照三、严格按照三、严格按照三、严格按照抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度
53、规定规定规定规定四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，逐步规定，逐步规定，逐步规定，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采建立抗菌药物临床应用预警机制，采建立抗菌药物临
54、床应用预警机制，采建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施取相应的干预措施取相应的干预措施取相应的干预措施（一）对细菌耐药率超过（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，的抗菌药物，应将应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。员。（二）对细菌耐药率超过（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，的抗菌药物，应该应该慎重经验用药。慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。抗菌药物预警机制与干预措施抗菌药物预警机制与干预措施过过程程监监测测比比结结果果重重要要n n实施目标性监测发发现现、诊诊断断多多重重耐耐药药菌菌感感染染患患者者定定植植患患者者n n加强对多重耐药菌的检测n n对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测n n根据监测结果指导临床对MDRO的控制 THANK YOU!
