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1、第二节第二节 肾小球疾病病人护理肾小球疾病病人护理四四. . 肾病综合征肾病综合征【疾病概要】【疾病概要】肾病综合征（肾病综合征（NS）是由各种肾脏疾病引起的具有以）是由各种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：下共同临床表现的一组综合征：大量蛋白尿（尿蛋白大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d) ；低蛋白血症（血浆白蛋白低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L)； 水肿；水肿；高脂血症。高脂血症。其中前两项为诊断所必需其中前两项为诊断所必需。“三高一三高一低低”（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制原发性原发性原原发于于肾脏本身的本身的肾小球疾病。小球疾病。继发性继发性继发于全身系于全身系统性疾
2、病或先天性疾病或先天遗传性疾病，性疾病，如系如系统性性红斑狼斑狼疮、糖尿病、糖尿病、过敏性紫癜等。敏性紫癜等。表表5-1 原发性和继发性肾病综合征的比较原发性和继发性肾病综合征的比较分类分类 儿童儿童 青少年青少年 中老年中老年原发性原发性微小病微小病变型型肾病病系膜增生性系膜增生性肾小球小球肾炎炎膜性膜性肾病病系膜毛系膜毛细血管性血管性肾小球小球肾炎炎局灶性局灶性节段性段性肾小球硬化小球硬化继发性继发性过敏性紫癜敏性紫癜肾炎炎SLESLE肾炎炎糖尿病糖尿病肾病病乙肝相关性乙肝相关性肾小球小球肾炎炎过敏性紫癜敏性紫癜肾炎炎肾淀粉淀粉样变性性乙肝相关性乙肝相关性肾炎炎骨髓瘤、淋巴瘤骨髓瘤、淋巴瘤
3、或或实体瘤性体瘤性肾病病（二）病理生理（三高一低）（二）病理生理（三高一低）1、大量蛋白尿、大量蛋白尿：当：当肾小球滤过膜肾小球滤过膜的屏障作用受损时，的屏障作用受损时，其对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，其对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，使原尿蛋白含量增加，当远远超过近曲小管重吸使原尿蛋白含量增加，当远远超过近曲小管重吸收量时，形成大量蛋白尿。收量时，形成大量蛋白尿。 而高血压、高蛋白饮而高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白因素均可加重尿蛋白的排食或大量输注血浆蛋白因素均可加重尿蛋白的排出。出。 2、血浆蛋白变化、血浆蛋白变化 肾病综合征时大量白蛋白肾病综合征时大量白蛋白从
4、尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成和从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增加。代偿合成不足以克服丢在肾小管分解的增加。代偿合成不足以克服丢失和分解，则出现低白蛋白血症。同时，胃肠失和分解，则出现低白蛋白血症。同时，胃肠黏膜水肿导致蛋白摄入不足、吸收不良也可加黏膜水肿导致蛋白摄入不足、吸收不良也可加重低蛋白血症。重低蛋白血症。3、水肿、水肿 NS时低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，时低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，这是肾病综合使水分从血管腔内进入组织间隙，这是肾病综合症水肿的基本病因。另外，某些原发于肾内的钠、症水肿的基本病因。另外，某些原发于肾内
5、的钠、水潴留因素在水肿机制中起一定作用。水潴留因素在水肿机制中起一定作用。4、高脂血症、高脂血症 高胆固醇和高甘油三酯血症，血清高胆固醇和高甘油三酯血症，血清中中LDL、VLDL和脂蛋白（和脂蛋白（a）增加，常与低白蛋）增加，常与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱有关，目前认为后者可能是更为脂蛋白分解减弱有关，目前认为后者可能是更为重要的原因。重要的原因。（三）（三）病理类型及其临床特征病理类型及其临床特征引起原发性引起原发性NS的肾小球病变的病理类型有五种：的肾小球病变的病理类型有五种：微小病变型肾病微小病变型肾病系膜增生
6、性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化各类病理类型的临床特征、对激素的治疗反应和预各类病理类型的临床特征、对激素的治疗反应和预后不尽相同。后不尽相同。1、微小病变型肾病、微小病变型肾病 微小病变型肾病占儿童原发性微小病变型肾病占儿童原发性肾病综合症的肾病综合症的80%90%,占成人原发性肾病综合症占成人原发性肾病综合症约约20%25%。本病男性多于女性，好发于儿童。本病男性多于女性，好发于儿童。 典型临床表现为肾病综合征，典型临床表现为肾病综合征，15%左右伴镜下血尿，左右伴镜下血尿，一般无持
7、续性高血压及肾功能减退。一般无持续性高血压及肾功能减退。90%对糖皮质对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达激素治疗敏感，但复发率高达60%。2、系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎：免疫病理检查可将本病：免疫病理检查可将本病分为分为IA肾病及非肾病及非IA系膜增生性肾小球肾炎。系膜增生性肾小球肾炎。3、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎：本病所致的：本病所致的NS治治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童有效，对成人疗效差。约部分儿童有效，对成人疗效差。约50%的病例在的病例在发病发病10年后将进展为慢性肾衰竭。年后将进
8、展为慢性肾衰竭。4、膜性肾病、膜性肾病 本病男性多于女性，好发于中老年。本病男性多于女性，好发于中老年。起病隐匿，约起病隐匿，约80%表现为肾病综合症，约表现为肾病综合症，约30%可可见有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病见有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病510年逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓、栓年逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达4050。5、局灶性节段性肾小球硬化、局灶性节段性肾小球硬化：此型占我国原发性肾：此型占我国原发性肾病综合症的病综合症的5%10%，好发于青少年男性，多隐，好发于青少年男性，多隐匿起病。
9、临床上以肾病综合症为主要表现，其中匿起病。临床上以肾病综合症为主要表现，其中约约3/4伴有血尿，约伴有血尿，约20%可见肉眼血尿。确诊时约可见肉眼血尿。确诊时约半数伴有高血压，约半数伴有高血压，约30%有肾功能减退，部分病有肾功能减退，部分病人可伴有肾性糖尿、氨基酸尿等近曲小管功能障人可伴有肾性糖尿、氨基酸尿等近曲小管功能障碍的表现。对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应碍的表现。对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应慢。慢。（四）并发症（四）并发症1、感染、感染：与大量蛋白质丢失、营养不良、免疫功能：与大量蛋白质丢失、营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关。紊乱及激素治疗有关。 常见感染部位的顺序为常见感
10、染部位的顺序为：呼吸道、泌尿道、皮肤呼吸道、泌尿道、皮肤。2、血栓、栓塞：、血栓、栓塞：l由于血液浓缩及由于血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加；高脂血症造成血液粘稠度增加；l机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；lNS时血小板功能亢进、利尿剂和糖皮质激素等因时血小板功能亢进、利尿剂和糖皮质激素等因素进一步加重高凝状态，使血栓、栓塞易发，其素进一步加重高凝状态，使血栓、栓塞易发，其中以中以肾静脉最为多见肾静脉最为多见（发生率为（发生率为10%50%,其中其中3/4例无临床症状）。此外，肺血管血栓、下肢静、例无临床症状）。此外，肺血管血栓、下肢静、脑血管、冠状血管血栓也不少
11、见。脑血管、冠状血管血栓也不少见。3、急性肾衰竭、急性肾衰竭：肾病综合症时，有效循环血容量的：肾病综合症时，有效循环血容量的减少导致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，减少导致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。少数病人可出现急经扩容、利尿后可得到恢复。少数病人可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多。性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多。患者表患者表现为少尿或无尿、少尿或无尿、扩容利尿无效容利尿无效。4 、蛋白蛋白质和脂肪代和脂肪代谢紊乱：紊乱：l长期低蛋白血症可导致营养不良、儿童生长发育长期低蛋白血症可导致营养不良、儿童生长发育障碍；障碍；l免疫球蛋白减少可造成免疫力
12、低下，易致感染；免疫球蛋白减少可造成免疫力低下，易致感染；l金属结合蛋白丢失可导致锌、铁、铜等微量元素金属结合蛋白丢失可导致锌、铁、铜等微量元素缺乏；缺乏；l内分泌素结合蛋白不足，可诱发内分泌紊乱（低内分泌素结合蛋白不足，可诱发内分泌紊乱（低T3综合征等）；综合征等）；l高脂血症易增加心血管系统并发症，可促进肾小高脂血症易增加心血管系统并发症，可促进肾小球硬化和肾小管球硬化和肾小管-间质病变的发生。间质病变的发生。（五）治疗原则（五）治疗原则1 1、休息与、休息与饮食食l休息至水休息至水肿消退；消退； l高高热量、低脂、高量、低脂、高维生素、低生素、低盐（3g/d3g/d）饮食；食；l虽然病人
13、然病人丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加食增加肾小球高小球高滤过，可加重蛋白尿并促，可加重蛋白尿并促进肾病病恶化。故化。故不主不主张高蛋白高蛋白饮食；食；l少食少食饱和脂肪酸（和脂肪酸（动物油脂），多食不物油脂），多食不饱和脂肪酸和脂肪酸（植物油、（植物油、鱼油）。油）。2、利尿消肿：利尿治疗的原则是不易过快、过猛，以、利尿消肿：利尿治疗的原则是不易过快、过猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高粘倾向，诱发免造成有效血容量不足，加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。血栓、栓塞并发症。3、减少尿蛋白：、减少尿蛋白：持持续大量蛋白尿可致大量蛋白尿可致肾小球高小球高滤过
14、，加重加重损伤，促，促进肾小球硬化。已小球硬化。已证实减少尿蛋白可减少尿蛋白可有效延有效延缓肾功能功能恶化。降化。降压药可减少尿蛋白。可减少尿蛋白。ACEIACEI：常常用用洛洛汀汀新新10mg 10mg qdqd或或开开博博通通25mg 25mg tidtid。肾功能不全时要防止高血钾。肾功能不全时要防止高血钾。ARBARB：如氯沙坦：如氯沙坦50-100mg qd 50-100mg qd 颉沙坦颉沙坦80mg qd80mg qd4 4、主要治、主要治疗- -抑制免疫与炎症反抑制免疫与炎症反应（1 1）糖皮）糖皮质激素：通激素：通过抑制免疫反抑制免疫反应，抑制炎症反，抑制炎症反应，抑制，抑制
15、醛固固酮和抗利尿激素分泌，影响和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等小球基底膜通透性等综合作合作用用发挥利尿、消除尿蛋白的利尿、消除尿蛋白的疗效。方案：效。方案：起始足量：起始足量：泼尼松尼松1mg/kg/d1mg/kg/d，服，服812812周；周；缓慢减慢减药：足量治足量治疗后每后每2323周减量周减量10%10%，减至，减至20mg/d20mg/d左右左右时易反复，易反复，应更加更加缓慢减量；慢减量；长期期维持：持：最小有效最小有效剂量（量（10mg/d10mg/d）再服半年至再服半年至1年或年或更久。激素可采用全日量顿服，以减轻激素的副作用。更久。激素可采用全日量顿服，以减轻激素的
16、副作用。（2）细胞毒药物：这类药物可用于）细胞毒药物：这类药物可用于“激素依赖型激素依赖型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”的病人，协同激素治疗有可能的病人，协同激素治疗有可能提高缓解率。若无激素禁忌，一般不首选或单独提高缓解率。若无激素禁忌，一般不首选或单独应用。应用。细胞毒药物包括：细胞毒药物包括：环磷磷酰胺，氮芥，苯丁酸氮芥等。胺，氮芥，苯丁酸氮芥等。（3）环孢素）环孢素： 该药可选择性抑制该药可选择性抑制T辅助细胞及辅助细胞及T细胞毒效应细胞。细胞毒效应细胞。近年来已开始用药治疗激素及细胞毒物都无效的难近年来已开始用药治疗激素及细胞毒物都无效的难疗性肾病综合征，但此药昂贵，副作用大，停药疗
17、性肾病综合征，但此药昂贵，副作用大，停药后病情易复发，因而限制了它的广泛应用。后病情易复发，因而限制了它的广泛应用。5、中医药治疗、中医药治疗雷雷公公藤藤总苷苷 国国内内研研究究证明明该药能能抑抑制制免免疫疫，抑抑制制肾小小球球系系膜膜细胞胞增增生生，改改善善肾小小球球滤过膜膜通通透透性性。常常见副副作作用用有有性性腺腺抑抑制制、肝肝功功能能损害害及及血血白白细胞胞减少，及减少，及时停停药后可恢复。用法：后可恢复。用法：2040mgtid2040mgtid6、防治并发症、防治并发症感染感染血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症急性肾衰竭：及时处理，大部分病人可恢复。急性肾衰竭：及时处理，大部分病人可
18、恢复。 措施：泮利尿药，血液透析，原发病治疗，措施：泮利尿药，血液透析，原发病治疗，碱化尿液。碱化尿液。蛋白质及脂肪代谢紊乱：蛋白质及脂肪代谢紊乱：ACEI、ARB，黄芪；，黄芪；洛伐他汀，非若贝特。洛伐他汀，非若贝特。【护理】【护理】（一）护理评估（一）护理评估1、健康史：、健康史：NS最常见和突出的症状是水肿，应询最常见和突出的症状是水肿，应询问病人水肿发生的时间、部位、程度、特点、消问病人水肿发生的时间、部位、程度、特点、消长情况及有无胸闷、气急及服胀等胸、腹腔积液长情况及有无胸闷、气急及服胀等胸、腹腔积液的征象。询问病人有无肾脏疾病病史。的征象。询问病人有无肾脏疾病病史。2、生命体征、
19、体重变化。、生命体征、体重变化。3、实验室检查：尿、血等检查。、实验室检查：尿、血等检查。（二）护理诊断（二）护理诊断1、体液过多、体液过多: 与低蛋白血浆致血浆胶体渗透下降与低蛋白血浆致血浆胶体渗透下降等有关。等有关。2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白质的与大量蛋白质的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍等因素有丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍等因素有关。关。3、有感染的危险、有感染的危险: 与皮肤水肿，大量蛋白质致机与皮肤水肿，大量蛋白质致机体营养不良，激素、细胞毒药物的应用致机体免体营养不良，激素、细胞毒药物的应用致机体免疫功能低下有关。疫功能低下有关。（
20、三）护理目标（三）护理目标病人能积极配合配合治疗，水肿程度减轻；病人能积极配合配合治疗，水肿程度减轻；能按照饮食则进食；营养状况逐步改善；能按照饮食则进食；营养状况逐步改善；能正确应对疾病带来的各种问题，焦虑程度减轻；能正确应对疾病带来的各种问题，焦虑程度减轻；无感染发生；无血栓形成及急性肾衰竭、心并发症。无感染发生；无血栓形成及急性肾衰竭、心并发症。（四）护理措施（四）护理措施1、休息与活动休息与活动 全身严重水肿、胸腹腔积液是应全身严重水肿、胸腹腔积液是应绝对卧床休息，卧床可增加肾血流量，使尿量增绝对卧床休息，卧床可增加肾血流量，使尿量增加。肢体适度活动，可防止肢体血栓形成。加。肢体适度活
21、动，可防止肢体血栓形成。2、饮食护理：、饮食护理：蛋白质：高蛋白饮食可增加肾脏负担，对肾不利，故提蛋白质：高蛋白饮食可增加肾脏负担，对肾不利，故提倡倡正常量的优质蛋白摄入正常量的优质蛋白摄入。但当肾功能不全时，应根据。但当肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄人量。肌酐清除率调整蛋白质的摄人量。热量供给要充足。热量供给要充足。脂肪，应少食富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂，而多脂肪，应少食富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物如植物油。吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物如植物油。限制水钠：高度水肿应严格控制，仅下肢肿，尿量大于限制水钠：高度水肿应严格控制，仅下肢肿，尿量大
22、于1000ml/d可不限制。可不限制。维生素及微量元素（如铁、钙）的补充。维生素及微量元素（如铁、钙）的补充。3、用药护理、用药护理（1）细胞毒药物：用环磷酰胺的病人，可有呕吐、）细胞毒药物：用环磷酰胺的病人，可有呕吐、白细胞减少、肝功能损害、脱发出血性膀胱炎等白细胞减少、肝功能损害、脱发出血性膀胱炎等不良反应，与糖皮质激素合用可减轻症状。长期不良反应，与糖皮质激素合用可减轻症状。长期用环孢素可有多毛、牙龈增生和高尿酸血症等。用环孢素可有多毛、牙龈增生和高尿酸血症等。（2）利尿剂：利尿剂的副作用主要有低钾、低钠及）利尿剂：利尿剂的副作用主要有低钾、低钠及低血容量。用药期间应严密监测生命体征，准
23、确低血容量。用药期间应严密监测生命体征，准确记录记录24小时出入量，定期查看电解质及血气分析小时出入量，定期查看电解质及血气分析结果，发现问题，及时处理。结果，发现问题，及时处理。（3）抗凝药：如在使用肝素、双嘧哒莫等的过程中，）抗凝药：如在使用肝素、双嘧哒莫等的过程中，若出现皮肤黏膜、口腔、胃肠道等出血倾向时，若出现皮肤黏膜、口腔、胃肠道等出血倾向时，因及时减药病给于对症处理，必需时停药。因及时减药病给于对症处理，必需时停药。4、预防感染、预防感染（1）观察感染征象：如皮肤感染、咳嗽咳痰、肺部）观察感染征象：如皮肤感染、咳嗽咳痰、肺部湿罗音、尿路刺激征、腹膜刺激征等；湿罗音、尿路刺激征、腹膜
24、刺激征等；（2）指导病人预防感染：告知病人和家属积极预防）指导病人预防感染：告知病人和家属积极预防感染的重要性，让病人认识到加强营养、注意休感染的重要性，让病人认识到加强营养、注意休息、保持个人卫生、防治外界环境中的病原微生息、保持个人卫生、防治外界环境中的病原微生物侵入是预防感染的根本措施。物侵入是预防感染的根本措施。5、 病情观察：检测生命体征、体重、腹围，出入病情观察：检测生命体征、体重、腹围，出入量的变化，定时查看各种辅助检查结果，结合临量的变化，定时查看各种辅助检查结果，结合临床表现判断病情进展情况。如是否合并感染；根床表现判断病情进展情况。如是否合并感染；根据病人有无腰痛、下肢疼痛
25、、胸痛、头痛等判断据病人有无腰痛、下肢疼痛、胸痛、头痛等判断是否合并肾静脉、下肢静脉、冠状血管及血管血是否合并肾静脉、下肢静脉、冠状血管及血管血栓；根据病人有无血尿、无尿、尿素氮、肌酐升栓；根据病人有无血尿、无尿、尿素氮、肌酐升高等，判断有无肾衰竭。高等，判断有无肾衰竭。 ：（五）健康教育（五）健康教育1、预防呼吸道感染：定期作好病室的空气消毒，用、预防呼吸道感染：定期作好病室的空气消毒，用消毒药水拖地板、湿擦桌椅等；尽量减少病区的消毒药水拖地板、湿擦桌椅等；尽量减少病区的探视人次，对有上呼吸道感染者应限制探访；探视人次，对有上呼吸道感染者应限制探访；2、疾病知识的指导：坚持遵医嘱用药，勿自行
26、减量、疾病知识的指导：坚持遵医嘱用药，勿自行减量或停用激素，了解激素及细胞毒物的常见副作用。或停用激素，了解激素及细胞毒物的常见副作用。3、保健知识的宣传：向病人讲解疾病发生的原因和、保健知识的宣传：向病人讲解疾病发生的原因和诱因。教会病人自我监测水肿变化，定期门诊随诱因。教会病人自我监测水肿变化，定期门诊随访。访。4、生活指导：指导病人注意休息，适当活动，以免、生活指导：指导病人注意休息，适当活动，以免发生肢体血栓等并发症。指导病人合理安排饮食。发生肢体血栓等并发症。指导病人合理安排饮食。病人应乐观开朗，保持对疾病治疗的信心。病人应乐观开朗，保持对疾病治疗的信心。小结小结肾病综合征是由各种肾脏疾病引起的具有以下共同肾病综合征是由各种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征临床表现的一组综合征（1）尿蛋白）尿蛋白3.5g/d；（2）血浆白蛋白低于）血浆白蛋白低于30g/L（4）水肿；）水肿；（5）血脂升高。）血脂升高。其中前两项为诊断所必须。其中前两项为诊断所必须。 谢谢！谢谢！
