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1、困难气道管理困难气道管理1 2气道管理气道管理l l通气流畅通气流畅l l插管顺利插管顺利l l无损无污无损无污l l门上为主门上为主l l兼顾气管兼顾气管 3困难气道管理困难气道管理基本共识基本共识 41. 危害性危害性l l严重麻醉相关并发症严重麻醉相关并发症l l由气道管理不当引起由气道管理不当引起50% 52. 预见性预见性 可可&不可不可 63. 定义定义困难气道：困难气道：（Difficult AirwayDifficult Airway） 具有五年以上临床经验的麻醉医师在面罩通气具有五年以上临床经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（时遇到了困难（上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻），或气管
2、插管时），或气管插管时遇到了困难（遇到了困难（声门显露困难声门显露困难），或两者兼有的一），或两者兼有的一种临床情况。种临床情况。l l困难面罩通气困难面罩通气困难面罩通气困难面罩通气 Difficult Mask VentilationDifficult Mask Ventilation，DMVDMVl l困难气管插管困难气管插管困难气管插管困难气管插管 Difficult IntubationDifficult Intubation，DIDI 在没有自主呼吸的情况下，对病人既不能在没有自主呼吸的情况下，对病人既不能进行良好的面罩通气，又无法完成气管插管进行良好的面罩通气，又无法完成气管插管
3、的危急情形，称为的危急情形，称为困难气道困难气道。 是围术期最危险的急症。是围术期最危险的急症。（CSA-2009CSA-2009） 7问题一问题一这些算不算这些算不算“困难气道困难气道” 81）困难面罩通气）困难面罩通气 DMV不能提供适当面罩通气：不能提供适当面罩通气：不能提供适当面罩通气：不能提供适当面罩通气：面罩密封不好，过度漏气；面罩密封不好，过度漏气；面罩密封不好，过度漏气；面罩密封不好，过度漏气；气体出入的阻力过大；气体出入的阻力过大；气体出入的阻力过大；气体出入的阻力过大；面罩通气不足的征象：面罩通气不足的征象：面罩通气不足的征象：面罩通气不足的征象：看不到或不适当的胸部运动；
4、看不到或不适当的胸部运动；看不到或不适当的胸部运动；看不到或不适当的胸部运动；听不到或不适当的呼吸音；听不到或不适当的呼吸音；听不到或不适当的呼吸音；听不到或不适当的呼吸音；出现气道严重梗阻的体征（三凹征等）；出现气道严重梗阻的体征（三凹征等）；出现气道严重梗阻的体征（三凹征等）；出现气道严重梗阻的体征（三凹征等）；紫绀；紫绀；紫绀；紫绀；SpOSpO2 2 降低；降低；降低；降低；胃胀气或胃扩张；胃胀气或胃扩张；胃胀气或胃扩张；胃胀气或胃扩张；呼末二氧化碳监测波形或数值消失或异常；呼末二氧化碳监测波形或数值消失或异常；呼末二氧化碳监测波形或数值消失或异常；呼末二氧化碳监测波形或数值消失或异常
5、；肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足；肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足；肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足；肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足；合并缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变合并缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变合并缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变合并缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变 （如：高血压，心动过速，心律失常（如：高血压，心动过速，心律失常（如：高血压，心动过速，心律失常（如：高血压，心动过速，心律失常）麻醉医师在无他人帮助的情况下麻醉医师在无他人帮助的情况下麻醉医师在无他人帮助的情况下麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和不能维持正常的氧合和不
6、能维持正常的氧合和不能维持正常的氧合和/ /或合适的通气或合适的通气或合适的通气或合适的通气（吸入纯氧，（吸入纯氧，（吸入纯氧，（吸入纯氧，SpO2 92%SpO2 1201209090时有困难气道的可能时有困难气道的可能时有困难气道的可能时有困难气道的可能 22头颈运动幅度头颈运动幅度（寰椎关节活动度（寰椎关节活动度（寰椎关节活动度（寰椎关节活动度) ) ) )120120120120正常正常正常正常 90909090有插管困难可能有插管困难可能有插管困难可能有插管困难可能 23 提示困难气道的其他因素提示困难气道的其他因素l l上门齿过长上门齿过长上门齿过长上门齿过长l l小下颌（巴）小下
7、颌（巴）小下颌（巴）小下颌（巴）l l上颚高度拱挺变窄上颚高度拱挺变窄上颚高度拱挺变窄上颚高度拱挺变窄l l下颚空间小下颚空间小下颚空间小下颚空间小l l大舌头大舌头大舌头大舌头l l颈项粗短，疤痕挛缩颈项粗短，疤痕挛缩颈项粗短，疤痕挛缩颈项粗短，疤痕挛缩l l肢端肥大肢端肥大肢端肥大肢端肥大l l肥胖肥胖肥胖肥胖l l头颈部放射治疗头颈部放射治疗头颈部放射治疗头颈部放射治疗l l颈椎前突颈椎前突颈椎前突颈椎前突 24 252. 记录记录l所有评估所有评估l l均应记录在案均应记录在案l l体现在病历即麻醉文书中体现在病历即麻醉文书中完善麻醉记录完善麻醉记录 263. 防范防范l l思想准备思
8、想准备l l已知：已知：拟定预案，理清思路拟定预案，理清思路l l未知：未知：首次尝试，知己知彼首次尝试，知己知彼l l人员准备人员准备l l已知：已知：提前约请提前约请l l未知：未知：暂停求援暂停求援l l器具准备器具准备 271）处理思路）处理思路l l已预料的困难气道已预料的困难气道l l处理处理处理处理插管困难插管困难插管困难插管困难的思路的思路的思路的思路l l维持自主呼气，防止转成急症气道，微创维持自主呼气，防止转成急症气道，微创维持自主呼气，防止转成急症气道，微创维持自主呼气，防止转成急症气道，微创l l未预料的困难气道未预料的困难气道l l处理处理处理处理通气困难通气困难通气
9、困难通气困难的思路的思路的思路的思路l l立即恢复通气，挽救生命立即恢复通气，挽救生命立即恢复通气，挽救生命立即恢复通气，挽救生命 282）常用器具）常用器具 1. 面罩通气，通气导管面罩通气，通气导管 2. 普通喉镜，普通喉镜，McCoy喉镜喉镜 3. 可视喉镜可视喉镜 4. 纤维光导支气管镜纤维光导支气管镜 5. 光棒，探条光棒，探条 6. 逆行插管逆行插管 7. 喉罩喉罩 8. 气管气管 - 食管联合导管食管联合导管 9. 环甲膜穿刺置管，喷射通气环甲膜穿刺置管，喷射通气 10. 手术建立气道手术建立气道 29困难气道工具车（箱）困难气道工具车（箱）l l每个麻醉科都应至少准备一个每个麻
10、醉科都应至少准备一个l l常规困难气道设备车或箱常规困难气道设备车或箱常规困难气道设备车或箱常规困难气道设备车或箱l l内容可结合本科室具体条件有所调整内容可结合本科室具体条件有所调整l l但务必至少有一种急症气道工具但务必至少有一种急症气道工具但务必至少有一种急症气道工具但务必至少有一种急症气道工具l l设备车应由专人负责设备车应由专人负责l l定期检查、补充、更新定期检查、补充、更新定期检查、补充、更新定期检查、补充、更新l l各种器具处于备用状态并定位（点）放置各种器具处于备用状态并定位（点）放置各种器具处于备用状态并定位（点）放置各种器具处于备用状态并定位（点）放置 30问题二问题二面
11、罩通气不畅或有阻力面罩通气不畅或有阻力l l增加面罩密闭性增加面罩密闭性l l避免充气过度避免充气过度避免充气过度避免充气过度l l改善托下颌方法改善托下颌方法l l增加助手增加助手增加助手增加助手l l放置口咽或鼻咽通气道放置口咽或鼻咽通气道 31口咽通气道口咽通气道舌后坠舌后坠 32l 鼻咽通气道鼻咽通气道 33双双人人最最大大努努力力面面罩罩通通气气 34问题三问题三咽喉与声门显露不佳咽喉与声门显露不佳 增加喉镜上提力度增加喉镜上提力度 不得撬动不得撬动 助手压迫喉结助手压迫喉结 增加喉镜上提力度增加喉镜上提力度 不得撬动不得撬动 助手压迫喉结助手压迫喉结 导管前端轻柔挑动或导管前端轻柔
12、挑动或放置探条放置探条 管芯拔出时稳定或进管芯拔出时稳定或进入声门后再拔出入声门后再拔出 排除肌松不足排除肌松不足 上述方法不能改善上述方法不能改善 非急：放弃盲插非急：放弃盲插 暂停：分析原因暂停：分析原因 求援：调整方法求援：调整方法 急症：紧急措施急症：紧急措施 探条轻柔应用探条轻柔应用 更换器具（纤支镜）更换器具（纤支镜） 35McCoy喉镜喉镜 Shikani 视可尼视可尼硬质纤维气管镜硬质纤维气管镜36 37l光棒引导插管光棒引导插管 l 弹性探针引导插管弹性探针引导插管38 39便携式可视喉镜便携式可视喉镜 40可视喉镜的优势可视喉镜的优势 41纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管l
13、 l对张口度、颈部活动度要求低对张口度、颈部活动度要求低l l多用于非急症气道多用于非急症气道l l影响因素影响因素l l口咽分泌物多或出血口咽分泌物多或出血口咽分泌物多或出血口咽分泌物多或出血l l解剖异常或变化解剖异常或变化解剖异常或变化解剖异常或变化l l病人配合与否病人配合与否（视具体情况）（视具体情况）（视具体情况）（视具体情况） l环环甲甲膜膜穿穿刺刺逆逆行行插插管管1 1）置入引导丝（向头端）置入引导丝（向头端）置入引导丝（向头端）置入引导丝（向头端）2 2）经口（鼻）腔引出导丝）经口（鼻）腔引出导丝）经口（鼻）腔引出导丝）经口（鼻）腔引出导丝3 3）将导管套入引导丝）将导管套入
14、引导丝）将导管套入引导丝）将导管套入引导丝42 434 4）将引导丝两端适度牵张）将引导丝两端适度牵张）将引导丝两端适度牵张）将引导丝两端适度牵张5 5）导管沿引到导向气管滑入）导管沿引到导向气管滑入）导管沿引到导向气管滑入）导管沿引到导向气管滑入6 6）导管进入声门后受到引导丝）导管进入声门后受到引导丝）导管进入声门后受到引导丝）导管进入声门后受到引导丝拦截会出现阻力拦截会出现阻力拦截会出现阻力拦截会出现阻力7 7）适度放松导丝，让导管向气）适度放松导丝，让导管向气）适度放松导丝，让导管向气）适度放松导丝，让导管向气管内滑动管内滑动管内滑动管内滑动8 8）确认导管进入气管后，经口）确认导管进
15、入气管后，经口）确认导管进入气管后，经口）确认导管进入气管后，经口（鼻）腔或穿刺点抽出引导（鼻）腔或穿刺点抽出引导（鼻）腔或穿刺点抽出引导（鼻）腔或穿刺点抽出引导丝，妥善固定导管丝，妥善固定导管丝，妥善固定导管丝，妥善固定导管 44问题四问题四看不见，插不进看不见，插不进l l能通气能通气不急：始终记住：退一步，海阔天空不急：始终记住：退一步，海阔天空不急：始终记住：退一步，海阔天空不急：始终记住：退一步，海阔天空恢复自主通气；改期，或更换人员恢复自主通气；改期，或更换人员恢复自主通气；改期，或更换人员恢复自主通气；改期，或更换人员喉罩、通气道等声门上器具喉罩、通气道等声门上器具喉罩、通气道等
16、声门上器具喉罩、通气道等声门上器具l l不能通气不能通气紧急措施紧急措施紧急措施紧急措施维持生命体征维持生命体征维持生命体征维持生命体征 454. 急救急救保证通气和氧合、防止缺氧是最关键的！保证通气和氧合、防止缺氧是最关键的！病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！ 除非麻醉医师已经确定通气是可行的除非麻醉医师已经确定通气是可行的除非麻醉医师已经确定通气是可行的除非麻醉医师已经确定通气是可行的否则不应让病人的呼吸暂停否则不应让病人的呼吸暂停否则不应让病人的呼吸暂停否则不应让病人的呼吸暂停插管发生困难时，最常见也是最危险的问题插管发生困难时，最常见也是最
17、危险的问题插管发生困难时，最常见也是最危险的问题插管发生困难时，最常见也是最危险的问题只顾插管而忘记了通气只顾插管而忘记了通气只顾插管而忘记了通气只顾插管而忘记了通气 46食道食道气管联合导管气管联合导管 Esophageal Laryngeal Airway 47进进入入食食道道进进入入气气管管 48环甲膜切开环甲膜切开 49“灭火器灭火器”快速环甲膜穿刺置管快速环甲膜穿刺置管 5095-B型快速环甲膜切开器型快速环甲膜切开器第三军医大学野战外科研究所第三军医大学野战外科研究所第三军医大学野战外科研究所第三军医大学野战外科研究所刀柄及刀片刀柄及刀片刀鞘刀鞘撑开钳撑开钳 51环甲膜切开环甲膜切
18、开l l螺旋式 53环甲膜穿刺喷射通气环甲膜穿刺喷射通气 气管切开气管切开54 55气管切开套件气管切开套件（穿刺置管式）（穿刺置管式）主要配件主要配件 手术刀手术刀手术刀手术刀 穿刺针穿刺针穿刺针穿刺针 注射器注射器注射器注射器 （测试空气用）（测试空气用）（测试空气用）（测试空气用） 钢丝（架）钢丝（架）钢丝（架）钢丝（架） 扩张器扩张器扩张器扩张器 气管扩张钳气管扩张钳气管扩张钳气管扩张钳 气管导管气管导管气管导管气管导管 56切开部位确定切开部位确定 穿刺穿刺 置入钢丝置入钢丝57 58扩扩张张 59置入置入气管扩张钳气管扩张钳1234 放置气管内导管放置气管内导管60 61问题五问题
19、五声门下气管内的障碍声门下气管内的障碍l l气管外部气管外部l l受压受压受压受压l l气管内部气管内部l l占位占位占位占位l l出血出血出血出血l l异物异物异物异物 胸腔巨大纤维瘤胸腔巨大纤维瘤胸腔巨大纤维瘤胸腔巨大纤维瘤 巨舌巨舌巨舌巨舌 甲状腺巨大肿瘤甲状腺巨大肿瘤甲状腺巨大肿瘤甲状腺巨大肿瘤 驼背驼背驼背驼背（直肠（直肠（直肠（直肠CaCa，剖腹产），剖腹产），剖腹产），剖腹产） 气管内出血介入止血气管内出血介入止血气管内出血介入止血气管内出血介入止血 气管内肿瘤气管内肿瘤气管内肿瘤气管内肿瘤（A-VA-V转流）转流）转流）转流） 烟厂厂长烟厂厂长烟厂厂长烟厂厂长（局麻下气管切开）
20、（局麻下气管切开）（局麻下气管切开）（局麻下气管切开） 李振勋李振勋李振勋李振勋（气管造口导管脱落）（气管造口导管脱落）（气管造口导管脱落）（气管造口导管脱落） 邓志富邓志富邓志富邓志富（气管造口渗血栓塞）（气管造口渗血栓塞）（气管造口渗血栓塞）（气管造口渗血栓塞） 颈内静脉穿刺后巨大血肿颈内静脉穿刺后巨大血肿颈内静脉穿刺后巨大血肿颈内静脉穿刺后巨大血肿 ICUICUICUICU自拔管自拔管自拔管自拔管 颌面绷带病人拔管颌面绷带病人拔管颌面绷带病人拔管颌面绷带病人拔管 62困难气道管理困难气道管理小结小结 631. 基本职责基本职责麻醉医师对气道管理的三项职责麻醉医师对气道管理的三项职责1.1
21、.认识可能发生的气道问题认识可能发生的气道问题2.2.策划预防措施，熟练应用技术策划预防措施，熟练应用技术3.3.插管失败后确保病人安全的方法插管失败后确保病人安全的方法 642. 建立流程建立流程（CSA）l l已预料的困难气道流程图已预料的困难气道流程图l l防止发生通气困难（急症气道）防止发生通气困难（急症气道）防止发生通气困难（急症气道）防止发生通气困难（急症气道） 局麻镇静局麻镇静局麻镇静局麻镇静 维持自主呼吸维持自主呼吸维持自主呼吸维持自主呼吸l l微创方法微创方法微创方法微创方法精细精细精细精细l l未预料的困难气道流程图未预料的困难气道流程图l l预防和处理急症气道预防和处理急
22、症气道预防和处理急症气道预防和处理急症气道l l急救方法急救方法急救方法急救方法时间时间时间时间专家专家意见意见 653. 充分充氧充分充氧l l在诱导和插管之前给病人预充氧在诱导和插管之前给病人预充氧l l能提高喉镜操作时的安全性能提高喉镜操作时的安全性l l麻醉医师应当确保麻醉医师应当确保l l在任何时候都给病人吸氧在任何时候都给病人吸氧 664. 处理原则处理原则 已预测的困难插管已预测的困难插管 如如如如术术术术前前前前已已已已确确确确认认认认或或或或怀怀怀怀疑疑疑疑有有有有可可可可能能能能插插插插管管管管困困困困难难难难，应应应应充充充充分分分分准准准准备备备备，设设设设计计计计方方
23、方方案案案案应应应应当当当当预预预预见见见见有有有有可可可可能能能能发发发发生生生生的的的的并并并并发发发发症症症症，多多多多制制制制定定定定几几几几种种种种对对对对策策策策，当当当当某某某某种种种种技技技技术术术术不不不不能能能能凑凑凑凑效效效效而而而而插插插插管管管管失失失失败败败败时时时时，及及及及时时时时采采采采取取取取另另另另一一一一种种种种方方方方法法法法进进进进行行行行插插插插管管管管，应应应应避避避避免免免免用用用用同同同同一一一一种种种种方方方方法法法法反反反反复复复复插管，以免加重损伤又延误时间。插管，以免加重损伤又延误时间。插管，以免加重损伤又延误时间。插管，以免加重损伤
24、又延误时间。 在在在在确确确确保保保保病病病病人人人人生生生生命命命命安安安安全全全全的的的的前前前前提提提提下下下下，根根根根据据据据病病病病人人人人的的的的具具具具体体体体情情情情况选择适当的插管方法。况选择适当的插管方法。况选择适当的插管方法。况选择适当的插管方法。 67清醒镇静清醒镇静表面麻醉表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸喉镜试显露喉镜试显露取消手术取消手术直接插管直接插管或全麻诱导或全麻诱导选择一种选择一种无创方法无创方法有创方法有创方法可见声门可见声门可见声门可见声门插管成功插管成功看不见声门看不见声门看不见声门看不见声门纤维气管镜纤维气管镜喉罩喉罩/ /插管喉罩插管喉罩光棒光棒
25、/ /可视硬质管芯类可视硬质管芯类可视喉镜可视喉镜经鼻盲探插管经鼻盲探插管插管失败插管失败喉镜探条喉镜探条/ /管芯管芯插管失败插管失败插管失败插管失败已预料的困难气道流程图已预料的困难气道流程图 68 未预测的困难插管未预测的困难插管 如果既不能进行面罩通气，又不能插管，病人将很快如果既不能进行面罩通气，又不能插管，病人将很快如果既不能进行面罩通气，又不能插管，病人将很快如果既不能进行面罩通气，又不能插管，病人将很快出现导致脑缺氧，甚至生命受到威胁的危急情况，应立出现导致脑缺氧，甚至生命受到威胁的危急情况，应立出现导致脑缺氧，甚至生命受到威胁的危急情况，应立出现导致脑缺氧，甚至生命受到威胁的
26、危急情况，应立即采取以下措施：即采取以下措施：即采取以下措施：即采取以下措施： 喉罩或联合导管，或喉罩或联合导管，或喉罩或联合导管，或喉罩或联合导管，或TTJVTTJVTTJVTTJV； 经喉罩插管，或手术建立通气道经喉罩插管，或手术建立通气道经喉罩插管，或手术建立通气道经喉罩插管，或手术建立通气道 呼叫援助呼叫援助呼叫援助呼叫援助 使病人清醒重建自主呼吸道使病人清醒重建自主呼吸道使病人清醒重建自主呼吸道使病人清醒重建自主呼吸道 69未预料的困难气道流程图未预料的困难气道流程图 气气管管插插管管环甲膜穿刺通气装置环甲膜穿刺通气装置转转转转换换换换中中中中保保保保证证证证通通通通气气气气和和和和
27、氧氧氧氧合合合合 唤醒病人唤醒病人喉镜能否看到声门？喉镜能否看到声门？通气不良通气不良加强面罩通气加强面罩通气测试气道测试气道面罩控制通气面罩控制通气全麻诱导全麻诱导( (分步分步) )可视硬质管芯类可视硬质管芯类喉镜试插管一次喉镜试插管一次喉管喉管/ /联合导管联合导管调换喉镜片调换喉镜片探条探条/ /管芯管芯纤维气管镜纤维气管镜喉罩喉罩/ /插管喉罩插管喉罩光棒光棒/ /可视硬质管芯类可视硬质管芯类可视喉镜可视喉镜非急症气道工具非急症气道工具喉罩（首选）喉罩（首选）呼叫帮助呼叫帮助急症气道工具急症气道工具是是否否可以通气可以通气不能通气不能通气 70 715. 后续处理后续处理 安全拔管安
28、全拔管 对困难气管插管后的病人在拔管时应当格外谨慎，对困难气管插管后的病人在拔管时应当格外谨慎，对困难气管插管后的病人在拔管时应当格外谨慎，对困难气管插管后的病人在拔管时应当格外谨慎，在手术结束后必须安全地拔管，如果在拔管过程中在手术结束后必须安全地拔管，如果在拔管过程中在手术结束后必须安全地拔管，如果在拔管过程中在手术结束后必须安全地拔管，如果在拔管过程中出现问题就有需要再插管的可能，而且插管会遇到出现问题就有需要再插管的可能，而且插管会遇到出现问题就有需要再插管的可能，而且插管会遇到出现问题就有需要再插管的可能，而且插管会遇到困难甚至失败。困难甚至失败。困难甚至失败。困难甚至失败。最安全的
29、拔管时机是病人清醒合作，最安全的拔管时机是病人清醒合作，最安全的拔管时机是病人清醒合作，最安全的拔管时机是病人清醒合作，自主呼吸和各种保护性反射都恢复，能维持自己的自主呼吸和各种保护性反射都恢复，能维持自己的自主呼吸和各种保护性反射都恢复，能维持自己的自主呼吸和各种保护性反射都恢复，能维持自己的气道和通气。气道和通气。气道和通气。气道和通气。 拔管引导管拔管引导管72 73 病史记载病史记载 对于困难气道的病人，麻醉医师的职责对于困难气道的病人，麻醉医师的职责不应局限于完成手术后的安全拔管。为了不应局限于完成手术后的安全拔管。为了预防这类病人再次手术时可能发生的气道预防这类病人再次手术时可能发
30、生的气道意外，将病人在麻醉过程中遇到的各种问意外，将病人在麻醉过程中遇到的各种问题以及解决方法，详细地记录在病案中，题以及解决方法，详细地记录在病案中，作为日后手术麻醉时的参考。作为日后手术麻醉时的参考。 74 知情告知知情告知 麻醉医师应该在病人完全清醒后，向病麻醉医师应该在病人完全清醒后，向病人及家属详细地介绍麻醉中插管所遇到的人及家属详细地介绍麻醉中插管所遇到的问题，让病人将这一情况在日后的手术前问题，让病人将这一情况在日后的手术前告诉麻醉医师。告诉麻醉医师。转诊时，医院之间应建立转诊时，医院之间应建立良好、有效的沟通机制。良好、有效的沟通机制。 75严防和杜绝严防和杜绝居安思危居安思危临危不俱临危不俱
