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1、肠内内营养治养治疗在在ICU危重症医学指南07重症病人营养支持的概念n早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充n现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。n对于危重病患者来说，营养支持的目的是提供细胞 酶等代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段。才能够逆转负蛋白质平衡。-肠外肠内学会重症协作组重症病人营养支持的总目标n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，
2、调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。重症病人营养支持原则n推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。n推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。n推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 营养支持途径与选择原则n只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。n任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径 nPN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为
3、低。 n早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等n外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。 如果肠道有功能，就可以使用肠道n胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。n通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。n通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且
4、血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。肠内营养实施注意点n越早越好:一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养 n用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能n加用胃肠动力药物:吗丁啉,西沙必利早期肠内营养禁忌症n不可建立喂养的安全通路n远端肠袢梗阻n呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态n上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+ 可见的血管出血）肠内营养禁忌症n当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；n严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生
5、率，并使呼吸循环等功能进一步恶化n对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。肠内营养支持（EN）指征4-2n对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。肠内营养途径和输注方式n途径：鼻胃管，鼻空肠管，胃减压空肠管（三腔管），胃造口装置，空肠造口装置n输注方式：推注，重力滴注，连续泵喂养营养输注方式选择n推注 n重力滴注 n连续泵喂养 n小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !管饲途径n肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口
6、术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。管饲途径选择n重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。肠内营养支持（E
7、N）指征4-3n重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。n重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5% vs 23%，p0.05）。肠内营养支持（EN）指征4-4n经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。n经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 肠内营养的管理与肠道喂养安全性
8、评估n在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。推注式喂养推注式喂养当当: : 下次推注使用前下次推注使用前胃排空影响胃排空影响: : 胃抽取液量胃抽取液量= = 推注量推注量 治疗治疗治疗治疗: : : : 采用连续泵喂养方法采用连续泵喂养方法采用泵连续喂养采用泵连续喂养当当: : 提供过程中提供过程中胃排空影响胃排空影响: :胃抽取液量胃抽取液量 = = 大于输注速率量至少大于输注速率量
9、至少2 2倍倍治疗治疗治疗治疗: : : : 减少输注速率减少输注速率 or or 改换空肠喂养改换空肠喂养 (Jet-PEG, NCJ) (Jet-PEG, NCJ) 检查胃残留物检查胃残留物检查胃残留物检查胃残留物胃的工作状况正常吗胃的工作状况正常吗? ?减少肠道营养并发症厕所使用中厕所使用中腹泻的诊断n每天超过三次水样便，每天粪便重量超过200克腹泻产生的原因及对策n一、使用方法不当引起n二、疾病引起n三、药物引起一、使用方法不当引起n1、输注速度过快 解决方法：降低/控制速度。早期使用喂食速度从25ml/h开始，视机体耐受情况逐渐递增，每天递增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建议使
10、用专业喂养泵，并采用持续方式输入，控制管饲速度（不建议大剂量推注）n2、管饲温度太低 解决方法：室温下使用或使用加温器一、使用方法不当引起n3、浓度过高 解决方法：用水稀释配方，第一天可使用葡萄糖盐水，第二天或病人肠道耐受时，改用肠内营养n4、膳食纤维不足 解决方法：选用富含膳食纤维配方，如瑞代、瑞能、瑞先等n5、渗透压过高 解决方法：选用低生理渗透压配方（300-350mosm/l）如瑞素。或稀释药物/分散服用(医生指导下)一、使用方法不当引起n6、钠缺乏 解决方法：根据病人的临床和代谢状况补充钠（1.5gNaCl/天），限制液体摄入n7、营养配方受污染 解决方法：建议每日更换导管，定期冲洗
11、管道。瓶装液体制剂开启后8小时内使用，袋装制剂可至24小时。冰箱内保存不得超过24小时。二、疾病引起n1、低蛋白血症（小于3g/dl） 发生原因：国内外研究证明当患者存在低蛋白血症时，营养物配方的渗透压可能与腹泻的发生有关。这两种因素的结合会促使胃肠道蠕动增加，形成一种易发生腹泻的环境。血清白蛋白30g/l时，腹泻发生率约为27% 解决方法：积极进行包括营养支持在内的综合治疗纠正低蛋白血症。选用高蛋白配方如瑞高，必要时使用肠外营养代替肠内营养。二、疾病引起n2、糖尿病控制不良 发生原因：8%-22%的胰岛素依赖性糖尿病患者（并使超过8年）会发生腹泻。患者肠道病理变化包括十二指肠肠壁显著增厚、管
12、腔变窄。这种病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶的积聚引起的。其结果是营养物、水、电解质的吸收不良。 解决方法：检查代谢状况，用持续滴注的方法给与营养。可用糖尿病专用配方如瑞代。二、疾病引起n3、消化/吸收不良（肠切除、炎性肠病、胰腺功能不全、胆汁缺乏） 解决方法：根据病因选用要素型或含MCT整蛋白型营养配方n4、胃肠道感染 解决方法：大便培养确定病因，积极抗感染治疗并恢复肠内正常菌群n5、甲状腺和甲状旁腺疾病 解决方法：检查代谢状况n6、不耐受乳糖 解决方法：给予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、 瑞先、瑞高三、药物引起n1、抗生素的使用n 发生原因：ICU内由于广泛应
13、用抗菌素，且多为联合应用，造成肠内菌群失调。腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多，有的甚至使用1-2天即可出现腹泻，造成细菌易位，引发MOF（多脏器功能衰竭）。 n 解决方法：由于菌群失调引发的腹泻，建议暂停使用肠内营养，如有必要给予肠外营养；如是霉菌感染，应继续使用肠内营养+益生菌（培菲康），有利于恢复肠道菌群。三、药物引起n2、含山梨醇的药物 发生原因：大多数酰剂含有非活性成分山梨糖醇（含量为5%-65%），含量最多的为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱。 解决方法：查明病因，仔细阅读药品说明书。在条件允许的情况下，改用其他药物。n3、含镁药物 解决方法：如可能，改用其他药物
14、并检查适应症三、药物引起n4、含乳果糖药物n 解决方法：如可能，改用其他药物n5、放/化疗n 解决方法：化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而导致腹泻，因此短期以要素型配方为主，视耐受程度逐步向整蛋白配方过渡。便秘的原因n长期卧床，肠蠕动减弱n床上排便习惯改变n无力排便n肠内营养制剂含膳食纤维少n低钾导致肠麻痹便秘的护理n勤翻身拍背n活动四肢，按摩腹部n无效时，给予口服缓泻n无效时，开塞露灌肠，大黄粉灌肠n加强水、电解质、酸碱平衡的监测恶心呕吐n原因n1胃潴留n2快速灌注高渗配方n3配方脂肪成分过高n4不耐受乳糖n5肠内配方的气味n处理n1灌注速度由低到高n2用低脂配方n3脂肪热量100ml，停
15、止输入2-8h，然后在减慢速度或稀释下恢复感染性并发症-吸入性肺炎n原因n1误置喂养管，或喂养管退入食道n2胃食道反流，常与胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱n处理n1重新置管，并确定喂养管的位置n2定时检查胃滁留量，必要时改用空肠管感染性并发症-污染n原因n1营养液温度过高n2营养液在室温中时间过长细菌繁殖n3输液器械不清洁n4口腔不清洁n处理n1配置营养液和插管前应充分洗手n2配置营养液的设备及场所应彻底清洁n3定时更换容器和管道n4每次喂养后将容器和管道冲洗干净n5必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方n6任何储存的配方必需加盖n7打开的配方在冰箱内储存不能超过24hn8常规检查冰箱
16、内温度，配方悬挂时间8h代谢性并发症n原因n1水代谢异常：糖利用受损，液体入量不够，脏器衰竭等n2糖代谢异常：糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等n处理n1监测血尿糖及电解质浓度，监测出入量，避免液体输入过快n2降低肠内营养的滴注速度或适当加入胰岛素加以控制n3停用肠内营养，静脉或皮下注射胰岛素，待血糖稳定后再进行肠内营养机械性并发症-喂养管堵塞n原因n1冲洗不够n2喂养管口径过小，不适合该营养液浓度n3经常给予不适当的药物n处理n1每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗n2使用复尔凯喂养泵持续匀速输注n3尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管，给药时应暂停肠内
17、营养精神心理并发症n原因：置管后鼻和喉感不适失去食物味觉，难忍营养液的味道，饥饿感，嘴呼吸易流鼻涕，口干等。n处理：加强全面护理，向病人解释肠内营养管饲的重要性和意义。其它并发症n鼻咽部粘膜糜烂n鼻窦炎等护理要点总结n管道相关护理n营养液三度控制n并发症的观察与护理n健康宣教管道相关护理n妥善固定n班班交接置管深度n躁动患者适当约束，防止非计划性拔管n每一次喂食前均应严格确认管端位置n预防管道堵塞营养液三度控制n量由少到多 500ml1000ml1500ml2000mln浓度由低到高n速度由慢到快 30ml50ml80ml120ml150mln温度控制在3740 8/6/2024肠内营养护理健康教育肠内营养护理健康教育首先告知营养重要性首先告知营养重要性肠内营养的适应过程肠内营养的适应过程可能出现的并发症可能出现的并发症及时处理并发症及时处理并发症因人施护因人施护瑞代瑞代8/6/2024并发症的预防并发症的预防调调“三度三度”浓度、速度和温浓度、速度和温度度肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 机械性并发症机械性并发症患者营养评估患者营养评估 营养途径选择营养途径选择肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键谢谢观赏！2020/11/548
