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1、周围血管疾病及淋巴管疾病周围血管疾病及淋巴管疾病外外 科科 学学Vascular surgeryVascular surgery 血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着影像诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular血管外科的历史与现状血管外科先辈Sven-Iran Seldinger“当血管造影技术从少数人的技术发展到诊断医学的主要舞台上的过程中，或许没有一个单独的技术的影响力能
2、够超过SvenSeldinger发明的技术。在很大的程度上，Sedinger技术的经典和实用性就在于它非常简单，虽然Seldinger本人非常谦虚于他的发明。他的智慧和创造力使血管造影技术进入了一个新的时代和新的舞台。所有从事放射学的人都应该感谢Seldinger的想象力。他的成就使放射学朝着新的、令人振奋的方向发展，给医学影像，诊断和治疗医学留下了永久的印记。”-1984年美国放射学杂志（AmericanJournalofRoentgenology）纪念Seldinger技术发明人Sven-IranSeldinger的一段话。血管外科手术历史时期间接血管外科（1759-1946）直接血管外科
3、（1946-1989）腔内血管外科（1991-）直筒型支架治疗腹主动脉瘤拉开了腔内血管外科的序幕腔内血管技术产业化腔内血管技术产业化大规模临床应用1993年，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校医学中心，第一例产业化生产的腹主动脉支架产品用于临床器械、设备及腔内技术的进展，极大的推动了血管外科腔内治疗的进步麦哲伦机器人系统达芬奇机器人系统导管、导丝球囊导管支架激光射频斑块旋切机械碎栓吸栓溶栓导管药涂球囊可吸收支架微创腔内治疗血管病变第三时期 有创 外科手术处理血管病变第一时期、第二时期周围血管病分分 类类 Classification周围动脉疾病：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、下肢动脉硬化如血栓闭
4、塞性脉管炎、下肢动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、周围动脉瘤等。闭塞症、急性动脉栓塞、周围动脉瘤等。周围静脉疾病：周围静脉疾病：下肢浅静脉曲张、下肢深静脉血栓等。下肢浅静脉曲张、下肢深静脉血栓等。淋巴管疾病：淋巴管疾病：淋巴管炎、淋巴水肿等淋巴管炎、淋巴水肿等 教学大纲重点内容教学大纲重点内容下肢静脉曲张下肢静脉曲张下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症淋巴水肿淋巴水肿第一节第一节 下肢静脉曲张下肢静脉曲张下下肢肢静静脉脉曲曲张张是是许许多多不不同同病病变变所所共共有有的的一一种种临临床床症症状状，不不是是独独立立的的一一种种疾疾病病，本本
5、节节着着重重讨讨论论单单纯纯性性下下肢肢浅浅静静脉脉曲张症。曲张症。Varicose Superficial VeinsVaricose Superficial Veins概概 念念浅静脉系统浅静脉系统深静脉系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉静脉瓣膜静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点病因及病理病因及病理 Etiology & Pathology先天性静脉壁薄弱先天性静脉壁薄弱静脉内压力增高静脉内压力增高静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全 临临 床床 表表 现现 Clinical Manifestations患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重受受累累静静脉脉
6、隆隆起起、扩扩张张、迂迂曲曲，尤尤以以大大隐隐静静脉脉走走行行区域为重区域为重病病程程较较长长者者，踝踝部部皮皮肤肤常常呈呈现现营营养养性性改改变变，包包括括皮皮肤肤萎萎缩缩、脱脱屑屑、瘙瘙痒痒、色色素素沉沉着着，甚甚至至湿湿疹疹和和溃疡形成溃疡形成诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg Trendelenburg 试验）试验）诊诊 断断 Diagnosis Diagnosis 深静脉通畅试验深静脉通畅试验（Perthes Perthes 试验）试验）治治 疗疗 TreatmentTreatment非手术治疗非手术治
7、疗压力梯度袜压力梯度袜药物药物硬化剂注射疗法硬化剂注射疗法适应征：适应征：C2期以上的下肢静脉曲张期以上的下肢静脉曲张禁禁忌忌症症：深深静静脉脉阻阻塞塞而而浅浅静静脉脉代代偿偿性性曲曲张张者者为为手术禁忌症手术禁忌症手手术术方方式式：传传统统手手术术方方式式为为大大隐隐静静脉脉高高位位结结扎扎加加分分段段剥剥脱脱术术，近近来来也也有有采采用用激激光光、射射频频以以及及TriVex刨刨吸吸刀刀及及腔腔镜镜交交通通支支手手术术等等微微创创方方式式治治疗疗术术后后并并发发症症：切切口口出出血血及及血血肿肿形形成成；股股静静脉脉损损伤；隐神经损伤伤；隐神经损伤手手 术术 治治 疗疗 Surgical
8、Approaches激光热效应血管壁收缩胶原纤维变性静脉内膜损伤血栓形成曲张静脉闭合纤维化激光治疗下肢静脉曲张手术过程与传统外科手术对比 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 皮肤溃疡皮肤溃疡 出血出血并发症及其治疗并发症及其治疗 Complications 第二节第二节 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓血液在下肢深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍，可以表现为局部疼痛、压痛及肢体肿胀；Virchows 三要素 & 血栓形成Rudolf Virchow (1821-1902)血流淤滞内皮损伤高凝状态DVT的形成肺栓塞DVT的危险因素外科手术创伤（严重创伤或下肢创伤）制动、下肢瘫痪肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗、放疗、
9、血管生成抑制剂）静脉压迫（肿瘤、血肿、动脉畸形）既往的VTE病史高龄妊娠及产后期口服避孕药及激素替代治疗DVT危险因素红细胞生成刺激药物急症疾病炎症性肠疾病肾病综合征骨髓增生性疾病阵发性夜间血红蛋白尿肥胖中心静脉置管遗传性/获得性血栓形成倾向症状及体征患肢疼痛、肿胀、活动受限患肢皮肤呈淤血样改变皮肤软组织张力增高Homans征阳性（踝关节过度背曲可导致小腿剧烈疼痛）分型中央型周围型混合型分期急性期-2周以内亚急性期-2周至3个月慢性期-3个月以上诊断病史症状体征影像学检查-超声、静脉造影D二聚体非手术治疗抬高肢体抗凝溶栓压力治疗手术治疗切开取栓术置管溶栓术下腔静脉滤器植入术并发症肺动脉栓塞下肢
10、深静脉血栓后综合征 第三节第三节 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎概概 述述 本本病病系系一一种种累累及及四四肢肢远远端端尤尤其其是是下下肢肢中中小小动动脉脉的的血血管管非非感感染染性性炎炎症症，伴伴行行静静脉脉及及浅浅表表静静脉脉也也常常受受累累，多多见见于于男男性性青青壮壮年年，在在我我国国黄黄河河以以北北地地区区发发病病率率较较高高。该该病病19081908年年由由国国外外学学者者BuergerBuerger首次描述，故又称为首次描述，故又称为BuergerBuerger病。病。病因与病理 病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致， 主要包括
11、：主要包括：吸烟吸烟寒冷和感染寒冷和感染性激素性激素血管神经调节障碍血管神经调节障碍外伤外伤免疫学说免疫学说病病理理：受受累累血血管管呈呈现现非非化化脓脓性性炎炎改改变变，血血管管内内皮皮细细胞胞增增生生，管管周周有有淋淋巴巴细细胞胞和和成成纤纤维维细细胞胞侵侵润润，管管腔腔内内出出现现微微小小血血栓栓，管管壁壁增增粗粗，管管腔腔变变窄窄，血血流流缓缓慢慢而而终终止止，动动脉脉周周围围广广泛泛纤纤维维组组织织形形成成。此此外外，神神经经、肌肌肉肉、骨骨骼骼相相继继出出现现缺缺血性退行性变。血性退行性变。临床表现及分期临床表现及分期第第一一期期: : 局局部部缺缺血血期期：患患肢肢麻麻木木、发发
12、凉凉、酸酸胀胀，出出现现间间歇歇性性跛跛行行，足足背背动动脉脉/ /胫胫后后动动脉脉搏搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第第二二期期: : 营营养养障障碍碍期期：患患肢肢疼疼痛痛加加剧剧，出出现现夜夜间间持持续续性性静静息息痛痛，皮皮肤肤干干燥燥、无无汗汗，肌肌肉肉萎萎缩缩，足足背背动动脉脉/ /胫胫后后动动脉脉搏搏动动消消失失。该该期期病病理理改变主要以血管闭塞为主。改变主要以血管闭塞为主。临床表现及分期临床表现及分期第三期第三期: : 坏疽期坏疽期患肢趾（指）端发患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染剧痛，若继发感染
13、则干性坏疽转变为则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状出现全身中毒症状而危及生命。而危及生命。超声多谱勒超声多谱勒电阻抗血流测定检查电阻抗血流测定检查检查与诊断检查与诊断动脉造影：动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查依据，是不可或缺的检查手段。手段。检查与诊断检查与诊断鉴别诊断动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症急性下肢动脉栓塞急性下肢动脉栓塞治治 疗疗治
14、治疗疗原原则则：根根据据不不同同临临床床分分期期，采采取取综综合合疗疗法法。目目的的是是防防止止病病变变进进展展，改改善善患患肢肢血血运运，减减轻轻疼疼痛痛，促促进进溃溃疡疡愈愈合合，保保存存肢肢体体，提提高高患患者者生生活活质量。质量。 戒烟、保暖、防潮戒烟、保暖、防潮 止痛止痛 BuergerBuerger运动锻炼运动锻炼 应用血管扩张剂应用血管扩张剂 中中医医中中药药，辨辨证证施施治治 高高压压氧氧治治疗疗及及肢肢体体压力治疗压力治疗非手术治疗非手术治疗 腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术 旁路转流术旁路转流术 动静脉转流术（静脉动脉化）动静脉转流术（静脉动脉化） 大网膜延长术大网膜延
15、长术 截肢术截肢术手术治疗手术治疗第四节第四节 下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症 概概 念念动脉粥样硬化所致慢性动脉闭塞性疾病好发于腹主动脉下段、髂动脉、股动脉、腘动脉等大中型动脉血管随着生活水平提高、饮食结构的改变以及人均寿命延长，发病率逐年升高临床表现临床表现患肢发冷、麻木、疼痛；间歇性跛行、静息性疼痛；皮肤组织营养障碍性表现，肌肉萎缩、肢体末端皮肤发黑、溃疡、坏死；下肢动脉硬化闭塞症患肢肌肉萎缩肢体末端皮肤营养障碍肢体末端坏疽诊断年龄，病史肢体缺血症状及体征查体（股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动情况，肢体皮温情况）合并症影像学检查鉴别诊断影像学检查超声：筛选检查CTA：主干动脉
16、显影清晰，但侧支显影不够清晰，可作为术前评估，为制定手术方案提供依据；动脉造影：可明确动脉阻塞部位、范围、流出道情况以及侧枝循环建立情况，并且可以检查同时进行治疗。治疗非手术治疗扩张血管（培达、前列腺素E）降血脂、降血压抗血小板治疗（阿司匹林等）中药制剂（复方丹参、脉络宁等）镇痛戒烟治疗传统手术主-髂（股）动脉旁路移植术腋-股动脉旁路移植术股-股动脉旁路移植术动脉内膜剥脱术股-腘动脉旁路移植术（大隐静脉、人工血管、复合移植物）股深动脉成形术腔内手术球囊扩张术支架植入术Hybrid手术传统+腔内股腘动脉人工血管旁路术球囊扩张术膝下动脉狭窄闭塞经皮球囊扩张术前后第五节 淋巴水肿慢性进展性疾病，由各种原因导致的淋巴循环障碍及组织液持续积聚引起，好发于四肢，下肢更为常见分型原发性淋巴水肿发病原因尚未明确，可能与淋巴管纤维性阻塞、扩张及收缩排空功能障碍有关继发性淋巴水肿淋巴结清扫术、放疗术后、肿瘤浸润淋巴结、寄生虫、淋巴管炎等临床表现水肿皮肤色泽改变：皮肤微红、皮温增高、皮肤增厚呈苔藓样或橘皮样改变，象皮腿继发感染溃疡诊断典型症状及体征影像学检查：淋巴核素扫描显像、淋巴造影治疗非手术压力治疗烘绑压迫疗法药物预防感染手术切除纤维化皮下组织并植皮重建淋巴循环淋巴管-静脉显微吻合谢谢
