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1、心心 电电 图图 检检 查查何何 泉泉重医大附一院心内科重医大附一院心内科内内 容容- 心电图基本知识心电图基本知识- 正常心电图正常心电图- 异常心电图异常心电图 - 心房肥大心房肥大 - 心室肥大心室肥大 - 心肌缺血心肌缺血 - 心肌梗塞心肌梗塞 - 心律失常心律失常第一部分：心电图的基本知识第一部分：心电图的基本知识-心电图定义心电图定义-心电图产生原理心电图产生原理-心电图导联体系心电图导联体系-心电向量环与心电图的关系心电向量环与心电图的关系一 心电图定义心电图定义心电图定义 心脏机械收缩之前，先发生电激动。心肌的心脏机械收缩之前，先发生电激动。心肌的电激动传至体表，在体表不同部位
2、间产生电激动传至体表，在体表不同部位间产生电位电位差。差。 心电图（心电图（electrocardiogram,ECGelectrocardiogram,ECG）是用）是用心心电图机电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形（时间电活动变化的曲线图形（时间- -电位差曲线）。电位差曲线）。 二二 心电图产生原理心电图产生原理单个细胞电活动单个细胞电活动- -极化状态：细胞膜外正电荷、细胞膜内负电荷。极化状态：细胞膜外正电荷、细胞膜内负电荷。- -除极：刺激导致细胞内外离子分布逆转，致膜内除极：刺激导致细胞内外离子分布逆转，致膜内为正电荷，膜外
3、为负电荷。为正电荷，膜外为负电荷。- -复极：细胞膜内外离子复原到极化状态。复极：细胞膜内外离子复原到极化状态。心电图产生原理心电图产生原理-单个细胞电活动单个细胞电活动除极方向除极方向复极方向复极方向电源在前，电穴在后电源在前，电穴在后电穴在前，电源在后电穴在前，电源在后注，电偶：电源（正电荷一端）和电穴（负电荷一端）。注，电偶：电源（正电荷一端）和电穴（负电荷一端）。心电图产生原理心电图产生原理-单个细胞电活动单个细胞电活动 单个心肌细胞电活动波形方向分别由检测单个心肌细胞电活动波形方向分别由检测电电极的方位极的方位与与除极、复极方向除极、复极方向的关系决定的关系决定心电图产生原理心电图产
4、生原理心电强度由下列因素决定：心电强度由下列因素决定： - -心肌细胞的数量。心肌细胞的数量。 - -电极的位置与心肌细胞间的距离。电极的位置与心肌细胞间的距离。 - -电极的方位与心肌除极方向所构成的角度，夹角愈大，心电极的方位与心肌除极方向所构成的角度，夹角愈大，心 电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。 心电图产生原理心电图产生原理-心电综合向量心电综合向量- -心电向量：既具有强度，又具有方向性的电位幅度。心电向量：既具有强度，又具有方向性的电位幅度。- -心脏为立体器官，心脏除极在多方向同时进行，其心脏为立体器官，心脏除极在多方向同时进行，其形成的形成的
5、心电综合向量心电综合向量的电位大小与方向按的电位大小与方向按力矩的合成力矩的合成原理原理确定确定。- -体表所采集到的心电变化，乃是全部参与心电活动体表所采集到的心电变化，乃是全部参与心电活动心肌细胞的电位变化按上述原理综合的结果。心肌细胞的电位变化按上述原理综合的结果。 三三 心电图导联体系心电图导联体系- -在体表不同部位放置电极并通过导线与心电图电流计的在体表不同部位放置电极并通过导线与心电图电流计的阴阳极相连，放大记录出心电图。这种电路连接方式称阴阳极相连，放大记录出心电图。这种电路连接方式称为为心电图导联。心电图导联。- -国际通用导联体系为国际通用导联体系为EinthovenEin
6、thoven常规常规1212导联体系。导联体系。 - -肢体导联肢体导联 - -标准导联标准导联、 - -加压单极肢体导联加压单极肢体导联 AVRAVR、AVLAVL、AVFAVF - -胸导联（胸导联（V1V1V6V6）。）。心电图导联体系心电图导联体系-标准导联标准导联导联：导联： 左上肢接正极，右上肢接负极，反映左上肢（左上肢接正极，右上肢接负极，反映左上肢（L L）与右上肢）与右上肢（R R）的电位差。）的电位差。 导联：导联： 左下肢接正极，右上肢接负极，反映左下肢（左下肢接正极，右上肢接负极，反映左下肢（F F）与右上肢）与右上肢（R R）的电位差。）的电位差。导联：导联： 左下肢
7、接正极，左上肢接负极，反映左下肢（左下肢接正极，左上肢接负极，反映左下肢（F F）与左上肢）与左上肢（L L）的电位差。）的电位差。心电图导联体系心电图导联体系-加压单极肢体导联加压单极肢体导联 单极肢体导联反映体表检测部位电位变化。单极肢体导联反映体表检测部位电位变化。 左上肢，右上肢或左下肢电极之一接正极，其余二左上肢，右上肢或左下肢电极之一接正极，其余二 电极同时与心电图机负极相连构成中心电端。电极同时与心电图机负极相连构成中心电端。 将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，可使心将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，可使心 电图波形的振幅增加电图波形的振幅增加 5050，这种导联方式称为
8、加，这种导联方式称为加 压单极肢体导联，即压单极肢体导联，即avLavL、avRavR和和avFavF。心电图导联体系心电图导联体系心电图导联体系心电图导联体系-六轴系统六轴系统A.A.标准导联的导标准导联的导联轴联轴 B.B.加压单极肢体加压单极肢体导联的导联轴导联的导联轴C.C.肢体导联额面肢体导联额面六轴系统六轴系统心电图导联体系心电图导联体系-胸导联胸导联胸导联胸导联 将肢体导联将肢体导联3 3个电极分别通过个电极分别通过50005000欧高电阻与负极连接成中欧高电阻与负极连接成中心电端（零电位点），把正电极放置在胸前的一定部位，可反心电端（零电位点），把正电极放置在胸前的一定部位，可
9、反映胸壁某点的电位变化。常用胸导联为映胸壁某点的电位变化。常用胸导联为V1V1V5V5导联。导联。心电向量环与心电图的关系心电向量环与心电图的关系-ECG是相关平面的心电向量是相关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影。环在相应导联轴上的投影。-胸导联胸导联ECG是横面心电向量是横面心电向量环在胸前导联轴上的投影；环在胸前导联轴上的投影；肢导联心电图是额面心电向肢导联心电图是额面心电向量环在肢导联轴上的投影。量环在肢导联轴上的投影。-向量环投影在导联轴的正电端向量环投影在导联轴的正电端为向上的正波；投影在导联为向上的正波；投影在导联轴负电端为向下的负波。轴负电端为向下的负波。除复、复极及导联轴方
10、向与除复、复极及导联轴方向与ECGECG关系关系小小 结结v除极产生的心电向量方向与除极方向相同除极产生的心电向量方向与除极方向相同v复极产生的心电向量方向与复极方向相反复极产生的心电向量方向与复极方向相反v导联轴方向与心脏基本除极方向相同，相应导联轴方向与心脏基本除极方向相同，相应导联导联ECGECG记录出正向波记录出正向波除复、复极及导联轴方向与除复、复极及导联轴方向与ECGECG关系关系v导联轴方向与心脏基本除极方向相反，相应导联轴方向与心脏基本除极方向相反，相应导联导联ECGECG记录出负向波记录出负向波v导联轴方向与心脏基本复极方向相同，相应导联轴方向与心脏基本复极方向相同，相应导联
11、导联ECGECG记录负向波记录负向波v导联轴方向与心脏基本复极方向相反，相应导联轴方向与心脏基本复极方向相反，相应导联导联ECGECG记录正向波记录正向波第二部分：正常心电图第二部分：正常心电图-心电图纸心电图纸- -心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名- -心电图测量心电图测量- -正常心电图波形特点和正常值正常心电图波形特点和正常值心电图纸心电图纸心电图记录纸横纵线的意义心电图记录纸横纵线的意义- -心电图纸由纵线和横线划分为心电图纸由纵线和横线划分为1mm1mm2 2的小正方形，横轴代表时的小正方形，横轴代表时间，纵轴代表心电强度。间，纵轴代表心电强度。- - 常规常规走纸速
12、度为走纸速度为2525mm/smm/s时，时，每个小正方形每个小正方形横宽横宽 1 1mmmm，即，即代表代表 0.040.04s s，每个大正方形，每个大正方形横宽横宽5mm5mm，即代表，即代表0.20.2s s 。- - 电活动强度单位为毫伏（电活动强度单位为毫伏（mVmV），），每个小正方形每个小正方形高高 1mm1mm，即代表，即代表0.1mV0.1mV，每个大正方形竖宽，每个大正方形竖宽5mm5mm，即代表，即代表0.5mV0.5mV 。心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名 正常心电活动始于窦房结，正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时，沿结间束传兴奋心房的同时，沿结间
13、束传至房室结，经生理性延迟后，至房室结，经生理性延迟后，沿希氏束沿希氏束左、右束支左、右束支PurkinjePurkinje纤维网顺序传导，纤维网顺序传导，最后兴奋心室。最后兴奋心室。 先后有序的电激动的传导，先后有序的电激动的传导，引起一系列电位变化，形成心引起一系列电位变化，形成心电图上相应的波段。电图上相应的波段。心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名-P-P波波 心房除极心房除极-PR-PR段段 心房复极心房复极-PR-PR间期间期 心房开始除极到心心房开始除极到心 室开始除极室开始除极-QRS-QRS波波 心室除极心室除极-ST-ST段段 心
14、室缓慢复极心室缓慢复极-T-T波波 心室快速复极心室快速复极-QT-QT间期间期 心室开始除极到心室心室开始除极到心室 复极完毕复极完毕心电图测量心电图测量-心率的测量心率的测量- -心律整齐心律整齐、走纸速度为标准的、走纸速度为标准的 2525mm/smm/s时，时，心心率率60/ R-R60/ R-R或或P-PP-P间期间期 例：例：R-RR-R间期为间期为0.8s0.8s，则心率为，则心率为60/0.860/0.87575次次- -当心跳当心跳节律节律明显明显不齐不齐时，采用多个心动周期的时，采用多个心动周期的平平均值均值来测算。来测算。心电图测量心电图测量定标定标 一般应事先将心电图机
15、上心电放大器的增益调一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入整好，使每输入1mV1mV的定标电压，正好能将心电记的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移动录器的描笔上下移动10mm 10mm ，即，即每每1mm1mm振幅相当于振幅相当于0.1mV0.1mV的电压差的电压差。心电图测量心电图测量各波段振幅、时间的检测v心电图记录纸上的纵坐标，用以检测各波段的振心电图记录纸上的纵坐标，用以检测各波段的振幅（幅（mVmV）、横坐标检测时间）、横坐标检测时间(S)(S)。 vP P波振幅：波振幅：P P波起始前的水平线为准。波起始前的水平线为准。vQRSQRS波、波、J J点、点、ST
16、ST段、段、T T波、波、U U波测量振幅：以波测量振幅：以QRSQRS起起始部水平线作为参考。始部水平线作为参考。v各波段时间的测量：以各波段时间的测量：以1212导联中最早起点到最晚导联中最早起点到最晚的终点的终点。心电图测量心电图测量心电图测量心电图测量平均心电轴的检测平均心电轴的检测 每一次心动周期的心电每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列活动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。左、右心室除极量来表达。左、右心室除极过程的总方向，正常时大多过程的总方向，正常时大多与其最大向量相一致。把心与其最大向量相一致。把心室除极过程中室除极过程中Q
17、RSQRS综合向量综合向量在在额面额面与与导联导联 正电端正电端所所成的角度称为成的角度称为“平均平均QRSQRS心心电轴电轴” ，简称，简称 “( (心心) )电轴电轴”。心电图测量心电图测量平均心电轴的检测平均心电轴的检测- -正常心电轴：正常心电轴：-30-30 9090- -电轴右偏：电轴右偏：9090 180180， 见于右室肥大、左后分支阻滞见于右室肥大、左后分支阻滞 - -电轴左偏：电轴左偏： -30 -30 -90-90，见于左室肥大、左前分支阻滞见于左室肥大、左前分支阻滞- -极度右偏：极度右偏： -90-90 -180-180心电图测量心电图测量平均心电轴的检测方法平均心电
18、轴的检测方法v目测法目测法: :根据肢体根据肢体I I、IIIIII导导联联QRSQRS波群的主波方向，以波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。估测心电轴的大致方位。v作图法作图法（略）（略）v查表法查表法： 按按I I、IIIIII导联正导联正负波幅值代数和的二个数值，负波幅值代数和的二个数值，从专用的心电轴表中直接查从专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。得相应的额面心电轴。心电图测量心电图测量心电图的心脏转位心电图的心脏转位- -正常正常V3V3大致在室间隔水平，大致在室间隔水平，V3V3的的R/SR/S大致相等大致相等，是左右心室过渡，是左右心室过渡区的波形。区的波形。- -顺钟
19、转顺钟转：室间隔转到靠左侧即：室间隔转到靠左侧即V5 V5 或或V6V6的位置，的位置，V5V5或或V6V6导联导联R/SR/S大大致相等致相等，为左右心室过渡区的，为左右心室过渡区的波形。可见于右室肥大。波形。可见于右室肥大。- -逆钟转逆钟转：室间隔转到靠右侧即：室间隔转到靠右侧即V1 V1 或或V2V2的位置，的位置，V1V1或或V2V2导联导联R/SR/S大大致相等致相等，为左右心室过渡区的，为左右心室过渡区的波形波形。可见于左室肥大。可见于左室肥大。正常心电图正常心电图P P波：波：- -钝园形，偶有切迹。钝园形，偶有切迹。- -方向在方向在、AVFAVF、V4V4V6V6导联直立，
20、导联直立，AVRAVR导联倒置，其余呈双导联倒置，其余呈双向、倒置或低平。向、倒置或低平。- -时限时限0.12s0.12s。- -振幅在肢体导联振幅在肢体导联 0.25 0.25 mVmV，胸导联，胸导联0.2 mV0.2 mV。正常心电图正常心电图PRPR间期：间期：v正常心率时，正常心率时，PRPR间期间期为为0.120.120.20s0.20s。v幼儿或心动过速时，幼儿或心动过速时，PRPR间期相应缩短。间期相应缩短。v老年人或心动过缓时，老年人或心动过缓时， PRPR间期可略延长。间期可略延长。 QRS波波:- - 时限时限0.12s0.12s，多在，多在0.060.060.10s0
21、.10s。-、导联主波向上，导联主波向上， AVRAVR导导联主波向下，联主波向下，、AVLAVL、AVFAVF导导联主波方向多变。联主波方向多变。- - 肢体导联肢体导联R R波振幅波振幅2.0mV2.0mV，QRSQRS波群振幅（正负波振幅绝对值波群振幅（正负波振幅绝对值相加）不应都小于相加）不应都小于0.5mV0.5mV。- - 胸导联胸导联R R波振幅波振幅2.5mV2.5mV。- - 胸导联自胸导联自V1V1到到V5V5的的R R波逐渐增波逐渐增高，高，S S波逐渐变小，波逐渐变小，V1V1的的R/S1R/S1R/S1。正常心电图正常心电图正常心电图正常心电图-Q-Q波：波：正常正常
22、Q Q波时限应波时限应0.04s0.04s，振幅应小于同导联振幅应小于同导联R R波的波的1/41/4。-J-J点：点： -QRS-QRS波群终末与波群终末与STST段开段开始的交接点。始的交接点。 - -大多在等电线上，可大多在等电线上，可随随STST段偏移而发生移位。段偏移而发生移位。 正常心电图正常心电图 STST段：段：- -多为一等电位线，有时可发多为一等电位线，有时可发生轻微偏移。生轻微偏移。- -任一导联下移均不超过任一导联下移均不超过0.05mV0.05mV。- -胸导联胸导联STST段可上抬，段可上抬，V1V1、V2V2导联一般不超过导联一般不超过0.3mV0.3mV，V3V
23、3导联不超过导联不超过0.5mV0.5mV，V4V4V6V6导联不超过导联不超过0.1mV0.1mV。- -肢体导联肢体导联STST段上抬一般不超段上抬一般不超过过0.1mV0.1mV。正常心电图正常心电图T T波：波：v方向大多与方向大多与QRSQRS主波方向一主波方向一致。致。v振幅一般不低于同导联振幅一般不低于同导联R R波波的的1/101/10，在胸导联有时可，在胸导联有时可高达高达1.21.21.5mV1.5mV。U U波：波：vT T波之后出现的振幅低小的波之后出现的振幅低小的波波 ，代表心室后继电位。，代表心室后继电位。v方向一般与方向一般与T T波一致，胸导波一致，胸导联上较易
24、见到，尤联上较易见到，尤V3V3、V4V4导联明显。导联明显。正常心电图正常心电图QTQT间期：间期：vQTQT间期长短与心率快慢密切间期长短与心率快慢密切相关，心率越快，相关，心率越快，QTQT间期间期越短，反之则越长。越短，反之则越长。v当心率在当心率在6060100100次次/ /分时，分时， QTQT间期的正常范围为间期的正常范围为0.320.320.44s0.44s。女性较男性略长。女性较男性略长。v校正的校正的QTQT间期：间期：QTcQTc=QT/ =QT/ R-RR-R v不同导联不同导联QTQT间期存在一定差间期存在一定差异，以异，以V2V2、V3V3导联最长。导联最长。第三
25、部分：异常心电图第三部分：异常心电图- -心房肥大心房肥大 - -心室肥大心室肥大- -心肌缺血心肌缺血 - -心肌梗塞心肌梗塞- -心律失常心律失常心房肥大心房肥大ECG改变-右房肥右房肥大大- -右房除极在前右房除极在前，心电图主，心电图主要表现为心房除极波振幅要表现为心房除极波振幅增高。增高。-P-P波尖而高耸波尖而高耸，以，以、AVFAVF导联最明显，导联最明显，振幅振幅0.25mV0.25mV。又称。又称“肺型肺型P P波波”。- -常见于慢性肺源性心脏病常见于慢性肺源性心脏病及某些先心病。及某些先心病。- -左房除极在后左房除极在后，心电图主要，心电图主要表现为心房除极波增宽。表现
26、为心房除极波增宽。-P-P波增宽波增宽，常呈，常呈双峰型双峰型，以，以、AVLAVL导联最明显，时导联最明显，时限限0.12s0.12s，二峰间距，二峰间距0.04s0.04s。又称。又称“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。-V1-V1导联呈先正而后出现导联呈先正而后出现深宽深宽的负向波的负向波。P P波终末电势波终末电势PtfPtf值值（负相（负相P P波的时间波的时间振幅）振幅） - -0.04mm.s0.04mm.s。- -常见风心病、某些先心病常见风心病、某些先心病。心房肥大心房肥大ECG改变左房肥大左房肥大心房肥大心房肥大ECG改变- -心电图心电图P P波异常高大且增宽呈双峰型。波异常
27、高大且增宽呈双峰型。-P-P波增宽波增宽0.12s,0.12s,高度高度 0.25mV0.25mV- -常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。心房肥大心房肥大ECG改变-双房肥大双房肥大第三部分：异常心电图第三部分：异常心电图- -心房肥大心房肥大 - -心室肥大心室肥大- -心肌缺血心肌缺血 - -心肌梗塞心肌梗塞- -心律失常心律失常心室肥大：心室肥大： - 心室扩大或（和）肥厚是由心室收缩期或（和）舒张期心室扩大或（和）肥厚是由心室收缩期或（和）舒张期负荷负荷过重过重引起，常见于引起，常见于器质性心脏病器质性心脏病。 - 心肌纤维增粗，截面积增大，使
28、心室除极波心肌纤维增粗，截面积增大，使心室除极波电压增高电压增高。 - 心室壁增厚、心腔扩大及心肌细胞变性致传导功能下降，使心室壁增厚、心腔扩大及心肌细胞变性致传导功能下降，使心室除极波心室除极波时限延长时限延长。 - 心室壁肥厚、劳损及相对供血不足使心肌心室壁肥厚、劳损及相对供血不足使心肌复极顺序改变复极顺序改变。 - 心电图改变是诊断心室肥大的重要依据，但有心电图改变是诊断心室肥大的重要依据，但有一定局限性一定局限性，需结合临床资料和其它检查结果来确定。需结合临床资料和其它检查结果来确定。心室肥大心室肥大ECG改变v左心室位于心脏的左后方，左心室位于心脏的左后方，比右心室明显肥厚。因此，比
29、右心室明显肥厚。因此，正常心室除极的综合向量左正常心室除极的综合向量左心室占优势。而左室肥大时，心室占优势。而左室肥大时，其优势更为明显。其优势更为明显。v左心室肥大时，面向左室的左心室肥大时，面向左室的导联（导联（I I、AVL AVL 、V5V5、V6V6） R R波增高波增高；相反面向右室的导；相反面向右室的导联（联（V1V1、V2V2）则）则S S波加深波加深。 心室肥大心室肥大ECG改变-左室肥大左室肥大左室肥大左室肥大ECGECG左室肥大左室肥大ECGECG特点：特点：- -QRSQRS波群高电压。波群高电压。 -R-RV5V5（或（或V6V6）2.5 mV2.5 mV； R RV
30、5V5+S+SV1V14.0 mV4.0 mV（男）或（男）或3.5 mV3.5 mV（女）（女） -R-R1.5mV1.5mV； R RaVLaVL1.2mV1.2mV； R RaVFaVF2.0mV 2.0mV R R+S+S2.5mV 2.5mV -Cornell -Cornell标准：标准： R RaVLaVL+S+SV3V32.8 mV2.8 mV（男）或（男）或 2.0mV2.0mV（女）（女） 心室肥大心室肥大ECG改变-左室肥大左室肥大- -心电轴左偏心电轴左偏-QRS-QRS波群时间延长至波群时间延长至0.100.100.11s( 0 .12s)0.11s(0.05mV0.0
31、5mV， T T波低平波低平或倒置；或倒置；S S波为主的导联，波为主的导联，T T波直立。波直立。左室肥大伴劳损：左室肥大伴劳损：QRSQRS波群高电压并继发性波群高电压并继发性ST-TST-T 改变。改变。 心室肥大心室肥大ECG改变-左室肥大左室肥大ECGECG特点：特点：- -右室面导联右室面导联R R波增高，左室面导联波增高，左室面导联S S波加深。波加深。 -V1 -V1 导联呈导联呈 RsRs型或型或R R型，型，R/S1R/S1； V5 V5 导联导联S S波加深，波加深， R/SR/S1 1； R RV1V1+S+SV5V51.05mV1.05mV。 -AVR-AVR导联以导
32、联以R R波为主，波为主，R/qR/q或或R/S 1; R/S 1; R RaVRaVR0.5mV0.5mV。- -心电轴右偏心电轴右偏+90+90- -右胸导联（右胸导联（V1V1、V2V2）继发性）继发性ST-TST-T改变（右室肥大伴劳损）。改变（右室肥大伴劳损）。心室肥大心室肥大ECG改变-右室肥大右室肥大右室肥大右室肥大ECGECG双心室肥大：双心室肥大：v大致正常大致正常ECGECG：当左、右心室均发生肥大时，有可：当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消、以致难能因两侧心室的综合心电向量互相抵消、以致难以显示心室肥大。以显示心室肥大。v单室肥大单室肥大EC
33、GECG: :仅表现为左室肥大的图形而掩盖右仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在或只表现右室肥大。心室肥大的存在或只表现右室肥大。v左右心室肥大左右心室肥大ECGECG均有表现。均有表现。心室肥大心室肥大ECG改变-双室肥大双室肥大双室肥大双室肥大ECGECG第三部分：异常心电图第三部分：异常心电图- -心房肥大心房肥大 - -心室肥大心室肥大- -心肌缺血心肌缺血 - -心肌梗塞心肌梗塞- -心律失常心律失常v心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上。心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上。v当心室肌某一部分发生缺血时，将影响当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极心室复极的正常进行
34、，从而产生心电图的正常进行，从而产生心电图ST-TST-T异常改变异常改变。v心肌缺血大致可分两种类型心肌缺血大致可分两种类型ECGECG改变：改变：缺血型缺血型T T波波改变改变和和( (或）或）损伤型损伤型STST段改变段改变。v心电图改变取决于缺血的严重程度、持续时间和心电图改变取决于缺血的严重程度、持续时间和发生部位。发生部位。心肌缺血心肌缺血ECGECG改变改变- -正常情况下，正常情况下，心室的复极过程心室的复极过程可看作是可看作是从心外膜开始向心从心外膜开始向心内膜方向内膜方向推进的。推进的。- -心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血时：该部位心肌复极时间更加延迟，致时：该部位心肌复
35、极时间更加延迟，致T T波向量增加，表现为波向量增加，表现为高大的高大的T T波波。- -心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血）：该部位动时（包括透壁性心肌缺血）：该部位动作电位时程延长，复极顺序发生逆转，致出现相反的作电位时程延长，复极顺序发生逆转，致出现相反的T T波波向量，表现为面向缺血区导联向量，表现为面向缺血区导联倒置倒置T T波波。缺血性T T波改变波改变 探探查查电电极极复极方向复极方向T T波向量方向波向量方向缺血性T T波改变波改变心内膜下心内膜下心肌缺血心肌缺血-高大的高大的T T波波前壁心内膜下心肌缺血（前壁心内膜下心肌缺血（V2V2V6V6）前壁心外膜
36、下心肌缺血（前壁心外膜下心肌缺血（V2V2V6V6）心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血-倒置倒置T T波波STST段段向量方向向量方向探查电极探查电极损伤型损伤型STST段改变段改变v损伤型损伤型STST段改变表现为段改变表现为STST段压低或段压低或STST段抬高段抬高。v损伤电流学说损伤电流学说( (复极不全复极不全) )vsvs除极受阻学说除极受阻学说? ?v瞬时外向钾电流瞬时外向钾电流(Ito)?(Ito)?损伤型损伤型STST段改变段改变vSTST段向量段向量方向从方向从正常心肌指向损伤心肌正常心肌指向损伤心肌。v心内膜下心肌损伤心内膜下心肌损伤时，时，STST段向量指向心内膜，而段向
37、量指向心内膜，而探查电极位于心外膜处，故探查电极位于心外膜处，故ECGECG上显示上显示STST段压低段压低。v心外膜下心肌损伤心外膜下心肌损伤时（时（包括透壁性心肌缺血包括透壁性心肌缺血），），STST段向量指向心外膜，段向量指向心外膜，ECGECG上显示上显示STST段抬高段抬高。损伤型损伤型STST段改变段改变心肌缺血心肌缺血ECGECG改变的临床意义改变的临床意义v心肌缺血的心肌缺血的ECGECG可仅仅表现为可仅仅表现为STST段改变或段改变或T T波改变，也可波改变，也可同时出现同时出现ST-TST-T改变。改变。v冠心病病人在心绞痛发作时有冠心病病人在心绞痛发作时有ST-TST-T
38、的动态改变的动态改变。v典型心肌缺血典型心肌缺血发作时，面向缺血区的导联显示发作时，面向缺血区的导联显示STST段呈水段呈水平或下斜形下移平或下斜形下移0.1mv0.1mv，和（或），和（或）T T波倒置波倒置。v变异性心绞痛变异性心绞痛（冠脉痉挛为主）发作时，面向缺血区的（冠脉痉挛为主）发作时，面向缺血区的导联可出现导联可出现暂时性暂时性STST段抬高段抬高并常伴有并常伴有高耸的高耸的T T波波。vECGECG上上ST-TST-T改变只是改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现非特异性心肌复极异常的共同表现因因此在作出心肌缺血的此在作出心肌缺血的ECGECG诊断前，需结合临床鉴别。诊断前，需结
39、合临床鉴别。第三部分：异常心电图第三部分：异常心电图- -心房肥大心房肥大 - -心室肥大心室肥大- -心肌缺血心肌缺血 - -心肌梗塞心肌梗塞- -心律失常心律失常心肌梗塞的ECG改变-病理基础v急性心肌梗塞是某一支管急性心肌梗塞是某一支管脉在冠状动脉粥样硬化基脉在冠状动脉粥样硬化基础上发生急性完全性或不础上发生急性完全性或不完全性完全性闭塞闭塞所致，持续心所致，持续心肌缺血基础上发生了肌缺血基础上发生了心肌心肌坏死坏死。v冠脉闭塞后不同阶断，可冠脉闭塞后不同阶断，可先后或同时出现相应供血先后或同时出现相应供血范围的心肌范围的心肌缺血、损伤、缺血、损伤、坏死，坏死，产生相应特征性产生相应特征
40、性ECGECG改变。改变。v各部分心肌接受不同冠脉各部分心肌接受不同冠脉分支的血液供应，故某一分支的血液供应，故某一支管脉闭塞所产生的支管脉闭塞所产生的ECGECG改改变具有明显的变具有明显的定位特点定位特点。v“缺血型改变缺血型改变”：通常通常缺血最早发生于心内膜下，故面缺血最早发生于心内膜下，故面向缺血区导联出现向缺血区导联出现高而直立的高而直立的T T波波。缺血发生在心外膜。缺血发生在心外膜下肌层，则出现下肌层，则出现T T波倒置波倒置。v“损伤型改变损伤型改变”：随着随着缺血时间延长，可出现缺血时间延长，可出现“损伤型损伤型”改变，常表现为心外膜下损伤，即面向损伤心肌的导改变，常表现为
41、心外膜下损伤，即面向损伤心肌的导联出现联出现STST段抬高段抬高。v“坏死型改变坏死型改变”：持续缺血导致心肌细胞变性、坏死。持续缺血导致心肌细胞变性、坏死。坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量，量，ECGECG表现为面向坏死区的导联出现表现为面向坏死区的导联出现“异常异常Q Q波波”即即Q Q波增宽波增宽0.04s0.04s、深度、深度1/4R1/4R波波。心肌梗塞的ECG改变-基本图形基本图形下壁导联下壁导联STST段抬高、段抬高、T T波高而直立，成单向曲线波高而直立，成单向曲线心肌梗塞的ECG改变心肌梗塞的ECG改变下壁导联
42、下壁导联STST段抬高、段抬高、T T波倒置，波倒置，Q Q波形成波形成A.A.正常心肌除极顺序正常心肌除极顺序：1 1、室间隔向量，产生、室间隔向量，产生q q波；波；2 2、左右、左右心室综合除极向量，产生心室综合除极向量，产生R R波。波。 B.B.心肌坏死后心肌坏死后：产生：产生QSQS波。波。心肌梗塞的ECG改变心肌梗塞的基本图形：心肌梗塞的基本图形： 冠脉某支发生闭塞时，受损部位发生心肌坏死，置于坏死区的电冠脉某支发生闭塞时，受损部位发生心肌坏死，置于坏死区的电极可记录到极可记录到异常异常Q Q波或波或QSQS波波；靠近坏死区心肌可记录到；靠近坏死区心肌可记录到STST段抬高段抬高
43、的损的损伤性改变、外围受损较轻心肌呈缺血性改变，记录到伤性改变、外围受损较轻心肌呈缺血性改变，记录到T T波倒置波倒置。心肌梗塞的ECG改变心肌梗塞的心肌梗塞的ECGECG动态图形演变及分期动态图形演变及分期v心肌梗塞后不同时期出现不同心肌病理改变，故心肌梗塞后不同时期出现不同心肌病理改变，故3 3种特种特征性心电图改变可单独或同时出现，呈具有一定规律的征性心电图改变可单独或同时出现，呈具有一定规律的动态动态图形演变，图形演变，因此随访观察心电图演变对诊断更有意因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。义。v急性透壁性心肌梗塞时，可以见到早期（也称超急性期急性透壁性心肌梗塞时，可以见到早期（也称超
44、急性期或梗塞前期）、急性期、亚急性期和陈旧期（愈合期）或梗塞前期）、急性期、亚急性期和陈旧期（愈合期）的典型演变过程。的典型演变过程。心肌梗塞的ECG改变数周数月数周数月心肌梗塞的ECG改变-图形演变及分期图形演变及分期心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断前间壁：前间壁： V V1 1-V-V3 3前壁：前壁： V V3 3-V-V5 5广泛前壁：广泛前壁：V V1 1-V-V6 6高侧壁：高侧壁： I I、avLavL下壁：下壁： IIII、IIIIII、avFavF后壁：后壁： V V7 7-V-V9 9右室壁：右室壁： V V3R3R、V V4R4R、V V1 1心肌梗塞的ECG改变-定
45、位诊断定位诊断急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变急性前壁和侧壁心肌梗塞急性前壁和侧壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变心肌梗塞的分类：心肌梗塞的分类：v非非Q Q波型心肌梗塞、波型心肌梗塞、 Q Q波型心肌梗塞波型心肌梗塞vSTST段抬高型心肌梗塞、非段抬高型心肌梗塞、非STST段抬高型心肌梗塞段抬高型心肌梗塞心肌梗塞的鉴别诊断：心肌梗塞的鉴别诊断：vSTST段抬高：段抬高：急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等。征等。v异常异常Q Q波波: :感染、横位心、心室肥大、心肌病等。感染、横位心、心室肥大、心肌病等。心肌梗塞的ECG改变第三部分
46、：异常心电图第三部分：异常心电图- -心房肥大心房肥大 - -心室肥大心室肥大- -心肌缺血心肌缺血 - -心肌梗塞心肌梗塞- -心律失常心律失常心肌自律性：心肌自律性：规律地产生兴规律地产生兴奋和发放冲动的特性。奋和发放冲动的特性。（窦房结：（窦房结：60-100 60-100 bpmbpm，房，房室结：室结：40-60 40-60 bpmbpm，希氏束：，希氏束：25-40 25-40 bpmbpm）心肌传导性：心肌传导性：优势传导途径，优势传导途径，最快：普肯耶纤维：最快：普肯耶纤维：4000mm/s4000mm/s，生理性延迟：房，生理性延迟：房室结：室结：20-200mm/s20-2
47、00mm/s心律失常分类1.窦性心律失常正常窦性心律的正常窦性心律的ECGECG特点：特点： -P-P波规律出现波规律出现 -P-P波形态符合窦房结起源（波形态符合窦房结起源（IIII、IIIIII、aVFaVF直立，在直立，在aVRaVR倒置）倒置） - -频率一般为频率一般为6060100100次次/min/min - -同一导联中同一导联中P-PP-P间期差值应小于间期差值应小于0.16s0.16s窦性心律失常-窦性心动过速窦性心动过速- -频率频率100bpm100bpm；PRPR间期及间期及QTQT间期相应缩短；继发性间期相应缩短；继发性ST-TST-T改变。改变。- -常见于运动、
48、紧张、发热、甲亢、贫血等。常见于运动、紧张、发热、甲亢、贫血等。- -频率频率60bpm60bpm；PRPR间期及间期及QTQT间期相应延长。间期相应延长。- -常见于老年、运动员、病窦综合症、甲低、某些药物过量常见于老年、运动员、病窦综合症、甲低、某些药物过量（如：（如：受体阻滞剂）等。受体阻滞剂）等。窦性心律失常-窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律不齐的窦性心律不齐的ECGECG特点：特点：-P-P-P-P间期节律不等，同一导联中间期节律不等，同一导联中P-PP-P间期差值间期差值0.12s0.12s，常与，常与窦缓同时存在。窦缓同时存在。- -常见于青少年，与呼吸周期有关。常见于青少年，与
49、呼吸周期有关。窦性心律失常-窦性窦性心律不齐心律不齐窦性心律失常-窦性停搏窦性停搏- -窦性停搏（窦性静止）的窦性停搏（窦性静止）的ECGECG特点：特点：规则的规则的P-PP-P间期中突然没有间期中突然没有P P波，形成长波，形成长P-PP-P间距，长间距，长P-PP-P间距间距与正常与正常P-PP-P间隔不成倍数关系。如果窦性静止时间过长，其间隔不成倍数关系。如果窦性静止时间过长，其后常出现逸搏。后常出现逸搏。- -常见于迷走神经张力增大或窦房结功能障碍。常见于迷走神经张力增大或窦房结功能障碍。窦性窦性P P波缺失，其间歇与基本波缺失，其间歇与基本P-PP-P周期无关，可伴有交界性逸搏周期
50、无关，可伴有交界性逸搏窦性心律失常-窦性停搏窦性停搏病窦综合症（病窦综合症（sick sinus sick sinus syndrome,SSSsyndrome,SSS）- -持续的持续的窦性心动过缓窦性心动过缓（心率（心率5050次次/ /分，且不易用阿托品等药分，且不易用阿托品等药物纠正）；物纠正）；- -多发的多发的窦性静止窦性静止或严重的或严重的窦房结阻滞窦房结阻滞；- -窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动心动过缓过速综合症过缓过速综合症；- -如病变同时波及房室交界区，窦性静止时，可不出现交界性如病变同时波及房室交界区
51、，窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变双结病变。窦性心律失常-病窦综合症病窦综合症2.期前收缩-基本概念v期前收缩是指起源于窦房结以外的期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点异位起搏点提前发出的提前发出的激动，又称为激动，又称为“早搏早搏”。v可分为：房性、交界性、室性期前收缩。可分为：房性、交界性、室性期前收缩。v联律间期联律间期（配对间期）：异位搏动与其前窦性搏动间的时（配对间期）：异位搏动与其前窦性搏动间的时距。距。v代偿间期代偿间期：异位搏动与其后窦性搏动间的时距。：异位搏动与其后窦性搏动间的时距。v单
52、源性单源性早搏：早搏来自于同一异位起搏点或有固定的折返早搏：早搏来自于同一异位起搏点或有固定的折返途径，故早搏途径，故早搏形态和联律间期相同形态和联律间期相同。v多源性多源性早搏：早搏来自于不同异位起搏点或折返途径不同，早搏：早搏来自于不同异位起搏点或折返途径不同，故早搏故早搏形态和联律间期均不同形态和联律间期均不同。 多形性多形性早搏：早搏早搏：早搏形态不同，但联律间期相同。形态不同，但联律间期相同。v间位性间位性（插入性插入性）早搏：夹在两个正常窦性搏动间的早搏，）早搏：夹在两个正常窦性搏动间的早搏，其后其后无代偿间期无代偿间期。期前收缩-基本概念v偶发早搏偶发早搏v频发早搏频发早搏v二联
53、律（二联律（1 1正常正常+1+1早搏）、三联律（早搏）、三联律（2 2正常正常+1+1早搏）早搏）期前收缩-基本概念室性早搏的室性早搏的ECGECG特点：特点：v提前出现的提前出现的QRS-TQRS-T波，其前无波，其前无P P波或无相关的波或无相关的P P波。波。v提前出现的提前出现的QRSQRS形态宽大畸形，时限形态宽大畸形，时限0.12s0.12s，T T波方向与波方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。v完全性代偿：配对间期完全性代偿：配对间期+ +代偿间期约等于代偿间期约等于2 2倍正常心动周期。倍正常心动周期。室性早搏房性早搏的房性早搏的ECGECG特点：特点：v提前出现异
54、位提前出现异位PP波，波，QRSQRS波形态与正常窦性基本一致。波形态与正常窦性基本一致。vP-RP-R间期间期0.12s0.12s。v大多为不完全性代偿大多为不完全性代偿房性早搏交界性早搏的交界性早搏的ECGECG特点：特点：v提前出现提前出现正常的正常的QRSQRS波群波群，其前无相关窦其前无相关窦P P。v可见逆行可见逆行PP波波（IIII、IIIIII、aVFaVF的的PP倒置，倒置，aVRaVR的的PP直立）直立），形态与窦形态与窦P P不同不同，P-RP-R间期间期0.120.20s0.20svP-RP-R间期固定间期固定房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞：部分房室传导阻滞：部分
55、P P波后波后QRSQRS波脱漏波脱漏，可分为，可分为型房型房室传导阻滞（莫氏室传导阻滞（莫氏型）和型）和 型房室传导阻滞（莫氏型房室传导阻滞（莫氏型）型） 。v型型房室传导阻滞：房室传导阻滞：P P波规律出现，波规律出现，PRPR间期逐渐延长间期逐渐延长，直至一个直至一个P P波后波后脱漏脱漏一个一个QRSQRS波群（文氏现象）。多为功能性或波群（文氏现象）。多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好。病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好。v型型房室传导阻滞：房室传导阻滞：P P波规律出现，波规律出现，PRPR间期恒定间期恒定（正常（正常或延长），突然一个或延长），突然一个P P波
56、后波后脱漏脱漏一个一个QRSQRS波群。多为器质性损害波群。多为器质性损害或病变位于希氏束远端或束支部分，预后较差。或病变位于希氏束远端或束支部分，预后较差。房室传导阻滞房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞房室传导阻滞的房室传导阻滞的ECGECG改变：改变：v房室分离：房室分离：P P波与波与QRSQRS波无关系（波无关系（P-RP-R间期不恒定）间期不恒定）vP P波波( (房性房性) )频率大于频率大于QRSQRS波波( (室性室性) )频率频率v交界性逸搏心律（交界性逸搏心律（QRSQRS形态正常，频率形态正常，频率404060bpm60bpm）或室性）或室性逸搏心律（逸搏心律（QR
57、SQRS宽大畸形，频率宽大畸形，频率202040bpm40bpm）房室传导阻滞房室传导阻滞右束支传导阻滞v右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞束支长，故传导阻滞多见多见。v可发生于各种器质性心脏病，也可见于可发生于各种器质性心脏病，也可见于正常健康人正常健康人。v右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右除极，通过普肯野纤维快速激动左室，最后通过缓慢的除极，通过普肯野纤维快速激动左室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右室。因此，主表现为心室肌传导激动右室。因此，主表现
58、为后半部后半部QRSQRS时间延时间延长，形态改变长，形态改变。v根据根据QRSQRS波群时间是否波群时间是否0.12s0.12s, ,分为完全性和不完全性右分为完全性和不完全性右束支阻滞。束支阻滞。右束支传导阻滞vV1V1导联呈导联呈rsRrsR型或型或M M波形波形vI I、aVLaVL、V5V5、V6V6等左胸导联表等左胸导联表现为现为宽而有切迹的宽而有切迹的S S波波, S, S波其波其时限时限0.04s0.04sv继发性继发性ST-TST-T改变改变v电轴一般正常电轴一般正常左束支传导阻滞v左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，故不易发生左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，故不易发
59、生传导阻滞。多见于传导阻滞。多见于器质性心脏病器质性心脏病人。人。v左束支阻滞时，激动延右束支下传至右室前乳头肌根部左束支阻滞时，激动延右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方向扩布，因此，心室除极顺序从一开始才开始向不同方向扩布，因此，心室除极顺序从一开始就发生一系列改变。就发生一系列改变。v室间隔变为自右向左除极，致室间隔变为自右向左除极，致左胸导联左胸导联（ I I、V5V5、V6V6 ）正常室间隔除极波正常室间隔除极波q q波消失波消失。左室通过缓慢心室肌传导激。左室通过缓慢心室肌传导激动，故表现为左胸导联动，故表现为左胸导联心室除极心室除极QRSQRS波群时间延长，波群时间延长，Q
60、RSQRS中后部增宽或有切迹中后部增宽或有切迹。v根据根据QRSQRS波群是否波群是否0.12s0.12s, ,分为完全性和不完全性右束支分为完全性和不完全性右束支阻滞。阻滞。左束支传导阻滞的ECG改变：v左胸导联左胸导联I I、AVLAVL、V5V5、V6V6导导联联q q波减小或消失，波减小或消失，主波（主波（R R或或S S波）增宽，顶峰粗顿或波）增宽，顶峰粗顿或有切迹有切迹。vV1V1导联呈导联呈rSrS波，波，S S波明显加波明显加深增宽深增宽，或为宽而深的，或为宽而深的QSQS波波v继发性继发性ST-TST-T改变改变v电轴左偏电轴左偏左前分支传导阻滞v心电轴心电轴左偏左偏-30
61、-30 -90-90（-45 -45 更有价值更有价值 ）vIIII、IIIIII、AVFAVF导联导联QRSQRS波呈波呈rSrS型型， S S IIIIII S S IIII ； I I、AVLAVL导联导联QRSQRS波呈波呈qRqR型型,R,RAVLAVL R R I I 。vQRSQRS时间轻度延长，但时间轻度延长，但0.12s0.12s。左后分支传导阻滞v心电轴心电轴右偏右偏+90 +90 +180+180（120 120 更有价值更有价值 ）vIIII、IIIIII、AVFAVF导联导联QRSQRS波呈波呈qRqR型型， R R IIIIII R R IIII ； I I、AVL
62、AVL导联导联QRSQRS波呈波呈rSrS型型。vQRSQRS时间轻度延长，但时间轻度延长，但0.12s0.12s。传导途径异常-预激综合征v预激综合征（预激综合征（WPWWPW）的解剖学基础）的解剖学基础: :在正常的房室结传导途在正常的房室结传导途径以外，还存在一些由普通心肌组成的肌束径以外，还存在一些由普通心肌组成的肌束, ,连结心房与连结心房与心室之间者，称为心室之间者，称为房室旁路房室旁路或或KentKent束。束。v由于旁路传导速度非常快，因此窦房结激动或心房激动可由于旁路传导速度非常快，因此窦房结激动或心房激动可经旁路纤维下传经旁路纤维下传预先激动预先激动部分或全部心室肌，形成特
63、殊的部分或全部心室肌，形成特殊的ECGECG改变。改变。v当旁路传导和房室结传导形成循环时，可诱发当旁路传导和房室结传导形成循环时，可诱发房室折返性房室折返性心动过速心动过速。v多数预激综合征患者无器质性心脏病。多数预激综合征患者无器质性心脏病。预激综合征的ECG改变：vP-RP-R间期缩短间期缩短0.12s0.12svQRSQRS起始部增宽（起始部增宽（deltadelta波波）vQRSQRS增宽增宽0.12s0.12svP-JP-J间期正常间期正常v继发性继发性ST-TST-T改变改变vdeltadelta波的大小、波的大小、QRSQRS波的宽波的宽度、度、ST-TST-T的改变程度与预的改变程度与预激成分的多少有关。激成分的多少有关。A型预激（左侧旁路） B型预激（右侧旁路）
