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1、糖尿病的糖尿病的胰岛素治疗胰岛素治疗中南大学湘雅医院内分泌科中南大学湘雅医院内分泌科 蒋铁建蒋铁建1 1 主要内容主要内容胰岛素概论胰岛素概论胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点2 2胰岛素概论胰岛素概论3 3胰岛细胞的种类胰岛细胞的种类细胞种类细胞种类( (主要类型主要类型) )约占胰岛细胞约占胰岛细胞总数的总数的% %分泌物分泌物A A细胞细胞( ( ) )20%20%胰胰高血糖素高血糖素B B细胞细胞( ( ) )75%75%胰岛胰岛素、素、C C肽及胰岛肽及胰岛素原素原D
2、 D细胞细胞( ( ) )3-5%3-5%生长抑素及小量胃泌生长抑素及小量胃泌素素F F细胞细胞(PP)(PP)2%2%胰多肽胰多肽4 4胰岛素的结构胰岛素的结构SSA A链链B B链链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS5 5胰岛素结构胰岛素结构l l胰岛素是由胰岛素是由胰岛素是
3、由胰岛素是由51515151个氨基酸组成的双链多肽激素个氨基酸组成的双链多肽激素个氨基酸组成的双链多肽激素个氨基酸组成的双链多肽激素l l分子量为分子量为分子量为分子量为5734573457345734道尔顿道尔顿道尔顿道尔顿l lA A A A链：链：链：链：21212121氨基酸；氨基酸；氨基酸；氨基酸；B B B B链：链：链：链：30303030氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸l l酸性，等电点为酸性，等电点为酸性，等电点为酸性，等电点为5.35.35.35.3l l不同物种的胰岛素，不同物种的胰岛素，不同物种的胰岛素，不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同氨基酸序列组成不同氨基酸序列组成不同氨
4、基酸序列组成不同6 6胰岛素的生物合成胰岛素的生物合成胰岛素胰岛素结构基因结构基因m mRNARNA前前胰岛素原胰岛素原翻译翻译核糖体核糖体胰岛素原胰岛素原(86(86个氨基酸个氨基酸) )内质网内质网折叠折叠锌锌- -胰岛素胰岛素原六聚体原六聚体锌锌- -胰岛素六聚体胰岛素六聚体C C肽肽(31(31个氨基酸个氨基酸) )酶酶高尔基体高尔基体储存在同一个分泌颗粒中，储存在同一个分泌颗粒中，总储存量为总储存量为300U300U酶酶7 7胰岛素的分泌胰岛素的分泌l l通过细胞胞泌作用，释放入血液通过细胞胞泌作用，释放入血液通过细胞胞泌作用，释放入血液通过细胞胞泌作用，释放入血液l l基础分泌量：
5、基础分泌量：基础分泌量：基础分泌量：24U24U24U24U，进餐刺激：，进餐刺激：，进餐刺激：，进餐刺激：24U24U24U24Ul lCaCaCaCa+增加微管微丝活动，加速增加微管微丝活动，加速增加微管微丝活动，加速增加微管微丝活动，加速 细胞颗粒的移动细胞颗粒的移动细胞颗粒的移动细胞颗粒的移动l l 细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导8 8生理状态下葡萄糖刺激生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶葡萄糖激酶G-
6、6-PG-6-P代谢代谢信号信号ATPATPADPADPK K+ +ATPATP去极化去极化钙内流钙内流胰岛素分泌胰岛素分泌分泌颗粒分泌颗粒钙内流钙内流9 9胰岛素的分泌时相胰岛素的分泌时相l l第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相l l 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激, , , ,在在在在0.5-1.00.5-1.00.5-1.00.5-1.0分钟的潜伏分钟的潜伏分钟的潜伏分钟的潜伏期后期后期后期后, , , ,出现快速分泌峰出现快速分泌峰出现快速分泌峰出现快速分泌峰, , , ,持续持续持续持续5-105
7、-105-105-10分钟后下降分钟后下降分钟后下降分钟后下降l l第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相l l快速分泌相后出现的缓快速分泌相后出现的缓快速分泌相后出现的缓快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰慢但持久的分泌峰慢但持久的分泌峰慢但持久的分泌峰, , , ,位位位位于刺激后于刺激后于刺激后于刺激后30303030分钟左右分钟左右分钟左右分钟左右时间时间 ( (分钟分钟) )血浆胰岛素血浆胰岛素 U/LU/L0 020204040606080801001000 0303060609090第一时相第一时相第二时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的
8、分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌1010影响胰岛素释放的因素影响胰岛素释放的因素 I Il l营养物营养物营养物营养物l l葡萄糖：有效刺激阈浓度：葡萄糖：有效刺激阈浓度：葡萄糖：有效刺激阈浓度：葡萄糖：有效刺激阈浓度：4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)，最佳，最佳，最佳，最佳反应浓度范围：反应浓度范围：反应浓度范围：反应浓度范围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-1
9、7mmol/L(100-300mg/dL);l l氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。l l神经系统神经系统神经系统神经系统l l植物神经系统：植物神经系统：植物神经系统：植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增大，交感神经兴奋，升糖激素释放增大，交感神经兴奋，升糖激素释放增大，交感神经兴奋，升糖激素释放增大，血糖升高；副交感神经血糖升高；副交感神经血糖升高；副交感神经血糖升高；副交感神经( ( ( (迷走神经迷走神经迷走神经迷走神经) ) ) )兴奋时
10、，如餐后血糖兴奋时，如餐后血糖兴奋时，如餐后血糖兴奋时，如餐后血糖升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；l l中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经l l神经肽神经肽神经肽神经肽1111l l内分泌激素内分泌激素l l胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；l l胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；胃肠激素
11、：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；l l其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等l l药物：如离子通道活性剂药物：如离子通道活性剂药物：如离子通道活性剂药物：如离子通道活性剂l l钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂l l钾离子通道阻滞剂：如磺脲药；钾离子通
12、道阻滞剂：如磺脲药；钾离子通道阻滞剂：如磺脲药；钾离子通道阻滞剂：如磺脲药；l l钙离子通道激动剂钙离子通道激动剂钙离子通道激动剂钙离子通道激动剂l l钙离子通道阻滞剂：如钙离子通道阻滞剂：如钙离子通道阻滞剂：如钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等影响胰岛素释放的因素影响胰岛素释放的因素 II II1212l l其它：其它：其它：其它：l l饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少l l运动：使外周组织对
13、胰岛素的敏感性增强，胰岛素运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少；分泌减少；分泌减少；分泌减少；l l年龄：衰老使胰岛年龄：衰老使胰岛年龄：衰老使胰岛年龄：衰老使胰岛B B B B细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛素快速反应迟钝。素快速反应迟钝。素快速反应迟钝。素快速反应迟钝。影响胰岛素释放的因素影响胰岛素释放的因素 III III1313胰岛素的代谢与分解胰岛素的代谢与分解l l结合结合结合结合胰岛素不与血浆蛋白结
14、合，但同胰岛素抗体结合，胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长l l半衰期半衰期半衰期半衰期4-54-54-54-5分钟分钟分钟分钟l l清除清除清除清除主要在肝脏和肾脏清除主要在肝脏和肾脏清除主要在肝脏和肾脏清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约流经肝脏的胰岛素约流经肝脏的胰岛素约流经肝脏的胰岛素约40%40%40%40%被提取并被代谢分解被提取并被代谢分解被提
15、取并被代谢分解被提取并被代谢分解肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为为为为6:3:26:3:26:3:26:3:21414胰岛素的生物活性胰岛素的生物活性l l 胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素l l 促进：促进：促进：促进：l l葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖l l氨基
16、酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K K K K+ + + +、MgMgMgMg+进入细胞进入细胞进入细胞进入细胞l l肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成质合成质合成质合成l l抑制抑制抑制抑制l l糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解l l糖异生糖异生糖异生糖异生l l脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解l l酮体产生酮体产生酮体产生酮体产生1515药用药用胰岛素种类胰岛素种类l l 动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素 猪胰岛素猪胰岛素猪胰岛素猪
17、胰岛素 牛胰岛素牛胰岛素牛胰岛素牛胰岛素l l 人胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素 半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素 基因重组基因重组基因重组基因重组人胰島素人胰島素人胰島素人胰島素l l 胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物1616胰岛素按胰岛素按作用时间分类作用时间分类l l超短效超短效超短效超短效l l速效速效速效速效胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：门冬氨酸胰岛素门冬氨酸胰岛素门冬氨酸胰岛素门冬氨酸胰岛素( ( ( (诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐, , , ,AspartAspartAspartAspart) ) )
18、), , , , 赖脯赖脯赖脯赖脯氨酸胰岛素氨酸胰岛素氨酸胰岛素氨酸胰岛素( (优优优优泌乐泌乐泌乐泌乐LisproLisproLisproLispro) ) ) ) 起效起效起效起效:5-15:5-15:5-15:5-15, , , ,达峰达峰达峰达峰40-5040-5040-5040-50l l短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素l l可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素: : : : RI 30RI 30RI 30RI 30, 2h, 8h, 2h, 8h, 2h, 8h, 2h, 8hl l中效中效中效中效胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素l l锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬
19、浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液， NPHNPHNPHNPH, 2h, 6-10h(8h),24h, 2h, 6-10h(8h),24h, 2h, 6-10h(8h),24h, 2h, 6-10h(8h),24hl l长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素 4 4 4 4h, 8-24h,28hh, 8-24h,28hh, 8-24h,28hh, 8-24h,28hl l锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液: : : : PZIPZIPZIPZIl l长效长效长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物 : : : : DetemirDetemirDetemirDetem
20、ir，Glargin(Glargin(Glargin(Glargin(甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素, , , ,来得时来得时来得时来得时) ) ) )目前常用人胰岛素目前常用人胰岛素目前常用人胰岛素目前常用人胰岛素: :诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵(novolin) R(novolin) R，NN，30R, 50R (30R, 50R (丹麦丹麦丹麦丹麦Novo Nordisk), Novo Nordisk), 优泌林优泌林优泌林优泌林(humulin) R(humulin) R(常规常规常规常规), N(), N(中效中效中效中效), 30/70(), 30/70(混合混合混合混合)
21、 () (美国美国美国美国Lilly).Lilly). 胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物: :诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐, , 优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐, , 来得时来得时来得时来得时1717胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系1818胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 早餐午餐晚餐3030202010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m. .p.m.p.m.7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素胰岛素( ( U/mL)U/mL)血糖血
22、糖(mg/dL)(mg/dL)时间时间1919胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌：基础分泌：24 24 单位单位/ /天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 单位单位/ /天天低血糖时低血糖时 ( (血糖血糖30mg/dl,1.67mmol/L ):30mg/dl,1.67mmol/L ):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :内源胰岛素内源胰岛素5 5分钟分钟, , 静脉注射外源胰岛素静脉注射
23、外源胰岛素2020分钟分钟C C肽肽 :5%:5%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;C C肽半寿期肽半寿期:11.1 :11.1 分钟分钟; ; C C肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍2020胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证2121胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%1
24、00% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 出现胰岛出现胰岛 素抵抗素抵抗 正常糖代谢正常糖代谢 2222 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 细胞功能细胞功能(%)(%)Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-12580 02020404060608080100100- - -12-12- - -10-10- - -8-8- - -6-6- - -4-4- - -2-20 02 24 46 6诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDSU
25、KPDS: 2UKPDS: 2型糖尿病型糖尿病单一药物疗效单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍单用格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍( (肥胖肥胖) )HbA1cHbA1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例3 3年年 半数半数6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 16-21%16-21%结论：结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要24242 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法Matthaei S, et al. Endocr Rev 2
26、1:585,2000Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 80 120 160 200 200空腹血糖空腹血糖 ( (mg/dl)mg/dl)10010080806060404020200 0OGTTOGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平( (mU/l)mU/l)2525胰岛素使用适应胰岛素使用适应证（证（1 1）l l 1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l口
27、服药口服药口服药口服药无效者无效者无效者无效者l l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l l应激情况应激情况应激情况应激情况( ( ( (感染感染感染感染, , , ,外伤外伤外伤外伤, , , ,手术等手术等手术等手术等) ) ) )l l严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病 ( ( ( (如结核病如结核病如结核病如结核病) ) ) )l l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭l l 妊娠妊娠妊娠妊娠糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病l l 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病( ( ( (胰腺切
28、除胰腺切除胰腺切除胰腺切除, , , ,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 增增增增多多多多症症症症, , , ,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等2626胰岛素治疗的适应证（胰岛素治疗的适应证（2 2）l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然然未未达标的患者达标的患者l口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗l对对难难以以分分型型的的消消瘦瘦患患者者（BMI18.5kg/mBMI18.5kg/m2 2) )，考考虑虑使使用胰岛素治疗用胰岛
29、素治疗2727胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法2828胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗补充治疗的适应证补充治疗的适应证补充治疗的方法补充治疗的方法2929在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生, ,降低空腹血糖降低空腹血糖中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10pm10pm）用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加的胰岛素抵抗（黎明现象）加的胰岛素抵抗（黎明现象）最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒
30、醒来来时时（7 7amam），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷3030胰岛素补充治疗的建议胰岛素补充治疗的建议l继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物l晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素l初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 IU/kgIU/kgl监测血糖监测血糖l3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 IUIUl空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(4-6 mmol/L(个体化个体化) )3131睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗2
31、 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖的曲线下面血糖的曲线下面血糖的曲线下面血糖的曲线下面积降低积降低积降低积降低50%50%50%50%( ( ( (P0.001)P0.001)P0.001)P22次次胰胰岛岛素素注注射射, , 可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素素促促分分泌剂泌剂3333糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗3434胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗INSINS替代后，日剂量
32、需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR 状态）再联合口状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，服药治疗：如增敏剂，a a糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3535胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（1 1）替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合联合 基础胰岛素设定：基础胰岛素设定：NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6 68 8小时，持续时间小时，持续时间14141616小时。小时。NPHNPH睡前剂量设定要个
33、体化，逐渐调至满意剂量。睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖3636胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（2 2）替代治疗要求：替代治疗要求：基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加 3737替代治疗方案（替代治疗方
34、案（1 1）两次注射两次注射/ /日日两次预混胰岛素或自己混合短效两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素中长效胰岛素 优点：简单优点：简单注意点：注意点：1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖满意时血糖满意时1111AmAm左右可能发生低血糖左右可能发生低血糖 2 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如 糖糖 苷酶抑制剂或二甲双胍，苷酶抑制剂或二甲双胍， 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满意
35、控制不满意3838替代治疗方案（替代治疗方案（2 2）三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R + NPHR R R + NPH接近生理状态接近生理状态 注意点：注意点： 量大时量大时 12 12Am-3AmAm-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好3939替代治疗方案（替代治疗方案（3 3）四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗4040替代治疗方案（替代治疗方案（4 4）五次注射五次注射 R R R R
36、 R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，三次日剂量，三次R R占其余部分占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式药方式4141替代治疗方案（替代治疗方案（5 5）胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者费用昂贵费用昂贵4242胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证1 1型糖
37、尿病型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病初发初发2 2型糖尿病型糖尿病, ,血糖较高时血糖较高时, ,短期强化短期强化在在理理解解力力和和自自觉觉性性高高的的2 2型型糖糖尿尿病病病病人人, ,当当用用相相对对简简单单的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能能达达到到目目的的时时, ,可考虑强化治疗可考虑强化治疗2 2型型糖糖尿尿病病, ,发发生生各各种种应应激激, ,感感染染, ,手手术术等等, ,血血糖控制不佳时糖控制不佳时4343胰岛素强化治疗的禁忌证胰岛素强化治疗的禁忌证1.1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例例如如: : 最最近近有有严严
38、重重低低血血糖糖史史者者、对对低低血血糖糖缺缺乏乏感感知知者者、AddisonAddison氏病、氏病、 阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者( (已行肾移植除外已行肾移植除外) )4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者4444DCCTDCCT强化治疗的结果强化治疗的结果 美国美国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研
39、究年研究,INS,INS强化治疗组强化治疗组: :视视网网脉脉病病变变危危险险76%,76%,进进展展54%,54%,增增殖殖性性视视网脉病变等网脉病变等47%;47%;尿尿 蛋蛋 白白 40mg/24h40mg/24h风风 险险 39%,39%,尿尿 蛋蛋 白白300mg/24h300mg/24h风险风险54%;54%;临床神经病变发生率临床神经病变发生率60%60%45452 2型型DM INSDM INS强化治疗强化治疗日本熊本（日本熊本（KumamotoKumamoto）110110例例2 2型型DM 6DM 6年研究年研究,INS,INS强化强化治疗治疗: : 强化组强化组 对照组对
40、照组 p p视网脉病变发生视网脉病变发生 7.7% 32% 0.0397.7% 32% 0.039视网脉病变恶化视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.04919.2% 44% 0.049DMDM肾病发生肾病发生 7.7% 28% 0.037.7% 28% 0.03原原DMDM肾病加重肾病加重 11.5% 32% 0.04411.5% 32% 0.0444646英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究, , 强化治疗可使强化治疗可使: :DMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%25%微血管病变微血管病变 25% P = 0.009925% P
41、 = 0.0099心肌梗塞心肌梗塞 16% P = 0.05216% P = 0.052白内障摘除白内障摘除 24% P = 0.04624% P = 0.046视网膜病变视网膜病变 21% P = 0.01521% P = 0.015白蛋白尿白蛋白尿 33% P = 0.000633% P = 0.00064747 胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案类型类型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰岛素注射胰岛素方案方案1 RI RI RI NPH1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RI2 RI RI RIULUL方案方案3 RI3 RIUL RI
42、RIUL RI RIULUL方案方案4 RI RI RI UL4 RI RI RI UL方案方案5 RI5 RINPH NPH / /RI RI NPHRI RI NPHCSII RI RI RI CSII RI RI RI 4848胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要4040- -5050单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日1818- -2424单位开始单位开始国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.5- -0.8u/Kg0.8u/Kg体重体重, ,不超过不超过1.0u/Kg1.0u/
43、Kg体重体重. .2 2型型初初始始剂剂量量按按0.30.3- -0.8u/Kg0.8u/Kg体体重重, ,最最大大剂剂量量可可超超过过1.0u/Kg1.0u/Kg体重体重. .4949胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 25RI 25 30% RI1530% RI15 20% RI 2020% RI 20 25% NPH20%25% NPH20%胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII） 5050 胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII）基础胰岛素（基础胰岛素（Basal）基础胰岛素用来调整两餐间和夜间的
44、肝糖原输出。基础胰岛素用来调整两餐间和夜间的肝糖原输出。餐前大剂量（餐前大剂量（Bolus）用来处理食物中的葡萄糖使其进入肝脏、骨骼肌等用来处理食物中的葡萄糖使其进入肝脏、骨骼肌等的胰岛素的胰岛素5151初始每日剂量计算初始每日剂量计算每日胰岛素总量每日胰岛素总量根据体重计算（尚未使用胰岛素）根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重一日总量体重0.44（）（）根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量用泵前胰岛素用量一日总量用泵前胰岛素用量(75%-80(75%-80%)%) 5252起始基础量起始基础量根据胰岛素总量计算根据胰岛素总量计算起始基础量一日
45、总量起始基础量一日总量50注意：注意：1 1）一一般般个个人人用用户户可可从从单单一一基基础础率率开开始始，将将基基础础率率总总量量平平均均分分配配到到2424小小时时内内，根根据据次次日日一一天天的的血血糖糖监监测测结结果果判判断是否要增加第二个基础率。断是否要增加第二个基础率。2 2）临床一般分三至五段：）临床一般分三至五段：0 0：00-00-4 4：0000am； 4：00am-9：00am；9：00am-12pm。5353基础量设置基础量设置0AM-4AM 0AM-4AM4AM-9AM 4AM-9AM9AM-0AM 9AM-5PM 5PM-8PM 8PM-0AM 用于上午高血糖用于上
46、午高血糖 用于上午用于上午 + 晚餐后高血糖晚餐后高血糖95% 病人只需病人只需 3 Basal 5454餐前大剂量餐前大剂量总餐前大剂量一日总量总餐前大剂量一日总量50分配方法分配方法：再根据每餐的进餐量进行分配，再根据每餐的进餐量进行分配，早餐前大剂量一日总量早餐前大剂量一日总量20中餐前大剂量一日总量中餐前大剂量一日总量15晚餐前大剂量一日总量晚餐前大剂量一日总量155555胰岛素泵设置举例胰岛素泵设置举例Basal !0AM-4AM 0.4 u/h 4AM-9AM 1.0 u/h9AM-0AM 0.8 u/h Bolus = Basal! 6u 6u 6u 全日全日36u = Basal 18u + Bolus 18u 5656空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L餐后餐后C C肽肽因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗应激已消除应激已消除2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复口服药治疗指证考虑重新恢复口服药治疗指证5757 Thank YOU！5858
