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1、腹腔镜下直肠癌根治术的护理肿瘤科 陈丽琴1;.简要病史v18床，金光形，男，床，金光形，男，73岁岁v诊断：直肠癌诊断：直肠癌v患者于半年前无明显诱因下出现大便次数增多，平均每天患者于半年前无明显诱因下出现大便次数增多，平均每天3-5次，量约少，大便呈稀便，伴次，量约少，大便呈稀便，伴少许粘液。无腹胀不适，无下腹部隐痛。不久后出现大便变细，便血、腹泻伴里急后重等少许粘液。无腹胀不适，无下腹部隐痛。不久后出现大便变细，便血、腹泻伴里急后重等不适。在我院行肠钭检查及镜下取组织检查示：直肠癌。于不适。在我院行肠钭检查及镜下取组织检查示：直肠癌。于2014-6-5入院。入院。v入院时生命体征入院时生命
2、体征:T:36.7 P:72次次/分分 R:18次次/分分 Bp：100/60mmHgv专科检查：距肛缘约专科检查：距肛缘约5cm触及一经约触及一经约2*3*2cm肿块，环肠壁半周，活动度差，指套染血。肿块，环肠壁半周，活动度差，指套染血。腹股沟未触及淋巴结。腹股沟未触及淋巴结。2简要病史v既往体健，有饮酒史20年，约1瓶啤酒/天。育有1子2个女儿，家庭关系和睦。经济条件可。3相关检查4567简要病史v6-10晚上口服聚乙二醇3000ml全肠道灌洗。v6-11上午在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术。13：30术毕返回病房。测T37.0、P74次/分、R20次/分、BP122/78mmHg、SPO2
3、99%；带入胃肠减压、右颈内静脉导管、盆腔引流管及留置尿管。8查房目标v掌握直肠癌临床表现v掌握术前肠道准备v掌握肠造口护理v熟悉术后并发症v了解腹腔镜下直肠癌根治术优点v了解加速康复外科理念9重点分析内容v1、直肠癌常见症状v2、全肠道灌洗v3、肠造口观察10拟提的问题v1、直肠癌常见临床表现v2、聚乙二醇服用方法v3、术后常见并发症11结直肠解剖1213病因病因病因病因直肠慢性炎症刺激直肠慢性炎症刺激直肠慢性炎症刺激直肠慢性炎症刺激直肠癌慢性炎直肠癌慢性炎直肠癌慢性炎直肠癌慢性炎症刺激、息肉症刺激、息肉症刺激、息肉症刺激、息肉饮食因素：高脂饮食因素：高脂饮食因素：高脂饮食因素：高脂遗传因素
4、遗传因素遗传因素遗传因素14 肿块型（也称菜花型）肿块型（也称菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。感染或穿孔，转移较早。 浸润型浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。大体分型大体分型15v（一）排便异常一）排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等可伴腹胀，下腹不适等。v（二
5、）粪便反常（二）粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。v（三）梗阻症状（三）梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。肠型并有肠鸣亢强等。临床表现临床表现16 检查及 诊断1、直肠指检、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约约90%的直肠癌，尤的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠
6、腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检位并可直接取介入组织作病检 。3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔影像学检查钡剂灌肠检查；腔 内内B超；超；CT检查等。因检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。17vv一、手术治疗一、手术治疗一、手术治疗一、手术治疗: :
7、v局部切除术局部切除术v 腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术）手术）v 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，DixonDixon手术）手术）v经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（HartmannHartmann手术）手术）v（5 5）大肠癌腹腔镜根治术）大肠癌腹腔镜根治术v （6 6）姑息性手术）姑息性手术 vv二、非手术治疗二、非手术治疗二、非手术治疗二、非手术治疗v化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则18腹腔镜手术的优点vv1 1、体壁神
8、经和肌肉免遭切断、体壁神经和肌肉免遭切断 ：肥胖的病人尤为是突出。：肥胖的病人尤为是突出。19腹腔镜手术的优点v2、脏器干扰小、术后恢复快v3、符合美容需要v经远期随访研究认为其具备与传统手术相同的局部复发率及5年生存率。20腹腔镜下直肠癌根治术212223腹腔镜下直肠癌的术前护理1、 心理护理：介绍科室概况及人员组成，取得的成绩，增进信心。介绍腹腔镜手术优点。2、聚乙二醇全肠道灌洗3、手术区皮肤准备：重点是肚脐的清洁4、留置导尿、胃肠减压24腹腔镜直肠癌术后的护理v1、病情观察 术后第半小时测量血压、脉搏、呼吸，测量46次病情平稳后改每小时1次。 立即给予氧气吸入3L/分，连接心电监护仪。（
9、术中建立二氧化碳气腹 易产生高碳酸血症和酸中毒，导致缺氧，且人工气腹后造成腹压增高可造成血流动力学改变，从而影响患者的心功能，应指导患者呼吸促进二氧化碳的排除。）25二、体位v病情平稳者，可改半卧位，以利腹腔引流。26三、饮食术后禁饮食 肠蠕动恢复即肛门排气后可进少量水 合理饮食顺序：半量流质、全量流质、半流质 、软食。 饮食原则少食多餐，勿食辛辣刺激性食物。27四、管道的护理v一、胃管、胃肠减压管的护理v二、颈内静脉置管的护理v三、切口的护理 一般说来，腹腔镜术中只需要下腹部双侧各开0.5mm左右大小的孔，在手术结束后只需采用透气的创口贴贴合即可。要注意保持伤口清洁、干燥等伤口完全愈合后（约
10、十天），方可淋浴或弄湿。另外，由于腹腔镜术后住院天数极短，故患者离院后，还需注意伤口有无红、肿、热、痛的现象，以防感染发炎的发生.(不过腹腔镜术后伤口的发炎相当少见)。四、盆腔引流管的护理v五、导尿管的护理28五、舒适与活动v术后一到两小时应协助患者翻身，术后生命体征平稳后可取半坐卧位，术后第一日鼓励患术后一到两小时应协助患者翻身，术后生命体征平稳后可取半坐卧位，术后第一日鼓励患者下床活动。者下床活动。v下床活动的注意事项：输液药物应高举并保持输液通畅，下床活动的注意事项：输液药物应高举并保持输液通畅，v胃管妥善固定勿脱出，引流管尿管应低于引流口，防治逆流引起感染。胃管妥善固定勿脱出，引流管尿
11、管应低于引流口，防治逆流引起感染。29术后并发症的观察v出血：出血是腹腔镜结直肠癌术后的常见并发症之一。主要是由于术中止血不彻底、损伤骶前静脉丛或吻合口出血等。术后若出现面色苍白、血液动力学不稳定、引流管有新鲜血液引出等情况应警惕出血的发生。发现此种情况，注意观察敷料有无渗血、渗液，有无腹膜刺激征，并及时告知医生并进行相应处理。30术后并发症的观察v吻合口瘘：吻合口瘘：主要是由于吻合处肠管血运差、吻合口有张力等原因。表现为术后出现发热、腹痛、腹胀，引流管有肠内容物流出。此种情况也需及时汇报医生并给予相应处理。31vvCO2CO2潴留：潴留：潴留：潴留：腹腔镜患者在气腹建立后，腹腔压力增加，肺部
12、顺应性降低，有效通气量减少、腹腔镜患者在气腹建立后，腹腔压力增加，肺部顺应性降低，有效通气量减少、内脏血流减少，部分术前有心功能异常的患者会出现内脏血流减少，部分术前有心功能异常的患者会出现CO2CO2潴留，发生高碳酸血症和潴留，发生高碳酸血症和PHPH值下值下降。若患者降。若患者 术后出现疲乏、烦躁、呼吸浅慢、脉搏细弱、胸痛、肌肉震颤、双手扑动等术后出现疲乏、烦躁、呼吸浅慢、脉搏细弱、胸痛、肌肉震颤、双手扑动等症状时，如果伴症状时，如果伴Pa CO2 Pa CO2 增高，增高， 应怀疑高碳酸血症、酸中毒，应及时通知医生并协助处理。应怀疑高碳酸血症、酸中毒，应及时通知医生并协助处理。32肠造口
13、护理v定义 治疗某些肠道疾病(如直肠癌、溃性结肠炎等)而在腹壁上所做的人为开口，并将一段肠管拉出开口外，翻转缝于腹壁，从而形成了肠造口。其作用就是代替原来的会阴部肛门行使排便功能，实际上就是粪便出口的改道，对整体的消化功能影响不大33肠造口的类型v时间：暂时性造口和永久性造口v部位：回肠造口、横结肠造口和乙状结肠造口等v方式：分为端式造口和袢式造口v形状：分为翻转形造口和平坦形造口34结肠造口的并发症 造口出血v造口缺血性坏死v造口回缩v造口狭窄v造口脱垂v皮肤黏膜分离v粪水性皮炎v造口旁疝35361、使用造口卡尺测量造、使用造口卡尺测量造口大小或采用描摹方口大小或采用描摹方法法卫生部卫生部5
14、050项护理技术操作项护理技术操作造口护理造口护理2、根据测量好的造口大小、根据测量好的造口大小进行裁剪，直径比造口大进行裁剪，直径比造口大12mm3、撕开保护纸、撕开保护纸4、将造口底盘从下到上、将造口底盘从下到上平整粘贴在皮肤上并用平整粘贴在皮肤上并用手轻压手轻压5、佩戴袋子、佩戴袋子6、两指捏紧锁扣，听见、两指捏紧锁扣，听见“咔咔哒哒”声，证明袋子已经安全声，证明袋子已经安全地装在了底盘地装在了底盘上379、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉7、取下袋子：用手指向身体方向、取下袋子：用手指向身
15、体方向轻压小凸耳，即可打开锁环轻压小凸耳，即可打开锁环8、取下造口袋、取下造口袋卫生部卫生部5050项护理技术操作项护理技术操作造口护理造口护理38健康教育v排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练v病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等等v鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动
16、，保持心情舒畅鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅v出院后每隔出院后每隔2 23 3个月复查一次个月复查一次v坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。39快速康外复外科的概念 FastTrackSurgery在手术前、术中及术后应用各种已被证实有效的方法在手术前、术中及术后应用各种已被证实有效的方法,以降低手术治疗对病人的应激反应，以降低手术治疗对病人的应激反应，加速患者的康复。加速患者的康复。40肠道准备手术麻醉各种导管疼痛饥饿低温补液低血糖长期卧床41术前肠道准备传统方法传统方法n术前术前3日半流质、日半流质、2日
17、流质日流质n口服泻药口服泻药n清洁灌肠清洁灌肠n术前口服肠道抗生素术前口服肠道抗生素n电解质失衡电解质失衡n细菌移位细菌移位n增加吻合口瘘的危险增加吻合口瘘的危险FTSn不常规进行不常规进行n术前一天少渣饮食术前一天少渣饮食n术前术前30分钟给予一次抗生素分钟给予一次抗生素n患者舒适患者舒适n不增加并发症的发生率不增加并发症的发生率n减轻工作量减轻工作量42术前禁食的问题传统方法传统方法n术前禁食术前禁食12hn术前禁水术前禁水4hn口渴、恶心、烦躁口渴、恶心、烦躁n电解质失衡、低血糖、心动过速、低血压、电解质失衡、低血糖、心动过速、低血压、少尿少尿n营养缺乏营养缺乏FTSn术前禁食术前禁食6
18、hn术前禁水术前禁水2hn降低术后胰岛素抵抗降低术后胰岛素抵抗n使机体处于更合理的代谢状态使机体处于更合理的代谢状态n降低术后高血糖的发生降低术后高血糖的发生43 放置鼻胃管传统方法传统方法n常规放置常规放置n减轻腹胀和呕吐减轻腹胀和呕吐n发热、肺炎、肺不张发热、肺炎、肺不张n对减低胃肠吻合口瘘、切口裂开的发生率对减低胃肠吻合口瘘、切口裂开的发生率并无益处并无益处FTSn不常规放置不常规放置n减少肺部感染减少肺部感染n平均进食时间在于置管者平均进食时间在于置管者n不增加并发症的发生率不增加并发症的发生率44避免术中低温n环境温度低环境温度低n伤口暴露伤口暴露n大量输入低温液体大量输入低温液体n
19、麻醉药物麻醉药物n组织缺氧组织缺氧n加剧出血加剧出血n诱发心律失常诱发心律失常n加重切口感染加重切口感染n提高室温提高室温n使用保温毯或保温被使用保温毯或保温被n所有静脉输液及腹腔冲洗液均加温所有静脉输液及腹腔冲洗液均加温n积极的保温措施能够显著降低上述并发症积极的保温措施能够显著降低上述并发症的发生，改善病人预后。的发生，改善病人预后。传统方法传统方法FTS45术后营养治疗传统方法传统方法n必须等到通气后方可进食，口服辅助营养必须等到通气后方可进食，口服辅助营养常在术后常在术后4-5天进行天进行n营养不良营养不良FTSn手术结束后手术结束后6h少量进水少量进水n术后第一天进食少量流质术后第一
20、天进食少量流质n术后第三天完全口服，停止静脉输液术后第三天完全口服，停止静脉输液n少量多餐、逐渐增量少量多餐、逐渐增量n不增加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率不增加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率n维护肠粘膜的功能维护肠粘膜的功能46尿道引流n放置放置3-4天天n影响病人术后的早期活动影响病人术后的早期活动n增加尿路感染的几率增加尿路感染的几率FTSn硬膜外止痛时，一天后拔除硬膜外止痛时，一天后拔除n直肠经腹前切低位前切除时，放置直肠经腹前切低位前切除时，放置2天左天左右。右。传统方法传统方法47促促促促进进进进康康康康复复复复的的的的程程程程序序序序要要要要点点点点ERASERAS（Enhanced
21、 Recovery After SurgeryEnhanced Recovery After Surgery）n术前教育术前教育 n不需肠道准备不需肠道准备n不禁饮食不禁饮食 术前术前2h进水及碳水化合物进水及碳水化合物n不放鼻胃管不放鼻胃管n硬膜外止痛麻醉硬膜外止痛麻醉n控制性输液控制性输液n不常规放置引流管不常规放置引流管n保持体温及手术室内温度保持体温及手术室内温度n早期下床活动早期下床活动n缩短抗生素时间缩短抗生素时间n术后早期口服进食术后早期口服进食n监测不良反应及预后监测不良反应及预后4849术后并发症FTS组传统手术组P 0.0510.0% (4/40)17.5% (7/40)吻合口瘘00腹腔感染00恶心呕吐1（再插胃管减压）1（需要去除鼻胃管）肺部感染12切口渗液12肠梗阻01尿路感染01再入院1（腹胀 入院输液2天）0v2、聚乙二醇服用方法50快速康外复外科 FastTrackSurgeryv我们努力的方向5152
