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1、ICUICU护护理文理文书书书书写写规规范范内容提要护理文书书写概念、意义、规范、内容我科书我科书写情况写情况缘由分析及缘由分析及继续改良继续改良概念n n护护护护理理理理文文文文书书书书是是是是指指指指护护护护理理理理人人人人员员员员在在在在护护护护理理理理活活活活动动动动过过过过程程程程中中中中构构构构成成成成的的的的文文文文字字字字，符符符符号号号号，图图图图表表表表等等等等资资资资料料料料的的的的总总总总称称称称n n包包包包括括括括体体体体温温温温单单单单，护护护护理理理理记记记记录录录录单单单单，手手手手术术术术护护护护理理理理记记记记录录录录，长长长长期期期期医医医医嘱嘱嘱嘱单单
2、单单，暂暂暂暂时时时时医医医医嘱嘱嘱嘱单单单单，病病病病室室室室护护护护理理理理交交交交班班班班报报报报告告告告等等等等。n n是是是是护护护护理理理理任任任任务务务务的的的的全全全全面面面面记记记记录录录录，是是是是正正正正确确确确诊诊诊诊断断断断，抉抉抉抉择择择择治治治治疗疗疗疗和和和和护护护护理理理理的的的的科科科科学学学学根根根根据据据据，表表表表达达达达着着着着医医医医院院院院医医医医疗疗疗疗，护护护护理理理理质质质质量量量量，管管管管理理理理程程程程度度度度和和和和护护护护士士士士业业业业务务务务素素素素质质质质，也也也也是是是是临临临临床床床床教教教教学学学学与与与与科科科科研研
3、研研的的的的重重重重要要要要资资资资料料料料。意义1.1.1.1.护护护护理理理理文文文文书书书书是是是是医医医医疗疗疗疗文文文文书书书书的的的的重重重重要要要要级级级级成成成成部部部部分分分分。2.2.2.2.护护护护理理理理文文文文书书书书是是是是护护护护理理理理质质质质量量量量的的的的重重重重要要要要内内内内容容容容。3.3.3.3.护护护护理理理理文文文文书书书书是是是是病病病病人人人人诊诊诊诊断断断断，抢抢抢抢救救救救，治治治治疗疗疗疗，康康康康复复复复的的的的重重重重要要要要根根根根据据据据。4.4.4.4.护护护护理理理理文文文文书书书书是是是是教教教教学学学学，科科科科研研研研
4、的的的的重重重重要要要要资资资资料料料料。5.5.5.5.护护护护理理理理文文文文书书书书是是是是护护护护患患患患纠纠纠纠纷纷纷纷断断断断定定定定法法法法律律律律责责责责任任任任的的的的重重重重要要要要佐佐佐佐证证证证。6.6.6.6. 根根根根据据据据 规规规规定定定定，体体体体温温温温单单单单，医医医医嘱嘱嘱嘱单单单单，护护护护理理理理记记记记录录录录属属属属于于于于病病病病人人人人复复复复印印印印或或或或复复复复制制制制资资资资料料料料的的的的范范范范围围围围，因因因因此此此此具具具具有有有有法法法法律律律律效效效效能能能能。护理文书书写规范要求1.1.1.1.护护护护理理理理文文文文件
5、件件件书书书书写写写写除除除除特特特特别别别别规规规规定定定定外外外外，该该该该当当当当运运运运用用用用蓝蓝蓝蓝黑黑黑黑笔笔笔笔。2.2.2.2.护护护护理理理理文文文文件件件件书书书书写写写写中中中中该该该该当当当当运运运运用用用用中中中中文文文文和和和和医医医医学学学学术术术术语语语语。3.3.3.3.护护护护理理理理文文文文件件件件书书书书写写写写该该该该当当当当文文文文字字字字工工工工整整整整、字字字字迹迹迹迹清清清清楚楚楚楚、表表表表述述述述准准准准确确确确、语语语语句句句句照照照照射射射射、标标标标点点点点正正正正确确确确。4.4.4.4.护护护护理理理理文文文文件件件件书书书书写
6、写写写该该该该当当当当客客客客观观观观、真真真真实实实实、准准准准确确确确、及及及及时时时时、完完完完好好好好，规规规规范范范范。5.5.5.5.护护护护理理理理文文文文件件件件该该该该当当当当按按按按规规规规定定定定的的的的格格格格式式式式和和和和内内内内容容容容书书书书写写写写，各各各各栏栏栏栏目目目目填填填填写写写写齐齐齐齐全全全全，并并并并有有有有相相相相应应应应医医医医务务务务人人人人员员员员签签签签全全全全名名名名。6.6.6.6.护护护护理理理理文文文文件件件件书书书书写写写写过过过过程程程程中中中中出出出出现现现现错错错错别别别别字字字字时时时时，该该该该当当当当用用用用同同同
7、同色色色色笔笔笔笔双双双双线线线线画画画画在在在在错错错错字字字字上上上上，不不不不得得得得采采采采用用用用刮刮刮刮、擦擦擦擦、粘粘粘粘、涂涂涂涂等等等等方方方方法法法法掩掩掩掩盖盖盖盖或或或或去去去去除除除除原原原原来来来来的的的的字字字字迹迹迹迹，要要要要求求求求坚坚坚坚持持持持原原原原记记记记录录录录清清清清楚楚楚楚可可可可辩辩辩辩。7.7.7.7.实实实实习习习习期期期期和和和和试试试试用用用用期期期期护护护护理理理理人人人人员员员员记记记记录录录录的的的的护护护护理理理理文文文文件件件件，应应应应有有有有本本本本机机机机构构构构合合合合法法法法职职职职业业业业护护护护理理理理人人人人
8、员员员员审审审审阅阅阅阅、修修修修正正正正并并并并签签签签名名名名红红红红笔笔笔笔签签签签于于于于书书书书写写写写者者者者左左左左侧侧侧侧8.8.8.8.因因因因抢抢抢抢救救救救危危危危重重重重病病病病人人人人，未未未未能能能能及及及及时时时时书书书书写写写写的的的的，有有有有关关关关护护护护理理理理人人人人员员员员该该该该当当当当在在在在抢抢抢抢救救救救终终终终了了了了后后后后6 6 6 6小小小小时时时时内内内内立立立立刻刻刻刻据据据据实实实实补补补补记记记记。ICU护理记录单记录内容n n1 1. .患患患患者者者者的的的的生生生生命命命命体体体体征征征征，主主主主诉诉诉诉及及及及与与与
9、与护护护护理理理理有有有有关关关关的的的的阳阳阳阳性性性性体体体体征征征征、医医医医嘱嘱嘱嘱落落落落实实实实情情情情况况况况、护护护护理理理理措措措措施施施施及及及及效效效效果果果果。n n2 2. .手手手手术术术术患患患患者者者者要要要要记记记记录录录录手手手手术术术术方方方方式式式式、麻麻麻麻醉醉醉醉方方方方式式式式、及及及及伤伤伤伤口口口口敷敷敷敷料料料料渗渗渗渗出出出出等等等等情情情情况况况况。 n n3 3. .详详详详细细细细记记记记录录录录各各各各引引引引流流流流管管管管道道道道的的的的称称称称号号号号、引引引引流流流流方方方方式式式式、引引引引流流流流液液液液的的的的色色色色
10、、外外外外形形形形、量量量量等等等等。n n4 4. .详详详详细细细细记记记记录录录录各各各各留留留留置置置置管管管管道道道道的的的的部部部部位位位位、称称称称号号号号、刻刻刻刻度度度度、通通通通畅畅畅畅等等等等。 n n5 5. .生生生生命命命命体体体体征征征征及及及及认认认认识识识识瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔至至至至少少少少每每每每小小小小时时时时记记记记录录录录一一一一次次次次、重重重重要要要要治治治治疗疗疗疗护护护护理理理理记记记记录录录录要要要要准准准准确确确确到到到到分分分分钟钟钟钟。n n6 6. .记记记记录录录录特特特特殊殊殊殊检检检检查查查查、特特特特殊殊殊殊治治治治疗疗疗疗结结
11、结结果果果果及及及及患患患患者者者者的的的的反反反反响响响响情情情情况况况况。n n7 7. .抢抢抢抢救救救救后后后后六六六六小小小小时时时时内内内内完完完完成成成成护护护护理理理理记记记记录录录录。n n8 8. .专专专专科科科科察察察察看看看看记记记记录录录录按按按按科科科科内内内内要要要要求求求求一一一一致致致致规规规规定定定定记记记记录录录录。特殊检查，特殊治疗 指指具具有有以以下下情情形形之之一一的的诊诊断断、治治疗疗活活动动；一一 有有一一定定危危险险性性，能能够够产产生生不不良良后后果果的的检检查查和和治治疗疗；二二 由由于于患患者者体体质质特特殊殊或或者者病病情情危危重重，
12、能能够够对对患患者者产产生生不不良良后后果果和和危危险险的的检检查查和和治治疗疗。三三 临临床床实实验验性性检检查查和和治治疗疗；四四 收收费费能能够够对对患患者者呵呵斥斥较较大大经经济济负负担担的的检检查查和和治治疗疗。如如我我科科常常见见气气管管切切开开、气气管管插插管管、深深V V置置管管等等我科护理文书书写质量需继续改良方面1n n1.1.各项记录缺项。各项记录缺项。各项记录缺项。各项记录缺项。n n2.2.漏记药品，药名记录不规范。漏记药品，药名记录不规范。漏记药品，药名记录不规范。漏记药品，药名记录不规范。n n3.3.翻页或翻天，未写日期。漏签名。翻页或翻天，未写日期。漏签名。翻
13、页或翻天，未写日期。漏签名。翻页或翻天，未写日期。漏签名。n n4.4.根底护理记录缺项，如气切换药、根底护理记录缺项，如气切换药、根底护理记录缺项，如气切换药、根底护理记录缺项，如气切换药、n n改换引流袋、晨晚间护理等未记录。改换引流袋、晨晚间护理等未记录。改换引流袋、晨晚间护理等未记录。改换引流袋、晨晚间护理等未记录。n n5.5.深深深深V V静脉置管、气管插管、胃管等各管道静脉置管、气管插管、胃管等各管道静脉置管、气管插管、胃管等各管道静脉置管、气管插管、胃管等各管道未班班交接刻度并记录。未班班交接刻度并记录。未班班交接刻度并记录。未班班交接刻度并记录。n n6.6.发热者发热者发热
14、者发热者T38.5)T38.5)无降温措施及复测体温、无降温措施及复测体温、无降温措施及复测体温、无降温措施及复测体温、或有降温措施记录及复测体温值，无降温医或有降温措施记录及复测体温值，无降温医或有降温措施记录及复测体温值，无降温医或有降温措施记录及复测体温值，无降温医嘱。嘱。嘱。嘱。n n7.7.体温单有漏项如胃肠减压未记录量、大便体温单有漏项如胃肠减压未记录量、大便体温单有漏项如胃肠减压未记录量、大便体温单有漏项如胃肠减压未记录量、大便 次数未记等。次数未记等。次数未记等。次数未记等。n n8.8.泵注药物改动速度未及时表达在护理记录泵注药物改动速度未及时表达在护理记录泵注药物改动速度未
15、及时表达在护理记录泵注药物改动速度未及时表达在护理记录 单上。单上。单上。单上。我科护理文书书写质量需继续改良方面29.9.暂时医嘱忘签字，或未记录在护理单上暂时医嘱忘签字，或未记录在护理单上暂时医嘱忘签字，或未记录在护理单上暂时医嘱忘签字，或未记录在护理单上.暂暂暂暂时医嘱用药和护理记录单有不相符。时医嘱用药和护理记录单有不相符。时医嘱用药和护理记录单有不相符。时医嘱用药和护理记录单有不相符。10.10.未用药品未通知医生及时取消。未用药品未通知医生及时取消。未用药品未通知医生及时取消。未用药品未通知医生及时取消。11.11.出入量统计不准确，两单出入量统计不准确，两单出入量统计不准确，两单
16、出入量统计不准确，两单( (护理记录单，体护理记录单，体护理记录单，体护理记录单，体温单记录不相符温单记录不相符温单记录不相符温单记录不相符. .12.12.压疮单未及时评价或记录失实，前后矛压疮单未及时评价或记录失实，前后矛压疮单未及时评价或记录失实，前后矛压疮单未及时评价或记录失实，前后矛 盾。盾。盾。盾。13.13.患者管道有变化未能及时进展管道滑脱分。患者管道有变化未能及时进展管道滑脱分。患者管道有变化未能及时进展管道滑脱分。患者管道有变化未能及时进展管道滑脱分。14.14.病人出院后病历未归档，体未做事件登记病人出院后病历未归档，体未做事件登记病人出院后病历未归档，体未做事件登记病人
17、出院后病历未归档，体未做事件登记如出院、转科等，未及时停顿长期医。如出院、转科等，未及时停顿长期医。如出院、转科等，未及时停顿长期医。如出院、转科等，未及时停顿长期医。病历归档白班由主班做，其他由当班护病历归档白班由主班做，其他由当班护病历归档白班由主班做，其他由当班护病历归档白班由主班做，其他由当班护士士士士我科护理文书书写缘由分析1.1.护士任务大意，法律认识淡薄。护士任务大意，法律认识淡薄。护士任务大意，法律认识淡薄。护士任务大意，法律认识淡薄。个别护士责任心有待加强。个别护士责任心有待加强。个别护士责任心有待加强。个别护士责任心有待加强。 2.2.护理记录书写少，书写格式不熟习，没有很
18、护理记录书写少，书写格式不熟习，没有很护理记录书写少，书写格式不熟习，没有很护理记录书写少，书写格式不熟习，没有很好掌握医学术语。好掌握医学术语。好掌握医学术语。好掌握医学术语。3.3.护理文书书写太死板，缺乏灵敏性。护理文书书写太死板，缺乏灵敏性。护理文书书写太死板，缺乏灵敏性。护理文书书写太死板，缺乏灵敏性。4.4.护士交接班查对不仔细，任务缺乏延续性，护士交接班查对不仔细，任务缺乏延续性，护士交接班查对不仔细，任务缺乏延续性，护士交接班查对不仔细，任务缺乏延续性，有措施无效果评价。有措施无效果评价。有措施无效果评价。有措施无效果评价。5.5.护士长和质控护士未及时质控。护士长和质控护士未
19、及时质控。护士长和质控护士未及时质控。护士长和质控护士未及时质控。6.6.护士自动学习认识差，个别护士缺乏慎独精护士自动学习认识差，个别护士缺乏慎独精护士自动学习认识差，个别护士缺乏慎独精护士自动学习认识差，个别护士缺乏慎独精神。神。神。神。7.7.高年资护士对新护士书写指点薄弱。高年资护士对新护士书写指点薄弱。高年资护士对新护士书写指点薄弱。高年资护士对新护士书写指点薄弱。缺陷相关缘由分析1nn nn1.1.字迹潦草、涂改、字迹潦草、涂改、错别错别字、字、书书写不符合格式，填写写不符合格式，填写错误错误或不完好，多是由于或不完好，多是由于责责任心不任心不强强，法律，法律认识认识淡薄，自我淡薄
20、，自我维护认识维护认识差；差；书书写随意性大；也有部分是由于写随意性大；也有部分是由于对专业术语对专业术语及一些相近及一些相近词词句的正确写法掌握不正确也有少数是由于句的正确写法掌握不正确也有少数是由于护护士不了解士不了解护护理理记录书记录书写写规规范要求。范要求。nn2.2.护护理理评评价不明确或不完好，价不明确或不完好，对护对护理理对对象及其生理、心思上的象及其生理、心思上的变变化的了解程度化的了解程度对对疾病的疾病的认认知程度，知程度，对对各各项护项护理常理常规规掌握的熟掌握的熟练练程度及程度及综综合运用才干等等，使合运用才干等等，使护护理理评评价程度参差不价程度参差不齐齐，从而从根本上
21、影响了，从而从根本上影响了护护理理记录记录的的质质量。量。 nn 缺陷相关缘由分析2n n3 3. . 病病病病情情情情记记记记录录录录缺缺缺缺乏乏乏乏动动动动态态态态性性性性、延延延延续续续续性性性性、病病病病情情情情察察察察看看看看不不不不仔仔仔仔细细细细，对对对对接接接接受受受受检检检检查查查查、治治治治疗疗疗疗、用用用用药药药药后后后后察察察察看看看看不不不不及及及及时时时时或或或或未未未未记记记记录录录录效效效效果果果果和和和和患患患患者者者者反反反反响响响响。主主主主要要要要见见见见于于于于病病病病情情情情初初初初期期期期变变变变化化化化时时时时未未未未及及及及时时时时记记记记录录
22、录录，待待待待病病病病情情情情进进进进一一一一步步步步恶恶恶恶化化化化时时时时再再再再进进进进展展展展回回回回想想想想性性性性描描描描画画画画。n n4 4. .护护护护理理理理措措措措施施施施落落落落实实实实后后后后缺缺缺缺评评评评价价价价记记记记录录录录，对对对对采采采采取取取取护护护护理理理理措措措措施施施施后后后后无无无无效效效效果果果果评评评评价价价价；n n5 5. .转转转转科科科科患患患患者者者者记记记记录录录录衔衔衔衔接接接接不不不不上上上上，对对对对需需需需求求求求下下下下一一一一班班班班执执执执行行行行的的的的护护护护理理理理措措措措施施施施缺缺缺缺乏乏乏乏交交交交待待待
23、待记记记记录录录录n n6 6. .特特特特别别别别是是是是关关关关键键键键内内内内容容容容缺缺缺缺乏乏乏乏整整整整体体体体观观观观念念念念和和和和动动动动态态态态察察察察看看看看记记记记录录录录，不不不不能能能能表表表表达达达达护护护护理理理理程程程程序序序序评评评评价价价价、诊诊诊诊断断断断、方方方方案案案案、实实实实施施施施、评评评评价价价价缺陷相关缘由分析3n n整整页页重重抄抄n n7 7. .护护士士在在记记录录的的过过程程中中一一旦旦言言语语组组织织欠欠佳佳，或或书书写写出出现现较较大大失失误误时时，为为了了保保证证书书面面的的整整洁洁明明晰晰，只只好好将将整整张张记记录录单单重
24、重抄抄，这这使使得得记记录录看看上上去去过过于于工工整整，像像一一次次性性完完成成，真真实实的的记记录录反反倒倒看看上上去去“ “不不真真实实了了。n n8 8. .护护理理人人力力资资源源缺缺乏乏，护护士士超超负负荷荷任任务务，任任务务阅阅历历缺缺乏乏等等等等也也能能够够呵呵斥斥护护理理记记录录质质量量缺缺陷陷。缺陷相关缘由分析49.9.医护记录不一致性往往被忽视。对患医护记录不一致性往往被忽视。对患者认识、瞳孔、病情变化的时间，医者认识、瞳孔、病情变化的时间，医护记录不符景象较常见而一旦发生纠护记录不符景象较常见而一旦发生纠纷，医护记录的不一致便是纠纷的致纷，医护记录的不一致便是纠纷的致命
25、环节。特别是抢救记录。命环节。特别是抢救记录。10.10.护理记录与病情不符也常见，护理记护理记录与病情不符也常见，护理记录相符性缺陷，使记录的法律作用降录相符性缺陷，使记录的法律作用降低，从实体上无法证明待证现实的真低，从实体上无法证明待证现实的真伪。伪。我科护理文书书写改良措施 加加强强法法律律知知识识学学习习，使使护护理理人人员员充充分分认认识识规规范范护护理理书书写写的的紧紧迫迫性性及及重重要要意意义义。组组织织护护理理人人员员学学习习相相关关法法律律法法规规及及护护理理文文件件书书写写规规范范使使每每位位护护士士认认识识到到仔仔细细、准准确确、及及时时书书写写护护理理文文件件的的重重
26、要要性性和和必必要要性性，教教育育护护士士规规范范护护理理行行为为。用用法法律律来来维维护护患患者者及及本本人人的的正正当当权权益益。 我科护理文书书写改良措施n n1 1 1 1. . . .科科科科室室室室组组组组织织织织学学学学习习习习护护护护理理理理文文文文书书书书的的的的书书书书写写写写，严严严严厉厉厉厉遵遵遵遵照照照照书书书书写写写写原原原原那那那那么么么么并并并并灵灵灵灵敏敏敏敏运运运运用用用用。n n2 2 2 2. . . .质质质质控控控控护护护护士士士士积积积积极极极极发发发发扬扬扬扬作作作作用用用用，护护护护士士士士长长长长及及及及时时时时质质质质控控控控。n n3 3
27、 3 3. . . .责责责责任任任任护护护护士士士士要要要要经经经经常常常常对对对对本本本本人人人人分分分分管管管管的的的的病病病病历历历历进进进进展展展展自自自自查查查查、自自自自评评评评、自自自自我我我我完完完完善善善善。 n n4 4 4 4. . . .加加加加强强强强书书书书写写写写责责责责任任任任心心心心，按按按按规规规规范范范范要要要要求求求求仔仔仔仔细细细细完完完完成成成成，护护护护士士士士写写写写完完完完记记记记录录录录后后后后及及及及时时时时检检检检查查查查有有有有无无无无漏漏漏漏记记记记错错错错记记记记，并并并并及及及及时时时时修修修修正正正正，这这这这也也也也是是是是
28、自自自自我我我我提提提提高高高高的的的的过过过过程程程程，并并并并留留留留意意意意坚坚坚坚持持持持护护护护理理理理记记记记录录录录的的的的原原原原始始始始性性性性和和和和完完完完好好好好性性性性。我科护理文书书写改良措施n n5 5 5 5. . . .护护护护士士士士对对对对新新新新下下下下达达达达的的的的医医医医嘱嘱嘱嘱要要要要及及及及时时时时签签签签字字字字，在在在在普普普普通通通通情情情情况况况况下下下下不不不不执执执执行行行行口口口口头头头头医医医医嘱嘱嘱嘱。n n6 6 6 6. . . .培培培培育育育育护护护护士士士士“记记记记他他他他所所所所做做做做的的的的，做做做做他他他他
29、所所所所记记记记的的的的这这这这一一一一实实实实事事事事求求求求是是是是的的的的任任任任务务务务作作作作风风风风，并并并并告告告告诫诫诫诫护护护护士士士士在在在在护护护护理理理理任任任任务务务务中中中中重重重重要要要要的的的的护护护护理理理理行行行行为为为为都都都都该该该该当当当当在在在在护护护护理理理理记记记记录录录录中中中中留留留留有有有有证证证证据据据据n n7 7 7 7. . . .留留留留意意意意护护护护理理理理记记记记录录录录的的的的双双双双刃刃刃刃性性性性，即即即即对对对对护护护护士士士士能能能能起起起起到到到到维维维维护护护护作作作作用用用用，也也也也可可可可以以以以是是是是
30、维维维维护护护护患患患患者者者者合合合合法法法法权权权权益益益益的的的的根根根根据据据据。n n8 8 8 8. . . .加加加加强强强强医医医医学学学学护护护护理理理理知知知知识识识识技技技技艺艺艺艺学学学学习习习习，使使使使知知知知识识识识融融融融会会会会于于于于实实实实践践践践任任任任务务务务中中中中，护护护护理理理理记记记记录录录录不不不不仅仅仅仅可可可可以以以以作作作作为为为为法法法法律律律律根根根根据据据据，更更更更重重重重要要要要的的的的是是是是表表表表达达达达护护护护士士士士的的的的专专专专业业业业知知知知识识识识、察察察察看看看看问问问问题题题题、分分分分析析析析处处处处理
31、理理理问问问问题题题题的的的的才才才才干干干干。护理文书书写遵照三个3n n三个：三个：“随随时。n n三个：三个：“重点。重点。n n三个：三个：“不能。不能。护理文书书写遵照三个3n n三三三三随随随随时时时时：即即即即有有有有问问问问题题题题随随随随时时时时记记记记，病病病病情情情情变变变变化化化化随随随随时时时时记记记记，特特特特殊殊殊殊检检检检查查查查治治治治疗疗疗疗用用用用药药药药及及及及手手手手术术术术前前前前后后后后随随随随时时时时记记记记。n n三三三三重重重重点点点点：重重重重点点点点记记记记录录录录客客客客观观观观现现现现实实实实，重重重重点点点点记记记记录录录录护护护护
32、理理理理行行行行为为为为，重重重重点点点点记记记记录录录录护护护护士士士士确确确确实实实实做做做做过过过过的的的的事事事事情情情情。n n三三三三个个个个不不不不能能能能：客客客客观观观观的的的的描描描描画画画画、判判判判别别别别、结结结结论论论论不不不不能能能能有有有有，如如如如血血血血压压压压测测测测不不不不出出出出等等等等自自自自相相相相矛矛矛矛盾盾盾盾的的的的记记记记录录录录不不不不能能能能有有有有，H HR R1 16 60 0次次次次，模模模模糊糊糊糊其其其其辞辞辞辞的的的的记记记记录录录录不不不不能能能能有有有有。怎样写n n1 1. .要要要要医医医医护护护护记记记记录录录录一
33、一一一致致致致。n n2 2. .对对对对病病病病情情情情变变变变化化化化及及及及治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果有有有有动动动动态态态态察察察察看看看看记记记记录录录录；n n3 3. .对对对对病病病病情情情情变变变变化化化化护护护护理理理理问问问问题题题题处处处处置置置置后后后后有有有有效效效效果果果果评评评评价价价价，n n4 4. .对对对对特特特特殊殊殊殊检检检检查查查查、特特特特殊殊殊殊治治治治疗疗疗疗、与与与与护护护护理理理理有有有有关关关关的的的的阳阳阳阳性性性性体体体体征征征征用用用用词词词词或或或或描描描描画画画画准准准准确确确确，运运运运用用用用规规规规范范范范医医医医
34、学学学学术术术术语语语语，无无无无涂涂涂涂改改改改、漏漏漏漏项项项项及及及及错错错错别别别别字字字字。n n5 5. .要要要要让让让让阅阅阅阅读读读读者者者者看看看看到到到到事事事事由由由由主主主主诉诉诉诉、根根根根据据据据体体体体检检检检、辅辅辅辅检检检检及及及及结结结结论论论论诊诊诊诊断断断断、护护护护理理理理措措措措施施施施让让让让阅阅阅阅读读读读者者者者可可可可以以以以获获获获知知知知护护护护士士士士的的的的任任任任务务务务思思思思绪绪绪绪，记记记记录录录录力力力力求求求求完完完完好好好好、充充充充分分分分、具具具具有有有有逻逻逻逻辑辑辑辑性性性性。小结1协调一致n n维护医护、护护
35、、护患的协调一致。维护医护、护护、护患的协调一致。维护医护、护护、护患的协调一致。维护医护、护护、护患的协调一致。n n1.1.1.1.对医院内部管理与责任分工方面讲，医护对医院内部管理与责任分工方面讲，医护对医院内部管理与责任分工方面讲，医护对医院内部管理与责任分工方面讲，医护记录应内容相符、时间一致及时填写，必需记录应内容相符、时间一致及时填写，必需记录应内容相符、时间一致及时填写，必需记录应内容相符、时间一致及时填写，必需当天完成初次记录。当天完成初次记录。当天完成初次记录。当天完成初次记录。n n医护如发现对方记录中有不相符的内容应该医护如发现对方记录中有不相符的内容应该医护如发现对方
36、记录中有不相符的内容应该医护如发现对方记录中有不相符的内容应该核实一致后据实书写。核实一致后据实书写。核实一致后据实书写。核实一致后据实书写。n n2.2.2.2.护理记录不是一个人或一个班次所能完成护理记录不是一个人或一个班次所能完成护理记录不是一个人或一个班次所能完成护理记录不是一个人或一个班次所能完成的，需求和各班护士多次交接才干完成，要的，需求和各班护士多次交接才干完成，要的，需求和各班护士多次交接才干完成，要的，需求和各班护士多次交接才干完成，要留意时段性和延续性；前班护士任务能否完留意时段性和延续性；前班护士任务能否完留意时段性和延续性；前班护士任务能否完留意时段性和延续性；前班护
37、士任务能否完成，接班护士还有哪些问题要留意等都要交成，接班护士还有哪些问题要留意等都要交成，接班护士还有哪些问题要留意等都要交成，接班护士还有哪些问题要留意等都要交接清楚。接清楚。接清楚。接清楚。n n3.3.3.3.护士的每一次记录均要看清上一班所写内护士的每一次记录均要看清上一班所写内护士的每一次记录均要看清上一班所写内护士的每一次记录均要看清上一班所写内容核对清楚真实有效性，以求衔接、协容核对清楚真实有效性，以求衔接、协容核对清楚真实有效性，以求衔接、协容核对清楚真实有效性，以求衔接、协调、完好。调、完好。调、完好。调、完好。n n 小结2真实有效n n护护患患患患间间的的的的沟沟沟沟通
38、通通通也也也也至至至至为为重重重重要要要要，望望望望、闻闻、问问、切切切切n n是是是是从从从从古古古古留留留留传传至至至至今今今今的的的的诊诊疗疗手手手手段段段段，讲讲究究究究医医医医生生生生与与与与患患患患者者者者间间的的的的沟沟沟沟通通通通交交交交流流流流，在在在在表表表表达达达达病病病病史史史史上上上上，患患患患者者者者与与与与家家家家属属属属，甚甚甚甚至至至至同同同同一一一一患患患患者者者者在在在在不不不不同同同同时时间间回回回回答答答答的的的的病病病病史史史史情情情情况况况况也也也也有有有有不不不不一一一一致致致致之之之之处处，这这些些些些都都都都会会会会影影影影响响响响信信信信息
39、息息息的的的的准准准准确确确确采采采采集集集集。因因因因此此此此医医医医护护人人人人员员在在在在任任任任务务中中中中要要要要有有有有一一一一定定定定的的的的察察察察看看看看、判判判判别别、去去去去伪伪存存存存真真真真的的的的技技技技巧巧巧巧和和和和才才才才干干干干。只只只只需需需需加加加加强强沟沟沟沟通通通通和和和和联联络络，才才才才干干干干获获得得得得真真真真实实有有有有效效效效的的的的资资料料料料。n n 总结n n强强强强化化化化护护护护理理理理专专专专业业业业知知知知识识识识，提提提提高高高高护护护护理理理理人人人人员员员员综综综综合合合合素素素素质质质质。过过过过硬硬硬硬的的的的专专
40、专专业业业业知知知知识识识识，敏敏敏敏锐锐锐锐的的的的察察察察看看看看、分分分分析析析析、综综综综合合合合、判判判判别别别别才才才才干干干干是是是是写写写写好好好好护护护护理理理理记记记记录录录录的的的的根根根根本本本本保保保保证证证证。n n护护护护士士士士只只只只需需需需加加加加强强强强专专专专业业业业知知知知识识识识学学学学习习习习，不不不不断断断断提提提提高高高高专专专专科科科科知知知知识识识识程程程程度度度度拓拓拓拓展展展展思思思思想想想想的的的的深深深深度度度度和和和和广广广广度度度度，才才才才干干干干保保保保证证证证和和和和提提提提高高高高护护护护理理理理记记记记录录录录的的的的质质质质量量量量。n n其其其其中中中中勤勤勤勤察察察察看看看看是是是是写写写写好好好好护护护护理理理理记记记记录录录录的的的的首首首首要要要要前前前前提提提提，护护护护士士士士自自自自动动动动了了了了解解解解患患患患者者者者和和和和家家家家属属属属，细细细细致致致致察察察察看看看看病病病病情情情情，n n严严严严肃肃肃肃仔仔仔仔细细细细的的的的任任任任务务务务态态态态度度度度和和和和作作作作风风风风，是是是是书书书书写写写写高高高高质质质质量量量量护护护护理理理理记记记记录录录录的的的的根根根根底底底底和和和和保保保保证证证证。
