慢性房颤消融可否规范马长生

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1、首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 马长生马长生慢性房颤导管消融术式可否规范化慢性房颤导管消融术式可否规范化导管消融导管消融适应证在放宽适应证在放宽2006A/A/ESC2010ESC2011A/A/HR推荐推荐证据证据推荐推荐证证据据推荐推荐 证据证据症状明显、药物无效症状明显、药物无效的阵发的阵发AF*IIaCIIaAI*A有症状的持续有症状的持续AF无建议无建议IIaBIIaAPAF&HF，药物无效，药物无效无建议无建议IIbBIIbA阵发性阵发性AF，心率控，心率控制无效制无效时时在在AAD治治疗之前疗之前直接消融直接消融无建议无建议IIbB无建议无建议*在有在有

2、经验的中心的中心(每年每年50例例)房颤导管消融全球调查房颤导管消融全球调查II持续性房颤导管消融成功率有待提高持续性房颤导管消融成功率有待提高Circ AE 2010;3:32持续性持续性房颤的导管消融房颤的导管消融策略百花齐放、成功率各有千秋策略百花齐放、成功率各有千秋Heart Rhythm 2010;7:835成成功功率率%持续性房颤消融的主流方法持续性房颤消融的主流方法Hassaguerre, Kuch HassaguerrePappone, MoradyNademaneestepwise房颤消融的策略和终点房颤消融的策略和终点n肺静脉和肺静脉和/ /或肺静脉前庭作为靶区域仍是房颤消

3、融或肺静脉前庭作为靶区域仍是房颤消融的基石的基石 n以肺静脉为靶区时应以肺静脉电隔离作为终点以肺静脉为靶区时应以肺静脉电隔离作为终点n长期持续性房颤仅进行肺静脉的隔离是不够的长期持续性房颤仅进行肺静脉的隔离是不够的 n若需要进行额外的线性消融，应通过标测或起搏若需要进行额外的线性消融，应通过标测或起搏的方法确定的方法确定消融线的完整消融线的完整 HRS/EHRA/ECAS 2007专家共家共识慢性房颤：消融心房内的慢性房颤：消融心房内的CFAEJACC 2004:204464例例CAF，58例（例（91）在消融过程中恢复窦律）在消融过程中恢复窦律F/U=1年，第一次消融术后成功率：年，第一次消

4、融术后成功率：70（45例）例） 第二次消融术后成功率：第二次消融术后成功率：87.5%（56例）例）单纯单纯CFAE消融长期疗效消融长期疗效635名名AF患者患者PAF占占40%，持续性，持续性AF占占23%，永久，永久AF占占37%随访随访836 605天天JACC 2008:843100例例CAF第一次消融术后成功率：第一次消融术后成功率：33Redo：57%Circulation 2007:2606单纯CFAE消融的消融的疗效：效：难以重复以重复A: 房颤终止房颤终止(19pts)B: PVI (50pts)C: PVI+CFAE (50pts)长时程程持持续性性房房颤 PVI随机随机

5、79%36%34%68%60%Redo慢性房颤慢性房颤CFAE消融：随机试验消融：随机试验Circulation 2009:782PVI vs. PVI+CFAE成功率成功率Pappone序序贯消融策略消融策略左左PV隔离和隔离和MI消融消融: 1% 右右PV隔离和去迷走隔离和去迷走: 3% LA后壁隔离后壁隔离: 9% 标准标准 CPVA: 9%LA底部消融底部消融 (LA and CS) :18% LA间隔和间隔和 & CFE (LAA 基底基底): 35% 冠状窦消融冠状窦消融: 46% 右房消融右房消融(IVC-TAI block,CSO): 55% 无房颤率无房颤率:85%消融终止无

6、房颤消融终止无房颤90%电转复无房颤电转复无房颤79%Pappone消融策略消融策略-随随访结果果 慢性房慢性房颤STEPWISE消融消融策略策略65例永久性房颤例永久性房颤分步复合消融策略分步复合消融策略87术中房颤中止术中房颤中止 （未行复律）（未行复律）随访随访116个月个月95 窦性心律窦性心律JCE 2005 :1138PV isolationSVC/CS isolationAtrial defragmentationRoof/isthmus lineStep 1Step 2Step 4Step 3总操作时间总操作时间264 77 m透视时间透视时间 84 30 m95%52%153

7、例持续性房颤例持续性房颤85术中房颤中止术中房颤中止 随访随访3211个月个月Stepwise方法方法远期成功率远期成功率EHJ 2009:1105StepwiseStepwise消融，以术中实现窦性心律为终点消融，以术中实现窦性心律为终点荟萃分析：荟萃分析：PVAI联合联合CFAE消融的疗效消融的疗效阵发AF P=0.741持持续AF P=0.048Li WJ/Ma CS, Circ AE 2011;4:143Editorial by Dr. Moradyu阵发阵发AF：前庭以外的：前庭以外的CFAE可能是可能是“无辜的旁观者无辜的旁观者”u持续持续AF：PVI加上加上CFAE消融有可能略微

8、提高成功率消融有可能略微提高成功率Circ AE 2011;4:117In the editorial， Dr. Chugh and Oral says:stepwise ablation represents a major advance in the treatment of patients with persistent AF, the timely contribution by Jiang et al. reminds us that there may be unintended consequences of extensive ablation警惕激进消融的危害警惕激进消融

9、的危害Jiang CX/Ma CS, PACE 2010; 33:652多次消融多次消融术后后“ III AVB ” Miao CL/Ma CS, CMJ 2011;124:1586多次消融多次消融术后后“ III AVB ” RA-AVN blockMiao CL/Ma CS, CMJ 2011;124:1586 Jais ChaeBasic Data N 128 78 ATs 246 155 Average Ats 1.92 1.99Type of AF PAF 20% 73% Persistent 80% 27% initial approach segmental+ Circ.+Mec

10、hanism of AT reentrant 83% 88% macro 44% 75% localized 39% 13% focal 14% 12% JCE 2009; 20: 480JACC 2007; 50:1781 慢性房慢性房颤导管消融管消融术后复后复发机制机制JACC 2007;50:1781慢性房慢性房颤术后复后复发OAT主要原因主要原因消融径消融径线未未实现阻滞或阻滞或传导恢复恢复MI+CTI+ROOF= 78% （ （91/116） ）Ablations: PVIs 、 Roof、MI、CTI 安安贞慢性房慢性房颤消融策略消融策略2C3L随访随访12月，单次消融成功率月，单

11、次消融成功率66%Dong JZ/Ma CS, Heart rhythm 2010; 7(5): S332二尖瓣峡部：二尖瓣峡部：2C3L的挑战的挑战u二尖瓣峡部依赖的二尖瓣峡部依赖的AFL最为常见最为常见u峡部区域解剖复杂峡部区域解剖复杂lCS、回旋支、回旋支、LAA、Marshall韧带、韧带、MA及及 LSPVu需需CS内消融（内消融（60%）uMAI阻滞难以实现阻滞难以实现uMAI消融是研究的热点消融是研究的热点Circulation 2004;110;2996JCE 2004: 809JACC 2007; 50:1781球囊暂时封堵冠状静脉窦球囊暂时封堵冠状静脉窦缩短内膜消融时间；减

12、少缩短内膜消融时间；减少CS内消融；但阻滞率未提高内消融；但阻滞率未提高Circ AE 2011;4;e42Heart Rhythm 2011;8:833MAI较较CTI传导容易恢复传导容易恢复52例例redo的慢性的慢性AF(首次消融时首次消融时CTI和和MAI阻滞阻滞)38例例MAI传导恢复；传导恢复；12例例CTI传导恢复传导恢复MAI传导恢复的传导恢复的38例中，例中，12例发生例发生MAI依赖的依赖的aflCirc AE 2011, Epub消融消融MAI时亚临床时亚临床LCX损伤发生率损伤发生率EHJ 2011: 32, 1881MAI 阻滞率阻滞率89%；60%需需CS内消融内消

13、融MAI消融潜在风险：亚临床消融潜在风险：亚临床LCX损伤损伤EHJ 2011: 32,1881改良的前壁线替代改良的前壁线替代MAI线线尽管阻滞率可达到尽管阻滞率可达到86%，但，但LAA延迟似乎不可避免延迟似乎不可避免JCE 2010. 21, 665总总 结结u慢性房颤导管消融策略依然是百花齐放慢性房颤导管消融策略依然是百花齐放uStepwise成功率高，但操作及透视时间长，消融成功率高，但操作及透视时间长，消融面积广泛，对术者技术和经验要求高，推广难面积广泛，对术者技术和经验要求高，推广难u2C3L策略相对固定、终点明确、效率高，适合于策略相对固定、终点明确、效率高，适合于绝大多数慢性房颤，比较容易推广绝大多数慢性房颤，比较容易推广u二尖瓣峡部消融是慢性房颤导管消融的技术关键，二尖瓣峡部消融是慢性房颤导管消融的技术关键，消融消融MAI时时LCX损伤的意义需要进一吧步评价损伤的意义需要进一吧步评价谢谢！谢谢！