《规范诊疗行为》由会员分享，可在线阅读，更多相关《规范诊疗行为（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、如何规范诊疗如何规范诊疗行为行为孟立军孟立军患者就医医生-行为（诊断与治疗）v病历书写（询问病史、物理查体）v辅助检查v治疗措施（药物、手术等）诊疗行为-规范化v主诉：咳嗽、发热v甲医生：v乙医生：v丙医生：v丁医生：v主诉：胸痛v甲医生：v乙医生：v丙医生：v丁医生：v如何规范v产生的原因：学历、水平、经验、认识程度、 认真态度等等v统一的方案？v临床路径v国家卫生部组织制定v按时间给予诊断与治疗的流程v临床路径-诊疗行为规范化v一级医院v目前无临床路径的实施要求一级医院v1、临床科室v急诊医疗：急诊室设备、人员组成。v开展院前急救情况，卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训
2、练。v急诊患者24小时应诊，要求对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重患者能够做出初步诊断和急救处理，v写出院前和急诊抢救记录，并负责做好转诊工作。v2.内、儿科： v正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。 v能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。v掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。 v3.外科、妇产科： 能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。v 能开展一般上腹部手术。 v能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。 v能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。 质量管理v“合
3、理检查，合理治疗、合理用药”（一一）问问诊诊不不详详细细，体体格格检检查查不不规规范范、不全面不全面 1 1、问诊是诊断疾病最基本、最重要的、问诊是诊断疾病最基本、最重要的步骤，但是在部分医生中存在不重视步骤，但是在部分医生中存在不重视问诊步骤，表现为简单、简短、粗糙。问诊步骤，表现为简单、简短、粗糙。2 2、体格检查是诊断疾病最基本的操作，、体格检查是诊断疾病最基本的操作，主要存在的问题是操作不规范。主要存在的问题是操作不规范。 这样就可能直接导致漏诊和误诊。这样就可能直接导致漏诊和误诊。（二二）辅辅助助检检查查不不全全面面和和过过分分依依赖辅助检查赖辅助检查 由由于于医医院院条条件件的的限
4、限制制或或由由于于诊诊断断思思路路的的限限制制，不不能能很很好好的的选选择择合合理理的的辅辅助助检查，这样也可以导致漏诊和误诊。检查，这样也可以导致漏诊和误诊。 此此外外，部部分分医医生生不不加加分分析析过过分分依依赖赖辅助检查以至于延误诊断。辅助检查以至于延误诊断。（三三）诊诊断断思思路路狭狭窄窄和和鉴鉴别别诊诊断断不全面。不全面。 v 在在诊诊断断时时往往往往只只考考虑虑一一种种或或很很少少的的几几种种病病种种，从从而而造造成成误误诊诊和漏诊。和漏诊。v 经验的限制的限制（四）用药不规范和治疗方案不能及时调整（四）用药不规范和治疗方案不能及时调整1.1.抗生素的滥用抗生素的滥用 v表表现现
5、为为发发烧烧病病人人不不管管是是细细菌菌感感染染还还是是病病毒毒感感染染一一律应用抗生素；律应用抗生素；v不考虑病原随意用药；不考虑病原随意用药；v几几种种抗抗生生素素随随意意合合用用，这这样样不不但但不不能能很很好好治治疗疗疾疾病，甚至还可带来严重的副作用。病，甚至还可带来严重的副作用。2.2.糖皮质激素滥用糖皮质激素滥用 v表表现现为为对对发发烧烧病病人人不不管管体体温温高高低低，为为达达到到暂暂时的疗效而随意应用和大剂量应用。时的疗效而随意应用和大剂量应用。v结结果果不不但但延延误误病病情情，还还可可出出现现严严重重不不良良反反应应，如股骨头的无菌性坏死。如股骨头的无菌性坏死。（五）病历
6、书写不规范（五）病历书写不规范 表现为表现为书写格式错误、书写潦草、随意书写格式错误、书写潦草、随意改动。改动。v疾病的诊断依据和治疗措施的实疾病的诊断依据和治疗措施的实施，而且具有一定的法律效力。施，而且具有一定的法律效力。（一）诊断原则（一）诊断原则（一）诊断原则（一）诊断原则（一）诊断原则（一）诊断原则v真真细致的全面致的全面检查v全面深入的全面深入的进行分析行分析v认真仔真仔细地地进行行观察察 （二）治疗原则（二）治疗原则1.1.一般治一般治疗2.2.对症治症治疗3.3.病原治病原治疗 v诊断的原则诊断的原则v包括详细询问病史（包括流行病学史）、包括详细询问病史（包括流行病学史）、v全
7、面细致的体格检查、全面细致的体格检查、v全面的实验室检查和辅助检查（如：全面的实验室检查和辅助检查（如：X X线线检查、超声检查、检查、超声检查、CTCT检查等）。检查等）。v一一时时还还不不能能确确诊诊的的病病例例，要要动动态态观观察察病病情情变变化化，反反复复体体格格检检查查，尽尽早早了了解解实实验验检检查查结果。结果。 vX X线线、超超声声、血血液液生生化化、酶酶学学等等要要及及时时进进行比较。行比较。发热发热 1 定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体
8、温升高超过正常范围多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。的情形。v按体温状况，发热分为：低热：37.3-38，中等发热：38.1-39；高热：39.1-41；超高热：41以上。2 伴随症状伴随症状v起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、大叶应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、大叶性肺炎等性肺炎等v伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者腔出血、脑出血者v伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎
9、、病毒性上呼吸道道感染胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染v伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、亚急性感染性心内膜炎。肝脓肿、亚急性感染性心内膜炎。 v伴出血倾向者：可见于血液病、流行性出血伴出血倾向者：可见于血液病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、急性白血病热、急性溶血、流行性脑膜炎、急性白血病等等 v伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等等v伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等否伴有脱屑、皮肤瘙痒等v伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙
10、脑、伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等类中毒等.3 相关检查相关检查 （1）常规检查：血、尿、粪常规）常规检查：血、尿、粪常规 （2）器械检查：可根据病情需要选择）器械检查：可根据病情需要选择B超、超、X线拍片等线拍片等4 急诊处理急诊处理 （1）一般处理）一般处理 （2）降温）降温 （3）病因治疗）病因治疗 （4）防止并发症）防止并发症 v引起发热的疾病有几百种，引起发热的疾病有几百种，v此患者是此患者是明确什么病？明确什么
11、病？ v必须详细询问必须详细询问病史病史（包括流行病史）、细致全面（包括流行病史）、细致全面但有重点的但有重点的体格检查体格检查、必要的实验室检查、必要的实验室检查 v合理选用退热措施：不盲目使用激素合理选用退热措施：不盲目使用激素v转诊要求转诊要求 经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。稳后再向上级医院转诊。右上肺大叶性肺炎左下大叶性肺炎急性呼吸困难急性呼吸困难 1 定义及分类：定义及分类： 通常是指各种病因所致的突然发生的呼通常是指各种病因所致
12、的突然发生的呼吸困难。吸困难。 患者主观上感到呼吸时空气不足或呼吸患者主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度的改变，的改变， 严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩，严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩，甚至出现紫绀，伴有甚至出现紫绀，伴有 “三凹症三凹症”。 v按病因分为：肺源性、心源性最常见。按病因分为：肺源性、心源性最常见。 2 临床特征临床特征 3相关检查相关检查 实验室或辅助检查：实验室或辅助检查： 包括血、尿常规，包括血、尿常规， 血气分析、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压血气分析、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压积、尿酮等积、
13、尿酮等。v 胸片、超声、胸片、超声、CT4 急诊处理急诊处理 （1）基础治疗）基础治疗 （2）氧疗）氧疗 （3） 综合治疗综合治疗 （4） 对症处理对症处理 （5） 加强护理加强护理5 转诊要求转诊要求 经吸氧等一般处理及积极治疗原发病、去经吸氧等一般处理及积极治疗原发病、去除诱因，呼吸困难症状无缓解，应在保持生除诱因，呼吸困难症状无缓解，应在保持生命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。心力衰竭、肺水肿心包积液肺栓塞弥漫性肺气肿返回急腹症急腹症定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。诊断
14、和及时处理的腹部疾病。v特点：发病急、进展快、变化多、病情重特点：发病急、进展快、变化多、病情重辅助检查 （1） 血、尿、粪常规 （2） B超检查 （3） X线检查 （4）诊断性腹穿或腹腔灌洗术 （5） CT、MRI及介入性诊断检查 定性诊断：炎症性、梗阻性、穿定性诊断：炎症性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹症。孔性、出血性及功能性急腹症。定位诊断： （1） 腹痛部位 （2） 典型压痛点 （3） 腹痛部位可转移、扩展、延及放射腹部平片：肠梗阻胃肠道穿孔胃肠道穿孔vX线表现：立位腹部透视及立位腹部平片立位腹部平片仍是诊断胃肠道穿孔的最简单、最有效的方法，v线征象为膈下游离气体，胃穿孔 腹部立
15、位平片：膈下游离气体。脑出血脑出血1 多发生于50-60岁的中老年人，既往常有高血压合并动脉硬化病史，大多数在白天情绪激动或体力或脑力劳动紧张时发病，男略多于女。2 临床表现 发病时往往有血压明显升高，临床表现主要取决于出血部位和出血量，意识障碍程度是判断病情的主要指标。相关检查（1） 神经系统体格检查（2） CT：临床疑诊时的首选检查：临床疑诊时的首选检查（3） MRI：脑干出血（4）必要时行数字减影脑血管造影（5）血、尿常规、凝血功能、肝功能等脑血管意外转诊要求脑血管意外转诊要求v因条件限制不能对脑血管意外进行分类者，宜先给予吸氧、控制血压、降颅压等对症处理，v暂时不宜使用活血化瘀药物，v
16、在保持呼吸道通畅、血压相对稳定前提下，迅速转入上级医院明确诊断，进一步治疗。急诊危重症病情评估与急诊危重症病情评估与医疗风险防范医疗风险防范2024/8/548PUMCH Emergency Department2024/8/5PUMCH Emergency Department49患者病情是轻、是重？患者病情是轻、是重？患者最终预后是死、是活？患者最终预后是死、是活？用什么做标准？用什么做标准？如何面对家属、同行如何面对家属、同行! !病例病例- -如何判断患者的预后如何判断患者的预后2024/8/549PUMCH Emergency Department生命体征v血压v呼吸v体温v脉搏一般
17、状况v意识状态v面色v体位v步态v凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉放静脉353例门急诊纠纷原因分析例门急诊纠纷原因分析 误诊（误治）、漏诊误诊（误治）、漏诊-134例例 38.0% 临终抢救临终抢救-57例例 16.1% 药物因素药物因素-27例例 7.6% 补液补液 -24例例 6.8% 猝死猝死 -38例例 10.8% 异物残留异物残留 -26例例 7.4% 手术并发症手术并发症 -22例例
18、 6.2% 其他（摔倒、转院）其他（摔倒、转院）-25例例 7.1% 急性胸痛急性胸痛体表痛体表痛内脏痛内脏痛心源性心源性非心源性非心源性缺血缺血ACS非缺血非缺血心肌炎心肌炎心肌病心肌病心包炎心包炎肺肺胃肠道胃肠道主动脉主动脉纵隔纵隔精神因素精神因素肌肉肌肉骨骼骨骼皮肤皮肤致胸痛的食管疾病致胸痛的食管疾病胃食管反流病胃食管反流病-GERD 弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛 贲门失弛缓贲门失弛缓 胡桃夹食管胡桃夹食管 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管肿瘤食管肿瘤主动脉夹层主动脉夹层v部位变化的剧烈疼痛；部位变化的剧烈疼痛；带状疱疹早期带状疱疹早期原因原因特点特点心包炎心包炎体位改变和呼吸影响疼痛；体位改
19、变和呼吸影响疼痛；可闻及心包摩擦音；可闻及心包摩擦音；STST段抬高，段抬高，但无对应性但无对应性STST段压低段压低胸膜炎胸膜炎呼吸时刺痛；呼吸时刺痛；疼痛是最常见症状；疼痛是最常见症状；胸部胸部X X线线肋骨肋软骨肋骨肋软骨压痛；压痛；胸廓运动影响疼痛胸廓运动影响疼痛其他原因致胸痛其他原因致胸痛冠心病急性缺血冠心病急性缺血缺血性胸痛缺血性胸痛v反复发作反复发作v持续时间短持续时间短v劳力性劳力性v胸骨后胸骨后v钝性疼或绞痛钝性疼或绞痛v硝酸甘油有效硝酸甘油有效v伴随症状伴随症状病例摘要v男性，56岁v糖尿病5年,高血压2年v持续性心前区闷痛2小时v血压125/75mmHg,心率40次/分, 双肺呼吸音清晰,无罗音. AMI 直接直接PCI PCI术前术前PCI术后术后态度决定态度决定一切一切如临深渊、如履薄冰如临深渊、如履薄冰仔细问病史、认真查体、仔细问病史、认真查体、完善检查、识别重症、完善检查、识别重症、妥善处理妥善处理v 谢谢！v孟立军 手机：13954307116
