中医内科-课件-痢疾

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1、 痢 疾 中西医临床教研室 王成梁概述概述n n（一）（一） 定义：定义：n n痢痢疾疾是是因因外外感感时时邪邪疫疫毒毒，内内伤伤饮饮食食而而致致邪邪蕴蕴肠肠腑腑，气气血血壅壅滞滞，传传导导失失司司，以以腹腹痛痛腹腹泻泻，里里急急后后重重，排排赤赤白白脓脓血血便便为为主主要要临临床床表表现现的的具具有有传传染性的外感疾病。染性的外感疾病。n内内经经称称本本病病为为“肠肠僻僻”。难经谓之大瘕泄。难经谓之大瘕泄。n金金匮匮要要略略 称称之之为为 “热热利利下下重重” 与与“下下利利便便脓脓血血”，在在治治疗疗上上提提供供了了白白头头翁翁汤汤、桃桃花花汤汤等等有有效方剂。效方剂。（二）源流（二）源流

2、n东晋葛洪以东晋葛洪以“痢痢” 称本病，称本病，区别于一般泄泻，为后世医区别于一般泄泻，为后世医家所接受。家所接受。n唐孙思邈千金要方称本唐孙思邈千金要方称本病为病为“滞下滞下”。n宋严用和宋严用和济生方济生方正式启正式启用用“痢疾痢疾”病名。病名。 现现代代医医学学的的细细菌菌性性痢痢疾疾， 阿阿米米巴巴痢痢疾疾属属于于本本病病范范畴畴。 一一些些结结肠肠病病变变如如非非特特异异性性溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、 过过敏敏性性结结肠肠炎炎等等，出出现现本本证证主主症症时时也也可可参参考考本本病病进进行辨证施治。行辨证施治。（三）范围（三）范围证候特征证候特征n n痢痢疾疾为为外外感感传传染染疾疾

3、病病，典典型型痢痢疾疾是是以以腹腹 痛痛腹腹泻泻、里里急急后后重重，排排赤赤白白脓脓血血便便等等为为主主症症。危危重重者者常常在在泻泻痢痢未未出出现现之之前前，即即有有高高热热、神神疲疲、面面灰灰、肢肢冷冷以以致致昏昏迷迷抽抽搐搐。部部分分可可呈呈慢慢性性迁迁延延状状态态，病病程程可可长长达达数数年年反反复复不不愈。愈。病因病机病因病机n（一）病因（一）病因n、外外感感暑暑、湿湿、热热之之邪邪；疫毒之气。疫毒之气。n、误误食食不不洁洁食食物物；或或过过食食肥肥甘甘厚厚味味， 生生冷冷瓜瓜果果，损损伤伤脾胃。脾胃。 暑暑. .湿湿. .热热. .邪邪 外感外感 阳虚阳虚-寒湿积滞寒湿积滞 寒湿痢

4、寒湿痢 疫毒之气疫毒之气 交阻交阻 邪滞于肠邪滞于肠 不洁食物不洁食物 肠道肠道 气血壅滞气血壅滞 饮食饮食 肥甘厚味肥甘厚味 阳盛阳盛-湿热壅滞湿热壅滞 湿热痢湿热痢 生冷瓜果生冷瓜果 湿热传入营血湿热传入营血疫毒痢疫毒痢 正气内虚正气内虚 脾胃虚寒脾胃虚寒-虚寒痢虚寒痢 日久不愈日久不愈 抗邪力弱抗邪力弱 正虚邪恋正虚邪恋-休息痢休息痢 （二）病因病机示意图（二）病因病机示意图诊断诊断n（一）病史（一）病史n、饮食不洁史；、饮食不洁史；n、有与痢疾病人接触史。、有与痢疾病人接触史。n（二）典型的临床表现：（二）典型的临床表现：n腹腹痛痛、 泄泄泻泻、大大便便里里急急后后重重，排排赤赤白白脓

5、脓血血便便。小小孩孩有有高高热热、神神疲疲、四四肢肢厥厥冷冷，面面色色青青灰灰， 呼呼吸吸浅浅表表，神神昏昏惊惊厥厥，要要高高度度考考虑虑为为疫疫毒痢。毒痢。（三）（三） 实验室粪便检查：实验室粪便检查：可可见红、白细胞、脓细胞，大见红、白细胞、脓细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长，便细菌培养有痢疾杆菌生长，必要时可作结肠镜检查，有必要时可作结肠镜检查，有助于鉴别诊断。助于鉴别诊断。 鉴别诊断鉴别诊断 痢疾与泄泻痢疾与泄泻 n1.1.相相同同之之处处：皆皆为为外外感感时时邪邪内内伤伤饮饮食食而而发发病病，都都有有腹腹痛痛大大便便次数增多。次数增多。n2.2.病病机机：痢痢疾疾肠肠有有壅壅滞滞之之

6、邪邪与与凝凝滞滞之之气气血血相相绞绞而而成成滞滞下下之之证证，泄泄泻泻脾脾胃胃运运化化失失常常，清清浊浊不不分分，传导失职升降失调传导失职升降失调n3.3.临临床床表表现现：痢痢疾疾下下利利赤赤白白脓脓血血，里里急急后后重重，下下利利不不爽爽。泄泄泻泻大大便便溏溏薄薄，或或如如清清水水泻泻下下爽爽利，完谷不化，甚或滑脱不利，完谷不化，甚或滑脱不禁。禁。 辨证论治辨证论治n（一）辨证要点（一）辨证要点n、辨痢色、辨痢色n 痢痢下下白白色色， 或或为为粘粘冻冻，或或涕涕液液状状者者，一一般般属属寒寒，属属病病在在气气分分，病病较较浅。浅。n 痢痢下下赤赤色色， 或或纯纯血血鲜鲜红红者者，一一般般属

7、热、属热、 属火、属血，病较深。属火、属血，病较深。n痢痢下下赤赤白白相相兼兼者者， 一一般般属属热热者者多，为气血俱受邪，深浅皆及。多，为气血俱受邪，深浅皆及。n赤赤白白相相兼兼如如鱼鱼脑脑（脓脓血血状状） 者者属热，而赤少白多者可属寒。属热，而赤少白多者可属寒。n 痢痢下下紫紫黑黑色色，为为瘀瘀血血；痢痢下下深深黄黄，秽秽臭臭为为热热；痢痢下下浅浅淡淡而而不不甚臭为寒。甚臭为寒。 、辨邪正盛衰、辨邪正盛衰 1.下下痢痢但但见见脓脓血血不不见见粪粪质质者者病病重重，兼有粪质者较轻；兼有粪质者较轻； 2.2.下下痢痢次次数数逐逐渐渐减减少少， 而而反反见见腹腹胀胀如如鼓鼓，呕呕吐吐少少食食，

8、烦烦躁躁口口渴渴，气气急急息息粗粗，甚甚或或神神昏昏谵谵语语为为邪邪毒毒内内炽上攻之象。炽上攻之象。n3.下痢，噤口不食，到口即吐，下痢，噤口不食，到口即吐，勺水难饮，精神萎顿勺水难饮，精神萎顿,或见呃逆或见呃逆者，为胃气将败。者，为胃气将败。n4.下痢不止，下痢不止， 脓血阵阵下，神脓血阵阵下，神萎倦卧，手足厥冷，身冷自汗，萎倦卧，手足厥冷，身冷自汗，气急息微，脉微欲绝，为阳气气急息微，脉微欲绝，为阳气将脱。将脱。（二）治疗原则（二）治疗原则 痢痢疾疾为为患患，无无论论虚虚实实，肠肠中中总总有有滞滞，而而气气血血失失于于流流畅畅， 故故去去滞滞、调调气气、和和血血为为治治疗疗痢疾的基本原则。

9、痢疾的基本原则。（三）（三）分证论治分证论治n、湿热痢、湿热痢n症症状状：腹腹痛痛阵阵阵阵，痛痛而而拒拒按按，痢痢下下赤赤白白 脓脓血血， 腥腥臭臭，里里急急后后重重，肛肛门门灼灼热热，小小便便短短少少，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。舌红，舌苔黄腻，脉滑数。治法：治法：n清肠化湿导滞，调气行血。清肠化湿导滞，调气行血。n“调调气气则则后后重重自自除除，行行血血则便脓自愈则便脓自愈”（刘河间）（刘河间）方药：方药：n芍药汤：芍药汤：n黄黄芩芩、黄黄连连、芍芍药药、当当归归、甘甘草草、木木香香、槟槟榔榔、大大黄黄、金金银银花、肉桂。花、肉桂。 临证加减临证加减n若食积化热，痢下不爽，腹痛若食积化热，痢下

10、不爽，腹痛拒按者，可加用枳实导滞丸行拒按者，可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通气导滞，泻热止痢，乃通因通用之法。用之法。n痢疾初起，若兼见表证，恶寒痢疾初起，若兼见表证，恶寒发热，头身痛者，可用解表法，发热，头身痛者，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，用荆防败毒散，解表举陷，逆逆流挽舟流挽舟.n如表邪未解，里热已盛，症见如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解。葛根芩连汤表里双解。 、疫毒痢、疫毒痢 症症状状：起起病病急急骤骤，高高热热、呕呕吐吐，继继而而大大便便频频频频，痢痢下下鲜鲜紫紫脓脓血血，腹腹痛痛剧剧烈烈，里里急急后

11、后重重显显著著，舌舌红红绛绛，苔苔黄黄燥燥，脉脉滑滑数数。严严重重者者四四肢肢厥厥冷冷，神神志志昏昏蒙蒙，或或神神昏昏不不清清，瞳瞳仁仁大大小小不不等等，舌舌质质红红绛绛，舌舌苔苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。黄燥，脉滑数或微细欲绝。 治法：治法：n清热解毒，凉血。清热解毒，凉血。方药：方药：n白头翁汤合芍药汤白头翁汤合芍药汤 白头翁、黄连、黄柏、秦皮、金银白头翁、黄连、黄柏、秦皮、金银花花地榆、牡丹、芍药、甘草、木香、槟榔。地榆、牡丹、芍药、甘草、木香、槟榔。 临证加减临证加减n n神昏谵语，甚则痉厥，舌质红，苔神昏谵语，甚则痉厥，舌质红，苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，黄糙，脉细数，属热毒深入营

12、血，神昏高热者，用犀角地黄汤、紫雪神昏高热者，用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍。丹以清营凉血开窍。n n症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，应急服独黯，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱以益气固脱。、寒湿痢、寒湿痢 症症状状：腹腹痛痛拘拘急急，痢痢下下赤赤白白粘粘冻冻，白白多多赤赤少少， 或或为为纯纯白白冻冻，里里急急后后重重，脘脘胀胀腹腹满满，头头身身困困重重，舌苔白腻，脉濡缓。舌苔白腻，脉濡缓。 治法：治法：n温中燥湿，调气和血。温中燥湿，调气和血。 代表方：不换金正气散。n常用药

13、：常用药：藿香、苍术、半夏、藿香、苍术、半夏、厚朴、炮姜、桂枝、陈皮、厚朴、炮姜、桂枝、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实大枣、甘草、木香、枳实 。临证加减临证加减n暑天感寒湿而痢者，可用藿暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。化湿止痢。n湿邪较甚湿邪较甚,痢下色白如胶冻痢下色白如胶冻,可用胃苓汤。可用胃苓汤。、虚寒痢、虚寒痢 症症状状：久久痢痢不不愈愈，痢痢下下赤赤白白稀稀薄薄，无无腥腥臭臭， 或或为为白白冻冻，腹腹部部绵绵绵绵作作痛痛，喜喜按按喜喜温温，口口淡淡不不渴渴，四四肢肢不不温温，舌舌淡淡苔苔薄薄，脉脉沉沉细细弱弱。若若病病情情进进展展，

14、可可伴伴有有脱脱肛肛下下坠坠，腰腰酸酸怕怕冷冷，四四肢肢逆逆冷冷，滑脱不禁。滑脱不禁。 治法：治法：n温补脾胃，收涩固脱。温补脾胃，收涩固脱。 方药：方药：代表方：代表方：桃花汤合真人养脏汤。桃花汤合真人养脏汤。常用药：常用药：人参、白术、干姜、人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香。归、白芍、木香。 临证加减临证加减n如痢久脾虚气陷，导致少气脱如痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可用补中益气汤加减以益肛，可用补中益气汤加减以益气补中，升清举陷气补中，升清举陷。5阴虚痢阴虚痢n症状：症状：痢下赤白，日久

15、不愈，痢下赤白，日久不愈，脓血粘稠，或下鲜血，脐下灼脓血粘稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，干，至夜转剧，舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。苔腻或花剥，脉细数。 治法：治法：n养阴和营，清肠化湿。养阴和营，清肠化湿。n代表方：代表方：黄连阿胶汤合驻车黄连阿胶汤合驻车丸。丸。n常用药：常用药：黄连、黄芩、阿胶、黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草、当归、干姜、芍药、甘草、当归、干姜、生地榆。生地榆。临证加减：临证加减：n如虚热灼津而见口渴，尿少，如虚热灼津而见口渴，尿少，舌干者，可加沙参、石斛以养阴舌干者，可加沙参、石斛以养阴生律。生律。n若

16、见痢下血多者，可加丹皮、若见痢下血多者，可加丹皮、栀子、赤芍、墨旱莲、地榆炭以栀子、赤芍、墨旱莲、地榆炭以凉血止血。凉血止血。n若湿热未清，而见口苦、若湿热未清，而见口苦、肛门灼热者，可加黄柏、秦皮肛门灼热者，可加黄柏、秦皮以清解湿热。以清解湿热。 6 6、休息痢、休息痢 症症状状：久久痢痢，下下痢痢时时作作时时止止，缠缠绵绵难难愈愈，腹腹胀胀食食少少， 倦倦怠怠嗜嗜卧卧，每每因因饮饮食食不不当当，或或起起居居不不慎慎， 或或受受外外邪邪，或或过过度度劳劳累累，或或思思虑虑郁郁息息而而诱诱发发， 发发时时大大便便次次数数增增多多，夹夹有有赤赤白白粘粘冻冻，里里急急后后重重，舌质淡苔腻，脉虚数。

17、舌质淡苔腻，脉虚数。 治法：治法：n温中清肠，佐以调气化滞。温中清肠，佐以调气化滞。方药：方药：n代表方：连理汤。代表方：连理汤。n用药：用药：人参、白术、干姜、人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔。木香、槟榔。 加减：加减：n发时湿热证候明显，可用发时湿热证候明显，可用芍药汤。芍药汤。n 若脾阳虚极，肠中寒积不若脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者，用温脾汤加减以温中散寒，消用温脾汤加减以温中散寒，消积导滞。积导滞。n若久痢不愈，累及于肾，兼见若久痢不愈，累及

18、于肾，兼见肾虚证候者，宜于补脾化滞中加肾虚证候者，宜于补脾化滞中加入补肾之品。入补肾之品。n若久痢顽固不愈，证见虚实夹若久痢顽固不愈，证见虚实夹杂、寒热并见者，可乌梅丸虚实杂、寒热并见者，可乌梅丸虚实兼顾，寒热并治。兼顾，寒热并治。n休息痢若属于阿米巴痢，可用休息痢若属于阿米巴痢，可用鸦胆子仁治疗，成人每次鸦胆子仁治疗，成人每次1515粒，粒，每天服每天服3 3次，胶囊分装或用龙眼次，胶囊分装或用龙眼肉包裹，饭后服用，连服肉包裹，饭后服用，连服7 71010天，可单独服用或配合上述方药天，可单独服用或配合上述方药使用使用。7、噤口痢：、噤口痢：n n 症状：下痢不能进食或呕不能症状：下痢不能进

19、食或呕不能食，其证有虚有实，往往虚实食，其证有虚有实，往往虚实夹杂。实证：下痢兼有呕逆胸夹杂。实证：下痢兼有呕逆胸闷，纳呆口秽，舌苔黄腻，脉闷，纳呆口秽，舌苔黄腻，脉滑数。虚证：下痢兼有呕恶不滑数。虚证：下痢兼有呕恶不食，食入即吐，肌肉食，食入即吐，肌肉 消瘦，口消瘦，口淡不渴，舌淡，脉细弱。淡不渴，舌淡，脉细弱。 实证：实证：泄热和胃，苦辛通降。泄热和胃，苦辛通降。 虚证：虚证：健脾和胃。健脾和胃。 治法：治法：方药：方药：n实证：实证：开噤散加减。开噤散加减。n虚证：虚证：六君子汤加减。六君子汤加减。预防与调摄预防与调摄n n 痢痢疾疾是是一一种种急急性性肠肠道道传传染染病病，搞搞好好水水

20、、 粪粪的的管管理理，饮饮食食管管理理，消消灭灭苍苍蝇蝇，预预防防病病从从口口入入，对对控控制制痢痢疾疾的的传传播播和流行，有十分重要意义。和流行，有十分重要意义。参考复习题参考复习题1.试述痢疾的病因病机。试述痢疾的病因病机。2.痢疾如何辨寒热虚实？痢疾如何辨寒热虚实？3.试述痢疾的治则治法及试述痢疾的治则治法及注意事项。注意事项。4.试述湿热痢的症状、治法及试述湿热痢的症状、治法及方药。湿热痢与疫毒痢如何鉴方药。湿热痢与疫毒痢如何鉴别？别？5.寒湿痢与虚寒痢如何鉴别，寒湿痢与虚寒痢如何鉴别，试述其症状、治法及方药。试述其症状、治法及方药。6.休息痢是怎样形成的，其病休息痢是怎样形成的，其病机如何？试述其症状、治法及机如何？试述其症状、治法及方药。方药。结束结束