中西医结合治疗高血压

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1、中西医结合治疗高血压中西医结合治疗高血压降压药物治疗原则降压药物治疗原则（1 1）以）以较小的有效剂量较小的有效剂量达到目标值而使不良反应最小达到目标值而使不良反应最小（2 2）应用）应用长效制剂长效制剂。为了有效地防止靶器官损害，要。为了有效地防止靶器官损害，要求每天求每天2424小时内血压稳定于目标值范围内小时内血压稳定于目标值范围内（3 3）联合用药联合用药。为能获得满意的降压效果而不增加不。为能获得满意的降压效果而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，或多种降压药物联合治疗。事实上，2 2

2、级以上高血压为级以上高血压为达到目标值常需联合用药达到目标值常需联合用药p利尿剂利尿剂 p 受体阻滞剂受体阻滞剂 p血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI p钙拮抗剂钙拮抗剂 CCB p血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 ARB p低剂量的复方制剂低剂量的复方制剂p 受体阻滞剂受体阻滞剂常用药物：常用药物：Na+-Cl-同向转运抑制剂同向转运抑制剂 （噻嗪类及类似噻嗪的利尿剂）（噻嗪类及类似噻嗪的利尿剂）Na+-K+-2Cl-同向转运抑制剂同向转运抑制剂 （袢利尿剂）（袢利尿剂）肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞Na+通道抑制药（保钾利尿剂）通道抑制药（保钾利尿剂）醛固酮拮抗剂

3、（保钾利尿剂）醛固酮拮抗剂（保钾利尿剂）利利 尿尿 剂-调节体液的容积和调节体液的容积和/或组成或组成pp化学结构：由苯骈噻二嗪核和磺酰胺基组成化学结构：由苯骈噻二嗪核和磺酰胺基组成化学结构：由苯骈噻二嗪核和磺酰胺基组成化学结构：由苯骈噻二嗪核和磺酰胺基组成pp降压机制：减少血容量和降低外周阻力降压机制：减少血容量和降低外周阻力降压机制：减少血容量和降低外周阻力降压机制：减少血容量和降低外周阻力pp不良反应：低钾、低钠、升高尿酸、影响糖脂代谢不良反应：低钾、低钠、升高尿酸、影响糖脂代谢不良反应：低钾、低钠、升高尿酸、影响糖脂代谢不良反应：低钾、低钠、升高尿酸、影响糖脂代谢噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿

4、剂常用常用常用常用药药物：物：物：物：氢氯噻嗪氢氯噻嗪：12.5mg/d12.5mg/d12.5mg/d12.5mg/d，规规格格格格25mg/25mg/25mg/25mg/片片片片p化学结构：带有甲苯吲哚基团和磺酰胺基化学结构：带有甲苯吲哚基团和磺酰胺基p特点：特点：t t1/21/2约约14-16h14-16h，作用可维持作用可维持24h24hp对血钾影响小（失钾仅，其他噻嗪类为）。但对血钾影响小（失钾仅，其他噻嗪类为）。但仍可引仍可引起低血钾起低血钾p对糖耐量和血脂代谢无明显不良影响对糖耐量和血脂代谢无明显不良影响p部分临床实验研究发现吲达帕胺可明显降低收缩压，部分临床实验研究发现吲达帕

5、胺可明显降低收缩压，效果优于氢氯噻嗪和效果优于氢氯噻嗪和CCBCCB吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺 ( (纳催离纳催离纳催离纳催离) )噻嗪类类似物噻嗪类类似物利尿剂在高血压治疗中的地位（利尿剂在高血压治疗中的地位（JNC-7JNC-7）噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂应用于大多数无并发症的高血压，单应用于大多数无并发症的高血压，单独或与其他药物联合用，多数需要联合用药。如血独或与其他药物联合用，多数需要联合用药。如血压超过目标血压压超过目标血压20/10mmHg20/10mmHg，应考虑选用两种药物作，应考虑选用两种药物作为起始用药，其中一种为起始用药，其中一种通常是通常是噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂

6、大多数病人开始治疗时需要用利尿剂，必要时可以大多数病人开始治疗时需要用利尿剂，必要时可以联合应用其他药物（联合应用其他药物（ACEIACEI、ARBARB，受体阻滞剂，受体阻滞剂，CCBCCB），使用包括足量利尿剂在内的联合降压治疗可），使用包括足量利尿剂在内的联合降压治疗可大大消除对药物反应的差异大大消除对药物反应的差异作用机制：作用机制： 阻滞阻滞阻滞阻滞 受体，减慢心率，降低心输出量，抑制肾素释放受体，减慢心率，降低心输出量，抑制肾素释放受体，减慢心率，降低心输出量，抑制肾素释放受体，减慢心率，降低心输出量，抑制肾素释放种类：种类： 第一代：非选择性第一代：非选择性第一代：非选择性第一代

7、：非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 第二代：第二代：第二代：第二代：选择性选择性 1 1受体阻滞剂（美托洛尔）受体阻滞剂（美托洛尔）不良反应：不良反应： 受体阻滞剂受体阻滞剂禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：明显窦性心动过缓；明显窦性心动过缓；明显窦性心动过缓；明显窦性心动过缓；度度度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘外周阻塞性动脉疾病外周阻塞性动脉疾病外周阻塞性动脉疾病外周阻塞性动脉疾病 受体阻滞剂抗高血压的优势与地位受体阻滞剂抗高血压的优势与地位1 1、MAPHYMAPHY研研研研究究究究显显显显示示示示，美美

8、美美托托托托洛洛洛洛尔尔尔尔优优优优于于于于利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂，且且且且前前前前者者者者对对对对吸吸吸吸烟烟烟烟人群仍有显著效果人群仍有显著效果人群仍有显著效果人群仍有显著效果2 2、斯斯斯斯德德德德哥哥哥哥尔尔尔尔摩摩摩摩研研研研究究究究：美美美美托托托托洛洛洛洛尔尔尔尔比比比比利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂更更更更能能能能显显显显著著著著降降降降低低低低心心心心梗梗梗梗后后后后、高高高高血血血血压压压压患患患患者者者者的的的的再再再再梗梗梗梗死死死死、卒卒卒卒中中中中、冠冠冠冠脉脉脉脉搭搭搭搭桥桥桥桥与与与与死死死死亡亡亡亡的的的的危危危危险险险险（p0.01p0.01）3 3、2 2型型

9、型型糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病合合合合并并并并高高高高血血血血压压压压者者者者获获获获益益益益更更更更大大大大，使使使使急急急急性性性性心心心心梗梗梗梗后后后后高高高高血血血血压压压压者者者者长长长长期期期期死死死死亡亡亡亡率率率率下下下下降降降降35%35%35%35%，使使使使合合合合并并并并心心心心衰衰衰衰的的的的高高高高血血血血压压压压患患患患者者者者死死死死亡亡亡亡率率率率下下下下降降降降 39%39%39%39%（P=0.0022P=0.0022） 故故故故有有有有各各各各种种种种并并并并发发发发症症症症的的的的高高高高血血血血压压压压患患患患者者者者 - - - -受受受受体体体体

10、阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂为为为为首首首首选选选选药药药药物或合并用药的组成部分物或合并用药的组成部分物或合并用药的组成部分物或合并用药的组成部分!4 4 4 4、 - - - -受体阻滞剂是联合用药的重要组成部分，越来越受体阻滞剂是联合用药的重要组成部分，越来越受体阻滞剂是联合用药的重要组成部分，越来越受体阻滞剂是联合用药的重要组成部分，越来越 多专家认为降压药联合治疗中多专家认为降压药联合治疗中多专家认为降压药联合治疗中多专家认为降压药联合治疗中应包括减慢心率的药物。应包括减慢心率的药物。应包括减慢心率的药物。应包括减慢心率的药物。5 5 5 5、青中年高血压伴高动力状态者也适宜用、青中年高

11、血压伴高动力状态者也适宜用、青中年高血压伴高动力状态者也适宜用、青中年高血压伴高动力状态者也适宜用 - - - -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂6 6 6 6、各期肾功能不全包括接受透析治疗的患者使用美托洛、各期肾功能不全包括接受透析治疗的患者使用美托洛、各期肾功能不全包括接受透析治疗的患者使用美托洛、各期肾功能不全包括接受透析治疗的患者使用美托洛尔（倍他乐克）不需调节剂量。尔（倍他乐克）不需调节剂量。尔（倍他乐克）不需调节剂量。尔（倍他乐克）不需调节剂量。 强适应证对象：强适应证对象：强适应证对象：强适应证对象：高血压合并冠心病或多种冠心病危险因高血压合并冠心病或多种冠心病危险因高

12、血压合并冠心病或多种冠心病危险因高血压合并冠心病或多种冠心病危险因素、或合并心衰、快速性心律失常者、妊娠高血压。素、或合并心衰、快速性心律失常者、妊娠高血压。素、或合并心衰、快速性心律失常者、妊娠高血压。素、或合并心衰、快速性心律失常者、妊娠高血压。 受体阻滞剂抗高血压的优势与地位受体阻滞剂抗高血压的优势与地位ACEI、ARBpp作用机制作用机制pp常用常用药物物pp不良反不良反应pp禁忌症禁忌症12肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统Gibbons GH. 1998; Adapted from: Mller DN & Luft FC. 2006ACENa+/H2O 潴

13、留血管收缩高血压醛固酮肾素血管紧张素原血管紧张素原Ang IAT1 受体Ang II Ang I Ang I： 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I I Ang II Ang II：血管紧张素：血管紧张素：血管紧张素：血管紧张素 II II ACE ACE： 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 AT AT1 1： 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素II 1II 1型受体型受体型受体型受体ACEIACEIARBARBACEIACEI心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后糖

14、尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿/ / / /微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿/ / / /微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚心房颤动心房颤动心房颤

15、动心房颤动代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征ACEIACEIACEIACEI诱导的咳嗽诱导的咳嗽诱导的咳嗽诱导的咳嗽ARB常用常用 ACEI常用常用 ARB药物名称药物名称药物名称药物名称达峰时间达峰时间达峰时间达峰时间h h h h半衰期半衰期半衰期半衰期每日剂量每日剂量每日剂量每日剂量mgmgmgmg每日每日每日每日次数次数次数次数排泄途径排泄途径排泄途径排泄途径蛋白蛋白蛋白蛋白结合率结合率结合率结合率厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦1.5-21.5-21.5-21.5-211-1511-1511-1511-15150-300150-300150-300150-3001 1 1 1胆

16、汁、肾胆汁、肾胆汁、肾胆汁、肾96%96%96%96%撷沙坦撷沙坦撷沙坦撷沙坦2 2 2 29 9 9 980-16080-16080-16080-1601 1 1 170%70%70%70%粪便，粪便，粪便，粪便，30%30%30%30%尿尿尿尿94-97%94-97%94-97%94-97%氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦2 2 2 2及及及及3-43-43-43-42 2 2 2和和和和6-96-96-96-950-10050-10050-10050-1001 1 1 135%35%35%35%肾，肾，肾，肾，60%60%60%60%粪便粪便粪便粪便99%99%99%99%坎地沙坦坎地沙坦坎地沙

17、坦坎地沙坦2-42-42-42-45.1-10.55.1-10.55.1-10.55.1-10.54-124-124-124-121 1 1 133%33%33%33%肾，肾，肾，肾，67%67%67%67%粪便粪便粪便粪便99%99%99%99%替米沙坦替米沙坦替米沙坦替米沙坦18-2418-2418-2418-2440-8040-8040-8040-801 1 1 1粪便粪便粪便粪便99.5%99.5%99.5%99.5% 不良反应：不良反应：不良反应：不良反应： 干咳。血管神经性水肿。头痛、水肿，偶有高血钾。干咳。血管神经性水肿。头痛、水肿，偶有高血钾。干咳。血管神经性水肿。头痛、水肿，

18、偶有高血钾。干咳。血管神经性水肿。头痛、水肿，偶有高血钾。 禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症： 妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ACEI不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：有轻微头痛、头晕有轻微头痛、头晕有轻微头痛、头晕有轻微头痛、头晕4%4%4%4%，干咳与安慰剂相仿，干咳与安慰剂相仿，干咳与安慰剂相仿，干咳与安慰剂相仿3%3%3%3%，比，比，比，比ACEIACEIACEIACEI显著减

19、少。头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾，显著减少。头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾，显著减少。头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾，显著减少。头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾，血管神经性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭，血肌酐大高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭，血肌酐大高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭，血肌酐大高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭，血肌酐大于于于于265

20、.2umol/L265.2umol/L265.2umol/L265.2umol/L，肾小球滤过率进行性下降的病人，肾小球滤过率进行性下降的病人，肾小球滤过率进行性下降的病人，肾小球滤过率进行性下降的病人双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBp硝苯地平：硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周围血管主要作用是血管扩张，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。最常见的副作用因血管扩张引起头痛、脸面潮红及心最常见的副作用因血管扩张引起头痛、脸面潮红及心悸。踝部水肿是局部微循环的效应悸。踝部水肿是局部微循环的效

21、应p维拉帕米：维拉帕米：虽然也是血管扩张剂，但对房室传导，虽然也是血管扩张剂，但对房室传导，心率及心脏收缩力均有抑制作用。头痛、脸面潮红的心率及心脏收缩力均有抑制作用。头痛、脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见，常引起便秘副作用较二氢吡啶类少见，常引起便秘p地尔硫卓：地尔硫卓：其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间米之间CCB 分类分类新的二氢吡啶类钙拮抗剂新的二氢吡啶类钙拮抗剂氨氯地平：氨氯地平： 作用时间长，血浆半衰期作用时间长，血浆半衰期35-5035-50小时小时 极少出现快速血管扩张的反射性心动过速极少出现快速血管扩张的反射性心动过速 耐受性好耐受性好

22、 剂量间血浓度峰值波动少，血压波动少剂量间血浓度峰值波动少，血压波动少非非洛地平缓释制剂洛地平缓释制剂： 高血压理想治疗国际性研究高血压理想治疗国际性研究HOTHOT试验试验 CCB降低收降低收缩期高血期高血压最有效最有效051015ACEI 阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP0.005Am J Hypentens 2001,14:241Am J Hypentens 2001,14:241 SBPSBPmmHgmmHg二氢吡啶类：二氢吡啶类：二氢吡啶类：二氢吡啶类：单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压( ( ( (老年老年老年老年人人人人) )

23、) )心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚颈动脉颈动脉颈动脉颈动脉/ / / /冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化妊娠妊娠妊娠妊娠黑人高血压患者黑人高血压患者黑人高血压患者黑人高血压患者维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米/ / / /地尔硫卓：地尔硫卓：地尔硫卓：地尔硫卓：心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速 长效钙通道阻滞剂不仅有较好的平稳降压作长效钙通道阻滞剂不仅有较好的平稳降压作长效钙通道阻滞剂不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，

24、因此，长用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此，长用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此，长效钙通道阻滞剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化效钙通道阻滞剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化效钙通道阻滞剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物性脑血管疾病的首选药物性脑血管疾病的首选药物 中华内科杂志2006.3 长效效CCB在在脑血管病防治中的地位血管病防治中的地位中国中国专家共家共识选择性阻滞血管平滑肌突触后膜选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1 1 受体，舒张小动脉及受体，舒张小动脉及静脉。静脉。长期应用改善脂代谢，对糖代谢无影响。可治疗长期应用改善脂代谢，对糖代谢无影响。可治疗前列腺肥前列腺肥大

25、大。对心率和心肌收缩力无抑制作用对心率和心肌收缩力无抑制作用常用药物：常用药物： 哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，曲马唑嗪，酚妥拉明哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，曲马唑嗪，酚妥拉明不良反应：直立性低血压；不良反应：直立性低血压； 单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效 受体阻滞剂受体阻滞剂低低剂量复方制量复方制剂复方降复方降复方降复方降压压片片片片 利血平利血平0.031mg0.031mg，氢氯噻嗪氢氯噻嗪3.2mg3.2mg，双肼屈嗪双肼屈嗪3.1mg3.1mg，异丙，异丙嗪嗪2.2mg2.2mg，氯氮卓，氯氮卓2mg2mg，维生素，维生素B1B1、B6B6、泛酸钙各

26、、泛酸钙各1mg1mg，氯，氯化钾化钾30mg30mg，三矽酸镁，三矽酸镁30mg30mg北京降北京降北京降北京降压压0 0 0 0号号号号 利血平利血平0.1mg0.1mg，双肼屈嗪双肼屈嗪12.5mg12.5mg，氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg12.5mg，氨苯，氨苯喋啶喋啶12.5mg12.5mg，氯氮卓，氯氮卓3mg3mg 珍菊降珍菊降珍菊降珍菊降压压片片片片可乐定可乐定0.030mg0.030mg、氢氯噻嗪氢氯噻嗪5mg5mg、芦丁、芦丁20mg20mg、珍珠层粉、野菊、珍珠层粉、野菊花膏粉花膏粉复方硫酸双肼屈嗪片复方硫酸双肼屈嗪片复方硫酸双肼屈嗪片复方硫酸双肼屈嗪片 硫酸双肼屈嗪硫酸

27、双肼屈嗪7mg7mg，氢氯噻嗪氢氯噻嗪5mg5mg，可乐定可乐定0.015mg0.015mg复方罗布麻片复方罗布麻片复方罗布麻片复方罗布麻片罗布麻叶罗布麻叶218.5mg218.5mg，野菊花，野菊花171.0mg171.0mg，防己，防己184.2mg184.2mg，三硅酸镁，三硅酸镁15mg15mg，氢氯噻嗪氢氯噻嗪1.6mg1.6mg，双肼屈嗪双肼屈嗪1.6mg1.6mg，维生素，维生素B1B1、B6B6各各0.5mg0.5mg，泛酸钙，泛酸钙0.25mg0.25mg，异丙嗪，异丙嗪1.05mg1.05mg低剂量复方制剂低剂量复方制剂 应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、应根据治

28、疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。对象有否心血管危险因素；对象有否心血管危险因素；对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；对象有否受降压药影响的其他疾病；对象有否受降压药影响的其他疾病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；及其力度；所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支所在地区降压药物品种

29、供应与价格状况及治疗对象的支付能力；付能力；病人以往用药的经验和意愿。病人以往用药的经验和意愿。降压药物的选择降压药物的选择各类药物的强适应症各类药物的强适应症 强适应症强适应症 初始治疗选择初始治疗选择 心力衰竭心力衰竭 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂， ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂，醛固酮拮抗剂 心肌梗死后心肌梗死后 受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI， 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 冠心病高危因素冠心病高危因素 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂， ACEI， CCB 合并糖尿病合并糖尿病 ACEI，ARB，噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，受体受体 阻滞剂，阻滞剂

30、，CCB选择抗高血压药物时应考虑的问题选择抗高血压药物时应考虑的问题潜在的有利影响潜在的有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动，偏头痛，心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压CCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常受体阻滞剂可治疗前列腺肥大受体阻滞剂可治疗前列腺肥大潜在的不利影响潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有

31、明显低钠血症史的患者受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度或度心度心脏传导阻滞脏传导阻滞ACEI和和ARB禁用于孕妇禁用于孕妇ACEI不适于有血管性水肿病史的患者不适于有血管性水肿病史的患者醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症选择抗高血压药物时应考虑的问题选择抗高血压药物时应考虑的问题常用抗高血压药物的联合治疗常用抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合European Heart Journal Advance Ac

32、cess published on June 11, 2007.现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和利尿药和 阻滞剂阻滞剂利尿药和利尿药和ACEI或或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂 阻滞剂和阻滞剂和 阻滞剂阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如 2受体激动剂、受体激动剂、 咪哒唑啉受体调节剂，以及咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与与ARB 联合用药的问题联合用药的问题老年患者的抗高血压治疗

33、老年患者的抗高血压治疗药物治疗以药物治疗以药物治疗以药物治疗以噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、CCBCCBCCBCCB、ARBARBARBARB、ACEIACEIACEIACEI和和和和阻阻阻阻滞剂作为初始治疗均可滞剂作为初始治疗均可滞剂作为初始治疗均可滞剂作为初始治疗均可目标血压与较年轻的患者相同，即目标血压与较年轻的患者相同，即目标血压与较年轻的患者相同，即目标血压与较年轻的患者相同，即 140/90mmHg 140/90mmHg 140/90mmHg 140/90mmHg 或以下（如可耐受）或以下（如可耐受）或以下（如可耐受）或以下（如可耐受）对于对于对于对于80

34、808080岁及岁及岁及岁及80808080岁以上的患者，降压治疗可获益的论岁以上的患者，降压治疗可获益的论岁以上的患者，降压治疗可获益的论岁以上的患者，降压治疗可获益的论据至今仍未有定论。但是，当患者到达据至今仍未有定论。但是，当患者到达据至今仍未有定论。但是，当患者到达据至今仍未有定论。但是，当患者到达80808080岁的时候，岁的时候，岁的时候，岁的时候，没有理由终止有效的、耐受性好的治疗没有理由终止有效的、耐受性好的治疗没有理由终止有效的、耐受性好的治疗没有理由终止有效的、耐受性好的治疗 糖尿病患者的抗高血压治疗糖尿病患者的抗高血压治疗目标血压应低于目标血压应低于目标血压应低于目标血压

35、应低于130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg，并且血压在正常高值范，并且血压在正常高值范，并且血压在正常高值范，并且血压在正常高值范围内就应开始药物治疗围内就应开始药物治疗围内就应开始药物治疗围内就应开始药物治疗所有有效和耐受性好的药物都可使用，并且经常需要所有有效和耐受性好的药物都可使用，并且经常需要所有有效和耐受性好的药物都可使用，并且经常需要所有有效和耐受性好的药物都可使用，并且经常需要联合联合联合联合2 2 2 2个或更多的药物，以降低血压个或更多的药物，以降低血压个或更多的药物，以降低血压个或更多的药物，以降低血压已有的证据显示，已有的证据显

36、示，已有的证据显示，已有的证据显示，降低血压对延缓肾脏损害进展有益。降低血压对延缓肾脏损害进展有益。降低血压对延缓肾脏损害进展有益。降低血压对延缓肾脏损害进展有益。使用肾素使用肾素使用肾素使用肾素- - - -血管紧张素系统阻断剂血管紧张素系统阻断剂血管紧张素系统阻断剂血管紧张素系统阻断剂( ( ( (无论是无论是无论是无论是ARBARBARBARB还是还是还是还是ACEI) ACEI) ACEI) ACEI) 可额外获益可额外获益可额外获益可额外获益治疗策略应考虑干预所有的心血管危险因素，包括他治疗策略应考虑干预所有的心血管危险因素，包括他治疗策略应考虑干预所有的心血管危险因素，包括他治疗策

37、略应考虑干预所有的心血管危险因素，包括他汀类药物汀类药物汀类药物汀类药物肾功能不全患者的抗高血压治疗肾功能不全患者的抗高血压治疗肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素延缓肾功能不全进展的肾脏保护有延缓肾功能不全进展的肾脏保护有延缓肾功能不全进展的肾脏保护有延缓肾功能不全进展的肾脏保护有2 2 2 2个条件：个条件：个条件：个条件：1 1 1 1、严格、严格、严格、严格控制血压控制血压控制血压控制血压(130/80mmHg(130/80mmHg(130

38、/80mmHg(1g/1g/1g/1g/日可更低日可更低日可更低日可更低) ) ) )；2 2 2 2、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常通常需要多个抗高血压制剂通常需要多个抗高血压制剂通常需要多个抗高血压制剂通常需要多个抗高血压制剂( ( ( (包括包括包括包括襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂) ) ) )的联合治的联合治的联合治的联合治疗，以达到目标血压疗，以达到目标血压疗，以达到目标血压疗，以达到目标血压需要使用需要使用需要使用需要使用ACEACEACEACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或两者抑制

39、剂、血管紧张素受体拮抗剂或两者抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或两者抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或两者联合治疗，以减少蛋白尿联合治疗，以减少蛋白尿联合治疗，以减少蛋白尿联合治疗，以减少蛋白尿伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血压治疗伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血压治疗 对于心肌梗死后幸存者对于心肌梗死后幸存者对于心肌梗死后幸存者对于心肌梗死后幸存者, , , ,早期给予早期给予早期给予早期给予阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB可以降低可以降低可以降低可以降低心肌梗死的复发及死亡心肌梗死的复发及死亡心肌梗死的复发及死亡心肌梗死的复发及死亡 降压

40、治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。这些益处可这些益处可这些益处可这些益处可来自不同的药物和联合治疗（包括钙拮抗剂），并且与血压下降来自不同的药物和联合治疗（包括钙拮抗剂），并且与血压下降来自不同的药物和联合治疗（包括钙拮抗剂），并且与血压下降来自不同的药物和联合治疗（包括钙拮抗剂），并且与血压下降的程度相关。对于初始血压的程度相关。对于初始血压的程度相关。对于初始血压的程度相关。对于初始血压140/90mmHg,140/90mmHg,140/90mm

41、Hg,140/90mmHg,并降低血压至并降低血压至并降低血压至并降低血压至130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg左右或更低的患者左右或更低的患者左右或更低的患者左右或更低的患者, , , ,降压治疗同样有益降压治疗同样有益降压治疗同样有益降压治疗同样有益 对于对于对于对于充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭的患者，合并高血压可采用的患者，合并高血压可采用的患者，合并高血压可采用的患者，合并高血压可采用噻嗪类或袢利尿噻嗪类或袢利尿噻嗪类或袢利尿噻嗪类或袢利尿剂，以及以利尿剂为基础，联合剂，以及以利尿剂为基础，联合剂，以及以利尿剂为基

42、础，联合剂，以及以利尿剂为基础，联合阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB和和和和醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮受体拮抗剂的治疗。应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或受体拮抗剂的治疗。应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或受体拮抗剂的治疗。应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或受体拮抗剂的治疗。应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状伴脑血管疾病患者的抗高血压治疗伴脑血管疾病患者的抗高血压治疗对于高血压患者对于高血压患者对于高血压患者对于高血压患者, , , ,降压治疗的获益与血压正常高值范降压治疗的获益与血

43、压正常高值范降压治疗的获益与血压正常高值范降压治疗的获益与血压正常高值范围内的个体相同围内的个体相同围内的个体相同围内的个体相同, , , ,目标血压应目标血压应目标血压应目标血压应130/80mmHg.130/80mmHg.130/80mmHg.24242424小时，并且停药后一定时间内能够持小时，并且停药后一定时间内能够持小时，并且停药后一定时间内能够持小时，并且停药后一定时间内能够持续保持降压疗效续保持降压疗效续保持降压疗效续保持降压疗效耐受性方面有与安慰剂进行对照的研究耐受性方面有与安慰剂进行对照的研究耐受性方面有与安慰剂进行对照的研究耐受性方面有与安慰剂进行对照的研究内皮素受体拮抗剂

44、内皮素受体拮抗剂- -波生坦波生坦化学名称：化学名称：4-叔丁基叔丁基-N-6-(2-羟基羟基-乙氧基乙氧基)-5-(2-甲基甲基-苯氧基苯氧基)-2,2,二嘧啶二嘧啶-4-基基-苯磺酰胺苯磺酰胺-水化水化合物合物化学结构式：化学结构式：1、病名、病名 高血压病在中医学中本没有相应的病名，根据其症状散见高血压病在中医学中本没有相应的病名，根据其症状散见于中医的于中医的“眩晕眩晕”、“头痛头痛”、“耳鸣耳鸣”等证中。而随着病情发展，等证中。而随着病情发展，出现相应的心、脑、肾等靶器官损害时，根据其临床表现，可出现相应的心、脑、肾等靶器官损害时，根据其临床表现，可归属于归属于“心悸心悸”、“怔忡怔

45、忡”、“胸痹胸痹”、“水肿水肿”、“痰饮痰饮”以及以及“中风中风”等病证的范畴。等病证的范畴。中医对高血压的认识中医对高血压的认识中医对高血压的认识中医对高血压的认识2、病因病机：、病因病机： 主要病因：中医理论认为，高血压是由于七情所伤，如主要病因：中医理论认为，高血压是由于七情所伤，如长期的精神紧张或忧思郁怒，饮食不节，如嗜食肥甘厚味之长期的精神紧张或忧思郁怒，饮食不节，如嗜食肥甘厚味之品，内伤虚损，如久病脏腑功能虚损失调导致内邪篡位等多品，内伤虚损，如久病脏腑功能虚损失调导致内邪篡位等多种原因引起阴阳平衡失调、津液代谢障碍。种原因引起阴阳平衡失调、津液代谢障碍。 主要病机：肝火上炎、阴虚

46、阳亢、气虚痰浊、阴阳两虚主要病机：肝火上炎、阴虚阳亢、气虚痰浊、阴阳两虚 等。等。 总的病机：气血阴阳失调、津液代谢障碍。总的病机：气血阴阳失调、津液代谢障碍。 主要病位：肝、肾、心，主体在肝，其本在肾。主要病位：肝、肾、心，主体在肝，其本在肾。3、辨证论治：、辨证论治： 1）肝火上炎证：治法：清肝泻火。）肝火上炎证：治法：清肝泻火。 选方：龙胆泻肝汤合芍药甘草汤加减。选方：龙胆泻肝汤合芍药甘草汤加减。 2）阴虚阳亢证：治法：滋阴潜阳。）阴虚阳亢证：治法：滋阴潜阳。 选方：杞菊地黄汤、大定风珠加减。选方：杞菊地黄汤、大定风珠加减。 3）气虚痰浊证：治法：健脾益气，化痰降浊。）气虚痰浊证：治法：

47、健脾益气，化痰降浊。 选方：四君子汤合二陈汤加减：选方：四君子汤合二陈汤加减： 4）阴阳两虚证：治法：阴阳双补，清利泄浊。）阴阳两虚证：治法：阴阳双补，清利泄浊。 选方：济生肾气丸加减。选方：济生肾气丸加减。中医对高血压的认识中医对高血压的认识u 针灸疗法：针灸疗法： 有多项临床研究认为，针灸的主要作用途径可能与其保持有多项临床研究认为，针灸的主要作用途径可能与其保持体液调节体液调节体液调节体液调节和和神经调节神经调节神经调节神经调节的平衡有关。的平衡有关。 具体方法有：体针、耳针、穴位注射具体方法有：体针、耳针、穴位注射/埋线等。埋线等。u 此外还有：此外还有： 激光照射、药枕法、拔罐法、气功锻炼等降压方法亦多有激光照射、药枕法、拔罐法、气功锻炼等降压方法亦多有报道。报道。中医辨治高血压中医辨治高血压u 应该指出：应该指出： 1、现代中医越来越强调在辨病的基础上再辨证论治。、现代中医越来越强调在辨病的基础上再辨证论治。 2、对于血压值明显增高，甚至是高血压危象或恶性、对于血压值明显增高，甚至是高血压危象或恶性 高血压的，一定要采用中西医学结合的方法。高血压的，一定要采用中西医学结合的方法。 3、对于继发性高血压，应积极治疗原发病。、对于继发性高血压，应积极治疗原发病。