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1、降低药物不良事件发生率降低药物不良事件发生率一、小组概况一、小组概况小小组名称名称临床用床用药QC小小组课题类型型现场型型课题名称名称降低降低药物不良事件物不良事件发生率生率组 长张瑞瑞军活活动时间与次数与次数2009.01-2009.10 / 8次次历年年课题 发表情况表情况发表表时间课题名称名称荣誉荣誉级别2009年年12月月临床用床用药安全管理策略探安全管理策略探讨武警部武警部队医医疗成果三等成果三等奖小小组成成员情况情况姓名姓名职务小小组分工分工姓名姓名职务小小组分工分工张瑞瑞军医教部主任医教部主任组 长雷雷 声声助理助理员组 员韩晨光晨光质控科主任控科主任副副组长孟祥涛孟祥涛助理助理
2、员组 员陈媛媛媛媛药剂科科药剂师组 员进度进度1月月2月月3月月4月月5月月6月月7月月8月月9月月10月月选定课题现状调查目标设定原因分析要因确认制定对策对策实施效果检查回顾总结小组活动时间进度表小组活动时间进度表本院本院现状状药药物不良事件物不良事件物不良事件物不良事件发发生率达到生率达到生率达到生率达到1.29%1.29%选题背景背景药药物不良事件物不良事件物不良事件物不良事件发发生率是生率是生率是生率是评评价价价价军队军队医医医医疗疗机构医机构医机构医机构医疗疗质质量量量量优优劣的重要指劣的重要指劣的重要指劣的重要指标标，一般控制在，一般控制在，一般控制在，一般控制在0.6%0.6%以
3、下以下以下以下选定定课题降低降低降低降低药药物不良事件物不良事件物不良事件物不良事件发发生率生率生率生率存在存在问题二、选题理由二、选题理由 三、现状调查三、现状调查项目项目项目项目住院患者人次住院患者人次住院患者人次住院患者人次药物不良事件人次药物不良事件人次药物不良事件人次药物不良事件人次药物不良事件发生率药物不良事件发生率药物不良事件发生率药物不良事件发生率数量数量数量数量4031403152521.29%1.29%2008.01-062008.01-06住院患者发生药物不良事件情况住院患者发生药物不良事件情况住院患者发生药物不良事件情况住院患者发生药物不良事件情况序号序号序号序号发生药
4、物不良事件原因发生药物不良事件原因发生药物不良事件原因发生药物不良事件原因发生人次发生人次发生人次发生人次百分比百分比百分比百分比1 1联合用药不当联合用药不当联合用药不当联合用药不当484892.31%92.31%2 2发药错误发药错误发药错误发药错误1 11.92%1.92%3 3病人血管渗漏病人血管渗漏病人血管渗漏病人血管渗漏3 35.77%5.77%合计合计合计合计5252100%100%药物不良事件原因物不良事件原因调查表表 药物物不不良良事事件件原原因因分分布布图四、设定目标值四、设定目标值1. 目标值设定依据目标值设定依据 小组成员对全军同等级的小组成员对全军同等级的小组成员对全
5、军同等级的小组成员对全军同等级的2323家医院进行了调查家医院进行了调查家医院进行了调查家医院进行了调查统计，发现军队其他同等级医院的药物不良事件统计，发现军队其他同等级医院的药物不良事件统计，发现军队其他同等级医院的药物不良事件统计，发现军队其他同等级医院的药物不良事件发生率均控制在发生率均控制在发生率均控制在发生率均控制在0.6%0.6%以下。小组成员决定把小组以下。小组成员决定把小组以下。小组成员决定把小组以下。小组成员决定把小组的本次活动目标值确定为的本次活动目标值确定为的本次活动目标值确定为的本次活动目标值确定为0.5%0.5%，即将住院患者用，即将住院患者用，即将住院患者用，即将住
6、院患者用药导致的药物不良事件发生率由日均诊疗人次的药导致的药物不良事件发生率由日均诊疗人次的药导致的药物不良事件发生率由日均诊疗人次的药导致的药物不良事件发生率由日均诊疗人次的1.29%1.29%降低到降低到降低到降低到0.5%0.5%以下。以下。以下。以下。2. 确定目标值确定目标值将药物不良事件发生率由将药物不良事件发生率由将药物不良事件发生率由将药物不良事件发生率由1.29%1.29%降到降到降到降到0.5%0.5%五、原因分析五、原因分析采用采用采用采用头脑风暴法头脑风暴法头脑风暴法头脑风暴法和和和和特尔斐法特尔斐法特尔斐法特尔斐法对导致对导致对导致对导致联合用药不当的多个因素筛选论证
7、联合用药不当的多个因素筛选论证联合用药不当的多个因素筛选论证联合用药不当的多个因素筛选论证用用药过程程护士士观察不及察不及时未未视情情调整用整用药剂量量医生不掌握患者病情医生不掌握患者病情变化化患者出患者出现药品不良品不良反反应未及未及时处置置药物治物治疗重叠重叠单药剂量偏大量偏大医嘱医嘱执行制度不到位行制度不到位缺乏在缺乏在线实时检索索药品信息数据品信息数据库医生医生对新新药适适应证及用法不清楚及用法不清楚医生医生护士缺乏士缺乏药化知化知识发生配伍禁忌生配伍禁忌医生下达医嘱及医生下达医嘱及护士配士配药前忘前忘记查询配伍禁忌表配伍禁忌表联联合合用用药药不不当当六、要因确认六、要因确认采采取取现
8、现场场调调查查、验验证证和和比比较较分分析析等等方方法法，逐个确认引起联合用药不当的末端因素逐个确认引起联合用药不当的末端因素要因确要因确要因确要因确认认一一一一缺乏在缺乏在缺乏在缺乏在线实时检线实时检索索索索药药品信息数据品信息数据品信息数据品信息数据库库确确确确认认方法方法方法方法现场调查现场调查确确确确认认质质量量量量控控控控制制制制科科科科主主主主任任任任韩韩晨晨晨晨光光光光于于于于20092009年年年年2 2月月月月对对医医医医院院院院内内内内所所所所有有有有住住住住院院院院病病病病区区区区（共共共共计计3232个个个个）的的的的医医医医生生生生工工工工作作作作站站站站进进行行行行
9、检检查查，联联网网网网计计算算算算机机机机系系系系统统内内内内无无无无药药品品品品信信信信息息息息数数数数据据据据库库，随随随随机机机机检检查查120120名名名名医医医医生生生生，在在在在下下下下达达达达药药疗疗医医医医嘱嘱嘱嘱过过程程程程中中中中不不不不能能能能在在在在线线实实时时检检索索索索药药品品品品的的的的适适适适应应证证、禁禁禁禁忌忌忌忌证证、药药理理理理作作作作用用用用等等等等关关关关键键信信信信息息息息，多多多多数数数数医医医医生生生生凭凭凭凭临临床床床床经经验验开开开开药药，导导致致致致联联合合合合用用用用药药不不不不合合合合理理理理，药药物不良事件增加。物不良事件增加。物不
10、良事件增加。物不良事件增加。结结 论论要因要因要因要因确确确确 认认 人人人人韩韩晨光晨光晨光晨光确确确确认时间认时间20092009年年年年2 2月月月月要因确要因确要因确要因确认认表表表表1 1要因确要因确要因确要因确认认二二二二医嘱医嘱医嘱医嘱执执行制度不到位行制度不到位行制度不到位行制度不到位确确确确认认方法方法方法方法现场调查现场调查确确确确认认药药剂剂科科科科药药剂剂师师陈陈媛媛媛媛媛媛媛媛现现场场抽抽抽抽查查了了了了2727个个个个住住住住院院院院病病病病区区区区、8080名名名名护护士士士士的的的的医医医医嘱嘱嘱嘱执执行行行行情情情情况况况况，有有有有7878名名名名护护士士士
11、士能能能能够够做做做做到到到到严严格格格格执执行行行行医医医医嘱嘱嘱嘱，巡巡巡巡视视患患患患者者者者及及及及时时，若若若若患患患患者者者者出出出出现现药药品品品品不不不不良良良良反反反反应应，护护士士士士能能能能够够在在在在第第第第一一一一时时间间通通通通知知知知医医医医生生生生并并并并给给予予予予及及及及时时处处置置置置，医医医医嘱嘱嘱嘱执执行行行行制制制制度度度度落落落落实实合格率达到合格率达到合格率达到合格率达到97.5%97.5%。结结 论论非要因非要因非要因非要因确确确确 认认 人人人人陈陈媛媛媛媛媛媛媛媛确确确确认时间认时间20092009年年年年2 2月月月月要因确要因确要因确要
12、因确认认表表表表2 2要因确要因确认三三医生不掌握患者病情医生不掌握患者病情变化化确确认方法方法现场调查确确认质量量控控制制科科助助理理员雷雷声声现场抽抽查了了32个个病病区区、128名名主主治治以以下下职称称医医生生对所所负责住住院院患患者者的的病病情情掌掌握握情情况况，有有124名名医医生生能能够全全面面、流流利利地地回回答答患患者者当当时的的病病情情变化化情情况况，回回答答合合格格率率达达到到96.88%。结 论非要因非要因确确 认 人人雷声雷声确确认时间2009年年2月月要因确要因确要因确要因确认认表表表表3 3要因确要因确认四四医生下达医嘱及医生下达医嘱及护士配士配药前忘前忘记查询配
13、伍禁忌表配伍禁忌表确确认方法方法现场调查确确认质量量控控制制科科助助理理员孟孟祥祥涛涛现场抽抽查了了32个个病病区区、64名名主主治治以以下下职称称医医生生下下达达医医嘱嘱前前以以及及96名名护士士配配置置输液液药物物前前是是否否查询配配伍伍禁禁忌忌表表，分分别有有59名名医医生生、95名名护士士能能够做做到到常常规查询配配伍伍禁禁忌忌表表，查询率率分分别达达到到92.19%、98.96%。结 论非要因非要因确确 认 人人孟祥涛孟祥涛确确认时间2009年年2月月要因确要因确要因确要因确认认表表表表4 4七、制定对策七、制定对策要因要因对策对策目标目标措施措施地点地点人员人员时间时间缺乏在线实时
14、检索药品信息数据库建立无线临床信息系统，嵌入药品目录、用药安全监测系统及病案质量监控系统。医生下达药疗医嘱前，做到实时检索药品信息数据库，使联合用药的合格率达到100%。信信息息科科在医院信息系统内安装无线临床信息系统，包括腕带、无线医生工作站和无线护士工作站三部分，嵌入药品目录、用药安全监测系统及病案质量监控系统。信息科机房雷声2009年3月医医生生通过无线医生工作站在患者床前查看患者所有病历资料、实验室及特殊检查结果、各种医嘱执行情况，根据患者病情变化情况即时调整药疗医嘱，并通过用药安全监测系统检查联合用药是否存在禁忌或配伍问题。病房孟祥涛2009年3月护士士通过无线护士工作站在患者床前采
15、用腕带扫描方式确认患者的身份，确保执行药疗医嘱准确无误，并将患者的病情变化情况实时记录于无线护士工作站中供医生查阅。病房陈媛媛2009年3月质量量控控制制科科通过病案质量监控系统实时查看医生的联合用药医嘱是否合理，用药原因及药物不良事件是否在病历中记录，定期反馈给医生工作站，提醒医生及时调整联合用药方案。质量控制科韩晨光2009年3月八、对策实施八、对策实施对策实施一对策实施一 安装无线临床信息系统安装无线临床信息系统实施效果检查：实施效果检查：实施效果检查：实施效果检查：经应用上述系统经应用上述系统经应用上述系统经应用上述系统5 5个月，个月，个月，个月， 提高了对患者识别的准提高了对患者识
16、别的准提高了对患者识别的准提高了对患者识别的准确性，确性，确性，确性， 优化了医护人员的工作流程，减少了医务人员的工作量，优化了医护人员的工作流程，减少了医务人员的工作量，优化了医护人员的工作流程，减少了医务人员的工作量，优化了医护人员的工作流程，减少了医务人员的工作量，降低了医疗护理差错率，联合用药合格率达到降低了医疗护理差错率，联合用药合格率达到降低了医疗护理差错率，联合用药合格率达到降低了医疗护理差错率，联合用药合格率达到100%100%。对策实施二对策实施二 医生通过无线医生工作站和用药安全检测系统下达药疗医嘱医生通过无线医生工作站和用药安全检测系统下达药疗医嘱实施效果检查：实施效果检
17、查：实施效果检查：实施效果检查：经应用该经应用该经应用该经应用该系统系统系统系统5 5个月，有效防范了个月，有效防范了个月，有效防范了个月，有效防范了联合用药过程中容易出现联合用药过程中容易出现联合用药过程中容易出现联合用药过程中容易出现的配伍禁忌等问题，确保的配伍禁忌等问题，确保的配伍禁忌等问题，确保的配伍禁忌等问题，确保了剂量、用法准确无误。了剂量、用法准确无误。了剂量、用法准确无误。了剂量、用法准确无误。对策实施三对策实施三 护士通过无线护士工作站执行药疗医嘱护士通过无线护士工作站执行药疗医嘱实施效果检查：实施效果检查：实施效果检查：实施效果检查：经应用该系统经应用该系统经应用该系统经应
18、用该系统5 5个月，个月，个月，个月，提高了医嘱执行的工作效率，做到了提高了医嘱执行的工作效率，做到了提高了医嘱执行的工作效率，做到了提高了医嘱执行的工作效率，做到了实时监控患者病情变化情况，并及时实时监控患者病情变化情况，并及时实时监控患者病情变化情况，并及时实时监控患者病情变化情况，并及时反馈给医生。反馈给医生。反馈给医生。反馈给医生。对策实施四对策实施四 质控科通过病案质量监控系统检查药疗医嘱质控科通过病案质量监控系统检查药疗医嘱实施效果检查：实施效果检查：经应用该系统经应用该系统5个月，加强个月，加强了医疗质量监了医疗质量监控部门与医生控部门与医生的沟通，有效的沟通，有效规避了联合用规
19、避了联合用药方面的差错药方面的差错事故，确保了事故，确保了病历记录的及病历记录的及时性和真实性。时性和真实性。九、效果检查九、效果检查1. 目标实现情况目标实现情况 2009 2009年年年年1010月，住院患者的药物不良事件发生率月，住院患者的药物不良事件发生率月，住院患者的药物不良事件发生率月，住院患者的药物不良事件发生率由由由由20082008年的年的年的年的1.29%1.29%降到了降到了降到了降到了0.45%0.45%，研究成果以，研究成果以，研究成果以，研究成果以2 2篇论文形式发表于核心期刊，并评为篇论文形式发表于核心期刊，并评为篇论文形式发表于核心期刊，并评为篇论文形式发表于核
20、心期刊，并评为20092009年度年度年度年度武警部队医疗成果三等奖。武警部队医疗成果三等奖。武警部队医疗成果三等奖。武警部队医疗成果三等奖。2. 经济效益经济效益通过降低药物不良事件发生率，提高了医务人员通过降低药物不良事件发生率，提高了医务人员通过降低药物不良事件发生率，提高了医务人员通过降低药物不良事件发生率，提高了医务人员的工作效率，有效控制了因药物不良事件导致的的工作效率，有效控制了因药物不良事件导致的的工作效率，有效控制了因药物不良事件导致的的工作效率，有效控制了因药物不良事件导致的医疗纠纷，每年能够创造医疗纠纷，每年能够创造医疗纠纷，每年能够创造医疗纠纷，每年能够创造新增利润新增
21、利润新增利润新增利润3030万元万元万元万元。3. 社会效益社会效益通过降低药物不良事件发生率，提高了患者对医通过降低药物不良事件发生率，提高了患者对医通过降低药物不良事件发生率，提高了患者对医通过降低药物不良事件发生率，提高了患者对医院的满意度，有助于构建院的满意度，有助于构建院的满意度，有助于构建院的满意度，有助于构建和谐的医患关系和谐的医患关系和谐的医患关系和谐的医患关系。4. 无形收获无形收获 全院医生、护士的药学知识有了显著提高，临全院医生、护士的药学知识有了显著提高，临全院医生、护士的药学知识有了显著提高，临全院医生、护士的药学知识有了显著提高，临床用药的床用药的床用药的床用药的质
22、量与安全意识质量与安全意识质量与安全意识质量与安全意识有了明显增强。有了明显增强。有了明显增强。有了明显增强。 临床用药临床用药临床用药临床用药QCQC小组成员在小组成员在小组成员在小组成员在服务意识服务意识服务意识服务意识、工作能力、工作能力、工作能力、工作能力、QCQC知识等方面有了进一步提高。知识等方面有了进一步提高。知识等方面有了进一步提高。知识等方面有了进一步提高。十、巩固措施十、巩固措施1. 1. 将临床安全用药管理制度列将临床安全用药管理制度列将临床安全用药管理制度列将临床安全用药管理制度列为我院为我院为我院为我院医疗质量管理方案医疗质量管理方案医疗质量管理方案医疗质量管理方案的
23、核心内容之一。的核心内容之一。的核心内容之一。的核心内容之一。2. 2. 按照卫生部要求，严格执行按照卫生部要求，严格执行按照卫生部要求，严格执行按照卫生部要求，严格执行处方点评制度，杜绝大处方等处方点评制度，杜绝大处方等处方点评制度，杜绝大处方等处方点评制度，杜绝大处方等滥用药物行为。滥用药物行为。滥用药物行为。滥用药物行为。3. 3. 加大全院药物不良反应监测加大全院药物不良反应监测加大全院药物不良反应监测加大全院药物不良反应监测的力度，鼓励各科室质控小组的力度，鼓励各科室质控小组的力度，鼓励各科室质控小组的力度，鼓励各科室质控小组及时上报药物不良事件，认真及时上报药物不良事件，认真及时上
24、报药物不良事件，认真及时上报药物不良事件，认真查找原因并予整改。查找原因并予整改。查找原因并予整改。查找原因并予整改。4. 4. 在部分科室推行卫生部制定在部分科室推行卫生部制定在部分科室推行卫生部制定在部分科室推行卫生部制定下发的临床路径，使药疗医嘱下发的临床路径，使药疗医嘱下发的临床路径，使药疗医嘱下发的临床路径，使药疗医嘱更为规范、合理、安全、有效。更为规范、合理、安全、有效。更为规范、合理、安全、有效。更为规范、合理、安全、有效。十一、回顾及体会十一、回顾及体会 本次活本次活动通通过小小组成成员的不懈努力，使的不懈努力，使药物不物不良事件良事件发生率由生率由2008年的年的1.29%降到了降到了2009年的年的0.45%，达到了，达到了预期目期目标值0.5%。今后，随着新。今后，随着新药的不断出的不断出现和循和循证医学的快速医学的快速发展，我展，我们将面将面临更更为复复杂的的联合用合用药管理管理问题，我，我们相信，通相信，通过不断改不断改进临床安全用床安全用药措施，医院的措施，医院的药物不良物不良事件控制水平将会持事件控制水平将会持续提高。提高。
