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1、Company Logo利利尿尿剂剂在在心心衰衰治治疗疗中中的的合合理理应应用用 Logo60年末年末CHF的变迁的变迁CHF药物治疗策略的改变药物治疗策略的改变50年代初年代初-60年代后期年代后期 强心剂和利尿剂强心剂和利尿剂60年代后期年代后期-70年代末年代末 血管扩张剂血管扩张剂发现心衰发现心衰伴伴NE、交感活性、交感活性、RAS过度激活过度激活80年代后期年代后期-90年代年代 ACE、-受体阻滞剂受体阻滞剂90年代以后年代以后 ARB 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 生物学治疗生物学治疗2 Logo策略改变策略改变短期血液动力学短期血液动力学/药理学措施药理学措施 长期的、修复
2、性的措略长期的、修复性的措略目的：改变衰竭心脏的生物学性质目的：改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标：防止和延缓心机重塑治疗目标：防止和延缓心机重塑 降低心力衰竭的死亡率和住院率降低心力衰竭的死亡率和住院率3 Logo心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物利尿剂利尿剂ACEI/ARB-阻滞剂阻滞剂洋地黄制剂（重要辅助）洋地黄制剂（重要辅助）醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂4 Logo利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位利尿剂更快地缓解心力衰竭的症状利尿剂更快地缓解心力衰竭的症状利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭利尿剂是唯一能够最充分
3、控制心力衰竭液体潴留液体潴留的药物的药物单一利尿剂治疗不能保持长期临床稳定单一利尿剂治疗不能保持长期临床稳定5 Logo至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。时服用利尿剂。试图用试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血和外周淤血6 Logo适应症适应症所有心衰患者，有液体潴留的证据或原所有心衰患者，有液体潴留的证据或原来有过液体潴留者，均应给予利尿剂。来有过液体潴留者，均应给予利尿剂。且应在出现水钠潴留的早期应用且应在出现水钠潴留的早期应用阶段阶段B的
4、患者，从无钠水潴留，不需应用的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂利尿剂7 Logo尽早应用尽早应用利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而用，而 ACEI类、类、-受体阻滞剂需数周受体阻滞剂需数周或数月，或数月，利尿剂应与利尿剂应与ACEI和和-受体阻滞剂联合应受体阻滞剂联合应用（用（类、类、C级）级）8 Logo 利尿剂的种类利尿剂的种类Contents 各种利尿剂的作用机制各种利尿剂的作用机制 各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点 利尿剂的应用利尿剂的应用1 12 23 34 49 Logo利
5、尿剂的种类利尿剂的种类分类分类利尿效果利尿效果主要作用主要作用部位部位代表药代表药起始剂量起始剂量最大剂量最大剂量碳酸酐酶碳酸酐酶抑制剂抑制剂低效低效近曲小管近曲小管乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类中效中效远曲小管远曲小管近端和髓近端和髓襻升支皮襻升支皮质部质部氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲达帕胺吲达帕胺25mg2.5mg200mg5mg襻利尿剂襻利尿剂强效强效髓襻升支髓襻升支粗段粗段速尿、速尿、布美他尼、布美他尼、托拉塞米托拉塞米2040mg0.51.0mg1020mg600mg10mg200mg保钾利尿保钾利尿剂剂强效强效远曲小管远曲小管和集合管和集合管螺内酯、螺内酯、氨苯喋啶氨苯喋啶2060mg400m
6、g10 Logo 利尿剂的种类利尿剂的种类Contents 各种利尿剂的作用机制各种利尿剂的作用机制 各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点 利尿剂的应用利尿剂的应用1 12 23 34 411 Logo各种利尿剂的作用部位各种利尿剂的作用部位Competitors You may want to allocate one slide per competitorStrengths Your strengths relative to competitorsWeaknessesYour weaknesses relative to competitor12 Logo 利尿剂的种类利尿剂的种类Cont
7、ents 各种利尿剂的作用机制各种利尿剂的作用机制 各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点 利尿剂的应用利尿剂的应用1 12 23 34 413 Logo碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃粘膜、眼睫状上皮细胞经系统、胃粘膜、眼睫状上皮细胞利尿作用弱，易产生耐药性利尿作用弱，易产生耐药性长期应用可引起长期应用可引起“代酸代酸”，可治疗，可治疗“代碱代碱”可减少房水形成，降眼压，缓解青光眼症状可减少房水形成，降眼压，缓解青光眼症状可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减
8、少脑脊液形成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用脊液形成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用14 Logo噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪利尿作用：尿钠、利尿作用：尿钠、钾、氯、磷和镁等钾、氯、磷和镁等离子排泄增加，而离子排泄增加，而对尿钙排泄减少。对尿钙排泄减少。 对肾血流动力学影响：对肾血流动力学影响：使肾内肾素、血管紧张使肾内肾素、血管紧张分泌增加，肾血管收缩，分泌增加，肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球肾血流量下降，肾小球入球和出球小动脉收缩，入球和出球小动脉收缩，肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降降压作用：通过利降压作用：通过利尿排钠，使血浆与尿排钠，使血浆与细胞外液容量减少，细胞外液容
9、量减少，血容量及心排血量血容量及心排血量降低降低 15 Logo噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪只影响肾脏稀只影响肾脏稀释功能，不影响释功能，不影响浓缩功能浓缩功能属属“低限低限”利尿剂，超过利尿剂，超过通常剂量范围，并不增加通常剂量范围，并不增加利尿效果，如氢氯噻嗪利尿效果，如氢氯噻嗪100mg/d已达最大利尿效已达最大利尿效应，剂量应，剂量效应曲线已达效应曲线已达平台期，再增量无效应增平台期，再增量无效应增加加利尿强度中等、持利尿强度中等、持久，适于轻中度充久，适于轻中度充血性心衰、老年人血性心衰、老年人高血压（小剂量应高血压（小剂量应用）用）16 Logo噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂
10、对尿酸排泄对尿酸排泄具有双向性具有双向性在肾功不全，在肾功不全，SCr180mol/L或肾小球滤或肾小球滤过率过率Ccr(GFR)30ml/min时利尿效果时利尿效果差。严重肾功不全时禁差。严重肾功不全时禁用用B：当肾小管中存在大量：当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促使尿制尿酸再吸收，促使尿酸排泄增加酸排泄增加A：尿酸正常时，小：尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状酸，引起
11、痛风样症状17 Logo噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪的应用氢氯噻嗪的应用1本品与多数其本品与多数其他降压药同用有他降压药同用有增强降压作用，增强降压作用，以对血管紧张素以对血管紧张素转换酶抑制药的转换酶抑制药的作用较为显著。作用较为显著。2早早晨晨用用药药，以以免免夜夜间间排排尿尿次次数数增增多多。间间歇歇用用药药( (非非每每日日用用药药) )能能减减少少电电解解质质紊紊乱乱发生的机会。发生的机会。3宜用最小有效宜用最小有效剂量，以减少电剂量，以减少电解质平衡失调和解质平衡失调和反射性肾素反射性肾素- -醛醛固酮血浓度增高；固酮血浓度增高； 18 Logo噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂吲达帕胺
12、吲达帕胺降压作用缓和降压作用缓和而持久，降压作而持久，降压作用出现的剂量远用出现的剂量远小于利尿作用的小于利尿作用的剂量，剂量，改善动脉的顺改善动脉的顺应性，降低小动应性，降低小动脉和整个外周循脉和整个外周循环阻力。环阻力。可逆转高血压可逆转高血压引起的左室肥厚引起的左室肥厚具有钙离子拮具有钙离子拮抗作用和类噻嗪抗作用和类噻嗪利尿作用利尿作用19 Logo噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂肾衰时几乎无肾衰时几乎无利尿作用利尿作用不良反应少而轻不良反应少而轻不影响糖脂代谢不影响糖脂代谢长期用很少影长期用很少影响响GFRGFR或肾血或肾血流量流量小剂量降压，小剂量降压，大剂量利尿大剂量利尿吲达帕胺吲达帕胺2
13、0 Logo噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 适应症适应症 1.1.水肿性疾病水肿性疾病 2.2.原发性高血压原发性高血压 3.3.中枢性或肾性尿崩中枢性或肾性尿崩症症4.4.肾石症主要用于预肾石症主要用于预防含钙盐成分形成防含钙盐成分形成的结石的结石。 禁用慎用禁用慎用 严重肾功能减退者严重肾功能减退者糖尿病糖尿病高尿酸血症或痛风高尿酸血症或痛风严重肝功能损害者严重肝功能损害者高钙血症高钙血症低钠血症低钠血症红斑狼疮红斑狼疮胰腺炎胰腺炎交感神经切除者交感神经切除者( (降压降压作用加强作用加强) )黄疸的婴儿黄疸的婴儿21 Logo电解质电解质血糖血糖血尿酸血尿酸肾功肾功血压血压随访检查随访检查噻嗪
14、类利尿剂噻嗪类利尿剂22 Logo襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂扩张肺部容量静脉，降扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回加上其利尿作用，使回心血量减少，右心室舒心血量减少，右心室舒张末期压力降低，有助张末期压力降低，有助于急性右心衰竭的治疗于急性右心衰竭的治疗扩张肾血管，降低肾血扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量其是肾皮质深部血流量增加，是其用于预防急增加，是其用于预防急性肾功能衰竭的理论基性肾功能衰竭的理论基础。础。 能增加水、钠、氯、能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的钾、钙、镁、磷等的排泄排泄 ，
15、存在明显的，存在明显的剂量效应关系剂量效应关系 23 Logo襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂属属“ “高限高限” ”利尿剂，剂利尿剂，剂量与效应呈线性关系，量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而利尿效果随剂量加大而增强增强利尿作用强大、迅速、短利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中重度心清除较大，适于中重度心衰，可减少慢性充血性心衰，可减少慢性充血性心衰病人肺充血和降低左室衰病人肺充血和降低左室充盈压这一作用常出现在充盈压这一作用常出现在利尿作用之前利尿作用之前降低肾浓缩、稀降低肾浓缩、稀释功能释功能24 Logo襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂
16、几乎所有心衰患者都存在不同程几乎所有心衰患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利尿剂的功能下降，在心管排泌利尿剂的功能下降，在心衰患者中，利尿剂的峰浓度降低，衰患者中，利尿剂的峰浓度降低，到达峰浓度时间延长，因此必须到达峰浓度时间延长，因此必须提高攀利尿剂的剂量提高攀利尿剂的剂量襻利尿剂所有快速血流襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰动力学作用在慢性心衰患者中作用减弱，襻利患者中作用减弱，襻利尿剂必须经近曲小管分尿剂必须经近曲小管分泌到管腔后才能在亨利泌到管腔后才能在亨利氏环发挥利尿作用氏环发挥
17、利尿作用肾功不全时首选，除非肾肾功不全时首选，除非肾功严重受损，功严重受损，肾小球滤过肾小球滤过率（率（Ccr(GFR)Ccr(GFR)5ml/min5ml/min时）时），一般都能保持利尿效果，一般都能保持利尿效果25 Logo襻利尿剂襻利尿剂呋塞米的应用呋塞米的应用1药药物物剂剂量量应应个个体体化化，从从最最小小有有效效剂剂量量开开始始，然然后后根根据据利利尿尿反反应应调调整整剂剂量量，以以减减少少水水、电电解解质质紊紊乱等副作用的发生。乱等副作用的发生。2常规剂量静脉注射常规剂量静脉注射应超过应超过 1212分钟，分钟，大剂量静脉注射时大剂量静脉注射时每分钟不超过每分钟不超过 4mg4m
18、g。宜用氯化钠。宜用氯化钠注射液稀释，而不注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液宜用葡萄糖注射液稀释。稀释。3存在低钾血症或低存在低钾血症或低钾血症倾向时，应钾血症倾向时，应注意补钾。注意补钾。 少尿或无尿患者应少尿或无尿患者应用最大剂量后用最大剂量后 2424小时仍无效时应停小时仍无效时应停药。药。26 Logo襻利尿剂襻利尿剂布美他尼布美他尼应用应用1具有高效、速效、具有高效、速效、短效和低毒的特点，短效和低毒的特点，利尿作用为呋塞米利尿作用为呋塞米20204040倍具有高效、倍具有高效、速效、短效和低毒速效、短效和低毒的特点的特点2对水和电解质排泄对水和电解质排泄的作用基本同呋塞的作用基本同呋
19、塞米，排钾作用小于米，排钾作用小于呋塞米呋塞米3RFRF时，本品的利尿时，本品的利尿作用的减弱程度远作用的减弱程度远低于呋塞米低于呋塞米27 Logo襻利尿剂襻利尿剂布美他尼布美他尼能抑制前列腺素分解酶的活性，使能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2PGE2升高，升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾动脉，降低肾从而具有扩张血管作用。扩张肾动脉，降低肾血流阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流血流阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左室收缩压
20、峰值降低，有助于急性左心衰竭的左室收缩压峰值降低，有助于急性左心衰竭的治疗。可降低毛细血管通透性，为其治疗治疗。可降低毛细血管通透性，为其治疗ARDSARDS提供了理论依据提供了理论依据28 Logo襻利尿剂襻利尿剂托拉塞米托拉塞米应用应用1高效、长效，利尿效高效、长效，利尿效果是呋塞米果是呋塞米2424倍，倍，半衰期比速尿长，既半衰期比速尿长，既具有噻嗪类利尿剂作具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点，又用时间长的特点，又具有高效利尿作用，具有高效利尿作用，既可用于治疗严重水既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于肿类病症，又适合于原发性高血压的长期原发性高血压的长期治疗治疗2口服生物利用度口服生物利
21、用度(8090%)(8090%)高于速尿高于速尿(4050%)(4050%)。口服和非。口服和非肠道给药疗效几乎相肠道给药疗效几乎相同，极少出现同，极少出现“利尿利尿抵抗抵抗”现象，对近曲现象，对近曲小管的碳酸酐酶无抑小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿制作用，排出碱性尿3具有抗醛固酮作用，减具有抗醛固酮作用，减少排钾，增加排钠，排少排钾，增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的钾作用仅是呋塞米的1/31/3，极少出现低钾血症，极少出现低钾血症，对对Mg2+Mg2+、尿酸、糖和脂、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显对钙的新陈代谢并无显著影响，不仅减轻机体著影响，
22、不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑内盐及水潴留，尚可抑制制TXA2TXA2的收缩血管的作的收缩血管的作用用29 Logo襻利尿剂襻利尿剂托拉塞米托拉塞米主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高，肾功能衰竭时血和尿中半衰期不变，而呋高，肾功能衰竭时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长，呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭塞米则延长，呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化，故肾功能衰竭病人无蓄积无变化，故肾功能衰竭病人无蓄积30 Logo襻利尿剂襻利尿剂 适应症适应症 1.1.水肿性疾病水肿性
23、疾病2.2.高血压高血压3.3.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭4.4.高钾血症及高钙血症高钾血症及高钙血症5.5.稀释性低钠血症尤其是稀释性低钠血症尤其是血钠浓度血钠浓度120mmol/L120mmol/L6.6.抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多7.7.急性药物毒物中毒急性药物毒物中毒。 禁用慎用禁用慎用 无尿或严重肾功能损害无尿或严重肾功能损害严重肝功能损害者严重肝功能损害者急性心肌梗塞，过度利急性心肌梗塞，过度利尿可促发休克尿可促发休克低钾血症低钾血症红斑狼疮红斑狼疮前列腺肥大前列腺肥大对孕妇，只有在心衰的对孕妇，只有在心衰的情况下，才有必要服用情况下，才有必要服用31 Logo
24、襻利尿剂襻利尿剂血压血压电解质电解质肝肾功能肝肾功能血糖血糖血尿酸血尿酸随访检查随访检查酸碱平衡酸碱平衡32 Logo保钾利尿剂保钾利尿剂螺内酯螺内酯利仅作用于远曲小管利仅作用于远曲小管和集合管和集合管, , 对肾小管对肾小管其他各段无作用，故其他各段无作用，故利尿作用较弱利尿作用较弱为醛固酮的竞争性抑为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小制剂。作用于远曲小管和集合管，阻断管和集合管，阻断Na+-K+Na+-K+和和Na+-Na+-H+H+交换，结果交换，结果NaNa、+CI-+CI-和水排泄增多，和水排泄增多，K+K+、Mg2Mg2和和H+H+排排泄减少泄减少33 Logo保钾利尿剂保钾利尿剂
25、螺内酯螺内酯应用应用1给药应个体化，从给药应个体化，从最小有效剂量开始最小有效剂量开始使用，本药起作用使用，本药起作用较慢，而维持时间较慢，而维持时间较长可减少房水形较长可减少房水形成降眼压，缓解青成降眼压，缓解青光眼症状光眼症状2用药前应了解患者用药前应了解患者血钾浓度，血钾浓度，用药期用药期间如出现高钾血症间如出现高钾血症应立即停药应立即停药3可于进食时或餐后可于进食时或餐后服药，以减少胃肠服药，以减少胃肠道反应，并可能提道反应，并可能提高本药的生物利用高本药的生物利用34 Logo保钾利尿剂保钾利尿剂 适适应症症 禁用禁用慎慎用用 高钾血症患者禁用高钾血症患者禁用无尿无尿 肾功能不全肾功
26、能不全 低钠血症低钠血症 肝功能不全，因本药肝功能不全，因本药引起电解质紊乱可诱发引起电解质紊乱可诱发肝昏迷肝昏迷酸中毒酸中毒 1.1.水肿性疾病与其他利水肿性疾病与其他利尿药合用，治疗充血性尿药合用，治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病。性水肿等水肿性疾病。2.2.高血压作用为治疗高高血压作用为治疗高血压的辅助药物血压的辅助药物 3.3.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症螺内酯可用于此病的诊螺内酯可用于此病的诊断和治疗断和治疗 4.4.低钾血症的预防，增低钾血症的预防，增强利尿效应和预防低钾强利尿效应和预防低钾血症血症 35 Logo保钾利尿剂保钾利尿剂血压
27、血压电解质电解质肝肾功能肝肾功能血糖血糖血尿酸血尿酸随访检查随访检查酸碱平衡酸碱平衡36 Logo 利尿剂的种类利尿剂的种类Contents 各种利尿剂的作用机制各种利尿剂的作用机制 各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点 利尿剂的应用利尿剂的应用1 12 23 34 437 Logo利尿剂的应用利尿剂的应用DiagramClick to edit sub text 与任何其它治疗与任何其它治疗HFHF的药物相比，利尿剂的药物相比，利尿剂能更快的缓解能更快的缓解HFHF症症状，使肺水肿和外周状，使肺水肿和外周水肿在数水肿在数h-dh-d内消退内消退利尿剂是唯一最充利尿剂是唯一最充分控制分控制HFHF
28、液体潴留液体潴留的药物的药物合理使用利尿剂合理使用利尿剂 是其它药物治疗是其它药物治疗 HFHF的基础的基础38 Logo利尿剂的应用利尿剂的应用1.1.根据病情选用根据病情选用 轻中度轻中度HF高高 血压患者血压患者急性肺水肿急性肺水肿急性重度急性重度HF 肾衰肾衰噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂襻利尿剂襻利尿剂39 Logo利尿剂的应用利尿剂的应用 2.2.严密监测、随时调整严密监测、随时调整 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直
29、立性头晕，尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低利尿剂有效的指标利尿剂有效的指标利尿过度的表现利尿过度的表现40 Logo利尿剂的应用利尿剂的应用3.3.间断用药，提高疗效，减轻副作用间断用药，提高疗效，减轻副作用4.4.配合其他治疗配合其他治疗限盐、休息限盐、休息,可增加肾血流可增加肾血流HF患者同时强心、扩血管患者同时强心、扩血管肝硬化、低蛋白血症者输注肝硬化、低蛋白血症者输注Alb长期利尿继发长期利尿继发RAAS兴奋者加兴奋者加ACE-I/ARB41 Logo利尿剂的应用利尿剂的应用1.1.休息不充分，摄
30、（输）钠过多休息不充分，摄（输）钠过多2.2.用药不当用药不当未能间断用药或剂量不足未能间断用药或剂量不足单用保钾利尿剂单用保钾利尿剂严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效响疗效利尿剂失效的原因利尿剂失效的原因42 Logo利尿剂的应用利尿剂的应用3.3.同时应用降低利尿剂作用的药物同时应用降低利尿剂作用的药物NSAID:Aspirin拮抗螺内酯的作用拮抗螺内酯的作用苯妥英钠苯妥英钠:降低速尿在肠道内的吸收降低速尿在肠道内的吸收镇静催眠药镇静催眠药:刺激刺激ADH释放释放4.4.严重电解质紊乱严重电解质紊乱低K、Na、CL利尿剂失效的原因利尿剂失
31、效的原因43 Logo利尿剂的应用利尿剂的应用5.5.严重低氧血症及高严重低氧血症及高COCO2 2血症血症 Pa0265mmHg时时GFR降低，降低，Na、H20排泄减少排泄减少6.6.有并发症存在有并发症存在 VB1缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低蛋白血症蛋白血症利尿剂失效的原因利尿剂失效的原因44 Logo利尿剂的应用利尿剂的应用1.1.据病情选药物据病情选药物 利尿强度利尿强度:襻利尿剂襻利尿剂噻嗪类噻嗪类保钾利尿剂保钾利尿剂碳酸碳酸酐酶抑制剂酐酶抑制剂2.2.调整剂量调整剂量 襻利尿剂利尿效果随剂量加大而加强襻利尿剂利尿效果随剂量加大而加强;噻
32、嗪类利噻嗪类利尿效果超过通常剂量范围并不增强利尿效果尿效果超过通常剂量范围并不增强利尿效果3.3.适当投药方式适当投药方式 PO im iv ivdrip利尿剂失效的对策利尿剂失效的对策45 Logo利尿剂的应用利尿剂的应用 4.联合应用利尿剂联合应用利尿剂A. 长期应用襻利尿剂可导致髓襻远侧远曲小管肥长期应用襻利尿剂可导致髓襻远侧远曲小管肥大大,重吸收重吸收Na+升高升高,引起利尿抵抗引起利尿抵抗,联合噻嗪类联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对可阻断肥大的肾小管对Na+ 的重吸收的重吸收,减轻利尿减轻利尿抵抗抵抗,增强利尿效果增强利尿效果,并可减轻停襻利尿剂的反并可减轻停襻利尿剂的反跳现象跳现象.
33、但二者联用可引起显著利尿但二者联用可引起显著利尿,易引起低易引起低钾血症和失水钾血症和失水,应监测电解质变化应监测电解质变化. 襻利尿剂襻利尿剂+噻嗪类噻嗪类46 Logo利尿剂的应用利尿剂的应用 B. 长期应用襻利尿剂可抑制肾小管髓袢厚壁段对长期应用襻利尿剂可抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCI的主动重吸收，使管腔液的主动重吸收，使管腔液Na+、CI-浓度升高，浓度升高，而髓质间液而髓质间液Na+、CI-浓度降低浓度降低,使渗透压梯度差降低使渗透压梯度差降低,肾小管浓缩功能下降，从而导致水、肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、CI-排泄增排泄增多。多。Na+重吸收减少，远端小管重吸收减少，远端
34、小管Na+浓度升高，促进浓度升高，促进Na+-K+和、和、Na+-H+交换增加交换增加, K+和和H+排出增多排出增多 ，导，导致低钾血症，保钾利尿剂作用于远曲小管和集合管，致低钾血症，保钾利尿剂作用于远曲小管和集合管，阻断阻断Na+-K+和和Na+-H+交换，结果交换，结果Na、+CI-和水排泄和水排泄增多，增多，K+、Mg2和和H+排泄减少排泄减少 ，二者连用即增加液，二者连用即增加液体排泄又预防低钾血症体排泄又预防低钾血症 襻利尿剂襻利尿剂+ +保钾利尿剂保钾利尿剂47 Logo利尿剂的应用利尿剂的应用联合联合ACE-I 利尿使血容量减少利尿使血容量减少,RAAS激活激活,GFR下降下降
35、,Ald升高升高,远曲小管再吸收增加远曲小管再吸收增加,联合联合ACEI可增强利可增强利尿效果尿效果联合黄体酮联合黄体酮具有类螺内酯作用具有类螺内酯作用,与噻嗪类或襻利尿剂合用与噻嗪类或襻利尿剂合用,治治疗顽固性水肿疗顽固性水肿,用法用法2040mg im qd48 Logo利尿剂的应用利尿剂的应用5.5.改善全身状态改善全身状态限盐限盐休息休息纠正贫血纠正贫血低蛋白血症低蛋白血症6.6.增加肾血流量增加肾血流量, ,提高提高GFRGFR小剂量小剂量DA 2-5ug/Kgmin ivdrip氨茶碱氨茶碱0.25-0.5+5%GS100-200ml ivdrip 7.7.超滤或透析超滤或透析49Company LogoT h a n k y o u
