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1、刘诚诚刘诚诚小结拟题巩固回归病例知识回顾病例介绍查房目标目录26床，孙琳，29岁，汉族，无职业，于2013年8月2日入院。主诉：27 周，阴道流血9小时现病史：停经20+周出现胎动，未建卡，正规产检3次，LMP2012-1-22 EDC2013-10-29，无早孕反应，2013-8-2 6:00阴道流血，出血量湿及 一片卫生巾，无腹痛，近期无性生活，查B超示：完全性前置胎盘。月经史：初潮15岁，经期5-6/30天,量中等，无痛经，白带量中等无特殊。婚姻史：27岁结婚，丈夫体健，无遗传疾病。孕产史：0-0-1-0，2012年孕2+月自然流产。既往史：无高血压疾病，无遗传疾病。个人史：无烟酒毒麻嗜
2、好，无冶游史，无疫水接触史。家族史：否认高血压，糖尿病遗传病史。入院评估：T36.9 P82次/分 R20次/分 BP99/65mm Hg 意识清，心肺 听诊无特殊，腹膨隆，无压痛，水肿无。产科检查：宫高20cm，腹围92cm， 胎方位LOA， 胎心158次/分，宫缩 无，胎膜未破，羊水未见。骨盆测量：髂前上棘间径24cm， 髂嵴间 径26cm ，骶耻外径19cm， 坐骨结节间径9cm ，胎儿估测1900g。辅助检查：2013-8-2 B超示：双顶径7.2cm，股骨长5.0cm，横位，胎心162次/ 分，胎盘左侧壁-后壁-前壁，羊水指数3.8cm，宫内晚孕，单活胎，完 全性前置胎盘，胎盘内低回
3、声。+2病例介绍病例介绍 定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。知识回顾知识回顾子宫内膜子宫内膜病变与损病变与损伤伤胎盘面胎盘面积过大积过大受精卵滋受精卵滋养层发育养层发育迟缓迟缓胎盘异常胎盘异常病因病因病因知识回顾知识回顾分类：分类：1.1.完全性前置胎盘完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘组织又称中央性前置胎盘，胎盘组织 完全覆盖完全覆盖宫颈内口宫颈内口2.2.部分性前置胎盘部分性前置胎盘：胎盘组织胎盘组织部分覆盖部分覆盖宫颈内口宫颈内口3.3.边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘胎盘附着于子宫下段
4、，胎盘边缘 到达宫颈内口，到达宫颈内口，未覆盖未覆盖宫颈内口宫颈内口知识回顾知识回顾 胎盘早剥胎盘早剥 前置胎盘前置胎盘定义定义妊娠妊娠2020周后或分娩期，正常位置的周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。子宫壁剥离。 孕孕2828周后若胎盘附着于子宫下端，周后若胎盘附着于子宫下端，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿的先露部处，其位置低于胎儿的先露部 发病发病发病急，有诱因，常伴妊高症发病急，有诱因，常伴妊高症 慢，无诱因慢，无诱因 腹痛腹痛剧烈剧烈无无阴道流血阴道流血有内出血，失血征与外出血
5、不成正有内出血，失血征与外出血不成正比比仅外出血，反复出现，失血征与外仅外出血，反复出现，失血征与外出血成正比出血成正比 并发症并发症DICDIC，产后出血，胎儿宫内窘迫，产后出血，胎儿宫内窘迫产后出血，产后感染产后出血，产后感染 子宫子宫硬如板状，有压痛，宫底升高，大硬如板状，有压痛，宫底升高，大于孕周于孕周 子宫软，无压痛，大小与孕周相符子宫软，无压痛，大小与孕周相符 胎位胎心胎位胎心查不清查不清 清楚清楚 阴道检查阴道检查宫口无胎盘组织宫口无胎盘组织 有胎盘组织有胎盘组织 B B超超胎盘后有液性暗区胎盘后有液性暗区 胎盘低于先露部胎盘低于先露部 胎胎盘检查有凝血块压迹有凝血块压迹 无凝血
6、块压迹，胎膜破口与胎盘边无凝血块压迹，胎膜破口与胎盘边缘距离小于缘距离小于7CM7CM 鉴别诊断鉴别诊断知识回顾知识回顾 临床表现症状：无诱因的无痛性反复阴道流血（多症状：无诱因的无痛性反复阴道流血（多在妊娠晚期或临产时发生）。在妊娠晚期或临产时发生）。体征：大量出血时可有面色苍白、脉体征：大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。搏微弱、血压下降等休克现象。（腹部）胎先露高浮，（腹部）胎先露高浮，15并发胎位并发胎位异常，宫缩间歇期异常，宫缩间歇期,子宫完全放松子宫完全放松,有有时可听到胎盘杂音时可听到胎盘杂音。知识回顾知识回顾诊断 产前诊断产前诊断：B型超声断层图像。型超声断层
7、图像。出血诊断出血诊断：无痛性反复阴道出血。如出血早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大。后产诊断后产诊断：产前如有出血，分娩后仔细检查娩出的胎盘。前置部分的胎盘有陈旧血块附着呈黑紫色，如这些改变在胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7cm则为低置胎盘。 知识回顾知识回顾检查禁忌检查禁忌阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式时实施。必须在有输血、输液及手术定分娩方式时实施。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行的条件下方可进行。禁止肛查知识回顾知识回顾处理处理原则处理原则期待疗法期待疗法终止妊娠终止妊娠知识回顾知识回顾处理原则抑制宫缩、止血、纠
8、正贫血及预防感染抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染.根据阴道流血量的多少、有无休根据阴道流血量的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决定否存活、是否临产等作出决定.知识回顾知识回顾条件：妊娠条件：妊娠36周周,或胎儿体重或胎儿体重2300克克,阴阴道流血量不多道流血量不多,孕妇全身情况良好，胎儿存活孕妇全身情况良好，胎儿存活者。者。方法方法:绝对卧床绝对卧床,观察出血量观察出血量,抑制子宫收缩抑制子宫收缩,镇静镇静,止血止血,纠正贫血纠正贫血,促胎肺成熟促胎肺成熟,期待至期待至36周周,HB10g.此期禁止性生活、阴道检查、肛此期禁止性生活
9、、阴道检查、肛查查,预防便秘预防便秘.注意：如大量出血、反复出血，或临产时，注意：如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠酌情终止妊娠。期待疗法期待疗法知识回顾知识回顾条件：反复发生多量流血甚至休克者条件：反复发生多量流血甚至休克者; 胎龄胎龄36周周; 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者; 胎龄胎龄36周周,出现胎儿窘迫或胎心异常者。出现胎儿窘迫或胎心异常者。终止妊娠方式：剖宫产、阴道分娩。终止妊娠方式：剖宫产、阴道分娩。 终止妊娠终止妊娠知识回顾知识回顾对产妇和胎儿的影响知识回顾知识回顾产妇产妇胎儿胎儿产后出血产后出血胎儿发育缓慢胎儿发育缓慢植入性胎盘植入性胎
10、盘胎位不正胎位不正产褥感染褥感染早产及围产儿死亡率增早产及围产儿死亡率增高高 回归病例回归病例护理诊断与措施护理诊断与措施一、组织灌注量改变（出血性休克）一、组织灌注量改变（出血性休克） 与阴道反复多次或大与阴道反复多次或大量流血有关量流血有关护理目标：维持有效的组织灌注量，出血得到控制，生命体征平稳。护理目标：维持有效的组织灌注量，出血得到控制，生命体征平稳。1）平卧、保暖、给氧。）平卧、保暖、给氧。2）迅迅速速建建立立静静脉脉通通路路，按按医医嘱嘱标标本本检检验验、扩扩充充血血容容量量、必必要时备血。要时备血。3）严密监测生命体征、自觉症状和末梢循环。）严密监测生命体征、自觉症状和末梢循环
11、。4）监测胎心，观察宫缩，了解胎儿宫内情况。）监测胎心，观察宫缩，了解胎儿宫内情况。5）正确估计出血量及性状。）正确估计出血量及性状。6）观察药物疗效、副作用，实验室指标等。）观察药物疗效、副作用，实验室指标等。7）必要时留置导尿，严格记录）必要时留置导尿，严格记录24h出入量。出入量。8）必要时做好术前准备。）必要时做好术前准备。9）做好心理安抚。）做好心理安抚。回归病例回归病例二、有感染的危险二、有感染的危险 与前置胎盘剥离面靠近子宫口，与前置胎盘剥离面靠近子宫口，细菌易经阴道上行感染有关细菌易经阴道上行感染有关 护理目标：产妇在住院期间未发生感染（体温正常、子宫无压护理目标：产妇在住院期
12、间未发生感染（体温正常、子宫无压痛、恶露无异味）痛、恶露无异味）1 1）保持会阴部的清洁干燥，及时更换会阴垫。）保持会阴部的清洁干燥，及时更换会阴垫。 2 2）进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原则。）进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原则。 3 3）保持病室安静，避免各种刺激，进行腹部检查时动作要）保持病室安静，避免各种刺激，进行腹部检查时动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。轻柔，禁作阴道检查及肛查。 4 4）胎儿娩出后及早使用宫缩剂，减少产后出血。）胎儿娩出后及早使用宫缩剂，减少产后出血。 5 5）遵医嘱使用有效抗生素预防感染）遵医嘱使用有效抗生素预防感染回归病例回归病例三、自理能
13、力缺陷三、自理能力缺陷 与绝对卧床休息有关与绝对卧床休息有关 护理目标：产妇在住院期间得到良好的照顾护理目标：产妇在住院期间得到良好的照顾1 1）做好每日皮肤护理与口腔卫生。）做好每日皮肤护理与口腔卫生。 2 2）提供良好的休息环境与睡眠环境，保持床单位的整洁干）提供良好的休息环境与睡眠环境，保持床单位的整洁干燥与病室适宜的温湿度。燥与病室适宜的温湿度。 3 3）每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防感染。）每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防感染。 4 4）给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰富的饮食。）给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰富的饮食。 5 5）保持大便通畅。）保持大便通畅。6 6）心理
14、护理，向产妇介绍相关知识，提供情感支持，减轻）心理护理，向产妇介绍相关知识，提供情感支持，减轻不良情绪的影响。不良情绪的影响。1）评估焦虑程度。）评估焦虑程度。 2）建立良好的护患关系，尊重并给予心理安慰，用产妇能）建立良好的护患关系，尊重并给予心理安慰，用产妇能听懂的语言进行交流。听懂的语言进行交流。 3）提供前置胎盘的相关信息，操作前先适当解释并指导配）提供前置胎盘的相关信息，操作前先适当解释并指导配合。合。 4）鼓励家属参与相关治疗与检查。）鼓励家属参与相关治疗与检查。 5）护理人员应具备良好的自信，交流和操作时始终表现出）护理人员应具备良好的自信，交流和操作时始终表现出稳重而熟练的技能
15、，取得患者信任。稳重而熟练的技能，取得患者信任。回归病例回归病例四、焦虑四、焦虑 与大出血给产妇带来的恐慌及产妇担与大出血给产妇带来的恐慌及产妇担心新生儿的健康有关心新生儿的健康有关护理目标：产妇主诉焦虑减轻，舒适感增加护理目标：产妇主诉焦虑减轻，舒适感增加五、有胎儿受损的危险五、有胎儿受损的危险 与孕妇贫血导致胎儿缺氧，与孕妇贫血导致胎儿缺氧，出血严重时发生胎儿窘迫甚至死胎有关出血严重时发生胎儿窘迫甚至死胎有关护理目标：能及时发现并处理胎儿窘迫，病人能做好自我监护护理目标：能及时发现并处理胎儿窘迫，病人能做好自我监护。1 1）嘱孕妇左侧卧位，给予）嘱孕妇左侧卧位，给予BidBid吸氧，氧流量
16、吸氧，氧流量2L/分分，教会产妇自数，教会产妇自数胎动。胎动。2 2）提高胎儿对缺氧的耐受力，按医嘱应用产二联。）提高胎儿对缺氧的耐受力，按医嘱应用产二联。3 3）按医嘱应用）按医嘱应用药物物促进胎儿肺成熟，预防新生儿颅内出血。促进胎儿肺成熟，预防新生儿颅内出血。4 4）密切观察宫缩的情况，遵医嘱用药物（）密切观察宫缩的情况，遵医嘱用药物（硫酸硫酸镁）抑制宫缩。抑制宫缩。5 5）严密观察胎心胎动变化，）严密观察胎心胎动变化，B超监测胎盘的情况，发现异常及时超监测胎盘的情况，发现异常及时报告医生处理。报告医生处理。6 6）做好助产，剖宫产的准备以及新生儿的抢救工作。）做好助产，剖宫产的准备以及新生儿的抢救工作。回归病例回归病例1.哪些人最容易发生前置胎盘？哪些人最容易发生前置胎盘？拟题巩固拟题巩固前置胎盘病史、双胎及以上、人工流产、剖宫前置胎盘病史、双胎及以上、人工流产、剖宫产、孕妇年龄、产次、胎盘情况、吸烟、子宫产、孕妇年龄、产次、胎盘情况、吸烟、子宫内膜炎症内膜炎症.2.如何鉴别胎盘早剥和前置胎盘如何鉴别胎盘早剥和前置胎盘? 谢谢谢谢
