病历书写规范2016版

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1、病历书写规范病历书写规范2016版解读版解读书写基本规则书写基本规则湖北省住院病湖北省住院病历质量考核量考核评分分标准准2.1.12.1.1缺缺记录或未在患者出院（或死亡）后或未在患者出院（或死亡）后2424小小时内内完成完成-丙丙2.2.12.2.1缺死亡病缺死亡病历讨论记录-丙丙4.1.1 4.1.1 缺首次病程缺首次病程记录或未在患者入院后或未在患者入院后8 8小小时内完内完成成-丙丙4.2.1 4.2.1 缺上缺上级医医师首次首次查房房记录或未在入院后或未在入院后4848小小时内完成内完成- - 扣扣1010分分7.17.1有涂改或有涂改或伪造病造病历等行等行为-丙丙7.87.8拷拷贝

2、或抄或抄袭行行为导致的致的严重重错误 扣扣1010分分运行病运行病历总分分8585分，甲分，甲级7575分，丙分，丙级6060分分终末病末病历总分分100100分，甲分，甲级9090分，丙分，丙级7575分分标记为“丙丙”的，缺一的，缺一项直接扣直接扣2525分，分，为丙丙级病病历，单份病份病历不再不再续查。首次病程记录首次病程记录患者入院不到患者入院不到2424小小时转科者，其首次病程科者，其首次病程记录由由转出科室出科室医生医生书写。写。入院入院记录可由可由转入科室医生来完成。入科室医生来完成。首次病程首次病程记录指患者入院后由指患者入院后由经治医生或治医生或值班医班医师书写的写的第一次病

3、程第一次病程记录，应于于入院后入院后8 8小小时内完成。首次病程内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及断依据及鉴别诊断）断）、诊疗计划等。划等。书写写时，在第一行居中注明，在第一行居中注明“首次病程首次病程记录”字字样。病例特点。病例特点。应当在当在对病史、体格病史、体格检查和和辅助助检查进行全面行全面分析、分析、归纳和整理后写出本病例特征，和整理后写出本病例特征，首次病程记录首次病程记录包括阳性包括阳性发现和具有和具有鉴别诊断意断意义的阴性症状和的阴性症状和体征。体征。拟诊讨论（诊断依据及断依据及鉴别诊断）。根据患者病断）。根据患者病例特点，提出初步

4、判断和例特点，提出初步判断和诊断依据；断依据；对诊断不明断不明的写出的写出鉴别诊断并断并进行分析；并行分析；并对下一步下一步诊治措治措施施进行分析。行分析。诊疗计划。即提出划。即提出具体的具体的检查及治及治疗措施安排措施安排，是必是必须完成的重要完成的重要项目之一，目之一，诊疗计划内容划内容应包包括住院后的括住院后的检查计划、治划、治疗计划。具体内容如下：划。具体内容如下：1 1、检查计划。可按先后划。可按先后缓急急顺序制序制订详细计划。划。 首次病程记录首次病程记录 2 2、治、治疗计划。划。包括包括护理、理、饮食、治食、治疗原原则及主要及主要药物物剂量以及量以及疗程，程，拟行手行手术治治疗

5、方案方案等；如果等；如果可能，可注明出院可能，可注明出院标准，即按各科制定的有关疾准，即按各科制定的有关疾病病诊疗常常见规定的定的标注注执行。行。记录医医师应署全名，字迹清楚。署全名，字迹清楚。24小时内入出院记录小时内入出院记录患者入院不足患者入院不足2424小小时出院的，可以出院的，可以书写写2424小小时内内入出院入出院记录代替入院代替入院记录。一般是指患者自。一般是指患者自动出出院或院或转院等特殊情况下住院院等特殊情况下住院时间未未满2424小小时即出即出院的病院的病历记录。如入院后已。如入院后已书写了入院写了入院记录的患的患者，可不必者，可不必书写此写此记录，但，但应书写出院写出院记

6、录；如；如尚未尚未书写入院写入院记录的，的，应书写写2424小小时内入出院内入出院记录，不需，不需书写出院写出院记录。首次病程。首次病程记录仍仍应按按规定定书写。写。24小时内入出院记录小时内入出院记录内容包括患者姓名、性内容包括患者姓名、性别、年、年龄、职业、入院、入院时间、出院、出院时间、主、主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、出院情况、出院情况、出院出院诊断、出院医嘱、医断、出院医嘱、医师签名等。名等。出院情况要求注明出院情况要求注明2424小小时内出院的原因。如自内出院的原因。如自动出院的患出院的患者中，因病情危重有生命危者中，因病情危重有生命危险者，医者，医师应在

7、在记录中中说明并明并要求患者本人或要求患者本人或亲属属签名，注明自名，注明自动出院后一切不良后果出院后一切不良后果自自负。出院医嘱除了出院出院医嘱除了出院带药和相关事宜外，必和相关事宜外，必须文字告知文字告知 “随随时到医院复到医院复诊”。24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录患者入院不足患者入院不足2424小小时死亡的，可以死亡的，可以书写写2424小小时内内入院死亡入院死亡记录代替入院代替入院记录，是指患者住院，是指患者住院时间未未满2424小小时即死亡的病即死亡的病历记录。如入院已。如入院已书写了写了入院入院记录患者，可不必患者，可不必书写此写此记录，但，但应书写死写死亡亡记录。如尚未

8、。如尚未书写入院写入院记录的死亡病例，的死亡病例，应书写此写此记录，不需，不需书写死亡写死亡记录。内容包括患者姓名、性内容包括患者姓名、性别、年、年龄、职业、入院、入院时间、死亡、死亡时间、主、主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过（抢救救经过）、死亡原因、死亡）、死亡原因、死亡诊断、医断、医师签名等。名等。24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录死亡原因：患者死亡的主要疾病或并死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。症。死亡死亡诊断：患者死亡的断：患者死亡的临床或病理床或病理诊断。必要断。必要时可可说明确切死因待尸明确切死因待尸检或死亡病例或死亡病例讨论。日常病程记录日常病程记

9、录对患者住院期患者住院期间诊疗过程的程的经常性、常性、连续性性记录。由由经治医治医师书写，也可以由写，也可以由实习医医务人人员或或试用用期医期医务人人员书写，但写，但应有具有有具有执业资质的医生冠的医生冠签。对病危患者病危患者应当根据病情当根据病情变化随化随时书写病程写病程记录，每天至少每天至少1 1次，次，记录时间应当具体到分当具体到分钟。对病重病重患者，至少患者，至少2 2天天记录一次病程一次病程记录。对病情病情稳定的定的患者，至少患者，至少3 3天天记录一次病程一次病程记录。日常病程记录日常病程记录患者自患者自觉症状、情症状、情绪变化、心理状化、心理状态、睡眠、睡眠、饮食、食、病情演病情

10、演变、新症状及体征的改、新症状及体征的改变、并、并发症的症的发生及生及进一步一步询问到的重要病史的到的重要病史的补充；充；各各项检验及特殊及特殊检查阳性阳性结果或者是与果或者是与鉴别诊断有价断有价值的阴性的阴性结果并果并进行分析、判断；行分析、判断；目前病情分析，今后的目前病情分析，今后的诊疗意意见及及计划划重要医嘱的更改及其理由；重要医嘱的更改及其理由；上上级医生医生对病情的病情的补充、充、诊断及治断及治疗的意的意见、更改、更改诊断的确定或原有断的确定或原有诊断的修改与断的修改与补充，并充，并说明其根据；明其根据；当班医当班医师在当班在当班时间内所作的内所作的诊疗工作，特殊病情工作，特殊病情

11、变化的判断、化的判断、处理及效果等理及效果等应该立即立即记入入；日常病程记录日常病程记录出院前一天或当天出院前一天或当天应有有对出院病情的出院病情的评估、交代估、交代随随访、注意事、注意事项及有关医嘱的及有关医嘱的记录。应记录临床上床上诊疗活活动中中进行的各种特殊行的各种特殊检查、治治疗操作的操作的记录。包括操作名称、操作。包括操作名称、操作时间、操、操作步作步骤、结果及患者一般情况、果及患者一般情况、过程是否程是否顺利、利、有无不良反有无不良反应，术后注意事后注意事项及已向患者及已向患者说明的明的情况，操作医生情况，操作医生签名。名。缺有缺有创诊疗操作操作记录或未或未在操作后即刻在操作后即刻

12、书写写 扣扣1010分分输血或者使用血液制品当天病程中血或者使用血液制品当天病程中应有有记录，内，内容包括容包括输血指征、血指征、输血种血种类及量、有无及量、有无输血反血反应等。（等。（核心条款核心条款4.19.5.24.19.5.2）某某上级（技术职务）医师查房记录某某上级（技术职务）医师查房记录上上级医医师查房房记录分分为主治医主治医师查房房记录和科主任或具有和科主任或具有副主任医副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格医格医师查房房记录，要，要求注明某某主治医求注明某某主治医师和某某主任医和某某主任医师（副主任医（副主任医师）首次）首次查房房记录（要求在（要求在“记录时间”后面注明后面

13、注明查房上房上级医医师的的姓名及技姓名及技术职称）。称）。主治医主治医师查房的要求：房的要求： 1 1、首次、首次查房要求。主治医房要求。主治医师首次首次查房房记录应当于患者入当于患者入院院4848小小时内完成。内容包括内完成。内容包括查房医房医师的姓名、的姓名、专业技技术职务、补充的病史和体征、充的病史和体征、诊断依据与断依据与鉴别诊断的分析及断的分析及诊疗计划等。划等。某某上级（技术职务）医师查房记录某某上级（技术职务）医师查房记录病危者入院当天要有上病危者入院当天要有上级医医师（包括主治医（包括主治医师）查房房记录（夜班、（夜班、节假日、双休日可由住院假日、双休日可由住院总医医师或二或二

14、线值班医班医师代代执行）；病重者入院后第二天行）；病重者入院后第二天要有主治或上要有主治或上级医医师查房；一般患者入院后主治房；一般患者入院后主治或上或上级医医师查房不得超房不得超过4848小小时，节假日、双休假日、双休日可由住院日可由住院总医医师或二或二线医医师代代查房，只要求解房，只要求解决当天的医决当天的医疗问题；要求核；要求核实修改下修改下级医医师书写写的病的病历，陈述述诊断依据和断依据和鉴别诊断，提出下一步断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。划和具体医嘱。某某上级（技术职务）医师查房记录某某上级（技术职务）医师查房记录 2 2、常、常规查房要求。房要求。对病危者要随病危者要随时查看，看

15、，记录至至少每天少每天1 1次；次；对病重者每日或隔日病重者每日或隔日1 1次；次；对一般患一般患者可每周者可每周2 2次。内容包括：次。内容包括： A. A.补充的病史及体征；充的病史及体征； B. B.诊断依据与断依据与鉴别诊断的分析；断的分析； C. C.诊疗计划于更改划于更改诊疗计划具体意划具体意见。主任医主任医师及副主任医及副主任医师查房要求。副主任医房要求。副主任医师及及以上以上查房每周房每周1 12 2次，主要是解决危重疑次，主要是解决危重疑难病症病症的的诊断和治断和治疗问题，决定重大手，决定重大手术的方案，的方案，组织某某上级（技术职务）医师查房记录某某上级（技术职务）医师查房

16、记录 术前前讨论等。内容包括：等。内容包括：查房医房医师的姓名、的姓名、专业技技术职务、对病情的分析和病情的分析和诊疗意意见。患者入院患者入院4848小小时之后必之后必须有医有医疗组高高级职称医称医师查房。房。患者入院患者入院时有高有高级职称医称医师直接直接书写首次写首次病程病程记录，可，可视为上上级医医师查房房记录，但必，但必须注注明技明技术职务。不得将首次病程。不得将首次病程记录书写写为“首次首次病程病程记录并上并上级医医师查房房记录”。疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录疑疑难病例病例讨论记录可另可另页书写，也可写，也可记录在病程在病程记录中。中。“疑疑难病例病例讨论记录”在第一行居中在第一

17、行居中书写。写。疑疑难病例一般是指入院病例一般是指入院1 1周未能确周未能确诊的或的或诊断明确断明确但持但持续治治疗2 2周未能控制病情的患者，疑周未能控制病情的患者，疑难病例病例讨论是科内及是科内及时组织的各的各级医医师参加的参加的讨论，也可，也可邀邀请科外或者外院的有关科外或者外院的有关专科医科医师参加。参加人参加。参加人员姓名及姓名及专业技技术职务要注明医要注明医疗机构名称。机构名称。疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录疑疑难病例病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医是指由科主任或具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格医格医师主持、召集有主持、召集有 关医关医务人人员对确确诊困困难或

18、或疗效不确切病例效不确切病例讨论的的记录。内容包括。内容包括讨论日期、主持人、参加人日期、主持人、参加人员姓姓名及名及专业技技术职务、具体、具体讨论意意见及主持人小及主持人小结意意见等。等。疑疑难病例病例讨论内容包括病情分析、内容包括病情分析、诊断意断意见、进一步一步检查意意见、治、治疗方案、方案、疗效分析以及效分析以及预后的后的评估等。估等。交（接）班记录交（接）班记录交交( (接接) )班班记录应记录在病程在病程记录中。中。“交接班交接班记录”居中居中书写。如住院写。如住院刚满3030天可代替天可代替阶段小段小结。交交( (接接) )班班记录是患者是患者经主治医主治医师发生生变更之更之际，

19、交班医交班医师和接班医和接班医师分分别对患者病情及患者病情及诊疗情况情况进行行简要要总结的的记录。内容包括：姓名、性。内容包括：姓名、性别、年年龄、入院日期、交、入院日期、交( (接接) )班日期、主班日期、主诉、入院情、入院情况、入院况、入院诊断、断、诊疗经过、目前情况、目前、目前情况、目前诊断、断、交班注意事交班注意事项（或接班（或接班诊疗计划）、医划）、医师签名等。名等。交交( (接接) )班班时间应精确到精确到时分。分。交（接）班记录交（接）班记录交班交班记录应在交班前完成，接班在交班前完成，接班记录应在接班后在接班后 24 24小小时内完成。分内完成。分别由交（接）班医由交（接）班医

20、师书写并写并签名。名。交接班医交接班医师。指主管床位的履行住院医。指主管床位的履行住院医师或主治医或主治医师职责的医的医师，因工作特殊，因工作特殊变动终止主管病床而影止主管病床而影响响对患者的患者的诊疗，必，必须交交给另一位主管病床的另一位主管病床的经治治医医师。转出（或转入）记录转出（或转入）记录转科科记录应记录在病程在病程记录中，不必另中，不必另页书写，写，“转科科记录”居中居中标示。如住院示。如住院刚满3030天可代替天可代替阶段小段小结。转科科记录是指患者住院期是指患者住院期间需要需要转科科时，经转入入科室医科室医师会会诊并同意接收后，由并同意接收后，由转出科室和出科室和转入入科室的科

21、室的经治或治或值班医班医师分分别书写的写的记录。包括。包括转出出记录和和转入入记录。转出出记录由由转出科室医出科室医师在患者在患者转出科室前出科室前书写写完成（特殊情况如急完成（特殊情况如急诊抢救等除外）；救等除外）；转入入记录由由转入科室医入科室医师于患者于患者转入后入后2424小小时内完成。内完成。转出（或转入）记录转出（或转入）记录转科科记录内容包括入院日期、内容包括入院日期、转出或出或转入日期，入日期，转出、出、转入科室，患者姓名、性入科室，患者姓名、性别、年、年龄、主、主诉、入院情况、入院入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、目前情况、目、目前情况、目前前诊断、断、转科目的及注意事科目的

22、及注意事项或或转入入诊疗计划、划、医医师签名等。名等。患者在入院不足患者在入院不足2424小小时转出到他科治出到他科治疗时，入院入院记录可由可由转入科室来完成，但入科室来完成，但转出出记录一定由一定由转出科室完成。出科室完成。转出（或转入）记录转出（或转入）记录转科科时，转出科室出科室应及及时将各种医将各种医疗文件整理、文件整理、书写完整；写完整；转入科室有入科室有责任任对病病历进行行审查，督，督 促促转出科室及出科室及时完善相关内容。完善相关内容。病病历质量如属量如属转科前科前问题的，相关科室共同承担的，相关科室共同承担责任，任，转出科室出科室承担主要承担主要责任。任。阶段小结阶段小结内容包

23、括：入院日期、小内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性日期、患者姓名、性别 、年、年龄、主、主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、目前情况、目前目前情况、目前诊断、断、长期住院原因分析及期住院原因分析及针对性性诊疗计划、医划、医师签名。名。交接班交接班记录和和专科科记录可代替可代替阶段小段小结；患者住院；患者住院刚满3030天或者超天或者超过1 1天即出院者，可免写天即出院者，可免写阶段小段小结 核心条款核心条款 4.5.7.54.5.7.5 住院住院时间超超过3030天的患者管理天的患者管理抢救记录抢救记录患者病情危重，采取患者病情危重，采取抢救措施救措施时作的作的记录

24、。内容。内容包括病情包括病情变化情况、化情况、抢救救时间及措施、参加及措施、参加抢救救的医的医务人人员姓名及姓名及专业技技术职称；称；书写写抢救救记录应在第一行居中注明在第一行居中注明“抢救救记录”。记录时间（抢救后救后6 6小小时内）、内）、抢救救时间均均应具体具体到分到分钟，并注明，并注明抢救起止救起止时间；补记记录要要记录抢救救时间和和记录时间。开具的开具的抢救医嘱与救医嘱与抢救内容相一致。救内容相一致。记录入危重患者入危重患者抢救登救登记本本抢救记录抢救记录（1 1）危、急重病人的）危、急重病人的连续性性抢救，使其病情得到救，使其病情得到缓解，按一次解，按一次抢救成功救成功计算。算。（

25、2 2）经抢救的病人，病情救的病人，病情稳定定2424小小时以上再次出以上再次出现危急情况需要危急情况需要抢救，按第二次救，按第二次抢救救计。（3 3）如果病人有数次）如果病人有数次抢救，最后一次救，最后一次抢救失救失败而而死亡，死亡，则前几次前几次抢救救计为抢救成功，最后一次救成功，最后一次为抢救失救失败。（4 4）慢性消耗性疾病病人的慢性消耗性疾病病人的临终前救前救护，不按，不按抢救救计算。算。有创操作记录有创操作记录有有创诊疗操作操作记录应当在操作完成后即刻当在操作完成后即刻书写。写。另另页立立单页，也可在病程中，也可在病程中记录。有有创诊疗操作操作记录是指在是指在临床床诊疗活活动中中进

26、行的行的各种各种诊断、治断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的等）的记录。有有创诊疗操作操作记录内容包括操作名称、操作内容包括操作名称、操作时间、操作步操作步骤、结果及患者一般情况，果及患者一般情况，记录过程是否程是否顺利、有无不良反利、有无不良反应，术后注意事后注意事项及是否向患及是否向患者者说明，操作医明，操作医师签名。名。书写有写有创诊疗操作操作记录内容内容时，首先左，首先左顶格格记录有创操作记录有创操作记录 日期和日期和时间，居中，居中记录有有创诊疗操作的名称。另操作的名称。另起行空两格起行空两格记录具体操作步具体操作步骤，操作步，操作步骤按照相按照相应

27、的的临床技能操作床技能操作规范范进行操作和行操作和记录。如。如记录穿刺穿刺时患者的体位和注意事患者的体位和注意事项，穿刺部位和，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步定位依据，消毒的方法、步骤和范和范围，麻醉，麻醉药品品种、种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和的方向和深度，抽取的深度，抽取的标本量、外本量、外观性状和送性状和送检项目，退目，退出穿刺出穿刺针后的后的处理，穿刺操作后的生命体征理，穿刺操作后的生命体征观察察以及向患者交代的注意事以及向患者交代的注意事项。会诊记录会诊记录会会诊记录应另另页书写。申写。申请会会诊科室医生科室医生应对会会诊意意见的的执行情况行情

28、况记录在病程在病程记录中，并在病程中，并在病程日期后注明日期后注明“会会诊记录”。会会诊记录应分分别为会会诊记录申申请单与会与会诊记录，会会诊申申请部分由申部分由申请会会诊科室科室书写，会写，会诊意意见及及建建议部分由受邀会部分由受邀会诊医医师书写。写。会会诊意意见内容包括会内容包括会诊医医师对病史的病史的补充、会充、会诊体体检、病情的分析，、病情的分析，应有有较明确的明确的诊疗意意见。多多专业学科同学科同时会会诊时，其会，其会诊记录应按疑按疑难病病例例讨论记录格式格式书写。写。会诊记录会诊记录会会诊结束后，束后，经治医治医师应及及时向患者或近向患者或近亲属告属告知其病情和新的知其病情和新的诊

29、疗意意见。会会诊时间要求：常要求：常规会会诊意意见记录应当由会当由会诊医医师在会在会诊申申请发出后出后4848小小时内完成；急会内完成；急会诊时会会诊医医师应当在会当在会诊申申请发出后出后1010分分钟内到内到场，并，并在会在会诊结束后即刻完成会束后即刻完成会诊记录。受邀会受邀会诊医医师为外院的，外院的，“会会诊科室科室”栏应填写填写会会诊医医师所在医院及科室全称。所在医院及科室全称。术前小结术前小结术前小前小结应当在手当在手术前完成，另前完成，另页书写。主要写。主要试用于用于难度相度相对较低的一、二低的一、二级手手术。“简要病情要病情”主要包括：病史的摘主要包括：病史的摘录，与，与诊断有断有

30、关的主要阳性体征和关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体断有关的主要阴性体征及征及诊断依据。断依据。“术前前诊断断”应与入院与入院记录诊断相符。断相符。手手术指征指需要指征指需要进行手行手术治治疗的理由，不能的理由，不能简单把把诊断名作断名作为手手术指征。指征。术前小结术前小结“注意事注意事项”栏中要求中要求记录手手术过程中可能程中可能发生生的疑的疑难问题和重大和重大风险，以及防范措施。，以及防范措施。手手术者者术前前查看患者后看患者后签名。名。因急因急诊未能未能进行行术前小前小结的，可在急的，可在急诊手手术完成完成后及后及时在病程在病程记录中中补记术前、前、术中的中的抢救情。救情。在在记

31、录时间后，注明是后，注明是“急急诊手手术抢救救记录”。术前讨论记录术前讨论记录术前前讨论应在手在手术前完成，另前完成，另页书写。三写。三级或四或四级手手术必必须进行行术前前讨论并有并有记录。已有。已有术前前讨论的，不必再的，不必再书写写术前小前小结。要在上要在上级医医师主持下，主持下，对拟实施手施手术方式、方式、术中可能出中可能出现的的风险、不良后果和、不良后果和应对措施措施进行行讨论。讨论意意见为具体具体讨论意意见，包括，包括术前情况、手前情况、手术指征、手指征、手术方案、可能出方案、可能出现的意外及防范措施，并的意外及防范措施，并书写主持人小写主持人小结意意见。因急因急诊未能未能进行行术前

32、前讨论的可在急的可在急诊手手术完成后及完成后及时在病在病程程记录中中补记术前、前、术中的中的抢救情况。在救情况。在记录时间后，注后，注明是明是“急急诊手手术抢救救记录”。围手术期记录围手术期记录4.5.14.5.1缺缺术前小前小结/ /术前前讨论-丙丙注：注：术前小前小结主要适用于主要适用于难度相度相对较低的一、二低的一、二级手手术；术前前讨论适用于三适用于三级或四或四级手手术；已有；已有术前前讨论的，不必再的，不必再书写写术前小前小结。手术记录手术记录手手术记录由由手手术者者书写写。特殊情况下由第一助手。特殊情况下由第一助手医医师书写写时，应有有手手术者者签名名。手手术经过包括：包括：术前体

33、位、前体位、术野的消毒、切口野的消毒、切口及解剖及解剖层次、手次、手术探探查及病及病变部位所部位所见、病、病变与与邻近近脏器关系；若器关系；若为肿瘤，瘤，应记录有无有无转移及区移及区域淋巴域淋巴结肿大情况。大情况。术中所施行手中所施行手术的名称、的名称、方式及具体步方式及具体步骤，必要，必要时绘图说明；有无引流物明；有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手合方法等。手术经过的描写要的描写要层次分明，条理清次分明，条理清楚，描述病理楚，描述病理标本肉眼所本肉眼所见。手术记录手术记录 恶性性肿瘤瘤应记录相相应淋巴淋巴结情况。情况。术毕

34、时患者患者情况，情况，术中用中用药及及输血、血、输液、麻醉效果。液、麻醉效果。术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、地、期限等期限等说明明贴在手在手术记录页中，以便中，以便备查。手手术记录应当在当在术后后2424小小时内完成，并且另内完成，并且另页书写。写。围手术期记录围手术期记录4.5.64.5.6缺手缺手术记录或未在或未在术后后2424小小时内完成内完成 - -丙丙4.5.7 4.5.7 非手非手术者或非一助者或非一助书写的手写的手术记录扣扣1010分分 第一助手第一助手书写手写手术记录要有手要有手术者者签名名4.5.10 4.5.10 缺麻醉缺麻

35、醉记录单或麻醉或麻醉记录-丙丙术后首次病程记录术后首次病程记录术后首次病程后首次病程记录是指由参加手是指由参加手术的医的医师在患者在患者术后及后及时书写完成的病程写完成的病程记录，应记录在病程在病程记录中，但中，但应居中注居中注明明“术后首次病程后首次病程记录”的的标题。其其记录内容如手内容如手术起止起止时间、术中中诊断、麻醉方式、手断、麻醉方式、手术方式要与手方式要与手术记录内容一致。内容一致。“手手术简要要经过”栏中主要描述重点手中主要描述重点手术步步骤，切除病灶，切除病灶的大小，解剖情况，改的大小，解剖情况，改变原手原手术计划的理由及出入量等情划的理由及出入量等情况。况。术后首次病程记录

36、术后首次病程记录“术后注意后注意观察事察事项”是指是指对患者患者术后后应当特当特别注意注意观察的病情察的病情变化、可能化、可能发生的并生的并发症等。症等。术后后对特殊患者要随特殊患者要随时查看，看，对转ICUICU的患者，的患者，术后后3 3天内，天内，术者至少有者至少有2 2天与天与ICUICU主管医主管医师共同共同查看看患者，由患者，由ICUICU主管医主管医师书写写查房房记录。术后后连续三天三天应有病程有病程记录。授权委托书授权委托书授授权委托委托书格式系根据格式系根据中中华人民共和国民法通人民共和国民法通则有关条有关条款制定，因生命款制定，因生命权、健康、健康权为患者的基本民事患者的基

37、本民事权利，故患者利，故患者授授权委托委托书应为特特别授授权。授授权委托委托书是基于是基于对患者基本的知情同意患者基本的知情同意权而制定，而制定，其目的其目的在于保在于保护患者的合法患者的合法权益，避免益，避免导致患者不必要的心理、生致患者不必要的心理、生理理负担；同担；同时也保也保护医医师避免陷入不必要的医避免陷入不必要的医疗纠纷之中。之中。授授权委托委托书适用于患者本人不能或者不愿意适用于患者本人不能或者不愿意亲自自签署知情同署知情同意意书的情况，以及因保的情况，以及因保护性医性医疗措施而不宜与具有完全民事措施而不宜与具有完全民事行行为能力的患者本人能力的患者本人谈话及及签署知情同意署知情

38、同意书的情况。的情况。授权委托书授权委托书对无完全民事行无完全民事行为能力的患者（能力的患者（1818岁以下或精神患者）和以下或精神患者）和具有完全民事行具有完全民事行为能力的昏迷患者可不需要授能力的昏迷患者可不需要授权而由其法而由其法定定监护人或近人或近亲属属签署知情同意署知情同意书。1818周周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可能力，可以独立以独立进行民事活行民事活动，是完全民事行，是完全民事行为能力人。能力人。1616周周岁以以上不上不满1818周周岁的公民，以自己的的公民，以自己的劳动收入收入为主要生活来源主要生活来源的，的，视为完全民事行

39、完全民事行为能力人。能力人。保保护性医性医疗措施的措施的标准由各科室根据准由各科室根据实际情况制定，并情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。授权委托书授权委托书委托委托书要求由委托人（患者或要求由委托人（患者或监护人）人）亲笔笔签名名（如属文盲者以（如属文盲者以右拇指按右拇指按压指印指印）、被委托人）、被委托人签名（可名（可为1 1人或人或2 2人以上），并人以上），并注明二者的关系注明二者的关系。为保保护委托代理人委托代理人签署知情同意署知情同意书的合法性，的合法性，经治医治医师应该亲自在自在场见证患者或患者或监护人人签署授署授权委托委

40、托书。被委托人如被委托人如为2 2人或人或2 2人以上，其中任何人人以上，其中任何人单独或独或共同共同签署知情同意署知情同意书，均，均视为有效。有效。知情同意及授权委托知情同意及授权委托5.55.5非患者非患者签名或缺授名或缺授权委托委托书-丙丙5.65.6非授非授权委托人代理人委托人代理人签署的知情同意署的知情同意书 -丙丙 核心条款核心条款2.6.1.1 2.6.1.1 相关制度保相关制度保证医医务人人员履行告知履行告知义务出院记录出院记录出院出院记录是指是指经治医治医师对患者此次住院期患者此次住院期间诊疗情况的情况的总结，应当在患者出院后当在患者出院后2424小小时内完成。内容主要包括入

41、院内完成。内容主要包括入院时间、出院、出院时间、入院、入院诊断、入院情况、断、入院情况、诊疗经过、出院、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。名等。出院出院记录要求一式两份。一份附于住院病要求一式两份。一份附于住院病历首首页之后，一之后，一份交于患者。份交于患者。出院出院记录应客客观、简明地反映患者住院期明地反映患者住院期间的的检查、诊断、断、治治疗及及疗效、效、抢救救经过等。等。入院情况入院情况应包括主要包括主要现病史、症状、体征、病史、症状、体征、实验室及其他室及其他特殊特殊检查结果果出院记录出院记录 室及其他特殊室及其他特殊检查结果、治果、治疗的情况等。的情

42、况等。诊疗经过要求要求简明扼要地明扼要地总结住院期住院期间主要主要检查与与诊断断经过；总结住院期住院期间主要的主要的诊疗方法及方法及疗效（效（对一些特殊治一些特殊治疗如洋地黄的如洋地黄的应用等要写明用法、用等要写明用法、应用天数、有无副作用，用天数、有无副作用，以供复以供复诊参考）。参考）。入院入院诊断、出院断、出院诊断断应与病案首与病案首页一致。一致。出院出院记录要求要求详细记录出院出院时情况。情况。出院记录出院记录出院医嘱出院医嘱应至少包括至少包括带药医嘱、复医嘱、复查医嘱、生活医嘱三医嘱、生活医嘱三类，带药医嘱医嘱记录具体出院患者是否需要具体出院患者是否需要带药，带药信息及用信息及用法用

43、量；复法用量；复查医嘱具体医嘱具体记录医医师给患者的复患者的复查时间、复、复查项目及其建目及其建议复复查的医的医疗机构及医机构及医师等；生活医嘱具体等；生活医嘱具体记载患者出院后的患者出院后的饮食注意事食注意事项、生活、生活习惯注意事注意事项等。等。出院出院记录要求要求经治医治医师签名，无名，无经治医治医师签名者无效。名者无效。出院出院记录须由由经治医治医师审查，确，确认签名后方可有效。名后方可有效。死亡记录死亡记录死亡死亡记录是是经治医治医师对死亡患者住院死亡患者住院诊疗和和抢救情况的救情况的总结（也称死亡小（也称死亡小结），），应当在患者死亡当在患者死亡2424小小时内完成。内完成。死亡死

44、亡记录根据其家属要求，如医保根据其家属要求，如医保报销等可复制等可复制给死亡患死亡患者家属。者家属。死亡死亡记录应客客观、简明地反映患者住院期明地反映患者住院期间的的检查、诊断、断、治治疗与与疗效、效、抢救救经过等。等。入院入院诊断、死亡断、死亡诊断断应与病案首与病案首页一致。一致。死亡死亡记录要求要求经治医治医师签名，无名，无经治医治医师签名者无效。名者无效。死亡记录死亡记录入院情况及入院情况及抢救救经过。应简明扼要地明扼要地记录住院情况住院情况（包括主要（包括主要检查与与诊断、治断、治疗经过）；病情）；病情转危危过程、死亡前病情程、死亡前病情变化主要症状和主要化主要症状和主要抢救救经过。死

45、亡死亡记录栏中中“死亡原因死亡原因”是指是指导致死亡的直接原致死亡的直接原因或因或导致死亡的主要并致死亡的主要并发症。症。死亡死亡记录时间由由记录医医师据据实填写，具体到分填写，具体到分钟。死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医由科主任或具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格的医格的医师主持。要求在患者死主持。要求在患者死亡后亡后1 1周内周内或者收到尸体病理解剖或者收到尸体病理解剖报告告1 1周内完成。周内完成。应简明扼要地明扼要地记录参加参加讨论人人员的具体意的具体意见及主持及主持人小人小结意意见。讨论记录由由经治医治医师书写，主持人写，主持人审阅并并签名。死亡病例名。死亡病例讨论记录应另另页书写。写。