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1、 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 呼吸机的参数调节呼吸机的参数调节 1 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 一、吸氧浓度一、吸氧浓度 2 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 通通常常在在机机械械通通气气初初期期给给予予病病人人60-100的的氧，以保证组织得到适当的氧合。氧，以保证组织得到适当的氧合。 然然 后后 逐逐 渐渐 下下 调调 吸吸 氧氧 浓浓 度度 ， 选选 择择PaO260mmHg时时的的最最低低FiO2，使使SaO2达达到到 90以上以上 如如FiO在在 0.6 以以上上才才能能维维持持SaO2 90，
2、应考虑使用应考虑使用 PEEP 3 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 注意事项：注意事项：使用使用FIO2= 100,应应1小时小时使用使用FIO2 60%, 应小于应小于24小时小时, 如果太长则易引起氧中毒。如果太长则易引起氧中毒。 使用使用FIO2 60 L/分分）可可缩缩短短吸吸气气时时间间，可可使使呼呼气气时时间间延延长长，降降低低吸吸：呼呼比比值值（I：E），适适用用于于 COPD 患患者者的的通通气气治治疗疗， 避避免免空空气气陷陷闭闭。但但增增加加流流速速率率也也会会产产生生副副作作用用， 即即增增加加吸吸气压力（气压力（PIP），），并影响气体分布。
3、并影响气体分布。 较较低低的的吸吸气气流流速速率率（20 50 L/分分）可可使使吸吸气气时时间间延延长长， 并并改改善善气气体体分分布布，降降低低 PIP。如如肺肺部部顺顺应应性性的的降降低低，或或需需要要应应用用较较高高的的 R R 以及较小的以及较小的 V等情况等情况(ARDS)时。时。 19 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 容量控制容量控制/辅助通气时辅助通气时: : 如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升升/分钟；分钟； 如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流
4、的需要。根据病人吸气力量的大小和分病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至钟通气量，一般将吸气流率调至40100升升/分钟。由分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。合，应引起临床医师重视。 压力控制通气时压力控制通气时: : 吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。 20 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 六
5、六. .气流模式气流模式 21 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 常常见见的的气气流流模模式式有有减减速速气气流流、加加速速气气流流、方方波气流和正弦波气流。波气流和正弦波气流。 气气流流模模式式的的选选择择只只适适用用于于容容量量控控制制通通气气模模式式。不不同同的的气气流流模模式式对对患患者者通通气气和和换换气气功功能能及及呼呼吸吸功的影响均是类似的。功的影响均是类似的。 压压力力控控制制通通气气时时，呼呼吸吸机机均均提提供供减减速速气气流流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。使气道压力迅速达到设定的压力水平。22 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析
6、中的并发症 应应用用减减速速波波进进行行通通气气治治疗疗对对某某些些疾疾病病可可改改善善气气体体分分布布，如如弥弥漫漫性性肺肺部部疾疾病病等等，肺肺泡泡需需要充盈的吸气时间并不相同。要充盈的吸气时间并不相同。 吸吸气气流流量量较较高高时时，可可导导致致 PIP 的的增增加加， 此此时时调调节节流流速速波波形形， 如如将将方方形形波波转转换换成成正正弦弦波波形，则能降低形，则能降低 PIP呼吸机吸气流率的设置呼吸机吸气流率的设置 23 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 七七. .触发灵敏度的调节触发灵敏度的调节 24 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的
7、并发症 呼吸机吸气触发有两种呼吸机吸气触发有两种压力触发压力触发:通常为通常为1-3 cmH2O，触发灵敏度一般触发灵敏度一般 2 cmH2O左右左右流量触发流量触发: :通常为通常为3-6 L/min，灵敏度灵敏度一般一般设置在设置在4升升/分分 25 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 触触发发灵灵敏敏度度设设置置过过于于迟迟钝钝，则则需需较较大大力力量量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。 触触发发灵灵敏敏度度设设置置过过于于敏敏感感时时，气气道道内内微微小小的的压压力力和和流流量量改改变变即即可可引引起起自自动动触触发发，反反
8、而而令令患患者不适者不适26 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整 与与压压力力触触发发相相比比，采采用用流流量量触触发发能能够够进进一一步步降降低患者的呼吸功，使患者更为舒适低患者的呼吸功，使患者更为舒适 27 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 灵敏度设置举例：灵敏度设置举例：吸气灵敏度吸气灵敏度2cmHO，(2 cmHO)。如如 PEEP为为 5cm HO， 则则管管道道内内压压力力降降之之 3 cm HO 时，时， 即可触发吸气流量。即可触发吸气流量。如无如无
9、 PEEP，则管道内压力降到则管道内压力降到 2 cmHO， 即可产生吸气流量。即可产生吸气流量。 28 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 八八. .压力支持压力支持 29 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。 根根据据患患者者情情况况，逐逐渐渐调调整整压压力力水水平平，当当减减至至56 cmH 2O时时，即即最最小小压压力力支支持持水水平平, ,为为克克服服气气道道阻阻力力的的压力压力, ,可以考虑停用压力支持可以考虑停用压力支持30 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发
10、症透析中的并发症 九九.PEEP的调节的调节 31 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 呼呼气气末末压压力力为为呼呼气气即即将将结结束束时时的的压压力力，等等于于大大气压或呼气末正压。气压或呼气末正压。 当当吸吸气气延延长长、呼呼气气缩缩短短时时，呼呼气气末末肺肺泡泡内内压压仍仍为为正正压压，即即产产生生内内源源性性呼呼气气末末压压力力，此此时时，呼呼气气末末的的气气道道压压力力和和肺肺泡泡压压力力不不同同。因因此此，吸吸气气末末气气道道压压力力高高于于肺肺泡泡内内压压力力，与与气气道道对对气气流流的的阻阻力力有有关关，而而在在呼呼气气末末，如如气气道道压压力力低低于于
11、肺肺泡泡内内压压力力，则与内源性呼气末正压有关。则与内源性呼气末正压有关。 32 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 1.当当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加时应加PEEP 2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5 cmH2O 3.每次调整要间隔每次调整要间隔1小时小时 ，直到获得最佳，直到获得最佳PEEP 4.临床常用的临床常用的PEEP为为5-10 cmH2O，很少超过很少超过15 cmH2O 5.PEEP一般一般5-8cmH2O ARDS病人病人8-15 cmH2O 6.6.撤除撤除 ：每次递减：每次递减2.5
12、5.0cmH2O，每次间隔每次间隔16小时小时 突然撒离突然撒离 PEEP 可发生低氧血症，与气道闭合有关可发生低氧血症，与气道闭合有关 33 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 压压力力容容积积环环的的开开展展，使使呼呼气气末末正正压压选选择择有有据据可可依依。一一般般认认为为，在在急急性性肺肺损损伤伤早早期期，呼呼气气末末正正压压水水平平应应略略高高于于肺肺压压力力容容积积环环低低位位转转折折点点的压力水平。的压力水平。 对对于于胸胸部部或或上上腹腹部部手手术术患患者者，术术后后机机械械通通气气时时采采用用35cmH20的的呼呼气气末末正正压压，有有助助于于防防止止
13、术后肺不张和低氧血症术后肺不张和低氧血症 34 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 相对禁忌症：相对禁忌症： 单侧肺部疾病时应用单侧肺部疾病时应用 PEEP，可使健侧肺泡过度可使健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。气不良的肺组织增加肺内分流。 COPD 功能残气量增加与气体陷闭，功能残气量增加与气体陷闭，PEEP增加胸增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。险性。绝对禁忌症：气胸，气管胸膜漏和颅内压升高等绝对禁忌
14、症：气胸，气管胸膜漏和颅内压升高等 35 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十十. .压力监测压力监测 36 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 1.气道峰压气道峰压37 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 容容量量控控制制通通气气时时，峰峰值值压压力力的的高高低低取取决决于于肺肺顺顺应应性性、气气道道阻阻力力、潮潮气气量量、峰峰值值流流率率和和气气流流模模式式。肺肺顺顺应应性性和和气气道道阻阻力力类类似似的的情情况况下下，峰峰值值流流率率越越高高，峰峰值值压压力力越越高高。一一般般来来说说，其其它它参参数数相相同同的的
15、情情况况下下，采采用用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。 压压力力控控制制通通气气时时，气气道道峰峰值值压压力力水水平平与与预预设设压压力力水水平平接接近近。但但是是，由由于于压压力力控控制制为为减减速速气气流流，吸吸气气早早期期为为达达到到预预设设压压力力水水平平；呼呼吸吸机机提提供供的的气气体体流流率率很很高高，气道压力可能略高于预设水平气道压力可能略高于预设水平13cmH20。 38 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 PIP最好限制在最好限制在40cmH2O以内以内 吸气压力吸气压力 轻度轻度 1520 cmH2O 中度
16、中度 2025 cmH2O 重度重度 2530 cmH2O39 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 2.2.平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压40 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 在在吸吸气气末末（当当设设定定的的潮潮气气量量输输送送完完成成后后）呼呼气气前前，不不再再供供给给气气流流，气气道道压压从从峰峰压压有有所所下下降降，形形成成一一个个平台压平台压 与与呼呼吸吸系系统统的的顺顺应应性性有有关关，顺顺应应性性越越差差，平平台台压压越越高高,能能反反映映最最大大肺肺泡泡压压，应应尽尽量量使使Pel小小于于35 cmH2O，以减少气压
17、伤以减少气压伤 41 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 3. 3.平均气道压平均气道压 42 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 平平均均压压力力为为整整个个呼呼吸吸周周期期的的平平均均气气道道压压力力，可可间间接接反反映映平平均均肺肺泡泡压压力力。由由于于呼呼气气阻阻力力多多高高于于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。 连连续续数数个个呼呼吸吸周周期期中中气气道道内内压压的的平平均均值值，其其大大小小与与吸吸气气峰峰压压、平平台台压压、呼呼气气末末压压力力有有关关，还还与与I：E有关有关 吸
18、吸气气正正压压增增大大，I：E增增大大，呼呼吸吸频频率率增增快快，吸吸气气末末正正压压时时间间延延长长，呼呼气气末末正正压压均均可可使使平平均均气气道压升高道压升高 平平均均气气道道压压的的意意义义在在于于它它对对循循环环功功能能的的影影响响。应尽量使平均压低于应尽量使平均压低于25cmH2O43 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十一十一.叹气（叹气（Sigh）44 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 正正常常人人每每小小时时约约叹叹气气 10 次次, 可可阻阻碍碍小小气气道道的的关关闭闭。呼呼吸吸机机产产生生的的叹叹气气样样呼呼吸吸，气气量
19、量为为潮潮气量的气量的 23倍，倍，10 次次/h。 如如已已用用 PEEP，或或潮潮气气量量较较大大（10 15 ml/kg）时时，则则不不要要应应用用叹叹气气功功能能。此此时时如如应应用用叹叹气气功功能能，将将增增加加或或超超过过最最大大气气道道峰峰压压，可可引引起肺部气压伤起肺部气压伤 45 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十二十二.其他其他46 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 吸气暂停时间（吸气暂停时间（Pause time）：）： 一般为一般为00.6秒，不超过秒，不超过1秒秒 吸吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。气未暂停可用于
20、监测顺应性和阻力。 屏气时间屏气时间 占呼吸周期的占呼吸周期的1015 %47 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十三十三. .呼吸机的切换方式呼吸机的切换方式 48 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 压压力力切切换换（Pressure Cycling）：呼呼吸吸机机送送气气（吸吸气气）持持续续到到气气道道内内压压力力达达到到预预定定值值后后，吸吸气气终终止止转转为为呼呼气气。这这类类呼呼吸吸机机称称压压力力切切换换型型呼呼吸吸机机。此此类类呼呼吸吸机机的的通通气气量量随随肺肺、胸胸廓廓的的顺顺应应性性及及气道阻力的不同而变化，故不够恒定。气
21、道阻力的不同而变化，故不够恒定。2容容量量切切换换（Volume Cycling）：呼呼吸吸机机送送气气的的容容量量达达到到预预定定值值后后，呼呼吸吸机机即即停停止止送送气气转转为为呼呼气气。这这类类呼呼吸吸机机称称容容量量（容容积积）切切换换型型呼呼吸吸机机，其其通通气气容容量量十十分分恒恒定定，但但气气道道内内压压力力则则随随肺肺顺顺应应性性下下降和气道阻力增高而升高。降和气道阻力增高而升高。 49 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 3时时间间切切换换（Time Cycling）： 呼呼吸吸机机送送气气时时间间达达到到预预定定值值后后即即转转为为呼呼气气。此此类类
22、呼呼吸吸机机由由于于吸吸气气时时间间是是预预先先设设定定的的固固定定数数值值，故故当当肺肺顺顺应应性性气气道道阻阻力力发发生生变变化化时时，其其通通气气量量、气气道道内内压压力力及及气气流流速速度度也也随随之之改改变，临床应用时较难调节。变，临床应用时较难调节。 流流速速切切换换（Flow Cycling）：呼呼吸吸机机送送气气（吸吸气气）的的流流速速由由医医务务人人员员设设定定，当当吸吸气气流流速速达达到到预预定定值值时时，呼呼吸吸机机停停止止送送气气转转为为呼呼气气，这这种种呼呼吸吸机机必必须须装装置置气气体体流流速速敏敏感感阀阀，医医务务人人员员必必须须具具有有较较多多的的呼呼吸吸生生理
23、理及及病病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。 5、两种以上切换方式的结合（容量压力切换）、两种以上切换方式的结合（容量压力切换） 50 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十四十四.主要参数的调节主要参数的调节51 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 调节方法：调节方法：1. PaO2过低时：过低时：（1）提高吸氧浓度（）提高吸氧浓度（2）增加）增加PEEP值（值（3）如通气不足）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2. P
24、aO2过高时：过高时：（1）降低吸氧浓度（）降低吸氧浓度（2）逐渐降低）逐渐降低PEEP值。值。3. PaCO2过高时：过高时：（1）增加呼吸频率（）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。限制。4. PaCO2过低时：过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使动脉氧饱和度动脉氧饱和度8890。52 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十五十五. .人机对抗的处理人机对抗的处理 5
25、3 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 1.1.争取患者积极合作：对于神志清醒的病争取患者积极合作：对于神志清醒的病人，在应用呼吸机前应详细说明治疗的目人，在应用呼吸机前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要力争患者积极的、意义、方法及合作的要力争患者积极配合治疗配合治疗 54 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 2 2、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、不能充分合作的病人，可采取以下两种方不能充分合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气：法之一，逐渐过渡到机械通气： 55 透析中的并发症透析中
26、的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 利利用用简简易易呼呼吸吸器器接接于于病病人人，按按其其自自发发呼呼吸吸的的频频率率及及幅幅度度手手工工辅辅助助呼呼吸吸，并并逐逐渐渐增增大大挤挤压压的的气气量量。待待缺缺氧氧和和高高PaCO2渐渐缓缓解解，且且PaO2降降到到一一定定的的程程度度，并并使使呼呼吸吸中中枢枢受受到到抑抑制制，自自发发呼呼吸吸减减弱弱至至消消失失。然然后后接接用用呼吸机，并调整到适当的参数。呼吸机，并调整到适当的参数。 56 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 将将呼呼吸吸机机接接于于病病人人后后，先先采采用用慢慢频频率率（35次次/分分），低低潮潮气
27、气量量（56ml/kg）辅辅助助呼呼吸吸，随随着着病病人人的的适适应应，逐逐渐渐增增加加频频率率和和潮潮气气量量，最最后后达达到到预预定定的的参参数数。一一般般开开始始应应用用呼呼吸吸机机时时先先不不加加用用PEEP，可可用用100氧氧吸吸入入510分钟，以利于抑制自主呼吸。分钟，以利于抑制自主呼吸。 57 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 对对于于因因机机体体耗耗氧氧增增加加及及CO2产产生生增增多多引引起起的的人人机机对对抗抗 ，可可通通过过适适当当增增加加呼呼吸吸机机通通气气量量和和FiO2、调调节节吸吸气气速速度度、I：E、PEEP值等来解决。值等来解决。对对
28、于于烦烦躁躁、疼疼痛痛、精精神神紧紧张张引引起起的的对对抗抗 ，可给予镇静、止痛剂。，可给予镇静、止痛剂。对对于于痰痰堵堵塞塞、管管道道不不畅畅者者，应应给给予予吸吸痰痰等处理。等处理。对对于于气气胸胸、肺肺不不张张引引起起的的人人机机对对抗抗，应应对症处理。对症处理。 58 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 对对于于气气管管内内刺刺激激呛呛咳咳反反射射严严重重的的病病人人，除除了了给给予予镇镇静静剂剂外外，可可向向气气管管内内注注入入1地地卡卡因因12ml或或24利多卡因利多卡因12ml，行表面麻醉。行表面麻醉。对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人，对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人，用上述方法示未见好转时，可给予呼吸抑制用上述方法示未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼剂，如芬太尼0.10.2mg。选用适当的通气方式：选用适当的通气方式：SIMV、SIMV.PSV、CPAP不宜发生人机对抗，而不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。容易发生。选用同步性能好的呼吸机：流速触发比压选用同步性能好的呼吸机：流速触发比压力灵敏度高，不宜发生人机对抗力灵敏度高，不宜发生人机对抗 59
