《章丽低血容量性休克的观察与护理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《章丽低血容量性休克的观察与护理课件（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病例分析病例分析P8P8，xxxxxx，女，女，5757岁，岁，“胆总管囊肿，肝内外胆管结石。胆总管囊肿，肝内外胆管结石。3 3月月3030日全日全麻硬膜外麻醉下行麻硬膜外麻醉下行“胆道探查胆总管囊肿切除胆肠吻合术胆道探查胆总管囊肿切除胆肠吻合术, ,术后晨术后晨3 3点点HRHR升为升为120/120/分，血压分，血压110/78mmHg110/78mmHg，患者尿量偏少，患者尿量偏少，20ml/h20ml/h，尿比重为，尿比重为1.0301.030，烦躁未睡，烦躁未睡病例分析病例分析3:00 3:00 医嘱给予速尿20mg20mg，IV;IV;4:00 患者心率进一步上升为心率进一步上升为
2、140140次次/ /分；主诉心慌不适，再次遵医嘱分；主诉心慌不适，再次遵医嘱给予西地兰给予西地兰0.4mg0.4mg，IVIV；5:00 5:00 患者心率仍为患者心率仍为130130140140次次/ /分，分， 心慌不适，遵医嘱快速补充平心慌不适，遵医嘱快速补充平衡液衡液500ml,VD;500ml,VD;5:30 5:30 患者心率降至患者心率降至110110次次/ /分分病例分析病例分析问题：问题：1.1.该患者究竟发生了什么问题？为什么？该患者究竟发生了什么问题？为什么？2.2.针对该患者的病情，医生的处理有问题吗？为什么？针对该患者的病情，医生的处理有问题吗？为什么？3.3.如果
3、你是夜班值班护士，你应该怎样做？如果你是夜班值班护士，你应该怎样做？低血容量性休克的低血容量性休克的观察与护理观察与护理解放军第四五四医院解放军第四五四医院章丽章丽休克的概念休克的概念 休克是一个机体内有效循环血量减少、休克是一个机体内有效循环血量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，是一个有多种受损的病理生理过程，是一个有多种病因引起的综合征病因引起的综合征休克的分类休克的分类1.低血容量性休克低血容量性休克2.感染性休克感染性休克3.创伤性休克创伤性休克4.心源性休克心源性休克5.过敏性休克过敏性休克6.神经源性休克神经源性休克主要内容主
4、要内容1.病因病因2.分类分类3.临床诊断临床诊断4.临床表现临床表现5.处理原那么处理原那么6.护理措施护理措施一、病因一、病因 失血或失液后导致血容量降低是低血容量性休克的始动因素，主要是由于静脉回流和心搏出量均降低，导致机体组织低灌流，引起细胞代谢障碍突然结构改变 二、分类二、分类1.1.失血性休克：多见于血管破损，全血直接丧失于体外或体内腔隙而失血性休克：多见于血管破损，全血直接丧失于体外或体内腔隙而引起的休克引起的休克2.2.失血浆性休克：严重烧伤、挤压伤等大量血浆渗出导致血液浓缩失血浆性休克：严重烧伤、挤压伤等大量血浆渗出导致血液浓缩, ,有效循环血量减少有效循环血量减少3.3.失
5、水失盐性休克：频繁呕吐、严重腹泻导致大量水和电解质的丧失，失水失盐性休克：频繁呕吐、严重腹泻导致大量水和电解质的丧失，严重的失水，失盐，引起细胞外液量显著减少严重的失水，失盐，引起细胞外液量显著减少三、临床诊断三、临床诊断u一看：观察病人的肤色和表情一看：观察病人的肤色和表情u二问：问病史，根据病人答复以下问题的情况，判断神志二问：问病史，根据病人答复以下问题的情况，判断神志u三摸：脉搏和皮温三摸：脉搏和皮温u四听：病人的心音和血压四听：病人的心音和血压三、临床诊断三、临床诊断u神志改变神志改变: :兴奋兴奋, ,烦躁不安烦躁不安表情冷淡表情冷淡昏迷昏迷u皮肤肢断温度改变皮肤肢断温度改变: :
6、苍白湿冷苍白湿冷发绀发绀u血压脉压改变血压脉压改变: :收缩压变化不明显，舒张压收缩压变化不明显，舒张压,脉压差脉压差三、临床诊断三、临床诊断u中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)：代表右心房的压力，其变化可反响血：代表右心房的压力，其变化可反响血容量和右心功能，降低表示血容量缺乏，升高表示心功能容量和右心功能，降低表示血容量缺乏，升高表示心功能不全不全u肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压PCWPPCWP：反响肺静脉、左心房和右心室：反响肺静脉、左心房和右心室压力，降低提示血容量缺乏，增高提示肺循环阻力增加压力，降低提示血容量缺乏，增高提示肺循环阻力增加u动脉血气分析：二氧化碳分压偏高，提示肺泡
7、通气功能障动脉血气分析：二氧化碳分压偏高，提示肺泡通气功能障碍，是严重肺功能不全的征兆，氧分压偏低，吸入纯氧后碍，是严重肺功能不全的征兆，氧分压偏低，吸入纯氧后无明显升高，常为无明显升高，常为ARDSARDS的可能的可能四、临床表现四、临床表现u轻度休克：轻度休克：u血容量减少血容量减少20%20%，失血约，失血约8008001000ml1000ml，四肢发凉、面色，四肢发凉、面色苍白及血液再灌注延迟、脉率加快、脉压缩小、中心静脉压开始下苍白及血液再灌注延迟、脉率加快、脉压缩小、中心静脉压开始下降降u中度休克：中度休克：u 血容量减少血容量减少20%20%40%40%，失血量在，失血量在120
8、012001700ml1700ml，四肢发冷、，四肢发冷、肢端发绀、烦躁不安或冷淡、脉搏细速、收缩压明显下降至肢端发绀、烦躁不安或冷淡、脉搏细速、收缩压明显下降至606075mmHg75mmHg，脉压显著缩小，中心静脉压显著下降，尿量减少，脉压显著缩小，中心静脉压显著下降，尿量减少四、临床表现四、临床表现u重度休克：重度休克：u 血容量减少血容量减少40%40%以上，失血量约以上，失血量约170017002000ml2000ml，面，面色极度苍白、口唇及肢端明显发绀、呼吸急促或不规那么，色极度苍白、口唇及肢端明显发绀、呼吸急促或不规那么，四肢冰冷、表情极度冷淡、尿量显著减少，收缩压下降至四肢冰
9、冷、表情极度冷淡、尿量显著减少，收缩压下降至60mmHg60mmHg以下，中心静脉压极度下降或为零，心电图可显示以下，中心静脉压极度下降或为零，心电图可显示心肌缺血的表现，如病理性心肌缺血的表现，如病理性Q Q波和波和ST-TST-T段压低段压低如何早期发现休克患者如何早期发现休克患者1.1.密切观察各种引流管中引流液颜色、量与性质密切观察各种引流管中引流液颜色、量与性质( (半小时引半小时引流流1500ml1500ml血性引流液血性引流液2.2.严密观察患者生命体征变化严密观察患者生命体征变化 HR100 HR100次次/ /分分 BP BP较术前变化较术前变化30mmHg30mmHg3.3
10、.晚夜间发生的尿量减少晚夜间发生的尿量减少(20ml/h)(20ml/h)如何早期发现休克患者如何早期发现休克患者4.4.重视麻醉或手术医生交班，尤其术中发生过大出血患者重视麻醉或手术医生交班，尤其术中发生过大出血患者5.5.重视腹部体征的观察腹腔内出血重视腹部体征的观察腹腔内出血五、处理原那么五、处理原那么1.1.积极去除病因：根本措施积极去除病因：根本措施2.2.扩容治疗：早期、迅速和足量的扩容是休克抢救成功的关键扩容治疗：早期、迅速和足量的扩容是休克抢救成功的关键3.3.通气及氧合功能的维持通气及氧合功能的维持4.4.纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡5.5.血管活性药物的应用血管活性药物的应用6
11、.6.治疗治疗DICDIC、改善微循环、改善微循环 五、处理原那么五、处理原那么积极去除病因：根本措施积极去除病因：根本措施内脏大出血的控制，坏死肠袢的切除，消化道穿孔的修补内脏大出血的控制，坏死肠袢的切除，消化道穿孔的修补和脓液的引流等，应在恢复有效循环血量后，及时手术去和脓液的引流等，应在恢复有效循环血量后，及时手术去除病灶，在不去除原发病变，休克不能纠正的情况下，那除病灶，在不去除原发病变，休克不能纠正的情况下，那么应在积极抗休克的同时，及早进行手术治疗么应在积极抗休克的同时，及早进行手术治疗五、处理原那么五、处理原那么扩容治疗扩容治疗液体类型：晶体生理盐水、平衡液、高渗氯化钠胶体液体类
12、型：晶体生理盐水、平衡液、高渗氯化钠胶体全血或少浆全血、血浆或白蛋白、右旋糖酐、全血或少浆全血、血浆或白蛋白、右旋糖酐、706代血代血浆浆液体选择：根据失血程度交替使用晶体与胶体，轻度失血液体选择：根据失血程度交替使用晶体与胶体，轻度失血晶胶比例为晶胶比例为1.5-2:1，重度失血晶胶比例为，重度失血晶胶比例为1:1五、处理原那么五、处理原那么通气与氧合通气与氧合是休克抢救的重要保证，休克病人均需吸氧，当高浓度、是休克抢救的重要保证，休克病人均需吸氧，当高浓度、高流量吸氧时高流量吸氧时PaO2PaO2仍低于仍低于70mmHg70mmHg，应及时气管插管，应及时气管插管或气管切开，进行呼吸机辅助
13、呼吸或气管切开，进行呼吸机辅助呼吸五、处理原那么五、处理原那么纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡酸碱失衡可以加重休克时微循环障碍，不利于机体的恢复，酸碱失衡可以加重休克时微循环障碍，不利于机体的恢复，应及时纠正，轻度代谢性酸中毒无需处理，重度代谢性酸应及时纠正，轻度代谢性酸中毒无需处理，重度代谢性酸中毒可以适当补充中毒可以适当补充5%碳酸氢钠碳酸氢钠体重体重kg) (27-测得测得HCO3-)5NaHCO3- 五、处理原那么五、处理原那么血管活性药物的应用血管活性药物的应用 血管扩张剂能解除小动脉和小静脉的痉挛，关闭动静脉短血管扩张剂能解除小动脉和小静脉的痉挛，关闭动静脉短路、疏通微循环、增加组织灌流量
14、和回心血量。在使用路、疏通微循环、增加组织灌流量和回心血量。在使用血管扩张剂的过程中，血管容积相对增加，可引起不同血管扩张剂的过程中，血管容积相对增加，可引起不同程度的血压下降，故在应用前，需先补足血容量，以免程度的血压下降，故在应用前，需先补足血容量，以免血压骤降，造成死亡血压骤降，造成死亡多巴胺的使用方法多巴胺的使用方法小剂量小剂量1 13g/kg/min)-3g/kg/min)-多巴胺多巴胺I I型受体，扩张肾、脑、型受体，扩张肾、脑、冠状动脉血管冠状动脉血管中剂量中剂量3 310g/kg/min)-10g/kg/min)-冲动冲动11受体，心率加快，心受体，心率加快，心肌收缩力增强，心
15、输出量增加。肌收缩力增强，心输出量增加。大剂量大剂量15-20g/kg/min)-15-20g/kg/min)-冲动冲动受体，引起多数血管受体，引起多数血管床动静脉的收缩床动静脉的收缩五、处理原那么五、处理原那么治疗治疗DICDIC、改善微循环、改善微循环通过扩充血容量和应用血管扩张剂，微循环障碍一般可以通过扩充血容量和应用血管扩张剂，微循环障碍一般可以得到改善，出现得到改善，出现DICDIC现象时，应使用肝素治疗，必要时，现象时，应使用肝素治疗，必要时，尚可应用抗纤维蛋白溶解药物，阻止纤维蛋白溶酶的形成尚可应用抗纤维蛋白溶解药物，阻止纤维蛋白溶酶的形成六、护理措施六、护理措施1.1.生命体征
16、的监测生命体征的监测2.2.补充液体的护理补充液体的护理3.3.CVPCVP、血压和补液的关系、血压和补液的关系4.补液试验补液试验5.一般护理一般护理一生命体征的监测一生命体征的监测严密监测患者生命体征、尿量、意识、血气分析，以了解严密监测患者生命体征、尿量、意识、血气分析，以了解各重要器官功能状态和体内代谢变化情况，做到早发现、各重要器官功能状态和体内代谢变化情况，做到早发现、早处理、早纠正早处理、早纠正u脉搏：脉率变化发生在血压变化前，是早期发现患者病脉搏：脉率变化发生在血压变化前，是早期发现患者病情变化的简单方法情变化的简单方法u血压：血压降低是休克的主要表现之一，血压：血压降低是休克
17、的主要表现之一，脉压越小脉压越小，说，说明血管痉挛程度越严重明血管痉挛程度越严重二补充液体的护理二补充液体的护理u尽快建立尽快建立两条两条以上的静脉通道以上的静脉通道u合理安排输液顺序合理安排输液顺序u采用输液泵采用输液泵控制血管活性药物的速度控制血管活性药物的速度u补液中应准确记录液体的入量和种类，准确执行医补液中应准确记录液体的入量和种类，准确执行医嘱，每嘱，每8 8小时总结一次液体的出入量小时总结一次液体的出入量二补充液体的护理二补充液体的护理u尽快、足量补液是抢救低血容量性休克的关键尽快、足量补液是抢救低血容量性休克的关键u晶体、胶体应交替使用，休克时微循环内血流缓慢，血液晶体、胶体应
18、交替使用，休克时微循环内血流缓慢，血液粘稠度增加，先输晶体能使微循环的血液粘稠度降低，血粘稠度增加，先输晶体能使微循环的血液粘稠度降低，血流灌注量增加流灌注量增加三三CVPCVP、BPBP和补液的关系和补液的关系 四补液试验四补液试验取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml，在，在5 51010分钟内经静脉注入分钟内经静脉注入 血压升高，中心静脉压不变，提示血容量缺乏血压升高，中心静脉压不变，提示血容量缺乏 血压不变，中心静脉压升高血压不变，中心静脉压升高3 35cmH2O5cmH2O，提示心功能不，提示心功能不全全 五一般护理五一般护理u采取休克卧位，设专人护理，并做好病情观察和记录采取休克卧位，设专人护理，并做好病情观察和记录 u保持安静，防止意外损伤保持安静，防止意外损伤u休克早期患者处于兴奋烦躁状态必要时可用安定等镇静药物休克早期患者处于兴奋烦躁状态必要时可用安定等镇静药物 u根据病人情况根据病人情况, ,采用肠内、外营养采用肠内、外营养u鼓励病人自我照顾，増强自信心，使心态良好开展鼓励病人自我照顾，増强自信心，使心态良好开展
