《ESC心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的地位》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ESC心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的地位（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2012ESC2012ESC2012ESC2012ESC心衰指南药物心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的雷定在心衰治疗中的地地 位位新指新指南内容南内容定义及诊断定义及诊断定义及诊断定义及诊断影像学检查在心衰评估中的应用影像学检查在心衰评估中的应用影像学检查在心衰评估中的应用影像学检查在心衰评估中的应用其它检查其它检查其它检查其它检查预后评估预后评估预后评估预后评估药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗其他疾病的治疗其他疾病的治疗其他疾病的治疗其他疾病的治疗急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭新指南的特点新指南的特点内内容容全全面面而而丰丰富富：全全文文61
2、61页页，共共1515个个部部分分，几乎涉及到心衰领域的各个方面几乎涉及到心衰领域的各个方面表表达达清清晰晰明明了了：指指南南对对每每项项推推荐荐均均说说明明推推荐荐的的水水平平和和证证据据的的等等级级，几几乎乎看看不不到到含含糊糊其其辞的说法辞的说法实实用用性性强强：新新指指南南图图文文并并茂茂，附附数数十十张张图图表表 ，包包括括心心衰衰的的诊诊断断流流程程，治治疗疗流流程程，急急性性心心衰衰的的处处理理流流程程等等，一一目目了了然然，对对临临床床医医务工作者有很强的可操作性务工作者有很强的可操作性 指南通用的推荐类别和证据水平的分级指南通用的推荐类别和证据水平的分级 推荐类别：推荐类别：
3、类类：已已证证实实和和（或或）一一致致认认为为某某诊诊疗疗措措施施有有益益、 有用和有效。有用和有效。类类：关关于于某某诊诊疗疗措措施施有有用用性性和和有有效效性性的的证证据据尚尚不不一一致或存在不同观点。致或存在不同观点。 aa类类指指有有关关证证据据和和（或或）观观点点倾倾向向于于有有用用和和（或或）有效；有效； bb类类指指有有关关证证据据和和（或或）观观点点尚尚不不能能充充分分说说明明有有用用和有效。和有效。类类：已已证证实实或或一一致致认认为为某某诊诊疗疗措措施施无无用用和和无无效效，在在有些病例中可能有害，不推荐使用。有些病例中可能有害，不推荐使用。指南通用的推荐类别和证据水平的分
4、级指南通用的推荐类别和证据水平的分级证据水平的分级：证据水平的分级：A A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C C级为专家共识和（或）证据来自小型研究级为专家共识和（或）证据来自小型研究心力衰竭定义心力衰竭定义心脏结构或功能的一种异常心脏结构或功能的一种异常心脏结构或功能的一种异常心脏结构或功能的一种异常, , , ,导致心脏不能以与组织代谢导致心脏不能以与组织代谢导致心脏不能以与组织代谢导致心脏不能以与组织代谢需要相适应的速率输送氧气，尽管充
5、盈压正常需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常 HF-REFHF-REFHF-REFHF-REF（heart failure with heart failure with heart failure with heart failure with reducedreducedreducedreduced ejection ejection ejection ejection fractionfractionfractionfraction，收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭）HF-PEFH
6、F-PEFHF-PEFHF-PEF（heart failure with heart failure with heart failure with heart failure with preservedpreservedpreservedpreserved ejection ejection ejection ejection fractionfractionfractionfraction，舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭）心力衰竭的分类心力衰竭的分类一、按心衰的部位一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、
7、全心衰二、按病程二、按病程急性、慢性急性、慢性急性、慢性急性、慢性三、按三、按LVEF值值收缩性、舒张性收缩性、舒张性收缩性、舒张性收缩性、舒张性心力衰竭的心力衰竭的症状及体征症状及体征症状症状症状症状体征体征体征体征典型典型典型典型特异特异特异特异气短气短气短气短颈静脉压增高颈静脉压增高颈静脉压增高颈静脉压增高端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难第三心音（奔马律）第三心音（奔马律）第三心音（奔马律）第三心音（奔马律）运动耐量减低运动耐量减低运动耐量减低运动耐量减低心尖搏
8、动移位心尖搏动移位心尖搏动移位心尖搏动移位乏力，疲劳，运动后恢复时间延长乏力，疲劳，运动后恢复时间延长乏力，疲劳，运动后恢复时间延长乏力，疲劳，运动后恢复时间延长心脏杂音心脏杂音心脏杂音心脏杂音踝部水肿踝部水肿踝部水肿踝部水肿典型症状之一：劳力性呼吸困难典型症状之一：劳力性呼吸困难 病病人人随随着着体体力力活活动动而而出出现现的的呼呼吸吸困难，困难， 休息后减轻或消失。休息后减轻或消失。典型症状之二：端坐呼吸典型症状之二：端坐呼吸 病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧位以减轻呼吸困难的状态。坐或半卧位以减轻呼吸困难的状态。典型症状之三：夜间阵发性呼吸困难
9、典型症状之三：夜间阵发性呼吸困难 患者夜间入睡后因突感气闷被惊醒，患者夜间入睡后因突感气闷被惊醒，在端坐、咳喘后缓解。在端坐、咳喘后缓解。 心力衰竭的特异性体征心力衰竭的特异性体征 心力衰竭的特异性体征心力衰竭的特异性体征纽约心脏病协会（纽约心脏病协会（NYHANYHA）心功能分级）心功能分级NYHA NYHA NYHA NYHA ： 活动时无症状活动时无症状活动时无症状活动时无症状NYHA NYHA NYHA NYHA ： 在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力下降下降下降下降NYHA NYHA
10、 NYHA NYHA ： 轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降显下降显下降显下降NYHA NYHA NYHA NYHA ： 休息时有症状休息时有症状休息时有症状休息时有症状 无症状无症状 症状性症状性 NYHA心功能分级与死亡风险心功能分级与死亡风险冠心病冠心病 高血压高血压 瓣膜病瓣膜病原发性心肌病原发性心肌病Class IClass IIClass IVClass III既往心梗既往心梗糖尿病合并糖尿病合并高血压高血压既往心衰住既往心衰住院史院史临床临床稳定期稳定期 临床上难治性、临床
11、上难治性、反复住院治疗的反复住院治疗的心衰心衰死亡死亡率率无症状轻度无症状轻度 中度中度 严重严重 20% /5 年年 25% / 5 年年 50% / 1年年NYHA心力衰竭是心脏病治疗的最后战场心力衰竭是心脏病治疗的最后战场-BraunwaldBraunwald新指新指南内容南内容定义及诊断定义及诊断定义及诊断定义及诊断影像学检查在心衰评估中的应用影像学检查在心衰评估中的应用影像学检查在心衰评估中的应用影像学检查在心衰评估中的应用其它检查其它检查其它检查其它检查预后评估预后评估预后评估预后评估药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗其他疾病的治疗其他疾病的治疗其他疾病的治疗其他疾病的治疗急性心力衰
12、竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭 心力衰竭心力衰竭患者的影像学评估患者的影像学评估二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声X X线胸片线胸片心电图心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影冠状动脉造影心肌活检心肌活检 心力衰竭患者的其他检查评估心力衰竭患者的其他检查评估其他生理功能评价其他生理功能评价有有创创性性血血流流动动力力学学检检查查：如如漂漂浮浮导导管管血血液液动动力力学学的的监监测测，主主要要用用于于严严重重威威胁胁生生命命，并并对对治治疗疗无无反反应应的的泵泵衰衰竭竭患患者者，或或需需对对呼呼吸吸困困难难和和低低血血压压休克作鉴
13、别诊断的患者。休克作鉴别诊断的患者。血血浆浆脑脑钠钠肽肽(BNP)测测定定：有有助助于于心心衰衰诊诊断断和和预预后后判判断断。CHF包包括括症症状状性性和和无无症症状状性性左左室室功功能能障障碍碍患患者者血血浆浆BNP水水平平均均升升高高。BNP可可用用于于鉴鉴别别心心源源性性和和肺肺源源性性呼呼吸吸困困难难，BNP正正常常的的呼呼吸吸困困难难，基基本本可可除除外外心心源源性性。血浆高水平血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心心脏脏不不同同步步：心心衰衰常常并并发发传传导导异异常常，导导致致房房室室、室室间间和和（或或）室室内内运运动不同步。
14、以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。动不同步。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。 心力衰竭患者的预后评估（心力衰竭患者的预后评估（1 1）心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断（NYHANYHA心功能分级）心功能分级）根据患者自觉的活动能力划分为四级根据患者自觉的活动能力划分为四级: :级级: :日常活动无心衰症状日常活动无心衰症状级级: :日常活动出现心衰症状日常活动出现心衰症状级级: :低于日常活动出现心衰症状低于日常活动出现心衰症状级级: :在休息时出现心衰症状在休息时出现心衰症状 心力衰竭患者的预后评估（心力衰竭患者的预后评估（2）根据根据LVEFLVEF的预后评估的预后评估L
15、VEFLVEF具有较强的预后评估价值，是心衰临床具有较强的预后评估价值，是心衰临床试验患者入选必不可少的指标之一试验患者入选必不可少的指标之一LVEFLVEF是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一标准之一反映左室收缩功能的反映左室收缩功能的LVEFLVEF与与NYHANYHA心功能分级心功能分级并非完全一致并非完全一致 心力衰竭心力衰竭患者的预后评估（患者的预后评估（3）心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断 6 6分钟步行试验分钟步行试验重度心衰：重度心衰：150 m450 m450 m新指新指南内容南内容定义及诊断定义及诊断定义及诊断定义及诊断影像学
16、检查在心衰评估中的应用影像学检查在心衰评估中的应用影像学检查在心衰评估中的应用影像学检查在心衰评估中的应用其它检查其它检查其它检查其它检查预后评估预后评估预后评估预后评估药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗其他疾病的治疗其他疾病的治疗其他疾病的治疗其他疾病的治疗急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭 心力衰竭的心力衰竭的标准治疗标准治疗药物药物利尿剂利尿剂(类，类，A A级级) )利利尿尿剂剂是是惟惟一一能能充充分分控控制制心心衰衰患患者者液液体体潴潴留留的的药药物物，是是标准治疗中必不可少的组成部分。标准治疗中必不可少的组成部分。所所有有心心衰衰患患者者有有液液体体潴潴留留的的证证据据
17、或或原原先先有有过过液液体体潴潴留留者者，均应给予均应给予利尿剂利尿剂(I(I类，类，A A级级) )。利利尿尿剂剂必必须须最最早早应应用用，因因利利尿尿剂剂缓缓解解症症状状最最迅迅速速，数数小小时时或或数数天天内内即即可可发发挥挥作作用用，而而ACEIACEI、受受体体阻阻滞滞剂剂则则需需数数周或数月。周或数月。利尿剂是症状性心衰治疗的利尿剂是症状性心衰治疗的基石基石。 心力衰竭的心力衰竭的标准治疗标准治疗药物药物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(类，类，A A级级) )全部全部慢性心衰患者必须应用慢性心衰患者必须应用ACEIACEI，除非，除非有禁忌证或不能耐受，有禁忌证或不能
18、耐受，ACEIACEI须终身应用。须终身应用。ACEIACEI一般与利尿剂一般与利尿剂合用合用，如无液体潴留，如无液体潴留亦可单独应用。亦可单独应用。ACEIACEI与与受体阻滞剂受体阻滞剂用有协同作用。用有协同作用。 心力衰竭的心力衰竭的标准治疗标准治疗药物药物受体阻滞剂受体阻滞剂(类，类，A A级级) )所所有有慢慢性性收收缩缩性性心心衰衰、包包括括无无症症状状性性心心衰衰或或NYHA NYHA I I级级的的患患者者(LVEF40(LVEF40) )，均均必必须须应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂，且需且需终身终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA NYHA
19、IVIV级级心心衰衰患患者者需需待待病病情情稳稳定定(4(4天天内内未未静静脉脉用用药药、已已无无液液体体潴潴留留并并体体重重恒恒定定) )后后，在在严严密密监监护护下下由由专专科科医医师师指指导导应应用用。应应在在利利尿尿剂剂和和ACEIACEI的的基基础础上上加加用用受体阻滞剂。受体阻滞剂。 推推荐荐应应用用琥琥珀珀酸酸美美托托洛洛尔尔、比比索索洛洛尔尔和和卡卡维维地地洛洛 。必须从。必须从极小剂量开始极小剂量开始，每每2 24 4周周剂量加倍。剂量加倍。受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症禁用禁用禁用禁用IIIIIIIIIIIIIIIIIIII度房室传
20、导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞病窦综合征病窦综合征病窦综合征病窦综合征显著的心动过缓显著的心动过缓显著的心动过缓显著的心动过缓AHFAHFAHFAHF心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克慎用慎用慎用慎用孕妇和哺乳期妇女孕妇和哺乳期妇女孕妇和哺乳期妇女孕妇和哺乳期妇女支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘IIIIIIII型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病 心力衰竭的心力衰竭的标准治疗标准治疗药物药物醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 (类，类，B B级级) ) 醛醛固固酮酮有有独独立立于于AngAng和和相相加加于于AngAng的的对对
21、心心肌肌重重构的不良作用构的不良作用, , 特别是对心肌细胞外基质。特别是对心肌细胞外基质。短短期期使使用用ACEIACEI或或ARBARB均均可可以以降降低低循循环环中中醛醛固固酮酮水水平平，但但长长期期应应用用时时，循循环环醛醛固固酮酮水水平平却却不不能能保保持持稳定、持续的降低，即出现稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象”。如如能能在在ACEIACEI基基础础上上加加用用醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂，进进一一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。 心力衰竭的心力衰竭的标准治疗标准治疗药物药物醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗
22、剂 (类，类，B B级级) ) 适用于中、重度心衰适用于中、重度心衰( (NYHA-NYHA-级级) )患者患者,AMI,AMI后并发心衰，后并发心衰，且且LVEFLVEF40%40%的患者亦可应用。的患者亦可应用。主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在度应在176.8(176.8(女性女性) )221.0(221.0(男性男性) ) molmol/L/L以下，血钾低于以下，血钾低于5.0 5.0 mmolmmol/L/L。螺内酯起始剂量螺内酯起始剂量10 mg/d,10 mg/d,最大剂量为最大剂量为20mg/d,20mg/
23、d,酌情亦可隔酌情亦可隔日给予。日给予。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，停用钾盐，ACEIACEI减量。减量。新指南新指南亮点之一亮点之一：醛固酮拮抗剂用：醛固酮拮抗剂用于症状轻微于症状轻微( (心功能心功能级级) ) ) )心衰患者心衰患者心衰患者心衰患者EMPHASIS-HFEMPHASIS-HFEMPHASIS-HFEMPHASIS-HF试试试试验验验验证证证证实实实实，该该该该药药药药可可可可使使使使心心心心功功功功能能能能（NYHANYHANYHANYHA）级级级级心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者主主主主要
24、要要要复复复复合合合合终终终终点点点点( ( ( (心心心心血血血血管管管管死死死死亡亡亡亡和和和和因因因因心心心心衰衰衰衰住住住住院院院院) ) ) )显显显显著降低。著降低。著降低。著降低。晚晚晚晚近近近近又又又又发发发发表表表表了了了了该该该该研研研研究究究究五五五五个个个个高高高高危危危危人人人人群群群群亚亚亚亚组组组组的的的的分分分分析析析析结结结结果果果果：主主主主要要要要复复复复合合合合终终终终点点点点依依依依普普普普利利利利酮酮酮酮组组组组均均均均显显显显著著著著降降降降低低低低，此此此此种种种种获益持续至出院后获益持续至出院后获益持续至出院后获益持续至出院后6 6 6 6个月
25、。个月。个月。个月。各各各各亚亚亚亚组组组组高高高高钾钾钾钾血血血血症症症症( ( ( (5.5mmol/L)5.5mmol/L)5.5mmol/L)5.5mmol/L)发发发发生生生生率率率率显显显显著著著著增增增增高高高高，但但但但严严严严重重重重高高高高钾钾钾钾血血血血症症症症( ( ( (6.0mmol/L)6.0mmol/L)6.0mmol/L)6.0mmol/L)发发发发生生生生率率率率未未未未见见见见显显显显著著著著增增增增加加加加，提提提提示示示示在在在在心心心心功功功功能能能能(NYHA)(NYHA)(NYHA)(NYHA)级级级级人人人人群群群群中中中中长长长长期期期期应应
26、应应用用用用依依依依普普普普利利利利酮酮酮酮不不不不仅仅仅仅有有有有益益益益，而而而而且且且且是安全的。是安全的。是安全的。是安全的。 心力衰竭心力衰竭可以考虑可以考虑的治疗药物的治疗药物地高辛（地高辛（地高辛（地高辛（b/Bb/Bb/Bb/B）减慢心室率首选，可用于的症状的）减慢心室率首选，可用于的症状的）减慢心室率首选，可用于的症状的）减慢心室率首选，可用于的症状的心衰心衰心衰心衰LVEF40LVEF40LVEF40LVEF40的窦性心律者；的窦性心律者；的窦性心律者；的窦性心律者；长链长链长链长链n-3n-3n-3n-3多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（n-
27、3PUFAn-3PUFAn-3PUFAn-3PUFA，b/Bb/Bb/Bb/B），较小），较小），较小），较小治疗作用，对心衰没有影响；治疗作用，对心衰没有影响；治疗作用，对心衰没有影响；治疗作用，对心衰没有影响；肼苯达嗪和硝酸酯类联用（肼苯达嗪和硝酸酯类联用（肼苯达嗪和硝酸酯类联用（肼苯达嗪和硝酸酯类联用（b/Bb/Bb/Bb/B）疗效不确定。）疗效不确定。）疗效不确定。）疗效不确定。 心力衰竭心力衰竭可以考虑可以考虑的治疗药物的治疗药物 地高辛地高辛(a(a类，类， A A级级) )可明显改善症状，减少住院率，可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增提高运动耐量，增加加心心排血量。排血
28、量。药理作用：正性肌力作用药理作用：正性肌力作用 负性传导作用负性传导作用 兴奋迷走神经兴奋迷走神经地高辛是正性肌力药中地高辛是正性肌力药中惟一的惟一的长期治疗长期治疗不增加不增加死亡率死亡率的药物。的药物。新指南亮点之二：可以考新指南亮点之二：可以考虑的的新新型型药物物-伊伐布雷定伊伐布雷定心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭不建议不建议不建议不建议使用的药物（使用的药物（使用的药物（使用的药物（益益益益处未能被处未能被处未能被处未能被证实）证实）证实）证实）StatinsStatinsStatinsStatins（他汀类药物）（他汀类药物）（他汀类药物）（他汀类药物）既往研究尽管证实其在动脉粥
29、样硬化性疾病中的益处，但相关研究均既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究均既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究均既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究均排除心衰受试者；排除心衰受试者；排除心衰受试者；排除心衰受试者；在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处ReninReninReninRenin inhibitors inhibitors inhibitors inhibitors（肾素抑制
30、剂）（肾素抑制剂）（肾素抑制剂）（肾素抑制剂）AliskirenAliskirenAliskirenAliskiren，阿利吉仑，阿利吉仑，阿利吉仑，阿利吉仑，不建议作为不建议作为不建议作为不建议作为ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB的替代性治疗的替代性治疗的替代性治疗的替代性治疗Oral anticoagulantsOral anticoagulantsOral anticoagulantsOral anticoagulants（口服抗凝药）（口服抗凝药）（口服抗凝药）（口服抗凝药）非房颤患者非房颤患者非房颤患者非房颤患者中，与安慰剂或阿司匹林相比，中，与安慰剂
31、或阿司匹林相比，中，与安慰剂或阿司匹林相比，中，与安慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝药物口服抗凝药物口服抗凝药物口服抗凝药物未未未未能证实可能证实可能证实可能证实可降低发病率降低发病率降低发病率降低发病率- - - -死亡率死亡率死亡率死亡率对心力衰竭对心力衰竭可能有害可能有害的治疗的治疗（或联合治疗）（或联合治疗） 推推推推 荐荐荐荐 推荐推荐推荐推荐类别类别类别类别证据证据证据证据水平水平水平水平格列酮类格列酮类格列酮类格列酮类不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰不应使用，因为该类药可引起心衰加重并
32、增加心衰住院的风险住院的风险住院的风险住院的风险 IIIIIIIIIIIIA A A A大多数大多数大多数大多数CCBCCBCCBCCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重有负性肌力作用和能引起心衰加重有负性肌力作用和能引起心衰加重有负性肌力作用和能引起心衰加重 IIIIIIIIIIIIB B B B非甾体类抗炎药和非甾体类抗炎药和非甾体类抗炎药和非甾体类抗炎药和COX-2COX-2COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂
33、应尽可能避免，因为其可引起应尽可能避免，因为其可引起应尽可能避免，因为其可引起应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重 IIIIIIIIIIIIB B B B不推荐不推荐不推荐不推荐ARBARBARBARB（或肾素抑制剂）加到（或肾素抑制剂）加到（或肾素抑制剂）加到（或肾素抑制剂）加到ACEIACEIACEIACEI与与与与MRBMRBMRBMRB的联合方案的联合方案的联合方案的联合方案中，中，中，中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险因为有肾功能不全和高钾血症的危险因为有肾功能不全和高钾血
34、症的危险因为有肾功能不全和高钾血症的危险 IIIIIIIIIIIIC C C C舒张性心衰（舒张性心衰（HF-PEFHF-PEF）的药物治疗）的药物治疗积极控制血压（积极控制血压（I I类，类，A A级）级）控制房颤心率和心律（控制房颤心率和心律（IIbIIb类，类，C C级）级）应用利尿剂（应用利尿剂（I I类，类，C C级）级）ACEIACEI、ARBARB、受体阻滞剂等（受体阻滞剂等（IIbIIb类，类， C C级）级）地高辛不推荐应用（地高辛不推荐应用（IIbIIb类，类，C C级）级）伊伐布雷定在心衰治疗中的地位伊伐布雷定在心衰治疗中的地位 伊伐布雷定伊伐布雷定( (ivabradi
35、neivabradine) ) 商品名商品名: : ProcoralanProcoralan法国施维雅公司研发的抗心绞痛新药法国施维雅公司研发的抗心绞痛新药20052005年年1111月月经经欧欧洲洲药药审审局局批批准准上上市市, ,用用于于治治疗疗对对受受体体阻阻滞滞剂剂禁禁忌忌或或不不能能耐耐受受的的慢慢性性稳稳定型心绞痛定型心绞痛与与受受体体阻阻滞滞剂剂相相比比，伊伊伐伐布布雷雷定定不不影影响响房房室室传传导导，无无负负性性肌肌力力作作用用，也也无无潜潜在在诱诱发发哮哮喘的副作用喘的副作用 伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定-特异性心脏起搏电流特异性心脏起搏电流特异性心脏起搏电流特
36、异性心脏起搏电流( If )( If )( If )( If )抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂IK、If、ICa-L、ICa-TI If f 起搏电流是在窦房结细胞起搏电流是在窦房结细胞超极化过程中被缓慢激活的超极化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流内向钠、钾离子流, , 它决定它决定着舒张期去极化曲线趋向于着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率。阈电位的斜率。伊伐布雷定伊伐布雷定以剂量依赖性方式以剂量依赖性方式抑制抑制I If f电流电流，降低窦房结节律降低窦房结节律, , 由此由此减慢减慢窦性心率窦性心率 。BEAUTIFUL研究SHIFT研究伊伐布雷定的大型临床研究伊伐布雷定的大型临床研究SHI
37、FT研究研究SHIFTSHIFTSHIFTSHIFT研究（研究（研究（研究（伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定治疗慢性收缩性心力衰竭治疗慢性收缩性心力衰竭治疗慢性收缩性心力衰竭治疗慢性收缩性心力衰竭试验）试验）试验）试验）ESC2010ESC2010ESC2010ESC2010年会及年会及年会及年会及LancetLancetLancetLancet发表研究结果发表研究结果发表研究结果发表研究结果研究目的：评价在此前指南推荐研究目的：评价在此前指南推荐研究目的：评价在此前指南推荐研究目的：评价在此前指南推荐标准治疗药物标准治疗药物标准治疗药物标准治疗药物的的的的基础上，加用伊伐布雷定能否改
38、善心力衰竭患者基础上，加用伊伐布雷定能否改善心力衰竭患者基础上，加用伊伐布雷定能否改善心力衰竭患者基础上，加用伊伐布雷定能否改善心力衰竭患者的预后。的预后。的预后。的预后。SHIFT的试验设计的试验设计SHIFTSHIFTSHIFTSHIFT研究是多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究研究是多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究研究是多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究研究是多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究方方法法： 6558655865586558名名名名中中中中、重重重重度度度度心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、左左左左室室室室射射射射血血血血分分分分数数数数35%35%35%35%以以以以及及及
39、及心心心心率率率率高高高高于于于于70707070次次次次/ / / /分分分分的的的的患患患患者者者者在在在在其其其其慢慢慢慢性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的常常常常规规规规标标标标准准准准治治治治疗疗疗疗基基基基础础础础上上上上( ( ( (包包包包括括括括ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB、-受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂和和和和醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮拮拮拮拮抗药抗药抗药抗药) ) ) )随机接受伊伐布雷定或安慰剂治疗。平均随访随机接受伊伐布雷定或安慰剂治疗。平均随访随机接受伊伐布雷定或安慰剂治疗。平均随
40、访随机接受伊伐布雷定或安慰剂治疗。平均随访23232323个月个月个月个月Screening730days随机随机14日日28日日4月月每每4个月个月伊伐布雷定 5mgbid(n=3241)安慰剂安慰剂(n=3264)伊伐布雷定7.5/5/2.5mgbid, 根据心率耐受性3.5years主要终点主要终点: :复合心血管死亡或心衰加重住院复合心血管死亡或心衰加重住院Lancet2010;376:87585SHIFT研究对象接受的心衰标准治疗研究对象接受的心衰标准治疗CRT=心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗ICD=植入型心律转复除颤器植入型心律转复除颤器患者患者(%)100806040200 -
41、受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI利尿剂利尿剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂洋地黄洋地黄 ICD/CRT和和/ /或或ARB伊伐布雷定伊伐布雷定安慰剂安慰剂Lancet2010;376:87585平均心率下降平均心率下降9080706050心率心率(bpm)02 周148121620242832月平均伊伐布雷定剂量平均伊伐布雷定剂量:6.4mgbidat1月月6.5mgbidat1年年807564伊伐布雷定伊伐布雷定安慰剂安慰剂7567Lancet2010;376:87585主要终点结果主要终点结果-复合心血管死亡复合心血管死亡403020100Cumulativefrequency(%)伊伐布雷定伊伐布
42、雷定安慰剂安慰剂伊伐布雷定伊伐布雷定n=793安慰剂安慰剂n=937HR=0.82(95%CI0.750.90)p0.000118%月0612182430Lancet2010;376:87585主要终点结果主要终点结果-心衰加重住院心衰加重住院3020100Cumulativefrequency(%)伊伐布雷定安慰剂月伊伐布雷定伊伐布雷定n=514安慰剂安慰剂n=672HR=0.74(95%CI0.660.83)p0.000126%0612182430Lancet2010;376:87585SHIFTSHIFT研究启示研究启示伊伐布雷定治疗的获益是在目前标准治疗基伊伐布雷定治疗的获益是在目前标
43、准治疗基础上础上额外获得的额外获得的，提示我们在此前指南推，提示我们在此前指南推荐的基础上荐的基础上加用伊伐布雷定，可进一步改加用伊伐布雷定，可进一步改善善心衰患者的心衰患者的预后预后。伊伐布雷定伊伐布雷定应用于慢性心衰患者的应用于慢性心衰患者的安全性和安全性和耐受性良好耐受性良好。伊伐布雷定组和安慰剂组所。伊伐布雷定组和安慰剂组所有不良反应事件发生率无显著差异（有不良反应事件发生率无显著差异（75% 75% vsvs 74%, P=0.303 74%, P=0.303）。）。Lancet2010;376:87585“在在使使用用血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制剂剂2020年年后后以以
44、及及使使用用-受受体体阻阻滞滞剂剂1010年年后后，我我们们现现在在拥拥有有了了一一种种拯拯救救我我们们（心心力力衰衰竭竭）患患者者生生命的新药物。命的新药物。”Michel Michel KomajdaKomajda教授教授 法国法国 皮埃尔与玛丽皮埃尔与玛丽- -居里居里大学大学小小 结结2012ESC心衰指南的新亮点：心衰指南的新亮点： 醛固酮拮抗剂适应症的扩展；醛固酮拮抗剂适应症的扩展；窦房结起搏电流（窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定的推）抑制剂伊伐布雷定的推荐应用；荐应用；心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT）应用扩展；）应用扩展；积极推荐冠脉血运重建治疗；积极推荐冠脉血运重建治疗； 更积极推荐左室辅助装置（更积极推荐左室辅助装置（LVAD）使用；）使用；介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐。介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐。Thank you!
