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1、心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状心律失常的治疗心律失常的治疗n n目的：消灭心律失常？改善症状？改善目的：消灭心律失常？改善症状？改善预后？预后？n n方法：抗心律失常？基质治疗？方法：抗心律失常？基质治疗？n n手段：药物？非药物？手段：药物？非药物？n n评价：心律失常情况？硬终点？评价：心律失常情况？硬终点？心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗n n抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史n n心律失常治疗理念的变化心律失常治疗理念的变化n n药物安全性的重要性药物安全性的重要性n n新的抗心律失常药新的抗心律失常药抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史n n抗心律失常
2、药物在过去的抗心律失常药物在过去的抗心律失常药物在过去的抗心律失常药物在过去的2020年间经历过一次年间经历过一次年间经历过一次年间经历过一次大的洗牌大的洗牌大的洗牌大的洗牌n n相当多数的药物或因没有改善预后的作用，相当多数的药物或因没有改善预后的作用，相当多数的药物或因没有改善预后的作用，相当多数的药物或因没有改善预后的作用，或因明显的副作用而缩小了使用范围，甚至或因明显的副作用而缩小了使用范围，甚至或因明显的副作用而缩小了使用范围，甚至或因明显的副作用而缩小了使用范围，甚至走向消失。走向消失。走向消失。走向消失。n n目前仍在广泛使用的只有很少的几个品种目前仍在广泛使用的只有很少的几个品
3、种目前仍在广泛使用的只有很少的几个品种目前仍在广泛使用的只有很少的几个品种n n 阻滞剂的应用受到了广泛的重视阻滞剂的应用受到了广泛的重视阻滞剂的应用受到了广泛的重视阻滞剂的应用受到了广泛的重视n n新药的开发十分缓慢新药的开发十分缓慢新药的开发十分缓慢新药的开发十分缓慢抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史n n奎尼丁是第一个在临床正式使用的药物，用来奎尼丁是第一个在临床正式使用的药物，用来奎尼丁是第一个在临床正式使用的药物，用来奎尼丁是第一个在临床正式使用的药物，用来治疗各种心律失常。该药曾在这一领域独占鳌治疗各种心律失常。该药曾在这一领域独占鳌治疗各种心律失常。该药曾在这一领域独占
4、鳌治疗各种心律失常。该药曾在这一领域独占鳌头数十年之久头数十年之久头数十年之久头数十年之久n n普鲁卡因胺和苯妥英钠也在其后开始用于临床普鲁卡因胺和苯妥英钠也在其后开始用于临床普鲁卡因胺和苯妥英钠也在其后开始用于临床普鲁卡因胺和苯妥英钠也在其后开始用于临床 n n在上一世纪在上一世纪在上一世纪在上一世纪7070年代开始，新的抗心律失常药开年代开始，新的抗心律失常药开年代开始，新的抗心律失常药开年代开始，新的抗心律失常药开始如雨后春笋般地问世。始如雨后春笋般地问世。始如雨后春笋般地问世。始如雨后春笋般地问世。Vaughan WilliamsVaughan Williams分类的各类药物都有新药用
5、于临床分类的各类药物都有新药用于临床分类的各类药物都有新药用于临床分类的各类药物都有新药用于临床I类抗心律失常药类抗心律失常药n n早期以早期以I类药物为多：类药物为多： IA类的丙吡胺，安博律定；类的丙吡胺，安博律定； IB类的美西律，妥卡尼；类的美西律，妥卡尼； IC类药如英卡尼，氟卡尼，普罗类药如英卡尼，氟卡尼，普罗帕酮，莫雷西嗪帕酮，莫雷西嗪n n抗心律失常作用强，使用简单，曾经十抗心律失常作用强，使用简单，曾经十分广泛地用于临床治疗分广泛地用于临床治疗CAST: 心律失常抑制试验设计心律失常抑制试验设计n n患者：患者：患者：患者：1725 1725 例例例例 心肌梗死心肌梗死心肌梗
6、死心肌梗死6 6 室早室早室早室早/ /小时，小时，小时，小时，LVEF LVEF 90 90 天天天天 LVEFLVEF0.400.40n n随访和终点：平均随访和终点：平均随访和终点：平均随访和终点：平均随访随访随访随访1010个月主要终点心律失常死亡个月主要终点心律失常死亡个月主要终点心律失常死亡个月主要终点心律失常死亡n n治疗治疗治疗治疗 1515天开放滴定期：选择英卡胺，氟卡胺或莫雷西嗪天开放滴定期：选择英卡胺，氟卡胺或莫雷西嗪天开放滴定期：选择英卡胺，氟卡胺或莫雷西嗪天开放滴定期：选择英卡胺，氟卡胺或莫雷西嗪可以抑制心律失常的患者可以抑制心律失常的患者可以抑制心律失常的患者可以抑
7、制心律失常的患者 在选定的患者中随机使用在选定的患者中随机使用在选定的患者中随机使用在选定的患者中随机使用 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 英卡胺英卡胺英卡胺英卡胺3550 mg tid3550 mg tid 氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺100 mg tid100 mg tid 莫雷西嗪莫雷西嗪莫雷西嗪莫雷西嗪200250mg tid200250mg tidCAST: 心律失常抑制试验心律失常抑制试验- - 结果结果 All-cause mortalityDays after randomization050100 150 200 250 300 350 400 450 500859095100Surv
8、ival(%)Placebo (n=725)Encainide or flecainide (n=730)CAST Investigators. N Engl J Med 1989;321:40612.P=0.000380CAST: 心律失常抑制试验心律失常抑制试验- - 结果结果 死亡和心脏骤停死亡和心脏骤停CAST Investigators. N Engl J Med 1989;321:40612.非致命性心脏骤停或心律失常死亡其他心脏死亡 非心脏或无法分类的死亡或心脏骤停 总死亡或心脏骤停平均暴露时间9 (1.2) 6 (0.8) 7 (1.0) 22 (3.0) 30033 (4.5
9、) 14 (1.9) 9 (1.2) 56 (7.7) 2933.6 (1.78.5) 2.5 (1.64.5)安慰剂安慰剂(n=725)No. (%)英卡尼英卡尼/氟卡尼氟卡尼(n=730)No. (%)相对危险相对危险RR(95% CI)CAST N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327：227-233227-233 结果结果结果结果 13741374例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验 1414天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停
10、安慰剂组天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组0.5%0.5%，用药组，用药组，用药组，用药组2.6%2.6%，RR=5.6RR=5.6 2 2年生存率二组无异年生存率二组无异年生存率二组无异年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组 结论：结论：结论：结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心英卡尼、氟卡尼可有效地
11、抑制心律失常，但却使心英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高律失常和再次心肌梗死的死亡率增高律失常和再次心肌梗死的死亡率增高律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处的增高，长期服用对预后无任何益处的增高，长期服用对预后无任何益处的增高，长期服用对预后无任何益处I类抗心律失常药类抗心律失常药n n19891989年年
12、年年CASTCAST试验结果公布之后，就再也没有新试验结果公布之后，就再也没有新试验结果公布之后，就再也没有新试验结果公布之后，就再也没有新药出现药出现药出现药出现n n其他没有经过系统评价的药物，也都受到其他没有经过系统评价的药物，也都受到其他没有经过系统评价的药物，也都受到其他没有经过系统评价的药物，也都受到“ “株连株连株连株连” ”n n奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用n n除了在无严重器质性心脏病的室上性心律失常除了在无严重器质性心脏病的室上性心律失常除了在
13、无严重器质性心脏病的室上性心律失常除了在无严重器质性心脏病的室上性心律失常（如终止室上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼（如终止室上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼（如终止室上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼（如终止室上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼和普罗帕酮，普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急和普罗帕酮，普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急和普罗帕酮，普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急和普罗帕酮，普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急性心律失常外，其他性心律失常外，其他性心律失常外，其他性心律失常外，其他I I类抗心律失常药已很少用于类抗心律失常药已很少用于类抗心律失常药已很少用于类抗心律失常药已很少用于其他心律失常其他
14、心律失常其他心律失常其他心律失常II类抗心律失常药类抗心律失常药：-阻滞剂阻滞剂n n-阻滞剂曾经作为以抗心律失常作用为主的药物进阻滞剂曾经作为以抗心律失常作用为主的药物进阻滞剂曾经作为以抗心律失常作用为主的药物进阻滞剂曾经作为以抗心律失常作用为主的药物进行开发行开发行开发行开发n n在上世纪在上世纪在上世纪在上世纪7070年代，出现了很多新的品种年代，出现了很多新的品种年代，出现了很多新的品种年代，出现了很多新的品种n n在后来的新药研制和老药的研究中，在后来的新药研制和老药的研究中，在后来的新药研制和老药的研究中，在后来的新药研制和老药的研究中，-阻滞剂的抗阻滞剂的抗阻滞剂的抗阻滞剂的抗心
15、律失常以外的作用发现得越来越多心律失常以外的作用发现得越来越多心律失常以外的作用发现得越来越多心律失常以外的作用发现得越来越多n n在后来的发展中，在后来的发展中，在后来的发展中，在后来的发展中， 阻滞剂也经历了一个阻滞剂也经历了一个阻滞剂也经历了一个阻滞剂也经历了一个“ “吐故纳吐故纳吐故纳吐故纳新新新新” ”的过程。早期的非选择性和具有内源性拟交感作的过程。早期的非选择性和具有内源性拟交感作的过程。早期的非选择性和具有内源性拟交感作的过程。早期的非选择性和具有内源性拟交感作用的品种逐渐消失，新出现的品种一般都具有非常充用的品种逐渐消失，新出现的品种一般都具有非常充用的品种逐渐消失，新出现的
16、品种一般都具有非常充用的品种逐渐消失，新出现的品种一般都具有非常充分的循证医学证据分的循证医学证据分的循证医学证据分的循证医学证据n n一部分的开发已经逐渐离开了心律失常治疗的领域，一部分的开发已经逐渐离开了心律失常治疗的领域，一部分的开发已经逐渐离开了心律失常治疗的领域，一部分的开发已经逐渐离开了心律失常治疗的领域，如卡维地洛，主要治疗高血压和心衰如卡维地洛，主要治疗高血压和心衰如卡维地洛，主要治疗高血压和心衰如卡维地洛，主要治疗高血压和心衰II类抗心律失常药类抗心律失常药：-阻滞剂阻滞剂n n 阻滞剂目前在临床中占有十分重要的地位阻滞剂目前在临床中占有十分重要的地位阻滞剂目前在临床中占有十
17、分重要的地位阻滞剂目前在临床中占有十分重要的地位n n其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前唯一能减少猝死并改善预后的药物，在预防中唯一能减少猝死并改善预后的药物，在预防中唯一能减少猝死并改善预后的药物，在预防中唯一能减少猝死并改善预后的药物，在预防中有十分重要的地位有十分重要的地位有十分重要的地位有十分重要的地位n n近期的指南中都把近期的指南中都把近期的指南中都把近期的指南中都把-阻滞剂作为恶性心律失常阻滞剂作为恶性心律失常阻滞剂作为恶性心律失常阻滞剂作为恶性心律失常和
18、猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和和猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和和猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和和猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和二级预防中都是高度推荐使用的药物二级预防中都是高度推荐使用的药物二级预防中都是高度推荐使用的药物二级预防中都是高度推荐使用的药物 B-HAT试验试验Annals of Internal Medicine. 1993;118:99心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果-受体阻滞剂受体阻滞
19、剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率II类抗心律失常药类抗心律失常药：-阻滞剂阻滞剂n n“ “除了除了除了除了 阻滞剂外，现在所有的抗心律失常阻滞剂外，现在所有的抗心律失常阻滞剂外，现在所有的抗心律失常阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实都没有经随机临床试验证实都没有经随机临床试验证实都没有经随机临床试验证实” ”室性心室性心室
20、性心室性心律失常治疗的诊疗和猝死预防指南律失常治疗的诊疗和猝死预防指南律失常治疗的诊疗和猝死预防指南律失常治疗的诊疗和猝死预防指南 n n该类药物作用广泛，在其他治疗领域也有重该类药物作用广泛，在其他治疗领域也有重该类药物作用广泛，在其他治疗领域也有重该类药物作用广泛，在其他治疗领域也有重要的地位，每种药物都有不止一种适应症要的地位，每种药物都有不止一种适应症要的地位，每种药物都有不止一种适应症要的地位，每种药物都有不止一种适应症n n现在趋向把现在趋向把现在趋向把现在趋向把 阻滞剂作为一类单独的药物来阻滞剂作为一类单独的药物来阻滞剂作为一类单独的药物来阻滞剂作为一类单独的药物来看待。看待。看
21、待。看待。III类抗心律失常药类抗心律失常药n n胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮： 在上世纪在上世纪在上世纪在上世纪7070年代问世年代问世年代问世年代问世 起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发现其具有抗心律失常作用现其具有抗心律失常作用现其具有抗心律失常作用现其具有抗心律失常作用 8080年代中期，美国的系统评价中发现其年代中期，美国的系统评价中发现其年代中期，美国的系统评价中发现其年代中期，美国的系统评价中发现其有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化，有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化，
22、有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化，有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化，胺碘酮的应用曾一度跌至谷底胺碘酮的应用曾一度跌至谷底胺碘酮的应用曾一度跌至谷底胺碘酮的应用曾一度跌至谷底 CASTCAST试验后又对其进行了大量的重新试验后又对其进行了大量的重新试验后又对其进行了大量的重新试验后又对其进行了大量的重新评价，发现小剂量规范使用并加强随访，该评价，发现小剂量规范使用并加强随访，该评价，发现小剂量规范使用并加强随访，该评价，发现小剂量规范使用并加强随访，该药并不使器质性心脏病患者预后变差药并不使器质性心脏病患者预后变差药并不使器质性心脏病患者预后变差药并不使器质性心脏病患者预后变差 AT
23、MA(胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析）总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.99)心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIA
24、T(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212480.71(95% Cl 0.590.85)ATMAIII类抗心律失常药类抗心律失常药n n胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮： 该药不能改善器质性心脏病患者的预后，远期该药不能改善器质性心脏病患者的预后，远期该药不能改善器质性心脏病患者的预后，远期该药不能改善器质性心脏病患者的预后，远期副作用
25、仍是一个问题，所以在后来的指南中，没有将副作用仍是一个问题，所以在后来的指南中，没有将副作用仍是一个问题，所以在后来的指南中，没有将副作用仍是一个问题，所以在后来的指南中，没有将其列为严重心律失常预防猝死的首选药物其列为严重心律失常预防猝死的首选药物其列为严重心律失常预防猝死的首选药物其列为严重心律失常预防猝死的首选药物 经过一些临床试验，胺碘酮在某些新的领域中经过一些临床试验，胺碘酮在某些新的领域中经过一些临床试验，胺碘酮在某些新的领域中经过一些临床试验，胺碘酮在某些新的领域中重新找到了定位，如减少重新找到了定位，如减少重新找到了定位，如减少重新找到了定位，如减少ICDICD的放电。的放电。
26、的放电。的放电。 在房颤的治疗中，该药是长期维持窦性心律的在房颤的治疗中，该药是长期维持窦性心律的在房颤的治疗中，该药是长期维持窦性心律的在房颤的治疗中，该药是长期维持窦性心律的有效药物，此类患者超过一半是在使用胺碘酮有效药物，此类患者超过一半是在使用胺碘酮有效药物，此类患者超过一半是在使用胺碘酮有效药物，此类患者超过一半是在使用胺碘酮 静脉制剂在多种急性心律失常中有十分出色的静脉制剂在多种急性心律失常中有十分出色的静脉制剂在多种急性心律失常中有十分出色的静脉制剂在多种急性心律失常中有十分出色的表现，一直使用至今表现，一直使用至今表现，一直使用至今表现，一直使用至今III类抗心律失常药类抗心律
27、失常药n n索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔 具有一定的具有一定的具有一定的具有一定的- - - -阻滞作用阻滞作用阻滞作用阻滞作用 半衰期较短，抗心律失常作用广泛半衰期较短，抗心律失常作用广泛半衰期较短，抗心律失常作用广泛半衰期较短，抗心律失常作用广泛 因为有致长因为有致长因为有致长因为有致长QTQT和扭转性室速的作用，应和扭转性室速的作用，应和扭转性室速的作用，应和扭转性室速的作用，应用受到一定限制用受到一定限制用受到一定限制用受到一定限制 目前用于房颤和室性心律失常的治疗目前用于房颤和室性心律失常的治疗目前用于房颤和室性心律失常的治疗目前用于房颤和室性心律失常的治疗 对心功能异常者增加死
28、亡率对心功能异常者增加死亡率对心功能异常者增加死亡率对心功能异常者增加死亡率SWORD病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能级III类抗心律失常药类抗心律失常药n n伊布利特伊布利特伊布利特伊布利特 静脉应用是转复近期（静脉应用是转复近期（静脉应用是转复近期（静脉应用是转复近期（9090天）房颤的有效药物天）房颤的有效药物天）房颤的有效药物天）房颤的有效药物 因长因长因长因长QTQT致致致致TdPTdP限制了应用限制了应用限制了应用限制了应用 20102010年年年年ESCESC房颤指南中将其推荐由房颤指南中将其推荐由房颤指南中将其推荐由房颤指南中将其推荐由I I类下降为类下
29、降为类下降为类下降为IIbIIb类类类类n n多非利特也可治疗房颤，但我国一直没有上市多非利特也可治疗房颤，但我国一直没有上市多非利特也可治疗房颤，但我国一直没有上市多非利特也可治疗房颤，但我国一直没有上市n n其他一些药物开发了很长时间（如替地沙米，阿莫兰其他一些药物开发了很长时间（如替地沙米，阿莫兰其他一些药物开发了很长时间（如替地沙米，阿莫兰其他一些药物开发了很长时间（如替地沙米，阿莫兰特等）至今没有上市特等）至今没有上市特等）至今没有上市特等）至今没有上市n n本世纪唯一一个上市的抗心律失常新药是根据胺碘酮本世纪唯一一个上市的抗心律失常新药是根据胺碘酮本世纪唯一一个上市的抗心律失常新药
30、是根据胺碘酮本世纪唯一一个上市的抗心律失常新药是根据胺碘酮结构改变后的结构改变后的结构改变后的结构改变后的IIIIII类新药决奈达隆。在房颤的长期试类新药决奈达隆。在房颤的长期试类新药决奈达隆。在房颤的长期试类新药决奈达隆。在房颤的长期试验中证实其能改善远期预后验中证实其能改善远期预后验中证实其能改善远期预后验中证实其能改善远期预后IV类抗心律失常药类抗心律失常药n n钙拮抗剂作为抗心律失常应用的药物有限，钙拮抗剂作为抗心律失常应用的药物有限，钙拮抗剂作为抗心律失常应用的药物有限，钙拮抗剂作为抗心律失常应用的药物有限，而且没有什么新的品种问世而且没有什么新的品种问世而且没有什么新的品种问世而且
31、没有什么新的品种问世n n目前只有维拉帕米和地尔硫卓两种，适应症目前只有维拉帕米和地尔硫卓两种，适应症目前只有维拉帕米和地尔硫卓两种，适应症目前只有维拉帕米和地尔硫卓两种，适应症主要是终止室上速和房颤的室率控制主要是终止室上速和房颤的室率控制主要是终止室上速和房颤的室率控制主要是终止室上速和房颤的室率控制n n这两种药物也有治疗高血压和心绞痛的作用这两种药物也有治疗高血压和心绞痛的作用这两种药物也有治疗高血压和心绞痛的作用这两种药物也有治疗高血压和心绞痛的作用心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗n n抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史n n心律失常治疗理念的变化心律失常治疗理念的变化
32、n n药物安全性的重要性药物安全性的重要性n n新的抗心律失常药新的抗心律失常药心律失常处理的原则心律失常处理的原则n n要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题： 是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？n n处理的原则：处理的原则：处理的原则：处理的原则： 基础疾
33、病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身心律失常处理理念的变化心律失常处理理念的变化n n长期处理：长期处理： 室性心律失常的长期处理室性心律失常的长期处理 房
34、颤的长期处理房颤的长期处理n n急诊处理：急诊处理： 室性心律失常的急诊处理室性心律失常的急诊处理 房颤的急诊处理房颤的急诊处理长期处理原则长期处理原则n n原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗n n重点从长期预后的角度处理：根据循证重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件恶性心律失常事件n n有所为有所不为有所为有所不为室性心律失常长期处理：室性心律失常长期处理：CAST试验的启示试验的启示n nCASTCAST试验是心律失常治疗领域第一个考虑远期预后试验是心律失常治疗领域第一个考虑远期预后试验是心律失常治疗领
35、域第一个考虑远期预后试验是心律失常治疗领域第一个考虑远期预后的终点试验的终点试验的终点试验的终点试验n nCASTCAST试验本身无疑是失败的，但其引起了心律失常试验本身无疑是失败的，但其引起了心律失常试验本身无疑是失败的，但其引起了心律失常试验本身无疑是失败的，但其引起了心律失常治疗理念的革命，功不可没治疗理念的革命，功不可没治疗理念的革命，功不可没治疗理念的革命，功不可没n n对其结果的争论和解释持续了数年对其结果的争论和解释持续了数年对其结果的争论和解释持续了数年对其结果的争论和解释持续了数年n n长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确：长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确：长期抗心律失常治疗的理
36、念逐渐明确：长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确： 对心律失常要进行危险分层对心律失常要进行危险分层对心律失常要进行危险分层对心律失常要进行危险分层 明确了不同心律失常的治疗目标不同：对器质性明确了不同心律失常的治疗目标不同：对器质性明确了不同心律失常的治疗目标不同：对器质性明确了不同心律失常的治疗目标不同：对器质性心脏病，改善预后是重要的目标心脏病，改善预后是重要的目标心脏病，改善预后是重要的目标心脏病，改善预后是重要的目标 心律失常本身的改变并非预示着相同的预后变化心律失常本身的改变并非预示着相同的预后变化心律失常本身的改变并非预示着相同的预后变化心律失常本身的改变并非预示着相同的预后变化 治
37、疗手段（药物）不同可能产生不同的结果治疗手段（药物）不同可能产生不同的结果治疗手段（药物）不同可能产生不同的结果治疗手段（药物）不同可能产生不同的结果无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 应应应应进进进进行行行行详详详详细细细细地地地地进进进进行行行行心心心心脏脏脏脏检检检检查查查查，以以以以确确确确定定定定是是是是否否否否合合合合并并并并器器器器质质质质性性性性心心心心脏病脏病脏病脏病 若若若若无无无无器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病，首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打消其各
38、种顾虑，进行心理治疗打消其各种顾虑，进行心理治疗打消其各种顾虑，进行心理治疗打消其各种顾虑，进行心理治疗 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西
39、西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的的的的“治治治治疗疗疗疗效果效果效果效果”无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的
40、室速n n预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗： 对对对对右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道室室室室速速速速，-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂，维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米和和和和地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓。如如如如果果果果无无无无效效效效，可可可可换换换换用用用用IcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、氟氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼）或或或或IaIa类类类类（如如如如普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺，奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁）药药药药物物物物，胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮和和和和索索索索他他他他洛尔的有效率为洛尔的有效率为
41、洛尔的有效率为洛尔的有效率为50%50%左右左右左右左右 对对对对 左左左左 室室室室 特特特特 发发发发 性性性性 室室室室 速速速速 ， 可可可可 选选选选 用用用用 维维维维 拉拉拉拉 帕帕帕帕 米米米米 ， 160-160-320mg/320mg/天天天天 特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速（右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道和和和和左左左左室室室室分分分分支支支支性性性性）可可可可用用用用射射射射频频频频消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高对对“无器质性心脏病无器质性心脏病”室性心律失常室性心律失常筛查时要注意的事项筛查时要注意
42、的事项n n注意先天性（遗传性）离子通道病：长注意先天性（遗传性）离子通道病：长QT，短，短QT，Brugada综合征，特发性综合征，特发性室颤，儿茶酚胺敏感性室速室颤，儿茶酚胺敏感性室速n n获得性长获得性长QT综合征综合征n nARVC猝死一级预防的临床试验猝死一级预防的临床试验HR97.5% CIP-ValueAmiodarone vs. Placebo 1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo 0.770.62, 0.960.007SCD-HeFT：意向治疗患者的死亡率意向治疗患者的死亡率有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博n n
43、基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务n n注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 n n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素- -血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死
44、的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效n n一般不要使用一般不要使用一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物类药物类药物胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n
45、可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明明显下降：显下降： 安装安装ICD（MADIT适应症）适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗n n未诱发持续室速：未诱发持续室速： 药物治疗（同早搏）药物治疗（同早搏）Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AAD
46、Implantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Incl
47、uding resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P 75 75 岁（岁（岁（岁（ A Agege）1 1分分分分糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（D DMM） 1 1分分分分既往卒中或既往卒中或既往卒中或既往卒中或TIATIA（S Stroke troke ）2 2分分分分ESC房颤指南血栓栓塞危险分
48、层房颤指南血栓栓塞危险分层CHACHA2 2DSDS2 2 -VASc评分评分n n主要危险因素：既往卒主要危险因素：既往卒主要危险因素：既往卒主要危险因素：既往卒中，中，中，中，TIATIA，体循环栓塞，体循环栓塞，体循环栓塞，体循环栓塞，年龄年龄年龄年龄7575岁岁岁岁n n临床相关非主要危险因临床相关非主要危险因临床相关非主要危险因临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室素：心衰或中重度左室素：心衰或中重度左室素：心衰或中重度左室收缩功能不全收缩功能不全收缩功能不全收缩功能不全（EF40%)EF40%)，高血压，高血压，高血压，高血压，糖尿病，糖尿病，糖尿病，糖尿病，女性，年龄女性，年龄
49、女性，年龄女性，年龄65-65-7474岁，血管疾病岁，血管疾病岁，血管疾病岁，血管疾病n n根据新的分层，根据新的分层，根据新的分层，根据新的分层，ESCESC提提提提出了新的抗凝治疗策略出了新的抗凝治疗策略出了新的抗凝治疗策略出了新的抗凝治疗策略HAS-BLED 出血危险评分出血危险评分对对3分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都要谨慎且密切随访要谨慎且密切随访房颤病人中风预防处理流程房颤病人中风预防处理流程已进入临床评价的新型抗凝药物已进入临床评价的新型抗凝药物利伐沙班利伐沙班阿派沙班阿派沙班Ximelagatran达比加群达比加群口服制剂口服制剂静脉制
50、剂静脉制剂XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAdapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005 Idraparinux ESC2010ESC2010房颤指南房颤指南心房颤动的症状心房颤动的症状EHRA分级分级I I级：无症状级：无症状级：无症状级：无症状IIII级：轻度症状；日常活级：轻度症状；日常活级：轻度症状；日常活级：轻度症状；日常活动不受影响动不受影响动不受影响动不受影响IIIIII级：严重症状；日常级：严重症状；日常级：严重症状；日常级：严重症状；日常活动受限活动受限活动受限活动受
51、限IVIV级：级：级：级：“ “致残症状致残症状致残症状致残症状” ”；不；不；不；不能进行任何日常活动能进行任何日常活动能进行任何日常活动能进行任何日常活动ESC2010ESC2010房颤指南房颤指南节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制No. At RiskStrict303 282 273 262 246 212 131Lenient311 298 290 285 255 218 138LenientStrictCumulative Incidence (%)14.9%12.9%monthsRACE-II结果：结果：宽松和严格室率控制的终点事件发生率宽松和严格室率控制的终点事件发生率宽
52、松控制和严格控制的主要终点发生率满足非劣效宽松控制和严格控制的主要终点发生率满足非劣效RACE-II主要终点及其组分主要终点及其组分宽松控制严格控制n= 311n=303主要终点12.9%14.9%CV死亡2.9%3.9%心衰3.8%4.1%卒中1.6%3.9%栓塞0.3%0%出血5.3%4.5%室率控制药物不良反应1.1%0.7%起搏器0.8%1.4%晕厥1.0%1.0%ICD0%0.4%2010ESC房颤指南：心率控制房颤指南：心率控制宽松标准：静息心率宽松标准：静息心率110次次/分（分（IIa B）严格标准：静息心率严格标准：静息心率80次次/分（分（IIa B）抗心律失常药维持窦律的
53、治疗原则抗心律失常药维持窦律的治疗原则1.1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除不是使其彻底消除不是使其彻底消除不是使其彻底消除4.4.若单一药物治疗失败
54、若单一药物治疗失败若单一药物治疗失败若单一药物治疗失败, ,用另一种药物则可能会达用另一种药物则可能会达用另一种药物则可能会达用另一种药物则可能会达到治疗目的到治疗目的到治疗目的到治疗目的5.5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见常常见常常见常常见6.6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效次是疗效次是疗效次是疗效根据基础病理情况选择
55、抗心律失常药根据基础病理情况选择抗心律失常药房颤的上游治疗房颤的上游治疗n n房颤的成因十分复杂，包括各种致病因素，如房颤的成因十分复杂，包括各种致病因素，如房颤的成因十分复杂，包括各种致病因素，如房颤的成因十分复杂，包括各种致病因素，如RAASRAAS系统，炎症，氧化应激，细胞因子等系统，炎症，氧化应激，细胞因子等系统，炎症，氧化应激，细胞因子等系统，炎症，氧化应激，细胞因子等n n由于在一些大规模临床试验中作为次级终点发现转换由于在一些大规模临床试验中作为次级终点发现转换由于在一些大规模临床试验中作为次级终点发现转换由于在一些大规模临床试验中作为次级终点发现转换酶抑制可减少新发房颤的发生率
56、，所以刺激了学术界酶抑制可减少新发房颤的发生率，所以刺激了学术界酶抑制可减少新发房颤的发生率，所以刺激了学术界酶抑制可减少新发房颤的发生率，所以刺激了学术界对这一领域的研究，主要集中在血管紧张素受体拮抗对这一领域的研究，主要集中在血管紧张素受体拮抗对这一领域的研究，主要集中在血管紧张素受体拮抗对这一领域的研究，主要集中在血管紧张素受体拮抗剂剂剂剂(ARB)(ARB)方面方面方面方面n n但至今进行的几个临床试验结果都令人沮丧，包括但至今进行的几个临床试验结果都令人沮丧，包括但至今进行的几个临床试验结果都令人沮丧，包括但至今进行的几个临床试验结果都令人沮丧，包括GISSI-AFGISSI-AF和
57、和和和ACTIVE-IACTIVE-I，无论是对房颤复发还是对远，无论是对房颤复发还是对远，无论是对房颤复发还是对远，无论是对房颤复发还是对远期终点，都没有取得阳性结果期终点，都没有取得阳性结果期终点，都没有取得阳性结果期终点，都没有取得阳性结果n n他汀类药物，鱼油等也在试验，目前还没有明确结论他汀类药物，鱼油等也在试验，目前还没有明确结论他汀类药物，鱼油等也在试验，目前还没有明确结论他汀类药物，鱼油等也在试验，目前还没有明确结论 57Healey JS et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1839.CHF: CHF: 0.56 (0.370.85)0
58、.56 (0.370.85)HTN: HTN: 0.88 (0.661.19)0.88 (0.661.19)MI: MI: 0.73 (0.431.26)0.73 (0.431.26)AF: AF: 0.52 (0.350.79)0.52 (0.350.79)ACEI: ACEI: 0.72 (0.560.93)0.72 (0.560.93)ARB: ARB: 0.71 (0.600.84)0.71 (0.600.84)Total: Total: 0.71 (0.590.85)0.71 (0.590.85)0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.4AC
59、EI/ARB betterACEI/ARB betterControl betterControl bettern n11 11 个研究个研究n n47,457 47,457 例例n nCHF: 4 CHF: 4 个个; 10,314 ; 10,314 例例 n nMI: 2 MI: 2 个个; 10,441; 10,441例例n nHTN: 3 HTN: 3 个个; 26,403 ; 26,403 例例n nAF: 2AF: 2个个; 299 ; 299 例例预防房颤的荟萃分析预防房颤的荟萃分析缬沙坦预防房颤复发试验：缬沙坦预防房颤复发试验：GISSI-AF N Engl J Med. 20
60、09 Apr 16;360(16):1606-17.N Engl J Med. 2009 Apr 16;360(16):1606-17.结果结果结果结果: : n n入选入选入选入选 1442 1442 例例例例. . n n所有预设亚组分析的结果均相似所有预设亚组分析的结果均相似所有预设亚组分析的结果均相似所有预设亚组分析的结果均相似结论结论结论结论: : 用缬沙坦治疗不能减少房颤的复发用缬沙坦治疗不能减少房颤的复发用缬沙坦治疗不能减少房颤的复发用缬沙坦治疗不能减少房颤的复发药物药物药物药物房颤复发（）房颤复发（）房颤复发（）房颤复发（）超过超过超过超过1 1次发作次发作次发作次发作缬沙坦缬
61、沙坦缬沙坦缬沙坦51.451.426.926.9安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂52.152.127.927.9p p0.730.730.340.34ACTIVE-I：卒中卒中/ /心梗心梗/ /心血管死亡心血管死亡累积危险发生率累积危险发生率0.40.30.20.10.0012344.5安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦年年# 危险人群危险人群P 4498I 45184195422039123925364736692736278121602169HR = 0.99p = 0.8465.4/年年ACTIVE-I：心衰住院心衰住院累积危险发生率累积危险发生率0.200.150.100.050.0012344.
62、5安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦年年# 危险人群危险人群P 4498I 45184132417938413896360936542691276921252161HR = 0.86p = 0.018房颤上游治疗房颤上游治疗n n虽然没有证实任何治疗可以预防房颤的发虽然没有证实任何治疗可以预防房颤的发作，但在基质疾病治疗中起到关键作用作，但在基质疾病治疗中起到关键作用n nESC2010房颤指南中仍将房颤指南中仍将RAAS系统阻断系统阻断剂作为可以改善预后的措施使用剂作为可以改善预后的措施使用心律失常急诊处理原则心律失常急诊处理原则n n原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原
63、发疾病和诱因的治疗n n心律失常：以血流动力学状态为处理的根本依据心律失常：以血流动力学状态为处理的根本依据心律失常：以血流动力学状态为处理的根本依据心律失常：以血流动力学状态为处理的根本依据 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非终止心律失常：有些心律失常本身可造成非终止心律失常：有些心律失常本身可造成非终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。要和立即的任务。要和立即的任务。要和立即的任务。 改善血流动力学状态：
64、有些心律失常不容易改善血流动力学状态：有些心律失常不容易改善血流动力学状态：有些心律失常不容易改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。颤、房扑。颤、房扑。颤、房扑。n n处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常
65、有关的问题心律失常处理程序心律失常处理程序不稳定：电复律不稳定：电复律（2010年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）心律失常处理程序心律失常处理程序心律失常处理程序心律失常处理程序稳定：12导联心电图，用药（20102010年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速诊断步骤诊断步骤诊断步骤诊断步骤n n第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者应考虑直接电复律不稳定者应考虑直接电复律不稳定者应考虑直接电复律不稳定者应考虑直接电复律n n第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力
66、学稳定第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定1212导联心电图导联心电图导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速n n第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括不规则：房颤伴
67、差传，预激，多行室速（包括不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）扭转性室速）扭转性室速）扭转性室速）在诊断不清时，可以诊断在诊断不清时，可以诊断在诊断不清时，可以诊断在诊断不清时，可以诊断“ “宽宽宽宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速” ”血流动力学稳血流动力学稳血流动力学稳血流动力学稳定的宽定的宽定的宽定的宽QRSQRS心心心心动过速动过速动过速动过速血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速处理步骤处理步骤n n若考虑为室上性心动过速伴差传，按室若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷上速处理，可用腺苷n n有症状的单形宽有症状的
68、单形宽QRS心动过速，可以考心动过速，可以考虑同步电复律虑同步电复律n n也可用抗心律失常药也可用抗心律失常药 建议使用胺碘酮（建议使用胺碘酮（IIa) 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔胺碘酮在宽胺碘酮在宽QRSQRS心动过速中的应用方法心动过速中的应用方法n n采用负荷剂量采用负荷剂量采用负荷剂量采用负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持静脉滴注维持静脉滴注维持 静静静静脉脉脉脉负负负负荷荷荷荷：150 150 mgmg，用用用用5%5%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖稀稀稀稀释释释释，10 10 分分分分钟注入。钟注入。钟注入。钟注入。10151015分钟后可重复分钟后可重复分
69、钟后可重复分钟后可重复150 mg150 mg 静脉维持：静脉维持：静脉维持：静脉维持：1 mg/min1 mg/min，维持，维持，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以小时；随后以小时；随后以0.5 0.5 mg/min mg/min 维持维持维持维持1818小时小时小时小时 第一个第一个第一个第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg1200mg1200mg，最高不超过，最高不超过，最高不超过，最高不超过2000 mg2000 mgn n复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治
70、疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量n n第二天以后可根据病情酌情减量。第二天以后可根据病情酌情减量。第二天以后可根据病情酌情减量。第二天以后可根据病情酌情减量。n n静脉胺碘酮最好不要超过静脉胺碘酮最好不要超过静脉胺碘酮最好不要超过静脉胺碘酮最好不要超过3-43-4天。病情需要可以延长天。病情需要可以延长天。病情需要可以延长天。病情需要可以延长胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南n n静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应静脉胺碘酮的
71、使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节行调节行调节行调节n n应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药n n胺碘酮静脉使用必须给予胺碘酮静脉使用必须给予胺碘酮静脉使用必须给予胺碘酮静脉使用必须给予负荷量负荷量负荷量负荷量静脉注射，需静脉注射，需静脉注射，需静脉注射，需要维持时立刻给予要维持时立刻给予要维持时立刻给予要维持时
72、立刻给予静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注。单纯使用小剂量。单纯使用小剂量。单纯使用小剂量。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的 静脉胺碘酮的副作用静脉胺碘酮的副作用n n低血压：推注快时可发生。除了心肺复苏外，低血压：推注快时可发生。除了心肺复苏外，低血压：推注快时可发生。除了心肺复苏外，低血压：推注快时可发生。除了心肺复苏外，尽量缓慢注射，必要时半小时内滴入负荷量尽量缓慢注射，必要时半小时内滴入负荷量尽量缓慢注射，必要时半小时内滴入负荷量尽量缓慢注射，必要时半小时内滴入负荷量n
73、n心动过缓：一般不严重，少数需要处理心动过缓：一般不严重，少数需要处理心动过缓：一般不严重，少数需要处理心动过缓：一般不严重，少数需要处理n n静脉炎：尤其是使用小静脉。发生后必须更静脉炎：尤其是使用小静脉。发生后必须更静脉炎：尤其是使用小静脉。发生后必须更静脉炎：尤其是使用小静脉。发生后必须更换输注位置，并用硫酸镁或如意金黄散外敷换输注位置，并用硫酸镁或如意金黄散外敷换输注位置，并用硫酸镁或如意金黄散外敷换输注位置，并用硫酸镁或如意金黄散外敷n n肝功能损害：最为严重，发生率可达肝功能损害：最为严重，发生率可达肝功能损害：最为严重，发生率可达肝功能损害：最为严重，发生率可达10%10%。在用
74、药后第二天或第三天药复查肝功能。出在用药后第二天或第三天药复查肝功能。出在用药后第二天或第三天药复查肝功能。出在用药后第二天或第三天药复查肝功能。出现异常要停药，并给予保肝药现异常要停药，并给予保肝药现异常要停药，并给予保肝药现异常要停药，并给予保肝药胺碘酮在宽胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用心动过速中的应用欧洲复苏理事会复苏指南欧洲复苏理事会复苏指南欧洲复苏理事会复苏指南欧洲复苏理事会复苏指南多形性室速多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不
75、稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长延长延长 伴伴伴伴QTQT延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速 不伴有不伴有不伴有不伴有QTQT延长者为多形性室速延长者为多形性室速延长者为多形性室速延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 Tdp持续发作持续发作间歇依赖现象间歇依
76、赖现象n nQTQT间期，异常间期，异常间期，异常间期，异常u u波随前一次波随前一次波随前一次波随前一次RRRR间期不等出现间期不等出现间期不等出现间期不等出现规律的变化，即所谓短规律的变化，即所谓短规律的变化，即所谓短规律的变化，即所谓短长长长长短周期变化短周期变化短周期变化短周期变化 长间歇后长间歇后长间歇后长间歇后QTQT更长，更长，更长，更长，T,uT,u波异常更明显波异常更明显波异常更明显波异常更明显 间歇越长，其后发生室早或间歇越长，其后发生室早或间歇越长，其后发生室早或间歇越长，其后发生室早或TdpTdp的可能越的可能越的可能越的可能越大大大大 产生这种间歇依赖现象的最常见原因
77、是产生这种间歇依赖现象的最常见原因是产生这种间歇依赖现象的最常见原因是产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致心律不齐所致心律不齐所致心律不齐所致 细小的细小的细小的细小的RRRR变化可引起很明显的变化可引起很明显的变化可引起很明显的变化可引起很明显的T T，u u异常异常异常异常间歇依赖现象长间歇长间歇长间歇后的长间歇后的Tu波波短间歇短间歇短间歇后的短间歇后的Tu波波长间歇长间歇长间歇后长间歇后Tu，并诱发，并诱发TdpQT延
78、长的原因延长的原因n n先天性先天性QT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致n n获得性获得性QT延长：延长： 有诱发因素有诱发因素 部分也与基因表达有关：部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制基因表达的抑制 获得性长获得性长QT综合征的原因综合征的原因n n心源性心源性心源性心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常）心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌缺血 ，心肌炎，低体温，心肌炎，低体温n n代谢性代谢性代谢性代谢性 电解质紊乱（电解质紊乱（ 低钾血症低钾血症, , 低镁血症低镁血症, , 低钙血症）
79、，酗酒，低钙血症），酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食甲状腺功能低下，液体蛋白饮食n n神经源性神经源性神经源性神经源性 脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病主神经系统疾病, ,人类免疫缺陷疾病人类免疫缺陷疾病 药源性长药源性长QT：可引起长可引起长QT的药物的药物抗惊厥抗惊厥抗惊厥抗惊厥药药磷苯妥英磷苯妥英磷苯妥英磷苯妥英 非氨非氨非氨非氨酯酯抗抗抗抗组组胺胺胺胺药药氮卓斯汀氮卓斯汀氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁克立马丁克立
80、马丁 阿司米唑阿司米唑阿司米唑阿司米唑抗感染抗感染抗感染抗感染药药金金金金刚烷刚烷胺胺胺胺 克拉仙霉素克拉仙霉素克拉仙霉素克拉仙霉素 氯氯奎奎奎奎 瞵甲瞵甲瞵甲瞵甲酸酸酸酸 红红霉素霉素霉素霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎甲氟奎甲氟奎 莫西莫西莫西莫西沙星沙星沙星沙星 喷喷他眯他眯他眯他眯 施帕沙星施帕沙星施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁奎宁奎宁 SMZ SMZ 酮酮康康康康唑唑 依曲康依曲康依曲康依曲康唑唑抗抗抗抗肿肿瘤瘤瘤瘤药药三苯氧胺三苯氧胺三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常心血管：抗心律失常心血管：抗心律失常心血管：抗心律失常药药胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮 溴溴溴溴苄苄胺胺胺胺
81、 丙壁胺丙壁胺丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺 依依依依布利特布利特布利特布利特 普普普普鲁鲁卡因胺卡因胺卡因胺卡因胺 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁 索他索他索他索他洛洛洛洛尔尔l l 多非利特多非利特多非利特多非利特钙钙离子通道阻断离子通道阻断离子通道阻断离子通道阻断剂剂苄苄普地普地普地普地尔尔l Israpidine l Israpidine 尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利西沙比利西沙比利药源性长药源性长QT：可引起长可引起长QT的药物的药物利尿利尿利尿利尿药药吲吲达帕胺达帕胺达帕胺达帕胺 莫西普利莫西普利莫西普利莫西普利
82、l/HCTZl/HCTZ激素激素激素激素善得定善得定善得定善得定 VasopressineVasopressine免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制剂剂他克莫司他克莫司他克莫司他克莫司周期性偏周期性偏周期性偏周期性偏头头痛：痛：痛：痛：5-5-羟羟色胺受体激色胺受体激色胺受体激色胺受体激动剂动剂Zolmitriptar Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦那拉曲坦那拉曲坦 舒舒舒舒马马曲坦曲坦曲坦曲坦肌肉松弛肌肉松弛肌肉松弛肌肉松弛剂剂替扎尼定替扎尼定替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒麻醉性去毒麻醉性去毒麻醉性去毒剂剂LevomethadylLevomethadyl精神治精神治精神治精神治疗药疗药
83、物：物：物：物：抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁剂剂抗精神分裂症抗精神分裂症抗精神分裂症抗精神分裂症药药抗焦抗焦抗焦抗焦虑剂虑剂抗躁狂抗躁狂抗躁狂抗躁狂药药阿米替林阿米替林阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀 米帕明米帕明米帕明米帕明 文文文文拉法辛拉法辛拉法辛拉法辛氯氯丙丙丙丙嗪嗪 氟氟氟氟哌啶哌啶醇醇醇醇 匹莫其特匹莫其特匹莫其特匹莫其特 喹喹硫平硫平硫平硫平 利利利利哌哌利利利利酮酮 甲硫达甲硫达甲硫达甲硫达嗪嗪多多多多虑虑平平平平锂剂锂剂呼吸：呼吸：呼吸：呼吸：拟拟交感神交感神交感神交感神经药经药沙美特沙美特沙美特沙美特罗罗镇镇静静静静/ /催眠催眠催眠
84、催眠药药水合水合水合水合氯醛氯醛长长QTQT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理n n停用以一切可引起停用以一切可引起停用以一切可引起停用以一切可引起QTQT药物：病史，医嘱药物：病史，医嘱药物：病史，医嘱药物：病史，医嘱穷穷穷穷追不舍追不舍追不舍追不舍n n静脉补镁：静脉补镁：静脉补镁：静脉补镁：2 2克克克克/100-250ml/100-250ml液体静注，以后液体静注，以后液体静注，以后液体静注，以后可持续静滴可持续静滴可持续静滴可持续静滴n n静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到4.5-5.04.5-5.0n n心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者
85、可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器( (起搏频率超过起搏频率超过起搏频率超过起搏频率超过9090次次次次/ /分）分）分）分）n n等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素n n胺碘酮等药物属于禁忌胺碘酮等药物属于禁忌胺碘酮等药物属于禁忌胺碘酮等药物属于禁忌多形性室速的特点多形性室速的特点n n一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤n n一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心
86、一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等衰等n n没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征n n患者多存在窦速患者多存在窦速n n往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速多形性室速多形性室速QT=400ms多形性室速多形性室速 不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多）、利多卡因（卡因（b）等）等 注意观察病情变化，当血流动力学注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复不稳定时及时考虑电转复20102010年心肺复
87、苏指南年心肺复苏指南心脏骤停抢救2005200520052005年年年年AHAAHAAHAAHA心肺复苏指南心肺复苏指南心肺复苏指南心肺复苏指南对抗心律失常药物的定位对抗心律失常药物的定位关于药物的使用：优先原则关于药物的使用：优先原则关于药物的使用：优先原则关于药物的使用：优先原则n n在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的一位重要的，用药是第二位重要的一位重要的，用药是第二位重要的一位重要的，用药是第二位重要的 n n在心脏骤停的治疗中，没有很强的
88、证据支持在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用药物的使用药物的使用药物的使用 n n在在在在CPRCPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静和除颤之后，抢救者可以开始建立静和除颤之后，抢救者可以开始建立静和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道室颤室颤/ /无脉搏的室速无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类） 若
89、为扭转性室速，考虑使用镁剂若为扭转性室速，考虑使用镁剂ARREST试验：试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外除颤无效患者胺碘酮或安慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的疗效对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂ALIVE试验：试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的比较者对入院存活率的比较入入院院存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用
90、方法心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏(VF/(VF/无脉无脉无脉无脉VT)VT)血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定VTVT推注剂量推注剂量推注剂量推注剂量300mg/300mg/次次次次150mg150mg（300300mgmg）/ /次次次次速度速度速度速度快速快速快速快速缓慢缓慢缓慢缓慢（1010分钟）分钟）分钟）分钟）静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持常需维持常需维持常需维持常需维持胺碘酮的应用胺碘酮的应用如何判定疗效？如何判定疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应胺碘酮应用的主要目的是
91、预防发作，因此不应胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效以终止效果判断疗效以终止效果判断疗效以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发如果没有明显的副作用，即使
92、心律失常频繁发如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用作，也应坚持使用作，也应坚持使用作，也应坚持使用 只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效率减慢，就应视为有效率减慢，就应视为有效率减慢，就应视为有效 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用用用用胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药注意：用药注意：用药注意：用药注意： 不同
93、病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测用药期间
94、，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数 定期测定电解质定期测定电解质定期测定电解质定期测定电解质 每每每每日日日日记记记记录录录录胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的静静静静脉脉脉脉用用用用量量量量，口口口口服服服服用用用用量量量量，合合合合计计计计用量和累计总量（每日合计用量之和）用量和累计总量（每日合计用量之和）用量和累计总量（每日合计用量之和）用量和累计总量（每日合计用量之和）胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药记录表用药记录表日期日期日期日期静脉静脉静脉静脉剂量剂量剂量剂量口服口服口服口服剂量剂
95、量剂量剂量合计合计合计合计累计累计累计累计剂量剂量剂量剂量心率心率心率心率血压血压血压血压QTcQTc备注备注备注备注2/112/111560156040040019601960196019607272110/6110/60 00.420.42VT4VT4阵阵阵阵3/113/1198098060060015801580354035406868102/5102/58 80.440.44胺碘酮静脉与口服转换胺碘酮静脉与口服转换n n没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法方法
96、方法方法 n n静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小剂量越小剂量越小剂量越小 n n静脉用药一般静脉用药一般静脉用药一般静脉用药一般3-43-43-43-4天天天天n n可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 n n如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的如果患者不具备口服的条件，可以延长
97、静脉的使用时间使用时间使用时间使用时间 胺碘酮的再负荷胺碘酮的再负荷 胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮在在在在减减减减量量量量或或或或口口口口服服服服维维维维持持持持治治治治疗疗疗疗期期期期间间间间，可可可可能能能能因因因因为为为为剂剂剂剂量量量量过过过过小而造成室速复发小而造成室速复发小而造成室速复发小而造成室速复发 因因因因为为为为胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮药药药药代代代代动动动动力力力力学学学学的的的的特特特特点点点点，在在在在这这这这种种种种情情情情况况况况下下下下，单单单单纯纯纯纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷
98、改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室室室室速速速速的的的的复复复复发发发发一一一一般般般般需需需需要要要要静静静静脉脉脉脉再再再再负负负负荷荷荷荷，其其其其用用用用药药药药方方方方法法法法与与与与开开开开始始始始用用用用药药药药并并并并无无无无太太太太大大大大差差差差异异异异，但但但但一一一一般般般般用用用用量量量量较较较较起起起起始始始始负负负负荷荷荷荷小小小小。大大大大约约约约是是是是起起起起始始始始负负负负荷荷荷荷量量量量的的的的60%60%，但但但但不不不不能能能能事事事事先先先先根根根根据据据据起起起起始始始始负负负负荷荷荷荷量量量量计计计计算，还应根据情况因人而异算，还应根据
99、情况因人而异算，还应根据情况因人而异算，还应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药n n基础疾病和诱发因素的治疗十分重要基础疾病和诱发因素的治疗十分重要基础疾病和诱发因素的治疗十分重要基础疾病和诱发因素的治疗十分重要n n在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合
100、抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用避免不良的药物相互作用和促心律失常作用避免不良的药物相互作用和促心律失常作用避免不良的药物相互作用和促心律失常作用n n在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复般是电转复般是电转复般是电转复n n只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑只有顽固的反复发生的恶性心律失常才
101、考虑只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药联合用药联合用药联合用药抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药 静静静静脉脉脉脉胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮和和和和利利利利多多多多卡卡卡卡因因因因，不不不不必必必必特特特特别别别别考考考考虑虑虑虑减减减减少少少少每每每每种药的剂量种药的剂量种药的剂量种药的剂量 顽顽顽顽固固固固室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常往往往往往往往往并并并并发发发发于于于于冠冠冠冠心心心心病病病病，患患患患者者者者常常常常有有有有精精精精神神神神的的的的高高高高度度度度紧紧紧紧张张张张，交交交交感感感感神神神神经经经经兴兴兴兴奋奋奋奋，联联联联合合合合使使使
102、使用用用用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果阻滞剂往往能达到出其不意的效果阻滞剂往往能达到出其不意的效果阻滞剂往往能达到出其不意的效果 -阻滞剂可以口服，也可以静脉使用阻滞剂可以口服，也可以静脉使用阻滞剂可以口服，也可以静脉使用阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔 长长长长期期期期口口口口服服服服中中中中，联联联联合合合合胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮和和和和 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂者者者者很很很很常用常用常用常用AMI合并室早、短阵室速合并室早、短阵室速n n在应用再
103、灌注，抗血小板、在应用再灌注，抗血小板、在应用再灌注，抗血小板、在应用再灌注，抗血小板、 阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI治疗前被认为是治疗前被认为是治疗前被认为是治疗前被认为是VFVF先兆先兆先兆先兆n n现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续增加持续增加持续增加持续VTVT、VFVFn n除非导致血流动力学恶化，否则可以观察，除非导致血流动力学恶化，否则可以观察，除非导致血流动力学恶化，否则可以观察，除非导致血流动力学恶化，否则可以观察，不需治疗不需治疗
104、不需治疗不需治疗20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速急性的室率和节律的控制急性的室率和节律的控制目的：目的：目的：目的：1 1 1 1，防止血栓，防止血栓，防止血栓，防止血栓- - - -栓塞事件栓塞事件栓塞事件栓塞事件 2 2 2 2，迅速改善心脏的功能，迅速改善心脏的功能，迅速改善心脏的功能，迅速改善心脏的功能方法：方法：方法：方法：1 1 1 1，考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严，考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严，考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严，考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）重的患者）重的患
105、者）重的患者）2 2 2 2，紧急控制患者的心室率（对于大多数患者），紧急控制患者的心室率（对于大多数患者），紧急控制患者的心室率（对于大多数患者），紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）2010年年ESC房颤指南房颤指南房颤复律抗凝流程图房颤复律抗凝流程图主要变化：主要变化：紧急转复，紧急转复，无论房颤发生无论房颤发生多长时间，都多长时间，都要抗凝（肝素要抗凝（肝素或或LMWH）急诊房颤的血栓栓塞预防急诊房颤的血栓栓塞预防n n预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程急诊处理的日程 考虑复律时考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制使用有可能
106、复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）室率（如胺碘酮） 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者ESC2010ESC2010房颤指南房颤指南急性控制心室率急性控制心室率I I类适应症：类适应症：类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻阻阻阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（但在低血压和心衰患者中应慎用（但在低血压和
107、心衰患者中应慎用（但在低血压和心衰患者中应慎用（A A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B B）在预激患者，最好使用在预激患者，最好使用在预激患者，最好使用在预激患者，最好使用I I类抗心律失常药或类抗心律失常药或类抗心律失常药或类抗心律失常药或胺碘酮（胺碘酮（胺碘酮（胺碘酮（C C）需要转复的血流动力学不稳定的房颤需要转复的血流动力学不稳定的房颤n n合并
108、心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心绞痛绞痛绞痛绞痛n n有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病n n急性心衰急性心衰急性心衰急性心衰n n合并低血压或休克合并低血压或休克合并低血压或休克合并低血压或休克n n预激合并快速房颤预激合并快速房颤预激合并快速房颤预激合并快速房颤以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永
109、久性以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内房颤一般不包括在内房颤一般不包括在内房颤一般不包括在内ESC2010ESC2010房颤指南房颤指南复律方法的选择复律方法的选择急诊房颤转复时抗心律失常药的选择急诊房颤转复时抗心律失常药的选择n n有无器质性心脏病，有无心功能不全有无器质性心脏病，有无心功能不全有无器质性心脏病，有无心功能不全有无器质性心脏病，有无心功能不全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮有器质性心脏病只能选择胺碘酮有器质性心脏病只能选择胺碘酮有器质性心脏病只能选择胺碘酮n n其他药物主要从安全性和价格上考虑其他药物主要从安全性和价格上考虑其他药物主要从安全性和价格上考
110、虑其他药物主要从安全性和价格上考虑“ “No clear conclusions can be drawn regarding the No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of The choice may therefore
111、be made on the basis of contraindications, side effects and/of costscontraindications, side effects and/of costs” ”药物转复药物转复AF20062006与与与与20102010年指南推荐级别年指南推荐级别年指南推荐级别年指南推荐级别药物药物药物药物给药途径给药途径给药途径给药途径转复率转复率转复率转复率（%）20062006指指指指南南南南20102010指南指南指南指南 多非利特多非利特多非利特多非利特口服口服口服口服IAIA? ? 氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺静脉静脉静脉静脉口服口
112、服口服口服67-9267-929494IAIAIAIAIAIAIIaBIIaB 依布利特依布利特依布利特依布利特静脉静脉静脉静脉7171IAIAIIbAIIbA 普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮静脉静脉静脉静脉口服口服口服口服41-9141-919494IAIAIAIAIAIAIIaBIIaB 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮静脉静脉静脉静脉40-6040-60 IIaA IIaAIAIA胺碘酮急性室率和节律控制胺碘酮急性室率和节律控制20082008年胺碘酮指南年胺碘酮指南年胺碘酮指南年胺碘酮指南n n室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要室率控制和转复使用
113、相同的方法，但转复需要室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：的时间长，剂量大：的时间长，剂量大：的时间长，剂量大： 静脉负荷，静脉负荷，静脉负荷，静脉负荷，5 57mg/kg7mg/kg静注静注静注静注30-30-60min60min（不要快！）（不要快！）（不要快！）（不要快！） 然后以然后以然后以然后以1mg/min1mg/min持续静滴，直至室率控持续静滴，直至室率控持续静滴，直至室率控持续静滴，直至室率控制（转复需要制（转复需要制（转复需要制（转复需要1.21.21.8g/d1.8g/d） 房颤转复：普罗帕酮房颤转复：普罗帕酮n n只可用于没有严重器质性心脏病，特别
114、只可用于没有严重器质性心脏病，特别是没有心肌缺血和心衰的患者是没有心肌缺血和心衰的患者n n静脉使用静脉使用1.5-3mg/kg，分次静注。，分次静注。n n600mg顿服顿服n n需要严密监测血压和心电图需要严密监测血压和心电图伊布利特转复房颤伊布利特转复房颤/ /房扑房扑n n转复率转复率转复率转复率3131313187878787n n起效快，一般在起效快，一般在起效快，一般在起效快，一般在1 1 1 1小时左右小时左右小时左右小时左右n n1mg1mg1mg1mg系时候缓慢静注，无效系时候缓慢静注，无效系时候缓慢静注，无效系时候缓慢静注，无效15151515分钟后重复分钟后重复分钟后重
115、复分钟后重复n n注意事项：除外注意事项：除外注意事项：除外注意事项：除外QTQTQTQT延长、低钾延长、低钾延长、低钾延长、低钾n n不良反应：尖端扭转室速（不良反应：尖端扭转室速（不良反应：尖端扭转室速（不良反应：尖端扭转室速（3 3 3 35 5 5 5）。用）。用）。用）。用药后需在位观察药后需在位观察药后需在位观察药后需在位观察4 4 4 4小时小时小时小时心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗n n抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史n n心律失常治疗理念的变化心律失常治疗理念的变化n n药物安全性的重要性药物安全性的重要性n n新的抗心律失常药新的抗心律失常药抗心律失常药物
116、安全性抗心律失常药物安全性n n药物安全性是近些年来越来越受到重视的问题药物安全性是近些年来越来越受到重视的问题药物安全性是近些年来越来越受到重视的问题药物安全性是近些年来越来越受到重视的问题n n几乎所有的抗心律失常药都有明确的副作用几乎所有的抗心律失常药都有明确的副作用几乎所有的抗心律失常药都有明确的副作用几乎所有的抗心律失常药都有明确的副作用n n分为即刻副作用和远期副作用分为即刻副作用和远期副作用分为即刻副作用和远期副作用分为即刻副作用和远期副作用2 2类类类类 急诊使用中，发生低血压，心功能抑制，心急诊使用中，发生低血压，心功能抑制，心急诊使用中，发生低血压，心功能抑制，心急诊使用中
117、，发生低血压，心功能抑制，心动过缓，加重传导障碍为最常见的副作用动过缓，加重传导障碍为最常见的副作用动过缓，加重传导障碍为最常见的副作用动过缓，加重传导障碍为最常见的副作用 远期副作用包括肝功能损害，胺碘酮的甲状远期副作用包括肝功能损害，胺碘酮的甲状远期副作用包括肝功能损害，胺碘酮的甲状远期副作用包括肝功能损害，胺碘酮的甲状腺功能异常，肺间质纤维化等腺功能异常，肺间质纤维化等腺功能异常，肺间质纤维化等腺功能异常，肺间质纤维化等促心律失常作用促心律失常作用n n几乎所有的抗心律失常药都有这一作用：几乎所有的抗心律失常药都有这一作用：几乎所有的抗心律失常药都有这一作用：几乎所有的抗心律失常药都有这
118、一作用： 使原有心律失常加重使原有心律失常加重使原有心律失常加重使原有心律失常加重 出现原来没有的心律失常出现原来没有的心律失常出现原来没有的心律失常出现原来没有的心律失常 获得性长获得性长获得性长获得性长QTQT致致致致TdPTdPn n奎尼丁所致的长奎尼丁所致的长奎尼丁所致的长奎尼丁所致的长QTQT和扭转性室速发生率达和扭转性室速发生率达和扭转性室速发生率达和扭转性室速发生率达8%8%，普鲁卡因胺，丙吡胺也有类似的作用，普鲁卡因胺，丙吡胺也有类似的作用，普鲁卡因胺，丙吡胺也有类似的作用，普鲁卡因胺，丙吡胺也有类似的作用n nIIIIII类药物中的索他洛尔和伊布利特，均有明类药物中的索他洛尔
119、和伊布利特，均有明类药物中的索他洛尔和伊布利特，均有明类药物中的索他洛尔和伊布利特，均有明确的延长确的延长确的延长确的延长QTQT和造成尖端扭转性室速的报道和造成尖端扭转性室速的报道和造成尖端扭转性室速的报道和造成尖端扭转性室速的报道促心律失常作用促心律失常作用n n促心律失常作用在有器质性心脏病，有心功促心律失常作用在有器质性心脏病，有心功促心律失常作用在有器质性心脏病，有心功促心律失常作用在有器质性心脏病，有心功能不全或合并心肌缺血的患者中特别严重能不全或合并心肌缺血的患者中特别严重能不全或合并心肌缺血的患者中特别严重能不全或合并心肌缺血的患者中特别严重n n此时抗心律失常药物的治疗作用可
120、能减弱，此时抗心律失常药物的治疗作用可能减弱，此时抗心律失常药物的治疗作用可能减弱，此时抗心律失常药物的治疗作用可能减弱，副作用发生率明显增加副作用发生率明显增加副作用发生率明显增加副作用发生率明显增加n n除了药代动力学方面的一些原因外，电解质除了药代动力学方面的一些原因外，电解质除了药代动力学方面的一些原因外，电解质除了药代动力学方面的一些原因外，电解质紊乱，其他药物的协同等可能起到很大的作紊乱，其他药物的协同等可能起到很大的作紊乱，其他药物的协同等可能起到很大的作紊乱，其他药物的协同等可能起到很大的作用，严重限制了其应用用，严重限制了其应用用，严重限制了其应用用，严重限制了其应用胺碘酮较
121、少引起尖端扭转性室速胺碘酮较少引起尖端扭转性室速院内预防扭转性室速的专家建议院内预防扭转性室速的专家建议院内预防扭转性室速的专家建议院内预防扭转性室速的专家建议n n长期使用胺碘酮明显延长长期使用胺碘酮明显延长长期使用胺碘酮明显延长长期使用胺碘酮明显延长QTQT，但很少引起，但很少引起，但很少引起，但很少引起TdPTdPn n与其他选择性延长中层细胞复极的高危药物不同，胺碘酮与其他选择性延长中层细胞复极的高危药物不同，胺碘酮与其他选择性延长中层细胞复极的高危药物不同，胺碘酮与其他选择性延长中层细胞复极的高危药物不同，胺碘酮是心肌各层一致性延长（仅为推测，尚需证实）是心肌各层一致性延长（仅为推测
122、，尚需证实）是心肌各层一致性延长（仅为推测，尚需证实）是心肌各层一致性延长（仅为推测，尚需证实）n n因此只有因此只有因此只有因此只有QTQT延长，但无跨室壁离散度的增加，而后者是延长，但无跨室壁离散度的增加，而后者是延长，但无跨室壁离散度的增加，而后者是延长，但无跨室壁离散度的增加，而后者是发生折返性心律失常的必要基础发生折返性心律失常的必要基础发生折返性心律失常的必要基础发生折返性心律失常的必要基础n n另一可能得机制是另一可能得机制是另一可能得机制是另一可能得机制是 胺碘酮抑制了可最胺碘酮抑制了可最胺碘酮抑制了可最胺碘酮抑制了可最 终产生心律失常终产生心律失常终产生心律失常终产生心律失常
123、 的生理性晚钠电流的生理性晚钠电流的生理性晚钠电流的生理性晚钠电流获得性长获得性长QTQT间期综合征的防治建议间期综合征的防治建议中国心血管病杂志2010年11月，第38卷，第11期心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗n n抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史n n心律失常治疗理念的变化心律失常治疗理念的变化n n药物安全性的重要性药物安全性的重要性n n新的抗心律失常药新的抗心律失常药新的抗心律失常药新的抗心律失常药n n在抗心律失常领域，新药成功者甚少。在抗心律失常领域，新药成功者甚少。在抗心律失常领域，新药成功者甚少。在抗心律失常领域，新药成功者甚少。n n上一世纪末和本世纪初，
124、新药的研究主要集上一世纪末和本世纪初，新药的研究主要集上一世纪末和本世纪初，新药的研究主要集上一世纪末和本世纪初，新药的研究主要集中在中在中在中在IIIIII类药物，而且适应症也一般是房颤类药物，而且适应症也一般是房颤类药物，而且适应症也一般是房颤类药物，而且适应症也一般是房颤n n只有伊布利特和多非利特已经上市只有伊布利特和多非利特已经上市只有伊布利特和多非利特已经上市只有伊布利特和多非利特已经上市n n在某些国家还有一些自行研制但评价方法并在某些国家还有一些自行研制但评价方法并在某些国家还有一些自行研制但评价方法并在某些国家还有一些自行研制但评价方法并不规范且没有广泛应用的药物，如日本的尼
125、不规范且没有广泛应用的药物，如日本的尼不规范且没有广泛应用的药物，如日本的尼不规范且没有广泛应用的药物，如日本的尼非卡兰治疗恶性室性心律失常非卡兰治疗恶性室性心律失常非卡兰治疗恶性室性心律失常非卡兰治疗恶性室性心律失常新的抗心律失常药新的抗心律失常药n n对胺碘酮的结构进行改造：对胺碘酮的结构进行改造：对胺碘酮的结构进行改造：对胺碘酮的结构进行改造： 决奈达隆决奈达隆决奈达隆决奈达隆 水溶性的静脉胺碘酮水溶性的静脉胺碘酮水溶性的静脉胺碘酮水溶性的静脉胺碘酮 CelivaronCelivaron已经进行了临床试验，无甲状已经进行了临床试验，无甲状已经进行了临床试验，无甲状已经进行了临床试验，无甲
126、状腺和促心律失常的副作用，但疗效不佳腺和促心律失常的副作用，但疗效不佳腺和促心律失常的副作用，但疗效不佳腺和促心律失常的副作用，但疗效不佳 ATI-2001ATI-2001对心房和房室结的作用比胺碘对心房和房室结的作用比胺碘对心房和房室结的作用比胺碘对心房和房室结的作用比胺碘酮还强，半衰期只有酮还强，半衰期只有酮还强，半衰期只有酮还强，半衰期只有1212分钟，可能更适于急分钟，可能更适于急分钟，可能更适于急分钟，可能更适于急性终止房颤性终止房颤性终止房颤性终止房颤决奈达隆决奈达隆的化学结构的化学结构Wei Sun et al. Circulation 1999;100:22762281Amio
127、darone (MW=682)OOON(CH2)2C2H5C2H5C4H9IISR33589B/Dronedarone (MW=593)OOON(CH2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NH决奈达隆的药理学决奈达隆的药理学n n口服给药后吸收良好口服给药后吸收良好口服给药后吸收良好口服给药后吸收良好n n生物利用度（非空腹生物利用度（非空腹生物利用度（非空腹生物利用度（非空腹) ) ) )约约约约15%15%15%15%，当与食物同服时，当与食物同服时，当与食物同服时，当与食物同服时，C C C Cmaxmaxmaxmax升高升高升高升高2 2 2 23 3 3 3倍倍倍倍n n高度肝脏
128、代谢，主要由高度肝脏代谢，主要由高度肝脏代谢，主要由高度肝脏代谢，主要由CYP 3A4CYP 3A4CYP 3A4CYP 3A4代谢，无肾脏排出代谢，无肾脏排出代谢，无肾脏排出代谢，无肾脏排出n n通过胆汁从粪便排泄通过胆汁从粪便排泄通过胆汁从粪便排泄通过胆汁从粪便排泄n nT T T Tmaxmaxmaxmax（达峰时间）（达峰时间）（达峰时间）（达峰时间） 3 3 3 36 6 6 6 小时小时小时小时n nt t t t1/21/21/21/2（半衰期）：（半衰期）：（半衰期）：（半衰期）：2727272731 31 31 31 小时小时小时小时n nVdVdVdVd约约约约250025
129、00250025003440L3440L3440L3440Ln n药代动力学无明显性别和年龄差异药代动力学无明显性别和年龄差异药代动力学无明显性别和年龄差异药代动力学无明显性别和年龄差异n n促心律失常作用低促心律失常作用低促心律失常作用低促心律失常作用低决耐达隆维持窦律决耐达隆维持窦律首次房颤首次房颤首次房颤首次房颤/ / / /房扑复发房扑复发房扑复发房扑复发决奈达隆 400 mg bid安慰剂首次房首次房颤/房扑的复房扑的复发明明显并持并持续的减少的减少Log-rank test results: p=0.0017060120180240300360060Cumulative Incid
130、ence0.00.10.20.30.40.50.60.70.8Time(days)Cumulative Incidence0601201802403003600.00.10.20.30.40.50.60.70.8Time(days)Log-rank test results: p=0.0138EURIDISADONISHR=0.80 p=0.16 95%CI = 0.59; 1.09 到心血管住院或死亡的到心血管住院或死亡的时间Mean follow-up 21 5 months决奈达隆：决奈达隆：ATHENA主要终点主要终点决奈达隆决奈达隆n n与胺碘酮比较，控制非常发作的疗效较低，与胺碘酮
131、比较，控制非常发作的疗效较低，与胺碘酮比较，控制非常发作的疗效较低，与胺碘酮比较，控制非常发作的疗效较低，但副作用较少但副作用较少但副作用较少但副作用较少n n在在在在ADROMEDAADROMEDA试验中，试验中，试验中，试验中，IVIV心功能患者用药心功能患者用药心功能患者用药心功能患者用药后死亡增加后死亡增加后死亡增加后死亡增加n n目前已经在国外上市，是近年来唯一一个上目前已经在国外上市，是近年来唯一一个上目前已经在国外上市，是近年来唯一一个上目前已经在国外上市，是近年来唯一一个上市的抗心律失常新药市的抗心律失常新药市的抗心律失常新药市的抗心律失常新药n n上市后发现严重肝功能损害事件
132、上市后发现严重肝功能损害事件上市后发现严重肝功能损害事件上市后发现严重肝功能损害事件n n正在进行永久性房颤终点试验（正在进行永久性房颤终点试验（正在进行永久性房颤终点试验（正在进行永久性房颤终点试验（PALLASPALLAS）新的抗心律失常药新的抗心律失常药n n新的新的新的新的IIIIII类药物：类药物：类药物：类药物： 阿齐利特（阿齐利特（阿齐利特（阿齐利特（AzimilideAzimilide）是选择性）是选择性）是选择性）是选择性IIIIII类类类类药，从其安全性评价结果看不太容易上市药，从其安全性评价结果看不太容易上市药，从其安全性评价结果看不太容易上市药，从其安全性评价结果看不太
133、容易上市 替地沙米（替地沙米（替地沙米（替地沙米（TedisamilTedisamil）是多钾离子通道）是多钾离子通道）是多钾离子通道）是多钾离子通道阻滞剂，但其延长阻滞剂，但其延长阻滞剂，但其延长阻滞剂，但其延长QTQT的作用也许会不利于其的作用也许会不利于其的作用也许会不利于其的作用也许会不利于其临床使用临床使用临床使用临床使用 柏托沙米柏托沙米柏托沙米柏托沙米(Bertosamil)(Bertosamil)是替地沙米结构是替地沙米结构是替地沙米结构是替地沙米结构的改造物，目前还没有临床安全性和疗效的的改造物，目前还没有临床安全性和疗效的的改造物，目前还没有临床安全性和疗效的的改造物，目前
134、还没有临床安全性和疗效的资料资料资料资料新的抗心律失常药新的抗心律失常药n nIkurIkur阻断剂：阻断剂：阻断剂：阻断剂：IkurIkur是心房特异的钾通道，如是心房特异的钾通道，如是心房特异的钾通道，如是心房特异的钾通道，如果能有其阻断剂，将是房颤治疗的新希望。果能有其阻断剂，将是房颤治疗的新希望。果能有其阻断剂，将是房颤治疗的新希望。果能有其阻断剂，将是房颤治疗的新希望。 VernakalantVernakalant是一个心房选择性钠离子是一个心房选择性钠离子是一个心房选择性钠离子是一个心房选择性钠离子和钾离子通道阻滞剂，半衰期和钾离子通道阻滞剂，半衰期和钾离子通道阻滞剂，半衰期和钾离
135、子通道阻滞剂，半衰期3.13.1小时小时小时小时 AVE0118AVE0118阻滞阻滞阻滞阻滞IkurIkur和和和和ItoIto，延长心房不，延长心房不，延长心房不，延长心房不应期，还无临床研究应期，还无临床研究应期，还无临床研究应期，还无临床研究新的抗心律失常药新的抗心律失常药n n缝隙连接增强剂：罗替伐汀缝隙连接增强剂：罗替伐汀缝隙连接增强剂：罗替伐汀缝隙连接增强剂：罗替伐汀（RotigaptideRotigaptide）是多巴胺）是多巴胺）是多巴胺）是多巴胺D2D2受体激动剂，受体激动剂，受体激动剂，受体激动剂，可改善细胞间的偶联，选择性改变心房电生可改善细胞间的偶联，选择性改变心房电
136、生可改善细胞间的偶联，选择性改变心房电生可改善细胞间的偶联，选择性改变心房电生理特性，降低房颤的易损期，目前还在实验理特性，降低房颤的易损期，目前还在实验理特性，降低房颤的易损期，目前还在实验理特性，降低房颤的易损期，目前还在实验室阶段室阶段室阶段室阶段n n5-5-羟色胺受体拮抗剂：羟色胺受体拮抗剂：羟色胺受体拮抗剂：羟色胺受体拮抗剂：5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺4 4型受体仅型受体仅型受体仅型受体仅存在于心房，刺激后可产生正性速率作用而存在于心房，刺激后可产生正性速率作用而存在于心房，刺激后可产生正性速率作用而存在于心房，刺激后可产生正性速率作用而诱发心律失常，其拮抗剂诱发心律失常，其
137、拮抗剂诱发心律失常，其拮抗剂诱发心律失常，其拮抗剂RS-100302RS-100302在动物在动物在动物在动物实验中可终止房颤并预防诱发，但至今尚无实验中可终止房颤并预防诱发，但至今尚无实验中可终止房颤并预防诱发，但至今尚无实验中可终止房颤并预防诱发，但至今尚无临床研究临床研究临床研究临床研究心律失常的治疗现状心律失常的治疗现状n n药物在器质性心脏病中药物在器质性心脏病中药物在器质性心脏病中药物在器质性心脏病中 类抗心律失常药物的应用正日趋减少类抗心律失常药物的应用正日趋减少类抗心律失常药物的应用正日趋减少类抗心律失常药物的应用正日趋减少 -阻滞剂已成为治疗的基石阻滞剂已成为治疗的基石阻滞剂
138、已成为治疗的基石阻滞剂已成为治疗的基石 类抗心律失常药物胺碘酮孤军奋战类抗心律失常药物胺碘酮孤军奋战类抗心律失常药物胺碘酮孤军奋战类抗心律失常药物胺碘酮孤军奋战 新的抗心律失常药很有希望新的抗心律失常药很有希望新的抗心律失常药很有希望新的抗心律失常药很有希望n n心律失常的非药物治疗飞速发展，必将成为治疗的重心律失常的非药物治疗飞速发展，必将成为治疗的重心律失常的非药物治疗飞速发展，必将成为治疗的重心律失常的非药物治疗飞速发展，必将成为治疗的重要方法，但药物治疗仍然是治疗的主要方法要方法，但药物治疗仍然是治疗的主要方法要方法，但药物治疗仍然是治疗的主要方法要方法，但药物治疗仍然是治疗的主要方法n n改善患者的远期预后成为最关注的问题改善患者的远期预后成为最关注的问题改善患者的远期预后成为最关注的问题改善患者的远期预后成为最关注的问题n n心律失常的相关情况（如血栓栓塞）成为预防治疗的心律失常的相关情况（如血栓栓塞）成为预防治疗的心律失常的相关情况（如血栓栓塞）成为预防治疗的心律失常的相关情况（如血栓栓塞）成为预防治疗的主要内容主要内容主要内容主要内容谢谢！谢谢！
