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1、临床诊疗伦理临床诊疗伦理Ethics on Clinical Diagnosis and Treatment3本次调查的主题是本次调查的主题是“医患交流医患交流”，这是医患矛盾产生的最直接，这是医患矛盾产生的最直接原因。医生和患者不应站在对立面上。医患双方要有一个交原因。医生和患者不应站在对立面上。医患双方要有一个交流沟通的平台，为平衡各种利益关系、减少医患矛盾寻找一流沟通的平台，为平衡各种利益关系、减少医患矛盾寻找一条良好的解决之道。条良好的解决之道。 调查结果显示，这些问题引起了医患双方极大的共鸣。调查结果显示，这些问题引起了医患双方极大的共鸣。同时，同时，在网上论坛中，不少医生、患者纷纷
2、留言，不仅讲述了他们在网上论坛中，不少医生、患者纷纷留言，不仅讲述了他们的亲身经历，而且说出了各自的心里话。的亲身经历，而且说出了各自的心里话。有的患者诚恳地表示，希望医患之间能够有的患者诚恳地表示，希望医患之间能够“多一份理多一份理解、信任，少一份抱怨、挑剔解、信任，少一份抱怨、挑剔”；有的患者则直言，；有的患者则直言，希望医生对自己讲话希望医生对自己讲话“不要像领导教训下属那样不要像领导教训下属那样”；还有的医生表示，希望患者能够体谅一下自己的辛还有的医生表示，希望患者能够体谅一下自己的辛苦苦。案例一案例一思考问题思考问题医生害怕患者提出医生害怕患者提出“为什么都是一种病，我为什么都是一种
3、病，我住了这么久，他住了三天就出院了？住了这么久，他住了三天就出院了？/ /为什为什么他花了五千，我花了一万？么他花了五千，我花了一万？”这样的问题这样的问题说明了什么？说明了什么？为什么患者不喜欢医生说为什么患者不喜欢医生说“跟你说了你也不跟你说了你也不懂。懂。” 患者希望希望医生对自己讲话患者希望希望医生对自己讲话“不要像不要像领导教训下属那样领导教训下属那样”其伦理基础是什么？其伦理基础是什么？病人不喜欢医生说病人不喜欢医生说“我推荐的药你不吃，后我推荐的药你不吃，后果自负果自负”隐含了什么样的伦理问题？隐含了什么样的伦理问题？案例二案例二福利院切智障女子宫之人福利院切智障女子宫之人道伦
4、理争议道伦理争议 0505年年4 4月月1414日当天，南通市某医院的多数人只知道那日当天，南通市某医院的多数人只知道那天有两个女孩来做天有两个女孩来做“阑尾切除手术阑尾切除手术”。但是几天以后，他。但是几天以后，他们知道了，那两个女孩被切的是子宫。们知道了，那两个女孩被切的是子宫。被送上手术台的是南通儿童福利院的女孩兰兰和琳被送上手术台的是南通儿童福利院的女孩兰兰和琳琳琳( (均为化名均为化名) )，前者，前者1414岁，后者岁，后者1313岁。她们是福利院捡岁。她们是福利院捡来的遗弃孤儿，来的遗弃孤儿，由于智障，她们不能自理生活，不知如由于智障，她们不能自理生活，不知如何处理经期卫生何处理
5、经期卫生。据福利院的阿姨说，。据福利院的阿姨说，除了知道疼，疼除了知道疼，疼得满地打滚，得满地打滚，“她们什么也不懂，会把月经带拿出来玩，她们什么也不懂，会把月经带拿出来玩，把经血涂得到处都是，连福利院的其他智障儿童都嘲笑把经血涂得到处都是，连福利院的其他智障儿童都嘲笑她们了她们了”。福利院领导认为。福利院领导认为“她们是痴呆人员，不能结婚、她们是痴呆人员，不能结婚、生育，留着子宫也没有意义，这样也省得生育，留着子宫也没有意义，这样也省得以后出事以后出事。后。后经经集体研究集体研究决定为她们动手术，决定为她们动手术，“以提高她们的生活质以提高她们的生活质量。量。”思考问题思考问题1.1.福利院
6、领导是否有权代替智障少女作选择？主观意福利院领导是否有权代替智障少女作选择？主观意图是什么？图是什么？2.2.免责协议是否能免责？免责协议是否能免责？3.3.这两个智障少女的子宫到底该不该切除？为什么？这两个智障少女的子宫到底该不该切除？为什么？4.4.智障人士有没有生育权？是否可以进行限制智障人士有没有生育权？是否可以进行限制做手术的医院与福利院签订了做手术的医院与福利院签订了“免责协议免责协议”，术后该事件被一，术后该事件被一位网名位网名“青年医生青年医生”的人把事情发布在网上，引发公众热议。的人把事情发布在网上，引发公众热议。20052005年年5 5月月3 3日，当地法院对该事件的日，
7、当地法院对该事件的副院长陈某、院长副院长陈某、院长缪某、主刀医生王某和苏某作出判决缪某、主刀医生王某和苏某作出判决，陈某一年有期徒，陈某一年有期徒刑，其余三人为刑，其余三人为6 6个月。个月。学习目标学习目标通过本章的学习，1.1.正确理解正确理解“以病人为中心原则以病人为中心原则”、“最优化原则最优化原则”的的内涵。内涵。2.2.在临床工作中，能够按照在临床工作中，能够按照“知情同意原则知情同意原则”、“保密保密守信原则守信原则”的要求处理具体问题。的要求处理具体问题。临床诊疗伦理临床诊疗伦理是指临床诊疗工作中协调处理人与人是指临床诊疗工作中协调处理人与人之间关系的具体、特殊行为准则的总和，
8、医学伦理之间关系的具体、特殊行为准则的总和，医学伦理学的一般原则和规范在临床诊疗实践中的具体运用。学的一般原则和规范在临床诊疗实践中的具体运用。（P111）临床诊疗道德的意义临床诊疗道德的意义1.诊疗手段的诊疗手段的“两重性两重性”需要医务工作者遵循高尚的需要医务工作者遵循高尚的诊疗道德诊疗道德2.现代现代医学模式的转变医学模式的转变为临床工作提出了新的道德为临床工作提出了新的道德要求要求3.高尚的诊疗道德是高尚的诊疗道德是防范医疗纠纷防范医疗纠纷的重要方面的重要方面4.高尚的诊疗道德是高尚的诊疗道德是各项规章制度贯彻执行的基础各项规章制度贯彻执行的基础二、临床诊疗道德的基本原则二、临床诊疗道
9、德的基本原则（一）以病人为中心的原则（一）以病人为中心的原则PrincipleofthePatient-Centered（二）最优化原则（二）最优化原则optimizingprinciple（三）知情同意原则（三）知情同意原则Principleofinformedconsent（四）保密守信原则（四）保密守信原则Principleofconfidentiality什么是什么是“以病人为中心以病人为中心”？曾经有位院长给我们卫生管理学院的院长说：请您曾经有位院长给我们卫生管理学院的院长说：请您好好给我们的医院职工讲讲，让他们认识到好好给我们的医院职工讲讲，让他们认识到病人总病人总是对的。是对的。
10、病人总是对的吗？内涵是什么？病人总是对的吗？内涵是什么？以以病人的生命和健康病人的生命和健康为中心，将其放在医疗工作的为中心，将其放在医疗工作的中心位置。中心位置。（一）以病人为中心的原则（一）以病人为中心的原则（p112） 孙思邈孙思邈曰：曰：“ 凡大医治病，必凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉之想；亦不
11、得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。凶，护惜身命。” 孙思邈孙思邈希波克拉底誓言希波克拉底誓言：“ 我我愿尽余之能力及判断力所及，愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为，并检束一切堕落及害人行为， 无论至于何处，遇男无论至于何处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。一目的，为病家谋幸福。” 希波克拉底希波克拉底在临床工作中的具体体现和要求在临床工作中的具体体现和要求询问病史中：态度和蔼、语言亲切、耐心倾听询问病史中：态度和蔼、语言亲切、耐心倾听。体格检查中：尊重病人、手法轻柔、安全节约。体格检查中：尊
12、重病人、手法轻柔、安全节约。药物治疗中：合理配伍、对症施药、避免滥用。药物治疗中：合理配伍、对症施药、避免滥用。手术治疗中：谨慎选择、密切配合、精益求精。手术治疗中：谨慎选择、密切配合、精益求精。急救工作中急救工作中：分秒必争、勇担风险、忍辱负重。：分秒必争、勇担风险、忍辱负重。u辅助检查中：严谨求实、及时准确、加强协作。辅助检查中：严谨求实、及时准确、加强协作。（二）最优化原则（二）最优化原则optimizingprinciple最优化原则的内涵最优化原则的内涵 （p113p113） 在临床诊疗中指诊疗方案要以最小的代价获得最大在临床诊疗中指诊疗方案要以最小的代价获得最大效益的决策原则，也叫
13、最佳方案原则。效益的决策原则，也叫最佳方案原则。 ( (技术性要求技术性要求与伦理性要求与伦理性要求) )最优化原则的内容最优化原则的内容链接链接 （1 1）疗效最佳）疗效最佳 （2 2）安全无害）安全无害 （3 3）痛苦最轻）痛苦最轻 （4 4）耗费最少）耗费最少 （三）（三）知情同意原则知情同意原则知情同意原则的内涵及伦理意义知情同意原则的内涵及伦理意义 (1)(1)内涵内涵 指在临床过程中，医务人员必须向病人提供有关诊指在临床过程中，医务人员必须向病人提供有关诊疗的必要信息，使病人或其家属在深思熟虑后自主自愿疗的必要信息，使病人或其家属在深思熟虑后自主自愿地作出选择，并以相应的方式表达其
14、地作出选择，并以相应的方式表达其接受或者拒绝接受或者拒绝此种此种诊疗方案的意愿和承诺。诊疗方案的意愿和承诺。 （四）保密守信原则（四）保密守信原则1.1.保密原则的内涵保密原则的内涵希波克拉底誓言希波克拉底誓言：“凡我所见所闻，无论有无业务凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。” 医务人员医德规范及实施办法医务人员医德规范及实施办法：医务人员应：医务人员应“为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密与秘密”。v通常指医务人员在医疗中通常指医务人员在医疗中不向他人泄露不向他人泄
15、露能造成能造成医疗不医疗不良后果良后果的的有关患者疾病的隐私有关患者疾病的隐私。 一是病人根据医生诊断的需要而提供的有关个人生活、行为、生理和心理等方面的隐私；二是诊断中已了解的有关病人疾病性质、诊断、愈后、治疗等方面的信息。隐私与保密的联系隐私与保密的联系在在有限范围内放弃某些个人隐私有限范围内放弃某些个人隐私是建立是建立保密的先决保密的先决条件条件，人们因为有了保密作保证而放弃隐私。当病人为自人们因为有了保密作保证而放弃隐私。当病人为自身的健康寻求医疗保健而同意医生为他作体格检查、身的健康寻求医疗保健而同意医生为他作体格检查、进行各种测试、询问生活史或病史时，他们便在此进行各种测试、询问生
16、活史或病史时，他们便在此范围内放弃了某些个人的隐私范围内放弃了某些个人的隐私。这些信息常常由医务人员或某个机构范围内加以保存。隐私权隐私权私：是纯粹私人的，与公共利益、群体利益无关的事情；隐：对于私的当事人而言，不愿他人知悉或干涉其私人的事情或他人不便知悉或干涉其私人的事情。个人信息、私人活动和私有领域（1）隐私保密权（2）隐私支配权（3）隐私利用权（4）隐私维护权 保密原则包括三方面的含义：保密原则包括三方面的含义： 其一，为病人保密其一，为病人保密 （病情、医疗决定）（病情、医疗决定） 首先，承认要尊重病人的个性和隐私，第二，促首先，承认要尊重病人的个性和隐私，第二，促进患者对医生的信任。
17、鼓励为病人与他们的医生诚进患者对医生的信任。鼓励为病人与他们的医生诚实、坦白地进行沟通。实、坦白地进行沟通。临床医疗和医患关系的构架是由信任和尊重支撑的。毫无疑问，医疗保密这一行为的合伦理性可以从医患所需的相互尊重和信任中得到支持。 其二，对病人保密其二，对病人保密即实施即实施保护性医疗保护性医疗。（是否告诉（是否告诉患癌症患者其病情）患癌症患者其病情）这与这与患者的知情同意权潜在冲突患者的知情同意权潜在冲突 其三，为医院或同事保密其三，为医院或同事保密 （？）（？）案例案例 一一位位未未婚婚妇妇女女因因子子宫宫出出血血过过多多而而住住院院，主主诉诉子子官官出出血血与与月月经经有有关关，而而且
18、且曾曾发发生生过过几几次次。一一位位实实习习医医学学生生和和她她关关系系融融洽洽，一一次次聊聊天天时时谈谈及及病病情情，在在医医学学生生保保证证为为其其保保密密的的前前提提下下，患患者者说出了自已因服流产药物而出血不止的真象。说出了自已因服流产药物而出血不止的真象。问题：医学生如何做比较好？请做伦理分析问题：医学生如何做比较好？请做伦理分析 伦理分析伦理分析本案例设计的主要是医患关系中的本案例设计的主要是医患关系中的保密保密问题。问题。保密保密是医学伦理学中的一个范畴。而且在医疗是医学伦理学中的一个范畴。而且在医疗实践中应用广泛。当一个人的行为有多种选择，实践中应用广泛。当一个人的行为有多种选
19、择，即哪种选择行为在道德上是最佳的。即哪种选择行为在道德上是最佳的。本案例的问题就是医学生如何做比较好。本案例的问题就是医学生如何做比较好。 2 2、医学生有如下选择：、医学生有如下选择： 一一是为患者保密，不告诉医生实情；是为患者保密，不告诉医生实情； 二二是表面上答应患者，但告诉医生实情以利于患者地是表面上答应患者，但告诉医生实情以利于患者地治疗；治疗； 三三是出于对患者地负责，不答应患者的请求；是出于对患者地负责，不答应患者的请求； 四四是给患者解释事情的严重性，尽力说服患者自己向是给患者解释事情的严重性，尽力说服患者自己向医生说明实情，以达到良好治疗地目的。医生说明实情，以达到良好治疗
20、地目的。 五五是考虑到患者自己不愿意向医生说明实情，请患者是考虑到患者自己不愿意向医生说明实情，请患者委托医学生向医生说明，已达到良好地治疗效果地目的。委托医学生向医生说明，已达到良好地治疗效果地目的。 3 3、比较好的选择意味着、比较好的选择意味着最大限度地满足双方的要求最大限度地满足双方的要求，对患，对患者而言，从医学上患者的健康利益在于得到正确地诊断和良者而言，从医学上患者的健康利益在于得到正确地诊断和良好的治疗，但从心理的角度，病人不愿意让他人知道病因是好的治疗，但从心理的角度，病人不愿意让他人知道病因是未婚怀孕并服药流产所致；未婚怀孕并服药流产所致； 对医学生而言，她主要地问题在对医
21、学生而言，她主要地问题在于不愿意辜负患者于不愿意辜负患者的信任，但又希望患者得到及时正确的诊断和治疗的信任，但又希望患者得到及时正确的诊断和治疗。 针对这些矛盾，较好的方法当然是顾全双方的意愿，针对这些矛盾，较好的方法当然是顾全双方的意愿，并满足其要求，但从现实的可供选择的方案来看，并满足其要求，但从现实的可供选择的方案来看，前三种都只是出于某一个目的，未能最大限度的满前三种都只是出于某一个目的，未能最大限度的满足双方的意愿；足双方的意愿； 后两种相对来说较好，具体选择哪种要看患者的后两种相对来说较好，具体选择哪种要看患者的态度和医学生的沟通技巧和能力。态度和医学生的沟通技巧和能力。当保密可能
22、会危及当保密可能会危及患者生命、或他人、公共利益患者生命、或他人、公共利益时，时，患者的医密及隐私不应得到全面保护。患者的医密及隐私不应得到全面保护。2.2.保密原则的例外保密原则的例外 与病人健康利益相冲突时与病人健康利益相冲突时 链接链接1 1 与无辜第三者利益冲突时与无辜第三者利益冲突时 链接链接2 2 与社会利益发生冲突时与社会利益发生冲突时 链接链接3 3保密的例外1.对第三方的潜在伤害是严重的2.伤害的可能性高3.没有其他非侵犯性、替代的方式来警告处于风险中的人4.披露隐私允许处于风险中的人来保护自身5.披露隐私给病人带来的伤害应最小化且可接受的。隐私信息的披露内容及范围应尽可能最
23、小化保密的例外1.儿童虐待虐待继女，医生报警，继母被批捕虐待继女，医生报警，继母被批捕2.老人虐待3.家庭暴力（提供相应的心理支持，可帮忙提供一些法律相关资讯，尊重患者自主）4.上报“刀伤枪伤刀伤枪伤”病员病员医院收治，医院收治，要第一时间向警方报告要第一时间向警方报告discussion：what is right thing to do ?缺陷新生儿的救治伦理缺陷新生儿的救治伦理有时，去治愈；有时，去治愈；常常，去帮助；常常，去帮助；总是，去安慰。总是，去安慰。Sometimes cureSometimes cure；Usually helpUsually help；Always Alwa
24、ys fort.美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔撒拉纳克湖畔，镌刻着西方一位医生特鲁多特鲁多的铭言虐待继女继母被批捕2011年12月的一天，小云因为吃荸荠卡住嗓子窒息，被送到医院抢救。医生惊愕地发现，这个年仅仅6岁的孩子身上伤痕累累，头部局部脱发，眼部岁的孩子身上伤痕累累，头部局部脱发，眼部受伤肿胀，头、颈、胸、背乃至阴部都可见多处陈受伤肿胀，头、颈、胸、背乃至阴部都可见多处陈旧性瘢痕旧性瘢痕，阴部还出现少量出血和破溃医生赶紧报警。真相大白美国50个州制定了强制报告的法律，要求服务于儿童的专业工作者在发现儿童有被虐待的迹象时要立即报告。专业工作者包括外科医生、护士、老师及其他教育工作者、行政执法人
25、员等小云受虐待所致病情2009年5月16日入住北京积水潭医院诊治，右肱骨远端骨折2010年10月19日入住北京军区总医院住院治疗，腹部闭合性损伤，头皮血肿、眼外伤、全身软组织损伤；后转至北京儿童医院住院治疗，诊断为胰腺外伤、胰体断裂、会阴部陈旧瘢痕，头皮散在毛发脱落等2011年4月16日入住北京积水潭医院治疗，左肘外侧稍肿，活动轻度受限2011年4月28日送北京积水潭医院急诊，双足热水烫伤2011年6月10日入住北京军区总医院治疗，头部、面部、颈部、躯干、右上肢烫伤20%浅，15%深2011年7月18日送北京积水潭医院急诊，右手切割伤和烫伤2011年12月8日入住首都儿科研究所附属儿童医院治疗，呕吐、全身多发软组织挫伤、会阴部软组织损伤，医生报警
