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1、低风险、中低风险死亡低风险、中低风险死亡病历原因分析病历原因分析焦建军焦建军质量指量指标- -低低风险、中低、中低风险死亡死亡 基本思想：不同死亡风险组的住院死亡率：反映各医院医疗质量利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级质量指量指标- -低低风险、中低、中低风险死亡死亡 具体步具体步骤如下：如下：计算各算各DRGDRG的住院死亡率（的住院死亡率（）对取取对数（数（）计算的均算的均值（）和）和标准差（准差（）计算死亡算死亡风险评分分质量指量指标- -低低风险、中低、中低风险死亡死亡 死亡风险评分为“0”分者表示归属于这些DRGs病例没有出现死亡病例；“1”分表示住院死亡率在
2、低于负一倍标准差；“2”分表示住院死亡率在平均水平与负一倍标准差之间；“3”分表示住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间；“4”分表示住院死亡率高于正的一倍标准差43210定义风险评分死亡风险评分及其含义 说明说明v与临床沟通说明很重要，与传统意识中的风险概与临床沟通说明很重要，与传统意识中的风险概念不同念不同v临床科室主任、医师应提高对于低风险死亡病例临床科室主任、医师应提高对于低风险死亡病例的认识，加强对低风险死亡病例的分析和经验总的认识，加强对低风险死亡病例的分析和经验总结，持续改进医疗质量。结，持续改进医疗质量。v质量监管部门应把低风险死亡作为医疗质量的抓质量监管部门应把低风险死亡作为
3、医疗质量的抓手和监管的重点（北京市医管局已经把该项指标手和监管的重点（北京市医管局已经把该项指标作为院长考核指标）作为院长考核指标）v通过对低风险、中低风险死亡病例追踪分析发现，通过对低风险、中低风险死亡病例追踪分析发现，大致可分为三类：大致可分为三类：v数据错误（假）数据错误（假）v首页主要诊断、主要手术和操作选择错误（冤）首页主要诊断、主要手术和操作选择错误（冤）v医疗质量问题（错）医疗质量问题（错）“冤案冤案”为什么是为什么是“冤案冤案”？v冤！冤！主要诊断、主要诊断、手术操作错误手术操作错误DRGs分组错误分组错误可能误入低风险、可能误入低风险、中低风险组中低风险组低、中低风险死亡病历
4、原因分析低、中低风险死亡病历原因分析1 1低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析1 1患者姓名患者姓名性别：男性别：男年龄：年龄：78科室：科室：CCU病案号：病案号：1299902主要诊断：心室颤动主要诊断：心室颤动其他诊断：完全性房室阻滞其他诊断：完全性房室阻滞,高脂血症高脂血症,高血压高血压,支气管哮喘支气管哮喘手术及操作：经静脉临时起搏器置入术手术及操作：经静脉临时起搏器置入术,永久起搏器置入术永久起搏器置入术,气管插管。气管插管。分析结果：分析结果： 1.主要诊断错误主要诊断错误 2.其他诊断漏填（肺部感染）其他诊断漏填（肺部感染）低、中低风险死亡病历原因分析低、中
5、低风险死亡病历原因分析2 2低、中低风险死亡病历低、中低风险死亡病历原因分析原因分析2 2低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析2 2患者姓名患者姓名性别：女性别：女年龄：年龄：88科室：老年病科科室：老年病科病案号：病案号：964682主要诊断：脑梗死主要诊断：脑梗死其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病,心房颤动心房颤动(心房纤颤心房纤颤),心功能心功能级级,肺部感染。肺部感染。手术及操作：手术及操作：分析结果：分析结果： 1.主要诊断错误主要诊断错误 2.其他诊断漏填（感染中毒性休克、急性肾功能衰竭）其他诊断漏填（感染中毒性休克、急性肾功能
6、衰竭）主管医师主管医师低、中低风险死亡病低、中低风险死亡病历原因分析历原因分析3 3低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析3 3低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析3 3患者姓名患者姓名性别：女性别：女年龄：年龄：52科室：神经内科科室：神经内科病案号：病案号：1310918主要诊断：蛛网膜下腔出血主要诊断：蛛网膜下腔出血其他诊断：脑梗死其他诊断：脑梗死,动脉狭窄动脉狭窄,高血压高血压,高脂血症高脂血症,动脉粥样硬化动脉粥样硬化,糖尿病糖尿病,糖糖尿病性视网膜增厚性视网膜病。尿病性视网膜增厚性视网膜病。手术及操作：脑动脉造影手术及操作：脑动脉造影,经皮颈动
7、脉药物洗脱支架置入术经皮颈动脉药物洗脱支架置入术,椎动脉造影椎动脉造影,头头部核磁共振检查部核磁共振检查,头部头部CT检查检查,肾血管超声检查。肾血管超声检查。分析结果：分析结果： 1.椎动脉支架置入后的并发症预防（出血问题）椎动脉支架置入后的并发症预防（出血问题） 2.病历死亡讨论对于应吸取的死亡经验教训没有总结病历死亡讨论对于应吸取的死亡经验教训没有总结 3.主要诊断错误（多发脑梗）主要诊断错误（多发脑梗）主管医师主管医师低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析4 4低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析4 4低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病
8、历原因分析4 4患者姓名患者姓名性别：女性别：女年龄：年龄：43科室：急诊科室：急诊EICU病案号：病案号：1299954主要诊断：系统性红斑狼疮主要诊断：系统性红斑狼疮其他诊断：肺部感染其他诊断：肺部感染,肾功能不全肾功能不全,高血压。高血压。手术及操作：脑动脉造影手术及操作：脑动脉造影,经皮颈动脉药物洗脱支架置入术经皮颈动脉药物洗脱支架置入术,椎动脉造影椎动脉造影,头头部核磁共振检查部核磁共振检查,头部头部CT检查检查,肾血管超声检查。肾血管超声检查。分析结果：分析结果： 1.主要诊断错误（咯血或肺部出血）主要诊断错误（咯血或肺部出血） 2.其他诊断漏填（上消化道出血、腹水、其他诊断漏填（
9、上消化道出血、腹水、DIC）主管医师主管医师低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析5 5低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析5 5低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析5 5患者姓名患者姓名性别：男性别：男年龄：年龄：67科室：消化内科科室：消化内科病案号：病案号：1297857主要诊断：直肠恶性肿瘤主要诊断：直肠恶性肿瘤其他诊断：肝继发恶性肿瘤其他诊断：肝继发恶性肿瘤,肺继发恶性肿瘤肺继发恶性肿瘤,肠梗阻肠梗阻,结肠息肉结肠息肉,后天性肾后天性肾囊肿囊肿,肾盂扩张肾盂扩张,输尿管扩张输尿管扩张,肺大泡。肺大泡。手术及操作：电子结肠镜检查
10、手术及操作：电子结肠镜检查,盆腔盆腔CT检查检查,盆腔盆腔CT检查检查,腹部腹部CT检查检查,胸胸部部CT检查。检查。分析结果：分析结果： 1.患者死亡为跳楼自杀，其他诊断未填写该项患者死亡为跳楼自杀，其他诊断未填写该项-中低风险死亡的主要原中低风险死亡的主要原因。因。 2.主要诊断错误（恶病质，或恶性肿瘤支持治疗）。主要诊断错误（恶病质，或恶性肿瘤支持治疗）。主管医师主管医师低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析6 6低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析6 6患者姓名患者姓名性别：男性别：男年龄：年龄：75科室：中西医结合肿瘤内科科室：中西医结合肿瘤内科
11、病案号：病案号：394575主要诊断：肺恶性肿瘤主要诊断：肺恶性肿瘤其他诊断：肺部感染其他诊断：肺部感染,胸腔积液胸腔积液手术及操作：胸腔穿刺术手术及操作：胸腔穿刺术分析结果：分析结果： 1.主要诊断错误主要诊断错误 2.漏填其他诊断（肺间质纤维化、心力衰竭）漏填其他诊断（肺间质纤维化、心力衰竭）主管医师主管医师低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析7 7低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析7 7低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析7 7患者姓名患者姓名性别：女性别：女年龄：年龄：77科室：中医呼吸科科室：中医呼吸科病案号：病案号：12
12、87736主要诊断：盆腔肿物主要诊断：盆腔肿物其他诊断：慢性肾功能不全其他诊断：慢性肾功能不全,肾性贫血肾性贫血,骨质疏松骨质疏松,骨折术后骨折术后,高血压高血压,冠状动冠状动脉粥样硬化性心脏病脉粥样硬化性心脏病,应激性胃溃疡。应激性胃溃疡。手术及操作：？手术及操作：？分析结果：分析结果： 1.主要诊断错误主要诊断错误 2.操作（肾透析、肾盂穿刺置管）漏填操作（肾透析、肾盂穿刺置管）漏填 3.收治科室？收治科室？主管医师主管医师低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析8 8低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡病历原因分析8 8低、中低风险死亡病历原因分析低、中低风险死亡
13、病历原因分析8 8患者姓名患者姓名性别：女性别：女年龄：年龄：67科室：科室：病案号：病案号：主要诊断：结肠恶性肿瘤主要诊断：结肠恶性肿瘤其他诊断：肝继发恶性肿瘤其他诊断：肝继发恶性肿瘤,腹腔积液腹腔积液,低蛋白血症低蛋白血症,肝功能异常肝功能异常,电解质紊电解质紊乱乱,癌性疼痛癌性疼痛,恶病质恶病质,反流性食管炎反流性食管炎,慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎,泌尿道感染。泌尿道感染。手术及操作：纤维结肠镜检查手术及操作：纤维结肠镜检查分析结果：分析结果： 1.纤维结肠镜检查目的、指症欠妥纤维结肠镜检查目的、指症欠妥 2.主要诊断错误（恶病质）主要诊断错误（恶病质） 3.其他诊断漏填：梗阻性黄疸其
14、他诊断漏填：梗阻性黄疸主管医师：主管医师：“假案假案”为什么是为什么是“假案假案”？v假死！假死！转归转归离院方式离院方式离院方式离院方式5误入死亡组误入死亡组“假案假案”制作者制作者-医师医师 患者被患者被“写死写死”啦！啦！问题级别问题级别-低级低级-责任心问题！责任心问题！34“错案错案”为什么是为什么是“错案错案”？v 医疗质量问题医疗质量问题过错！过错！医疗质量问题医疗质量问题DRGs分组错误分组错误可能误入低风险、可能误入低风险、中低风险组中低风险组低、中低风险死亡病低、中低风险死亡病历原因分析历原因分析1 1低、中低风险死亡病历原低、中低风险死亡病历原因分析因分析1 1中、低风险
15、死亡病历原因分析中、低风险死亡病历原因分析1 1患者姓名：患者姓名：性别：男性别：男年龄：年龄：70科室：科室：病案号：病案号：主要诊断：寰椎后弓骨折主要诊断：寰椎后弓骨折其他诊断：多脏器功能衰竭其他诊断：多脏器功能衰竭手术及操作：颈托外固定。手术及操作：颈托外固定。分析结果：手术没有问题，患者病情恶化源于：痰堵分析结果：手术没有问题，患者病情恶化源于：痰堵-坠积性肺炎坠积性肺炎 是否反映了医院护理工作的问题？是否反映了医院护理工作的问题？主管医师：主管医师：中、低风险死亡病历原因分析中、低风险死亡病历原因分析2 2中、低风险死亡病历原因分析中、低风险死亡病历原因分析2 2患者姓名：患者姓名：
16、性别：男性别：男年龄：年龄：76科室：科室：病案号：病案号：1302445主要诊断：胃恶性肿瘤主要诊断：胃恶性肿瘤其他诊断：多脏器功能衰竭其他诊断：多脏器功能衰竭手术及操作：手术及操作： 胃大部切除术胃大部切除术毕罗特毕罗特式式,胆囊切除术胆囊切除术,十二指肠造口术十二指肠造口术,胃镜检查胃镜检查,腹部腹部CT检查检查,肠系膜上动脉造影。肠系膜上动脉造影。分析结果：分析结果： 1.严重的手术并发症（术后十二指肠瘘、腹膜炎、腹壁脓肿）严重的手术并发症（术后十二指肠瘘、腹膜炎、腹壁脓肿）-反应手反应手术问题术问题 2.首页其它诊断漏填首页其它诊断漏填-首页填写不规范。首页填写不规范。 3.术前术前
17、BUS、CT对胆囊问题均未提示（诊断水平问题）对胆囊问题均未提示（诊断水平问题）主管医师：主管医师：中、低风险死亡病历原因分析中、低风险死亡病历原因分析3 3中、低风险死亡病历原因分析中、低风险死亡病历原因分析3 3中、低风险死亡病历原因分析中、低风险死亡病历原因分析3 3患者姓名患者姓名性别：男性别：男年龄：年龄：75科室：科室：病案号：病案号：1317783主要诊断：右肺恶性肿瘤主要诊断：右肺恶性肿瘤其他诊断：其他诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭,陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死,高血压高血压,糖尿病。糖尿病。手术及操作：手术及操作： 肺叶切除术伴淋巴结
18、清扫术肺叶切除术伴淋巴结清扫术,头部头部CT检查检查,超声心动图超声心动图,心肌核素显像心肌核素显像,肺功能测定。肺功能测定。分析结果：分析结果： 1.应严格掌握手术适应症，手术前的手术风险估计不足应严格掌握手术适应症，手术前的手术风险估计不足 2.心脏功能基础太差，应在术前意识到。（以致术后心衰难以逆转）心脏功能基础太差，应在术前意识到。（以致术后心衰难以逆转）主管医师：主管医师：中、低风险死亡病历原因分析中、低风险死亡病历原因分析4 4中、低风险死亡病历原因分析中、低风险死亡病历原因分析4 4患者姓名：患者姓名：性别：男性别：男年龄：年龄：67科室：胸外科科室：胸外科病案号：病案号：129
19、1585主要诊断：食管恶性肿瘤主要诊断：食管恶性肿瘤其他诊断：？其他诊断：？手术及操作：手术及操作： 食管病损切除术食管病损切除术,胸内食管胸内食管-胃弓上吻合术胃弓上吻合术,胃镜检查胃镜检查,胃镜检查。胃镜检查。分析结果：分析结果： 1.严重的手术并发症（术后吻合口瘘、脓胸、上消化道出血）严重的手术并发症（术后吻合口瘘、脓胸、上消化道出血）-反应手反应手术技术问题术技术问题 2.首页其它诊断漏填首页其它诊断漏填-首页填写不规范。首页填写不规范。 3主管医师：主管医师：中、低风险死亡病历原因分析中、低风险死亡病历原因分析5 5中、低风险死亡病历原因分析中、低风险死亡病历原因分析5 5患者姓名：患者姓名：性别：性别：男年龄：年龄：72科室：科室：病案号病案号：1295328主要诊断主要诊断：胆总管恶性肿瘤其他诊断其他诊断：手术及操作：手术及操作：胰头伴十二指肠切除术。分析结果分析结果： 1.严重的手术并发症（术后出血、胰瘘、腹腔感染）-反应手术问题。 2.死亡讨论未仔细明确分析发生的原因，经验的吸取 2.首页其它诊断漏填-首页填写不规范。主管医师：主管医师：
