心力衰竭的临床用药pptPPT课件

《心力衰竭的临床用药pptPPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭的临床用药pptPPT课件（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 患者女，85岁，5年前开始胸闷气短、活动后明显加重，近来双下肢出现浮肿。 诊断：冠心病、心力衰竭。 药物治疗？第十八章第十八章第第4节节心力衰竭心力衰竭的临床用药的临床用药主要内容 概述一 心力衰竭的治疗药物 二心力衰竭的药物治疗原则心力衰竭的药物治疗原则三一、概一、概 述述u心力衰竭定义u临床表现u病因u诱因u病理生理一、概一、概 述述 心力衰竭心力衰竭（ heart failture ） 是是各种病理因素损伤心脏舒缩功能、导致心排血量不能满足对全身组织供氧的需要而产生的临床综合症。 慢性心力衰竭慢性心力衰竭（chronic heart failture）一、概一、概 述述目前已明确，导致

2、心衰发生发展的基本机制是心肌重构。 心力衰竭心力衰竭（ heart failture ）主要表现主要表现: 呼吸困难、无力和液体潴留呼吸困难、无力和液体潴留心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可通过心肌重构不断发展。临床表现临床表现左心左心 症状：呼吸困难症状：呼吸困难劳力性劳力性夜间阵发性夜间阵发性端坐呼吸端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰一、概一、概 述述右心右心体征体征：肝大肝大水肿水肿颈静脉怒张颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征全心全心左心衰右心衰左心衰右心衰cardiac output (CO)3.45.5L/m

3、in/平方米平方米 2.5L/min以下以下 心脏能力减损静脉淤血动脉灌注不足一、概一、概 述述病病 因因p基本病因基本病因心肌负荷过重心肌负荷过重心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重（瓣膜狭窄、后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压高血压等）等）前负荷过重（瓣膜关闭不全、前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）心内分流等）一、概一、概 述述诱因感染： 上呼吸道 、 风湿热、 泌尿道 、 感染性心内膜炎过度体力劳动和情绪激动钠盐摄入过多心律失常妊娠和分娩输液（特别是含钠盐的液体）、输液过快和（或）过多洋地黄过量或不足药物作用 1.抑制心肌收缩力的 受体阻滞剂、

4、体内儿茶酚胺的消耗物质（如利血平类）、交感神经阻滞剂（如胍乙啶）和某些抗心律失常药（如奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米等） 2.引起水钠潴留的药物，如肾上腺皮质激素等其他 出血和贫血、肺栓塞、室壁瘤、心肌收缩不协调、乳头肌功能不全等。换言之，任何可能引起心肌换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素损害或加重心肌负担的因素都可能成为心力衰竭的诱因！都可能成为心力衰竭的诱因！病理生理病理生理 当心肌收缩力当心肌收缩力时，为了保时，为了保 证正常的心排血证正常的心排血量，机体发生的量，机体发生的 代偿机制主要有：代偿机制主要有： 代偿机制代偿机制（一）Frank-Starling机制 即增加心脏

5、的前负荷，使回心血量即增加心脏的前负荷，使回心血量即增加心脏的前负荷，使回心血量即增加心脏的前负荷，使回心血量，心，心，心，心室舒张末期容积室舒张末期容积室舒张末期容积室舒张末期容积，从而增加心排血量及，从而增加心排血量及，从而增加心排血量及，从而增加心排血量及提高心脏作功量。提高心脏作功量。提高心脏作功量。提高心脏作功量。（二）心肌肥厚（二）心肌肥厚 当当当当心脏后负荷增高心脏后负荷增高心脏后负荷增高心脏后负荷增高时以心肌肥厚为主要代偿机时以心肌肥厚为主要代偿机时以心肌肥厚为主要代偿机时以心肌肥厚为主要代偿机 制，此时心肌细胞数并不增多，以心肌纤维增多制，此时心肌细胞数并不增多，以心肌纤维增

6、多制，此时心肌细胞数并不增多，以心肌纤维增多制，此时心肌细胞数并不增多，以心肌纤维增多为主，继续发展终至心肌细胞坏死。为主，继续发展终至心肌细胞坏死。为主，继续发展终至心肌细胞坏死。为主，继续发展终至心肌细胞坏死。心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力，克服后负荷阻力，在一定时间内，克服后负荷阻力，在一定时间内，克服后负荷阻力，在一定时间内，克服后负荷阻力，在一定时间内维持正常心排血量（可无心衰症状）。维持正常心排血量（可无心衰症状）。维持正常心排血量（可无心衰症状）。维持正常心排血量（可无心衰症状）。心肌顺应性心肌顺应性心肌顺应性心肌顺应性，舒张功能降低，舒张功能降低，舒张功能降低，舒张功

7、能降低， LVEDPLVEDP客观上已存在心功能障碍表现。客观上已存在心功能障碍表现。客观上已存在心功能障碍表现。客观上已存在心功能障碍表现。（三）神经体液的代偿机制（三）神经体液的代偿机制（最显著最显著）心排血量（心排血量（CO）时，机体神经体液代偿机制包括：时，机体神经体液代偿机制包括：1.交感神经交感神经-肾上腺系统激活肾上腺系统激活心衰时血中肾上腺儿茶酚胺分泌心衰时血中肾上腺儿茶酚胺分泌心衰时血中肾上腺儿茶酚胺分泌心衰时血中肾上腺儿茶酚胺分泌 （1 1）作用于心肌）作用于心肌）作用于心肌）作用于心肌 受体受体受体受体心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力、心率、心率、心率、心率，提高

8、，提高，提高，提高心排血量。心排血量。心排血量。心排血量。（2 2）周围血管收缩）周围血管收缩）周围血管收缩）周围血管收缩心脏后负荷心脏后负荷心脏后负荷心脏后负荷，心率，心率，心率，心率心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗量量量量。2.肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活当当当当CORASCORAS被激活。被激活。被激活。被激活。（1 1）代偿作用：）代偿作用：）代偿作用：）代偿作用：心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩 ，周围血管收缩维持血压，周围血管收缩维持血压，周围血管收缩维持血压，周围血管收缩维持血压 以保证心、脑等重要脏器的血液供应。以保证心、脑等重要脏器的血液供应。

9、以保证心、脑等重要脏器的血液供应。以保证心、脑等重要脏器的血液供应。促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌水、钠潴留，总体液量水、钠潴留，总体液量水、钠潴留，总体液量水、钠潴留，总体液量心心心心脏前负荷脏前负荷脏前负荷脏前负荷对心衰代偿作用。对心衰代偿作用。对心衰代偿作用。对心衰代偿作用。 （2 2）不利一面）不利一面）不利一面）不利一面 RASRAS激活后，血管紧张素激活后，血管紧张素激活后，血管紧张素激活后，血管紧张素（ATAT）及相应增加）及相应增加）及相应增加）及相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发的醛固酮使心肌

10、、血管平滑肌、血管内皮细胞发的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发生一系列变化，称之为生一系列变化，称之为生一系列变化，称之为生一系列变化，称之为细胞和组织的重构细胞和组织的重构细胞和组织的重构细胞和组织的重构（remodellingremodelling）。）。）。）。RASRAS激活后激活后激活后激活后ATAT使新的收缩蛋白合成使新的收缩蛋白合成使新的收缩蛋白合成使新的收缩蛋白合成；细胞外醛固酮使胶原纤维细胞外醛固酮使胶原纤维细胞外醛固酮使胶原纤维细胞外醛固酮使胶原纤维心肌间质变化；心肌间质变化；心肌间质变化；心肌间质变化；血管平滑肌细胞增生血管平滑肌细胞增生血管平滑肌细胞增生血管平滑

11、肌细胞增生管腔变窄，同时一氧化氮管腔变窄，同时一氧化氮管腔变窄，同时一氧化氮管腔变窄，同时一氧化氮分泌分泌分泌分泌，血管舒张受影响。，血管舒张受影响。，血管舒张受影响。，血管舒张受影响。这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心衰的恶化，促进死亡。衰的恶化，促进死亡。衰的恶化，促进死亡。衰的恶化，促进死亡。（一）利钠肽类：（一）利钠肽类：（一）利钠肽类：（一）利钠肽类：ANPANP( (心房利钠肽心房利钠肽) )利钠排尿、扩张血管、抑制肾素和醛固利钠排尿、扩张血

12、管、抑制肾素和醛固酮。心衰时外周血该激素水平高出正常酮。心衰时外周血该激素水平高出正常2-102-10倍。倍。BNP(BNP(心室分泌心室分泌心室分泌心室分泌) )：利钠排尿、扩张血管、抑制利钠排尿、扩张血管、抑制RAASRAAS系统。系统。（二）血管加压素（抗利尿激素，（二）血管加压素（抗利尿激素， vasopressin）缩血管、抗利尿、增加血容量。不利：作用过强致稀释性低钠血缩血管、抗利尿、增加血容量。不利：作用过强致稀释性低钠血缩血管、抗利尿、增加血容量。不利：作用过强致稀释性低钠血缩血管、抗利尿、增加血容量。不利：作用过强致稀释性低钠血症症症症（三）缓激肽（三）缓激肽（bradyki

13、nin）3.3.心衰时各种体液因子的改变心衰时各种体液因子的改变心衰时各种体液因子的改变心衰时各种体液因子的改变治治 疗疗改善症状改善症状提高生活质量提高生活质量防止和延缓心肌重构的发展防止和延缓心肌重构的发展降低病死率和住院率降低病死率和住院率-提高生存率提高生存率CHF（chronic heart failture）治疗目的）治疗目的心肌收缩力降低心肌收缩力降低(心肾模式心肾模式) 40-60年代年代洋洋地黄地黄,利尿剂利尿剂心室负荷过重心室负荷过重(心循环模式心循环模式)70-80年代年代血血管扩张剂管扩张剂,正性肌力药正性肌力药RAAS,交感神经交感神经(神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱)

14、90年代年代ACEI,-阻滞剂阻滞剂心室重构心室重构,心室扩张心室扩张,肌细胞凋亡肌细胞凋亡CHF的治疗模式的治疗模式心衰治疗药物分类 ( (一一) )、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素转化酶抑制药ACEI及相及相关受体拮抗药关受体拮抗药（二）、利尿药（二）、利尿药（三）、（三）、受体阻断药受体阻断药（四）、强心苷类（四）、强心苷类（五）、血管扩张药（五）、血管扩张药（六）、其他正性肌力的药物（六）、其他正性肌力的药物二、心力衰竭的治疗药物 2024/8/125( (一一) )、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素转化酶抑制药ACEI及相及相关受体拮抗药关受体拮抗药二、心力衰竭的治疗药物 3、

15、醛固酮受体拮抗药1、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素转化酶抑制药2、血管紧张素受体拮抗药1、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素转化酶抑制药 自上世纪80年代以来，ACEI主要用于高血压的治疗，近20年来发现ACEI除具有扩张血管作用外，还可缓解心力衰竭症状，改善预后，降低心力衰竭的死亡率，而且可逆转心肌肥厚、心室重构及抑制心肌纤维化，这类药现已广泛用于临床。二、心力衰竭的治疗药物 1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 常用药物有： 卡托普利（catopril）、依那普利（enalapril）和培哚普利（peridopril）等。2024/8/128二、心力衰竭的治疗药物 1、血管紧张素转化

16、酶抑制剂（ACEI）【药理作用与机制药理作用与机制】1.1.降压及治疗心衰作用：降低降压及治疗心衰作用：降低血管紧张素和醛固酮水平，降低外周阻力，减轻水钠潴留，增加心输出量。同时扩张冠状血管，增加缺血心肌血液灌注，改善受损心功能。2.2.对血流动力学的作用：对血流动力学的作用：降低全身血管阻力、平均动脉压、肺楔压、右房压、增加心排血量；降低左室充盈压、左室舒张末期压及肾血管阻力，增加肾血流量。2024/8/129二、心力衰竭的治疗药物 1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）【药理作用与机制药理作用与机制】3.3.抑制和逆转心血管重构：抑制和逆转心血管重构：血管紧张素通过和受体结合，通过信号转导

17、系统诱导相关基因的转录表达，促进CHF患者心肌细胞的生长、增殖及重构肥厚。4.4.保护血管内皮和抗动脉粥样硬化作用保护血管内皮和抗动脉粥样硬化作用2024/8/1301、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）随机双盲1（1987年，253例利尿药 +地高辛基础治疗）1组：127例+2组：126例+结果：6个月后病死率：1组26%，2组为44%一年末病死率：1组36%，2组为52%随机双盲2（1991年，依那普利和安慰剂）1组：依那普利2组：安慰剂结果，4年累积死亡率：依那普利组较安慰剂组低16%，患者因CHF恶化或再次住院的危险度降低29%【临床应用与评价临床应用与评价】加用药物加用药物6月后病死

18、率月后病死率一年末病死率一年末病死率1加依那普利26%36%2加安慰剂44%52%加用药物加用药物4年累积死亡率年累积死亡率CHF恶化或再入院危险度率恶化或再入院危险度率1加依那普利较安慰剂组低16%较安慰剂组低29%2加安慰剂【临床应用与评价临床应用与评价】1. 临床应用：临床应用：轻、中度心衰轻、中度心衰首选利尿药首选利尿药，若疗效不佳时，加用，若疗效不佳时，加用ACEI制剂。（应遵照小剂量开始的，逐渐增量的原则）制剂。（应遵照小剂量开始的，逐渐增量的原则）严重心衰：严重心衰：ACEI+强效利尿药如呋塞米强效利尿药如呋塞米+地高辛地高辛2. 评价：评价：在控制心衰的症状，改善患者预后方面均

19、取得良好效果。在控制心衰的症状，改善患者预后方面均取得良好效果。能降低心衰患者的死亡率。能降低心衰患者的死亡率。 1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）【不良反应与防治不良反应与防治】1.低低血血压压：发发生生于于用用药药初初期期。（应应遵遵照照小小剂剂量量开开始始的的，逐逐渐增量的原则）渐增量的原则）2. 咳嗽：咳嗽：3.CHF合并肾功能不全者，易引发高钾血症。合并肾功能不全者，易引发高钾血症。 1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）【作作用用】直直接接阻阻断断血管紧张素与其受体结合，对于ACEI和非ACEI途径产生的ang 都有拮抗作用。同时还具有预防及逆转心血管重构的作用。逆转心血管重构

20、的作用。【常常用用药药物物】氯氯沙沙坦坦（losartan）、缬缬沙沙坦坦（valsartan）、厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartan）等。）等。【特点特点】不易引起咳嗽、血管神经性水肿不易引起咳嗽、血管神经性水肿2、血管紧张素受体拮抗药二、心力衰竭的治疗药物 醛固酮（aldosterone，ALD）是RAAS的组成部分，参与心肌重构，引起心肌纤维化，诱发心律失常和猝死。常常 用用 药药 物物 ： 螺螺 内内 酯酯 （ spironolactone） 和和 依依 普普 利利 酮酮（epleretone）。）。注意：血钾注意：血钾3、醛固酮受体拮抗药 醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质

21、促进纤维增生的不良影响独立和叠加于Ang II的作用。衰竭心脏心室醛同酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛同酮受体拮抗剂，可抑制醛同酮的有害作用，对心衰患者有益。（二）、利尿剂【分类】排钾性利尿药：噻嗪类如氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等；吲哒帕胺。袢利尿剂：如呋塞米、依他尼酸、布美他尼。保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。（二）、利尿剂作用：轻度CHFCHF，单独应用噻嗪类利尿药效果良好；中度CHF,CHF,可口服袢利尿药与噻嗪类和留钾利尿药合用；严重CHFCHF、慢性CHFCHF急性发作、急性肺水肿或全

22、身浮肿者，噻嗪类利尿药常无效，宜静脉注射呋塞米（furosemide）【药理作用与机制药理作用与机制】机制：机制：可以促进Na+、水排泄，减少体液量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其引发的肺水肿和外周水肿。（二） 、利尿剂【注意事项注意事项】1.1.利尿剂利尿剂主要通过肾小管分泌机制肾小管分泌机制到达小管腔小管腔2.2.大剂量利尿剂可以减少有效循环血量，进而降低心排血量，故大剂量利尿剂加重心衰。（剂量） 从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0510 kg为宜。一旦症状缓解、情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体留的情况随时调整剂量(表3)。每天体质量的变化是最

23、可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mgd已达最大效应(剂量效应曲线已平台期)，再增量也无效（三）、受体阻断药常用药物：卡维地洛（carvedilol） 美托洛尔（metoprolol） 拉贝洛尔（labetalol） 比索洛尔（bisoprolol） 1 1 受体受体受体受体a a a a1 1 受体受体受体受体心心心心室重室重室重室重构构 2 2 受体受体受体受体交感交感交感交感激活激活激活激活BisoprololBisoprolol

24、MetoprololMetoprololPropranololPropranololCarvedilolCarvedilol 受体阻断剂治疗心衰的机制受体阻断剂治疗心衰的机制血管紧张素心脏交感神经活性1受体1受体2受体心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌坏死、纤维化心室重塑血管收缩【作用机制作用机制】拮抗过度兴奋的交感神经活性拮抗过度兴奋的交感神经活性1.阻断儿茶酚胺对心肌阻断儿茶酚胺对心肌受体的激动作用，受体的激动作用，有利心肌有利心肌受体数目上调受体数目上调，恢复心脏对神经系统调节的敏感性。，恢复心脏对神经系统调节的敏感性。2.阻断阻断受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期受体，减慢心率

25、、降低心肌氧耗；心脏舒张期延长，有利于心肌血供。延长，有利于心肌血供。3.抑抑制制肾肾素素-血血管管紧紧张张素素醛醛固固酮酮系系统统的的过过度度兴兴奋奋，降降低低体体内内肾肾素素、血血管管紧紧张张素素水水平平，减减少少肾肾上上腺腺皮皮质质醛醛固固酮酮分分泌泌，心心脏前、后负荷降低脏前、后负荷降低【作用机制作用机制】4. 阻断阻断受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防止心律失常，降低猝死的发生率。止心律失常，降低猝死的发生率。 5.阻阻断断受受体体，有有利利遏遏制制CHF病病理理过过程程中中高高水水平平儿儿茶茶酚酚胺胺对对受受体体的的持持续续兴兴奋奋，进

26、进而而阻阻抑抑心心肌肌细细胞胞凋凋亡亡和和心心肌肌重重构构的的病病理过程。理过程。6.研研究究表表明明，卡卡维维地地洛洛等等兼兼有有阻阻断断受受体体、抗抗生生长长及及抗抗氧氧自自由由基等作用，长期应用可降低死亡率，提高生存率。基等作用，长期应用可降低死亡率，提高生存率。【适应证适应证】扩张型心肌病伴心力衰竭。扩张型心肌病伴心力衰竭。冠心病心绞痛伴心力衰竭。冠心病心绞痛伴心力衰竭。风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者 。【禁忌证禁忌证】严重窦性心动过缓。严重窦性心动过缓。伴有病窦综合症者。伴有病窦综合症者。伴有高度房室传导阻滞者。伴有高度房室传导阻滞者。伴有支

27、气管哮喘者伴有支气管哮喘者 。【用法与注意事项用法与注意事项】小剂量开始、逐步递增的临床用药量。1-2周后根据临床反应逐渐增量。密切观察血流动力学状态，及时调量，避免低血压反应心功能改善的平均奏效时间为3-6个月。应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂治疗CHF的临床价值和用药规律，尚需在广泛临床实践中【临床评价】美托洛尔、卡维地洛【用法与注意事项用法与注意事项】（四）、强心苷类（四）、强心苷类强心苷：选择性加强心肌收缩性能和影响心肌电生强心苷：选择性加强心肌收缩性能和影响心肌电生理特性。理特性。常用药物：地高辛（常用药物：地高辛（digoxin）、去乙酰毛花苷）、去乙酰毛花苷（desla

28、noside）、毒毛花苷）、毒毛花苷K（strophantin K）根据不同强心苷作用发生的快慢及持续时间的长短分为三类慢效强心苷：洋地黄毒苷（digitoxin），口服后4h显效，6-12h达峰中效强心苷：地高辛（digoxin），口服1-2h显效，4-6h达峰速效强心苷：去乙酰毛花苷（deslanoside）静脉给药5-10m显效，0.5-2h达峰。药代动力学药代动力学吸吸收收：主主要要经经小小肠肠吸吸收收，生生物物利利用用度度为为40%90。分分布布：由由血血液液向向组组织织分分布布慢慢，口口服服后后6-8h或或静静注注后后4h；体体内内分分布布广广，能能通通过过胎胎盘盘屏屏障障，心心肌

29、肌地地高高辛辛浓浓度度为为血血浆浆的的1030倍倍，骨骨骼骼肌肌中中的的浓浓度度仅仅为为心肌的一半。心肌的一半。 代代谢谢与与排排泄泄：地地高高辛辛主主要要经经肾肾排排泄泄，消消除除半半衰衰期期为为3648h，其排泄速度受肾功能影响颇大。，其排泄速度受肾功能影响颇大。地高辛地高辛1. 正正性性肌肌力力作作用用(positiveinotropiceffect) ：增增强强心心力力衰衰竭竭患患者心肌收缩性能者心肌收缩性能。 2对交感神经功能的影响：对交感神经功能的影响： 主要是增敏动脉压力感受器主要是增敏动脉压力感受器。3降低衰竭心脏心肌的氧耗：降低衰竭心脏心肌的氧耗：4. 心心脏脏电电生生理理作

30、作用用 ：取取决决于于其其对对心心肌肌电电活活动动的的直直接接作作用用及及通过植物神经系统的间接影响通过植物神经系统的间接影响。【药理作用药理作用】5. 5. 对对神神经经内内分分泌泌的的影影响响：强强心心苷苷心心钠钠肽肽分分泌泌 ，恢恢复复ANPANP受受体体敏敏感感性性，从从而而对对抗抗RAASRAAS利利尿尿作作用用。对对抗抗RAASRAAS，降降低低血血浆浆肾肾素素活活性性，进进而而减减少少ANG ANG 及及醛醛固固酮酮的的分分泌泌，保护心脏。保护心脏。6.6.利尿作用：心功能改善，肾血流量增加，间接利尿利尿作用：心功能改善，肾血流量增加，间接利尿7.7.对对血血管管的的作作用用：直

31、直接接收收缩缩血血管管平平滑滑肌肌，增增加加外外周周阻阻力力。但但是是强强心心苷苷降降低低交交感感神神经经活活性性的的作作用用超超过过直直接接缩缩血血管管效效应应，外周阻力下降，组织管瘤增加。外周阻力下降，组织管瘤增加。【药理作用药理作用】1. 心力衰竭：心力衰竭：疗效较好：低心输出量型心衰。疗效较好：低心输出量型心衰。疗效较差：高心输出量型心衰。疗效较差：高心输出量型心衰。不不宜宜使使用用：心心肌肌外外机机械械因因素素所所致致心心衰衰；肥肥厚厚型型心心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。肌病；急性心肌梗死所致左心衰。2. 心律失常：心律失常：房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。房颤、房扑、阵发性室上

32、性心动过速。临床应用临床应用1. 表现心脏毒性：不同类型心律失常。胃肠道反应：厌食 、恶心、呕吐等。神经系统症状：头痛、头晕、疲劳、嗜睡、视觉障碍（复视等）、色觉障碍。 不良反应不良反应2. 不良反应的促发因素。电解质紊乱。疾病因素。老年药物相互作用不良反应不良反应3诊断和防治：洋洋地地黄黄用用药药安安全全窗窗小小，轻轻度度中中毒毒剂剂量量约为有效治疗量的约为有效治疗量的2倍，总中毒发生率倍，总中毒发生率1020%。 强心苷中毒的诊断：强心苷中毒的诊断：动态观察体征及心电图改变化，强心苷血浓度监测动态观察体征及心电图改变化，强心苷血浓度监测（3ng/ml）。）。 强心苷中毒的预防：强心苷中毒的

33、预防：个体化用药、避免诱因、根据血药浓度调个体化用药、避免诱因、根据血药浓度调整药量。整药量。强心苷中毒的治疗：强心苷中毒的治疗：停药、补钾、抗心律失常药（停药、补钾、抗心律失常药（苯妥英钠苯妥英钠）、）、地高辛特异抗体片段地高辛特异抗体片段(Fab)。1. 速给法：速给法：地高辛片首剂地高辛片首剂0.25-0.5mg，继后每，继后每6-8h服用服用0.25mg，可于，可于1d内达到洋地黄化目的。内达到洋地黄化目的。2. 地高辛逐日恒量给药法：地高辛逐日恒量给药法：地高辛片每日口服地高辛片每日口服0.25 mg，约，约1周左右（周左右（4-5个半衰个半衰期）达有效稳态血药浓度。期）达有效稳态血

34、药浓度。剂量与用法剂量与用法 一般常用药物与强心苷合用，通过影响后者的药代动力学过程和药效强度而改变其临床疗效和毒性。药物相互作用药物相互作用1. 抗心律失常药：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，使其肾清除率下降、表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高50%以上。2. 抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血浆地高辛浓度浓度增高40%以上。3.利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出现强心苷中毒性心律失常。4.钙通道阻滞药：卡托普利和硫氮卓酮降低地高辛清除。是指能释放是指能释放NO，使，使cGMP合成增加而扩张血管。合成增加而扩张血管。硝酸酯类（硝酸酯类（nitrates）：）：硝

35、酸异山梨酯（硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrates）、硝）、硝酸甘油（酸甘油（nitroglycerin）注射剂）注射剂【药理作用药理作用】扩张容量血管和肺血管，降低中心静脉压，前负荷降低；降低肺动脉及外周阻力，后负荷降低。（一）硝基血管扩张药（一）硝基血管扩张药（nitrovasodilators）（五）、血管扩张药（五）、血管扩张药【临床评价临床评价】硝硝酸酸酯酯类类长长期期应应用用有有可可能能产产生生耐耐受受性性，故故不不宜宜单单独用于独用于CHF。硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯与与其其他他血血管管扩扩张张药药肼肼屈屈嗪嗪合合用用可可提提高疗效。高疗效。地地高高辛辛、利利尿尿

36、药药为为基基础础加加用用硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯、肼肼屈屈嗪合用降低死亡率嗪合用降低死亡率 。（二）肼屈嗪（二）肼屈嗪(hydralazine)扩张小动脉，外周血管阻力降低，心输出量增加，扩张小动脉，外周血管阻力降低，心输出量增加，肾血流量明显增加，长期使用可致肾素分泌和醛肾血流量明显增加，长期使用可致肾素分泌和醛固酮增加。固酮增加。主要用于肾功能不全或主要用于肾功能不全或ACEI不能耐受的不能耐受的CHF患者。患者。强心双吡啶类（强心双吡啶类（cardiac bipyridine）【药物药物】氨力农、米力农氨力农、米力农【药理作用药理作用】抑制心肌和血管平滑肌细胞内抑制心肌和血管平滑肌细胞内

37、磷酸二酯酶磷酸二酯酶，从而产，从而产生正性肌力作用、外周血管扩张。生正性肌力作用、外周血管扩张。 【临床应用与评价临床应用与评价】仅限于急性心衰的短期应用，不适合口服制剂的长仅限于急性心衰的短期应用，不适合口服制剂的长期应用。期应用。 （六）、其他正性肌力药（六）、其他正性肌力药三、心力衰竭的药物治疗原则三、心力衰竭的药物治疗原则p采取综合治疗，减轻心脏负荷。采取综合治疗，减轻心脏负荷。p限制钠盐摄入。限制钠盐摄入。p肾上腺素能受体阻断药的应用。肾上腺素能受体阻断药的应用。p利尿药的应用。利尿药的应用。p ACEI的应用。的应用。p强心苷类药物。强心苷类药物。p硝酸酯类血管扩张药的应用。硝酸酯类血管扩张药的应用。思考题患者，男59岁，约有10年高血压病史，经强心、利尿治疗好转，但近日病情加重，出现心慌，气短，下肢水肿加重。诊断为原发性高血压，慢性心功不全，心肌肥大，最好加用哪类药物继续治疗及给药方案？1、CCB 2、ARB 3、ACEI 思考题患者，男，62岁，因房颤入院，用地高辛后心室率得到控制，并以0.5mg/d地高辛维持。因病人有心绞痛病史，为预防心绞痛而用一种抗心绞痛的药物，用药期间病人出现传导阻滞，你认为最可能是合并应用了哪种药物（ ）A 硝酸甘油 B 硝苯地平 C 维拉帕米 D 硝酸异山梨酯 E 氨氯地平The endThe end