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1、糖尿病急性代谢紊乱糖尿病急性代谢紊乱糖尿病急性代谢紊乱糖尿病急性代谢紊乱糖尿病急性代谢紊乱危险因素糖尿病急性代谢紊乱生活方式糖尿病急性代谢紊乱高龄糖尿病急性代谢紊乱肥胖糖尿病急性代谢紊乱急性代谢紊乱的类型急性代谢紊乱的类型糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性高血糖状态糖尿病高渗性高血糖状态( (非酮症性高渗昏迷非酮症性高渗昏迷) )乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒-高血糖危象胰岛素过量胰岛素过量磺脲类药物磺脲类药物阿卡波糖阿卡波糖-低血糖昏迷糖尿病急性代谢紊乱误诊！腹痛呕吐乏力昏迷发热糖尿病急性代谢紊乱糖尿病高血糖危象指南1996年：美国DKA指南2005年：法国血酮检测共识2006年：美国成
2、人高血糖危象共识2009年：英国儿童DKA2010年：英国成人DKA中国：2009年糖尿病急性代谢紊乱糖尿病酮酸中毒(DKA)流行病学 14%14%的糖尿病住院患者有的糖尿病住院患者有DKADKA，而国外报道儿童，而国外报道儿童2 2型糖尿病患者诊断时型糖尿病患者诊断时DKADKA的发生率可高达的发生率可高达25%.25%. DKADKA的死亡率与年龄有关，其中年轻人死亡率为的死亡率与年龄有关，其中年轻人死亡率为2-4%2-4%，6565岁以上老年人死亡率为岁以上老年人死亡率为20%20% 过去过去2020年内年内DKADKA的死亡率有所下降，但是在发展的死亡率有所下降，但是在发展中国家依然很
3、高，尤其是非住院的患者。中国家依然很高，尤其是非住院的患者。糖尿病急性代谢紊乱DKA诊治现状 随着胰岛素治疗和血糖监测的普及，已诊断糖尿随着胰岛素治疗和血糖监测的普及，已诊断糖尿病患者的病患者的DKADKA发生率和死亡率显著降低，发生率和死亡率显著降低， DKADKA在在大医院的死亡率是很低的，不到大医院的死亡率是很低的，不到1%1%。 同时，同时，DKADKA成为儿科和急诊误诊误治的重要原因，成为儿科和急诊误诊误治的重要原因，它可以是儿童青少年糖尿病的首发表现，它可以是儿童青少年糖尿病的首发表现，DKADKA临临床表现多样，如表现为昏迷、急腹症等。床表现多样，如表现为昏迷、急腹症等。糖尿病急
4、性代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒T1DMT2DM死亡率5%10%糖尿病急性代谢紊乱定义：DKA高血糖高血糖高血糖高血糖酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酮症酮症酮症酮症糖尿病急性代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因感染胰岛素剂量不足或中断应激状态饮食失调或胃肠疾病妊娠和分娩胰岛素的抗药性糖尿病伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多糖尿病急性代谢紊乱DKA发病的基本环节：胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素生长激素生长激素生长激素生长激素皮质醇皮质醇皮质醇皮质醇儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰高糖素糖尿病急性代谢紊乱发病机理发病机理胰岛素绝对或相对缺乏,拮抗激素分泌过多血糖升
5、高，酮症与代谢性酸中毒形成水，电解质及酸碱平衡失衡中枢神经受损，昏迷糖尿病急性代谢紊乱糖尿病急性代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒的三个阶段糖尿病酮症酸中毒的三个阶段酮症：血酮高于2mmol/L,尿酮阳性酮症酸中毒：血酮高于5mmol/L,尿酮阳性，血PH低于7.35酮症酸中毒昏迷：中枢神经功能障碍，临床出现意识障碍糖尿病急性代谢紊乱酮症酸中毒临床表现酮症酸中毒临床表现诱因:发热发热? ?感染感染? ?三多一少加重，少尿或无尿胃肠道症状:急腹症急腹症? ?胰腺炎胰腺炎? ?酸中毒深大呼吸，烂苹果味脱水与循环衰竭中枢神经系统表现糖尿病急性代谢紊乱实验室检查实验室检查 尿常规：尿常规：尿糖阳性，尿酮阳性尿糖
6、阳性，尿酮阳性 血糖：血糖：16.733.3mmol/L16.733.3mmol/L 血酮：血酮：5mmol/L5mmol/L以上以上 血气分析：血气分析：PHPH低于低于7.357.35，CO2CO2结合力小于结合力小于13.38mmol/L,13.38mmol/L,HCO3HCO3低于低于15mmol/L15mmol/L 钠，钾，氯可正常，低下或增高，总体钾丢失大钠，钾，氯可正常，低下或增高，总体钾丢失大 血血BUNBUN，CrCr可升高可升高糖尿病急性代谢紊乱鉴别诊断非酮症性高渗昏迷非酮症性高渗昏迷乳酸性昏迷乳酸性昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷脑血管意外脑血管意外糖尿病急性代谢紊乱糖尿病酮症酸
7、中毒及高渗性高血糖状态的诊断标准DKAHHS轻度中度重度血浆葡萄糖（mg/dl）250250250600动脉血PH7.25-7.307.00-7.247.30血清重碳酸盐(mEq/L)15-1810-1515尿酮测定阳性阳性阳性弱阳性血酮测定阳性阳性阳性少量有效渗透压（mOsm/kg）不固定不固定不固定320阴离子间隙*101212不固定神经精神状态清醒清醒/嗜睡昏迷昏迷*阴离子间隙 = (Na+)-(Cl- + HCO3-)(mEq/L) 糖尿病急性代谢紊乱治疗治疗轻症：轻症：神志清醒，无脱水或循环衰竭，无或轻度代谢性酸中毒中重度：中重度：昏迷，明显脱水与循环衰竭，PH低于7.35,血HCO
8、3低于10mmol/L，血酮高于5mmol/L糖尿病急性代谢紊乱轻症治疗胰岛素胰岛素 饮水补液饮水补液 诱因治疗诱因治疗 随访复查随访复查糖尿病急性代谢紊乱酸碱平衡失调处理诱因防治并发症水电解质小剂量胰岛素补液疗法中重度治疗中重度治疗糖尿病急性代谢紊乱补液疗法量：按体重的10%计算性质：生理盐水，林格氏液，血糖低于13.9mmol/L后用1：3或1：4液速度：头2424小时补足1/31/3，头1212小时补足1/31/3，余下1212小时补足1/31/324小时总量40006000ml,严重者60008000ml糖尿病急性代谢紊乱胰岛素的使用历程胰岛素的使用历程大剂量疗法大剂量疗法小剂量疗法小
9、剂量疗法糖尿病急性代谢紊乱大剂量疗法大剂量疗法2424小时用量达小时用量达300500U300500U能迅速降低血糖水平能迅速降低血糖水平低血糖低血糖低血钾低血钾脑水肿脑水肿糖尿病急性代谢紊乱小剂量疗法小剂量疗法每小时每公斤体重每小时每公斤体重0.1U0.1U体内胰岛素浓度为体内胰岛素浓度为100200 U/ml100200 U/ml阻止脂肪分解，酮体生成，糖原分解及糖阻止脂肪分解，酮体生成，糖原分解及糖异生异生降血糖降血糖低血糖，低血钾和脑水肿少低血糖，低血钾和脑水肿少糖尿病急性代谢紊乱小剂量胰岛素的给药途径小剂量胰岛素的给药途径皮下注射皮下注射肌肉注射肌肉注射静脉点滴：静脉点滴：RI50U
10、+NS500ml,16gtt/min糖尿病急性代谢紊乱胰岛素的调整胰岛素的调整积极治疗2小时血糖不降，RI可加倍高热，休克者可用点火剂量血糖低于13.9mmol/L后改1：3或1：4酮体消失后改皮下糖尿病急性代谢紊乱积极补钾积极补钾1血钾低于3.5mmol/L，同时开始补钾2血钾正常，且尿量多于40ml/h,同时开始补钾3血钾高于5.5mmol/L，和/或尿量少于30ml/h，暂缓补钾4补液治疗后口服补钾一周糖尿病急性代谢紊乱谨慎补碱的原因谨慎补碱的原因轻症可自发纠正轻症可自发纠正脑细胞性酸中毒脑细胞性酸中毒脑缺氧，脑水肿脑缺氧，脑水肿低钾血症低钾血症反跳性碱中毒反跳性碱中毒糖尿病急性代谢紊乱
11、必须补碱的标准必须补碱的标准PH低于低于7.1HCO3低于低于5mmol/LCO2结合率低于结合率低于6.7mmol/L糖尿病急性代谢紊乱补碱的方法补碱的方法少量慢滴少量慢滴稀释为稀释为1.25%浓度浓度定期复查，可重复使用定期复查，可重复使用糖尿病急性代谢紊乱处理诱因和防治并发症处理诱因和防治并发症严重感染严重感染:广谱强力抗生素广谱强力抗生素休克休克急性心肌梗塞，心力衰竭或心律失常急性心肌梗塞，心力衰竭或心律失常肾功能衰竭肾功能衰竭脑血管意外，脑水肿脑血管意外，脑水肿急性胃扩张急性胃扩张糖尿病急性代谢紊乱高渗性非酮症性糖尿病昏迷高渗性非酮症性糖尿病昏迷T2DMT1DM病死率40%60%糖尿
12、病急性代谢紊乱高血糖高渗综合征（HHS）流行病学HHS死亡率高达11%左右，75岁以上的老年人为10%，85岁以上为35%HHS是老年患者的严重并发症，可以是首发表现；而且，HHS在儿童青少年的发病人数也在快速上升。糖尿病急性代谢紊乱高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诱因高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诱因感染感染伴发的心脑血管疾病伴发的心脑血管疾病药物：糖皮质激素药物：糖皮质激素 噻嗪类噻嗪类 免疫抑制剂免疫抑制剂 大量葡萄糖输注大量葡萄糖输注 静脉高营养静脉高营养水代谢失衡水代谢失衡糖尿病急性代谢紊乱高渗性非酮症性糖尿病昏迷的发高渗性非酮症性糖尿病昏迷的发病机理病机理1.1.胰岛素绝对或相对缺乏，拮抗激
13、素分泌胰岛素绝对或相对缺乏，拮抗激素分泌过多过多2.2.血糖升高血糖升高3.3.高血糖继发的渗透性利尿高血糖继发的渗透性利尿4.4.脱水，失水多于失钠脱水，失水多于失钠5.5.高钠血症为特点的高渗性昏迷高钠血症为特点的高渗性昏迷糖尿病急性代谢紊乱高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断显著的脱水与神经精神症状体征显著的脱水与神经精神症状体征血糖：超过血糖：超过33.3mmol/L血钠：大于血钠：大于145mmol/L血浆胶体渗透压：超过血浆胶体渗透压：超过320mOsm/kg.H2O有效胶体渗透压有效胶体渗透压=2（Na+K)mmol/L+血血糖糖mmol/L糖尿病急性代谢
14、紊乱高渗性非酮症性糖尿病昏迷的鉴高渗性非酮症性糖尿病昏迷的鉴别诊断别诊断脑血管意外脑血管意外有无合并脑血管意外有无合并脑血管意外、急性心肌急性心肌梗塞、梗塞、急性胰腺炎急性胰腺炎糖尿病急性代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态的诊断标准状态的诊断标准DKAHHS轻度中度重度血浆葡萄糖（mg/dl）250250250600动脉血PH7.25-7.307.00-7.247.30血清重碳酸盐(mEq/L)15-1810-1515尿酮测定阳性阳性阳性弱阳性血酮测定阳性阳性阳性少量有效渗透压（mOsm/kg）不固定不固定不固定320阴离子间隙*101212不固定神经精神
15、状态清醒清醒/嗜睡昏迷昏迷*阴离子间隙 = (Na+)-(Cl- + HCO3-)(mEq/L) 糖尿病急性代谢紊乱高渗性非酮症性糖尿病昏迷的治疗高渗性非酮症性糖尿病昏迷的治疗补液疗法补液疗法小剂量胰岛素小剂量胰岛素纠正水，电解质及酸碱平衡失调纠正水，电解质及酸碱平衡失调处理诱因与防治并发症处理诱因与防治并发症糖尿病急性代谢紊乱补液疗法纠正脱水是治疗的关键纠正脱水是治疗的关键等渗的生理盐水等渗的生理盐水低渗液体慎用：溶血低渗液体慎用：溶血脑水肿脑水肿低血容量休克：胶体低血容量休克：胶体，等渗液体，等渗液体多饮水，胃管注入多饮水，胃管注入糖尿病急性代谢紊乱小剂量胰岛素疗法血糖低于血糖低于16.7
16、mmol/L即改用即改用1：3或或1：4液液糖尿病急性代谢紊乱补液治疗时的注意点补液治疗时的注意点补液应注意监测心功能和中心静脉压，可补液应注意监测心功能和中心静脉压，可适当多用胶体液如血浆、白蛋白等，有利适当多用胶体液如血浆、白蛋白等，有利扩容和减少氯化钠的输入扩容和减少氯化钠的输入患者体内有钠潴留倾向，在积极治疗患者体内有钠潴留倾向，在积极治疗24-24-48h48h，脱水及休克纠正满意，可用袢利尿剂，脱水及休克纠正满意，可用袢利尿剂如速尿促进钠排出，注意水、电解质平衡如速尿促进钠排出，注意水、电解质平衡糖尿病急性代谢紊乱其他防治脏器功能不全糖尿病急性代谢紊乱乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒各种原
17、因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性代谢紊乱诱因诱因 不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵降糖灵（苯乙双胍苯乙双胍） 其他重要脏器的疾病：其他重要脏器的疾病：肝、肾肝、肾肝、肾肝、肾 其他：如其他：如酗酒酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等儿茶酚胺、乳糖过量等糖尿病急性代谢紊乱乳酸酸中毒的原因 A A型型组织低灌注：各种原因休克组织低灌注：各种原因休克; ;动脉氧含量降低：窒息动脉氧含量降低：窒息; ;
18、低氧血症低氧血症; ;一氧化碳中毒一氧化碳中毒; ;严重贫血。严重贫血。 B B型型常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、癌症、疟疾常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、癌症、疟疾和霍乱等和霍乱等; ;药物或毒素：双胍类、乙醇、甲醇、氰化物、硝普盐、烟酸、药物或毒素：双胍类、乙醇、甲醇、氰化物、硝普盐、烟酸、儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸、异烟肼、链佐新、山梨醇、肠儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸、异烟肼、链佐新、山梨醇、肠外营养、乳糖、茶碱、可卡因、雌激素缺乏等外营养、乳糖、茶碱、可卡因、雌激素缺乏等; ;遗传性疾病：遗传性疾病：G-6G-6磷酸脱氢酶缺乏，果糖磷酸脱氢酶缺乏，果糖1 1，6-
19、6-二磷酸酶缺乏，二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷; ;其他情况：强化肌肉运动和癫痫大发作。其他情况：强化肌肉运动和癫痫大发作。糖尿病急性代谢紊乱休克与乳酸酸中毒癌症与乳酸酸中毒：见于血液系统恶性肿瘤，或肿瘤广泛肝脏浸润全胃肠外营养与乳酸酸中毒急性乙醇中毒与乳酸酸中毒双胍类药物和乳酸酸中毒糖尿病急性代谢紊乱糖尿病易发生乳酸性酸中毒的机理糖尿病易发生乳酸性酸中毒的机理 糖代谢障碍糖代谢障碍 糖尿病患者发生急性并发症时，可造成糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳乳 酸酸堆积，诱发酸中毒堆积，诱发酸中毒 糖尿病患者存在
20、慢性并发症时，造成组织糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织 器官器官缺氧缺氧，可引起，可引起乳酸乳酸生成增加生成增加; ; 此外，此外，肝肾肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢、转功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒糖尿病急性代谢紊乱诊断要点诊断要点 糖尿病患者多数糖尿病患者多数血糖血糖血糖血糖不甚高不甚高， 没有没有显著的显著的酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒的证据的证据pHpH7.357.35HCOHCO3 3- - 20mmol/L20mmol/L阴离子间隙阴离子间隙18mmol/L18mmol/L 血血乳
21、酸乳酸乳酸乳酸水平水平显著升高显著升高，多，多5mmol/L5mmol/L糖尿病急性代谢紊乱 补液扩容补液扩容补液扩容补液扩容可用生理盐水、胶体液、可用生理盐水、胶体液、5%5%葡萄糖液，必要时可用葡萄糖液，必要时可用血浆或全血血浆或全血 补碱纠酸补碱纠酸补碱纠酸补碱纠酸 当血当血PHPH7.07.0，应积极充分补碱，直至，应积极充分补碱，直至pHpH达到达到7.27.2。 补补碱制剂：碳酸氢钠；二氯醋酸；三羟甲氨基甲烷；美蓝碱制剂：碳酸氢钠；二氯醋酸；三羟甲氨基甲烷；美蓝制剂制剂 补充胰岛素补充胰岛素补充胰岛素补充胰岛素 应予小剂量应予小剂量0.1U/(kg0.1U/(kg h)h)常规胰岛素静注常规胰岛素静注治疗治疗糖尿病急性代谢紊乱透析治疗透析治疗其他其他 吸氧、监测血PH、乳酸和电解质等去除诱因去除诱因 控制感染、给氧、纠正休克、停用可能引起乳酸中毒的药物糖尿病急性代谢紊乱 严格掌握双胍类药物的适应证，严格掌握双胍类药物的适应证， 尤其是尤其是苯乙双胍苯乙双胍 长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能， 如有不适宜者应及时停药如有不适宜者应及时停药 积极治疗各种可诱发乳酸酸中毒的疾病积极治疗各种可诱发乳酸酸中毒的疾病 糖尿病患者应戒酒糖尿病患者应戒酒预防预防 糖尿病急性代谢紊乱 糖尿病急性代谢紊乱糖尿病急性代谢紊乱
