重症哮喘的诊断及治疗

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1、1 1重症哮喘的诊断及治疗重症哮喘的诊断及治疗太太原原太太航航医医院院太太原原太太航航医医院院 杜杜杜杜 晶晶晶晶 2 2支气管哮喘支气管哮喘：一个全球性的严重一个全球性的严重健康问题健康问题支气管支气管支气管支气管哮喘哮喘哮喘哮喘：是一种严重危害人民健康的慢性是一种严重危害人民健康的慢性是一种严重危害人民健康的慢性是一种严重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球约有呼吸道疾病，全球约有呼吸道疾病，全球约有呼吸道疾病，全球约有3 3 3 3亿哮喘患者。亿哮喘患者。亿哮喘患者。亿哮喘患者。中国有中国有中国有中国有2900290029002900万哮喘患者万哮喘患者万哮喘患者万哮喘患者. . . .临

2、床患病率达临床患病率达临床患病率达临床患病率达2.1%2.1%. 近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和病死率均呈上升趋势。病死率均呈上升趋势。病死率均呈上升趋势。病死率均呈上升趋势。3 3哮喘的定义哮喘的定义 哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的慢性气道慢性气道慢性气道慢性气道炎症炎症炎症炎症性疾病；性疾病；性疾病；性疾病； 慢性炎症导致慢性炎症导致慢性炎症导致慢性

3、炎症导致气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性，进而导致常发生于，进而导致常发生于，进而导致常发生于，进而导致常发生于夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽；夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽；夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽；夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽； 这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有关，这种气流阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓关，这种气流阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓关，这种气流阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓关，这种

4、气流阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓解。解。解。解。4 4 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液血浆渗分泌（粘液血浆渗分泌 水肿出）水肿出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔5 5全面控制哮喘的目的全面控制哮喘的目的最少的最少的最少的最少的( ( ( (理想无理想无理想无理想无) ) ) )哮喘症状，包括夜间症状哮喘症状，包括夜间症状哮喘症状，包括夜间症状哮喘症状，包括夜间症状最少的最少的最少的最少的( ( ( (不常有的不常有的不常有的不常有的) ) ) )哮喘发作哮喘发作哮喘发作哮喘发作无急

5、诊就医无急诊就医无急诊就医无急诊就医需用最少量的需用最少量的需用最少量的需用最少量的( ( ( (或不用或不用或不用或不用) ) ) ) 2 2 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂活动不受限，包括一些运动活动不受限，包括一些运动活动不受限，包括一些运动活动不受限，包括一些运动PEF(PEF(PEF(PEF(峰值呼气流速峰值呼气流速峰值呼气流速峰值呼气流速) )昼夜昼夜昼夜昼夜变异率变异率变异率变异率20%20%20%20%正常或接近正常的正常或接近正常的正常或接近正常的正常或接近正常的PEF (PEF (PEF (PEF (峰值呼气流速峰值呼气流速峰值呼气流速峰值呼气流速) )最少的最少的最少的最

6、少的( ( ( (或无或无或无或无) ) ) )药物副作用药物副作用药物副作用药物副作用6 6哮喘的诊断流程哮喘的诊断流程确定确定诊断诊断哮喘分类哮喘分类评价哮喘危险因素和疾病的严重程度评价哮喘危险因素和疾病的严重程度7 7哮喘的分期与分级哮喘的分期与分级慢性持续期慢性持续期急性发作期急性发作期 轻度轻度 、中度、中度 、重度、危重发作、重度、危重发作 缓解期缓解期8 8急性发作期急性发作期 气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气以呼气流速下降为特征流速下降为特征。 9 9急性发作期急性发作

7、期 间歇状态间歇状态间歇状态间歇状态-间歇有症状间歇有症状间歇有症状间歇有症状 =每周每周每周每周1 1次次次次 ， =1000ug/d）和应用长效）和应用长效-受体激受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘重症哮喘.1212重症哮喘重症哮喘这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，

8、既往也称之为出现一系列的并发症，既往也称之为“哮哮喘持续状态喘持续状态” 。 发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更为重要的作用。比支气管痉挛起了更为重要的作用。 1313重症哮喘的类型重症哮喘的类型重度持重度持续哮喘哮喘哮喘重度、哮喘重度、严重重发作作急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘1414重度持续性哮喘重度持续性哮喘症状持续存在，夜间频繁发作症状持续存在，夜间频繁发作症状持续存在，夜间频繁发作症状持续存在，夜间频繁发作频繁使用短效频繁使用短效频繁使用短效频繁使用短效2 2 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂日常生活严重受限日常生活严重受限日常生活

9、严重受限日常生活严重受限一般治疗效果不佳一般治疗效果不佳一般治疗效果不佳一般治疗效果不佳持续气流受限和持续气流受限和持续气流受限和持续气流受限和/ / / /或血气异常或血气异常或血气异常或血气异常频繁加重或使用全身激素频繁加重或使用全身激素频繁加重或使用全身激素频繁加重或使用全身激素频繁急诊治疗频繁急诊治疗频繁急诊治疗频繁急诊治疗FEVFEVFEVFEV1 1 1 1，PEF60%PEF60%PEF60%PEF30%30%30%30%1515重度、严重度哮喘急性发作重度、严重度哮喘急性发作哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入哮喘呈暴发性发作，从

10、哮喘发作后短时间即进入哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症哮喘症哮喘症哮喘症哮喘急性气道阻塞和急性气道阻塞和急性气道阻塞和急性气道阻塞和/ / / /或血气异常或血气异常或血气异常或血气异常过度使用短效过度使用短效过度使用短效过度使用短效2 2 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂需全身应用糖皮质激素需全身应用糖皮质激素需全身应用糖皮质激素需全身应用糖皮质激素需急诊治疗需急诊治疗需急诊治疗需急诊治疗1616急性窒息性哮喘急性窒

11、息性哮喘首首次次哮哮喘喘发发作作到到呼呼吸吸停停止止往往往往不不到到3小小时时，发发作作前前症症状状很很轻轻甚甚至至无无症症状状，但但气气道道反反应性很高。应性很高。1717重症哮喘的发病原因重症哮喘的发病原因哮喘触发因素持续存在。哮喘触发因素持续存在。哮喘触发因素持续存在。哮喘触发因素持续存在。呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染糖皮质激素使用不当糖皮质激素使用不当糖皮质激素使用不当糖皮质激素使用不当水、电解质紊乱和酸中毒水、电解质紊乱和酸中毒水、电解质紊乱和酸中毒水、电解质紊乱和酸中毒精神因素精神因素精神因素精神因素阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物的使用。阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物的

12、使用。阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物的使用。阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物的使用。出现严重的并发症出现严重的并发症出现严重的并发症出现严重的并发症 1818病理生理机制病理生理机制重重重重症症症症哮哮哮哮喘喘喘喘的的的的气气气气体体体体交交交交换换换换、血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学均均均均有有有有明明明明显显显显的的的的异异异异常常常常，气气气气道道道道的的的的阻阻阻阻力力力力明明明明显显显显升升升升高高高高。重重重重症症症症哮哮哮哮喘喘喘喘的的的的组组组组织织织织学学学学特特特特点点点点是是是是气气气气道道道道壁壁壁壁水水水水肿肿肿肿、粘粘粘粘液液液液腺腺腺腺肥肥肥肥大大大大、粘

13、粘粘粘稠稠稠稠的的的的分分分分泌泌泌泌物物物物广广广广泛泛泛泛地地地地阻阻阻阻塞塞塞塞大大大大小小小小气气气气道道道道。也也也也引引引引起起起起了了了了肺肺肺肺泡泡泡泡通通通通气气气气/ /血血血血流流流流比比比比例例例例的的的的失失失失调调调调。在在在在重重重重症症症症哮哮哮哮喘喘喘喘患患患患者者者者常常常常见见见见中中中中度度度度低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症，但但但但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。1919重症哮喘的临床表现重症哮喘的临床表现重重症症哮哮喘喘患患者者多多有有喘

14、喘息息、咳咳嗽嗽、呼呼吸吸困困难难，呼呼吸吸频频率率增增加加，30 次次/分分。患患者者有有强强迫迫端端坐坐呼呼吸吸，不不能能平平卧卧，不不能能讲讲话话，大大汗汗淋淋漓漓，焦焦虑虑，表表情情痛痛苦苦而而恐恐惧惧。病病情情严严重重的的患患者者可出现意识障碍，甚至昏迷。可出现意识障碍，甚至昏迷。 2020重症哮喘的临床表现重症哮喘的临床表现患患者者面面色色苍苍白白、口口唇唇发发绀绀、可可有有明明显显的的三三凹凹征征。常常常常有有辅辅助助呼呼吸吸肌肌参参与与呼呼吸吸运运动动，有有时时呼呼吸吸运运动动可可呈呈现现为为矛矛盾盾运运动动。呼呼气气时时间间明明显显延延长长，呼呼气气期期双双肺肺满满布布哮哮鸣

15、鸣音音，危危重重哮哮喘喘患患者者呼呼吸吸音音或或哮哮鸣鸣音音可可明明显显降降低低甚甚至消失，表现为所谓至消失，表现为所谓“静息胸静息胸”。2121哮喘严重程度的评估哮喘严重程度的评估气道阻塞程度的检查气道阻塞程度的检查 需需需需要要要要动动动动态态态态观观观观察察察察呼呼呼呼出出出出气气气气峰峰峰峰流流流流速速速速（PEFRPEFR）。如如如如果果果果在在在在急急急急诊诊诊诊室室室室，哮哮哮哮喘喘喘喘患患患患者者者者就就就就诊诊诊诊时时时时PEFRPEFR30%30%预预预预计计计计值值值值，并并并并且且且且在在在在治治治治疗疗疗疗1 1小小小小时时时时后后后后PEFRPEFR40%40%预预

16、预预计计计计值值值值，则则则则需需需需要要要要在在在在急急急急诊诊诊诊室室室室继继继继续续续续治治治治疗疗疗疗或或或或入入入入院院院院治治治治疗疗疗疗，有有有有学学学学者者者者认认认认为为为为急急急急诊诊诊诊哮哮哮哮喘喘喘喘患患患患者者者者至至至至少少少少应应应应每每每每小小小小时时时时测测测测定定定定一一一一次次次次PEFRPEFR，同同同同时时时时应应应应密切观察患者的临床进展。密切观察患者的临床进展。密切观察患者的临床进展。密切观察患者的临床进展。 2222哮喘严重程度的评估哮喘严重程度的评估动脉血血气分析动脉血血气分析 常规实验室检查常规实验室检查痰痰液液检检查查 可可见见到到大大量量

17、嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞，若若怀怀疑疑过过敏敏性性支支气气管管肺肺曲曲菌菌病病，则则需需查查痰液中是否存在菌丝。痰液中是否存在菌丝。胸部线检查胸部线检查 表现为肺过度充气。表现为肺过度充气。心电图检查心电图检查2323重症哮喘的治疗重症哮喘的治疗 重重症症哮哮喘喘需需要要紧紧急急处处理理，严严密密监监护护，并并及及早早地地判判断断是是否否有有呼呼吸吸衰衰竭竭的的发发生生. 哮哮喘喘持续状态的治疗强调个体化。持续状态的治疗强调个体化。 去除病因和诱因去除病因和诱因2424重症哮喘的治疗重症哮喘的治疗氧疗氧疗氧疗氧疗支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮

18、质激素纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱控制感染控制感染控制感染控制感染机械通气机械通气机械通气机械通气营养疗法营养疗法营养疗法营养疗法镇静剂应用和精神安慰镇静剂应用和精神安慰镇静剂应用和精神安慰镇静剂应用和精神安慰防治并发症防治并发症防治并发症防治并发症2525支气管扩张剂支气管扩张剂首选高剂量、高频度雾化吸入速效首选高剂量、高频度雾化吸入速效首选高剂量、高频度雾化吸入速效首选高剂量、高频度雾化吸入速效 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂。 高高高高剂剂剂剂量量量量：沙沙沙沙丁丁丁丁胺胺胺胺醇醇醇醇（全全全全乐乐乐乐宁

19、宁宁宁）每每每每次次次次0.15mg/kg0.15mg/kg（ 0.5 0.5 %雾雾雾雾 化化化化 溶溶溶溶 液液液液 0.03ml/kg)0.03ml/kg)， 最最最最 大大大大 量量量量 5mg/ 5mg/ 次次次次 ； 叔叔叔叔丁丁丁丁喘喘喘喘宁宁宁宁（博博博博利利利利康康康康尼尼尼尼）0.3mg/kg 0.3mg/kg (0.25 (0.25 % % 雾雾雾雾化化化化溶溶溶溶液液液液0.1ml/kg), 0.1ml/kg), 最大量最大量最大量最大量10mg/10mg/次。次。次。次。 高高高高频频频频度度度度：严严严严重重重重发发发发作作作作可可可可每每每每20min20min一

20、一一一次次次次，甚甚甚甚至至至至持持持持续续续续雾雾雾雾化化化化 吸入吸入吸入吸入(0.5mg/kg/h)(0.5mg/kg/h)。 2626支气管扩张剂支气管扩张剂定量气雾剂（定量气雾剂（定量气雾剂（定量气雾剂（MDIMDI）+贮雾罐：贮雾罐：贮雾罐：贮雾罐： 轻度发作：沙丁胺醇气雾剂次，轻度发作：沙丁胺醇气雾剂次，轻度发作：沙丁胺醇气雾剂次，轻度发作：沙丁胺醇气雾剂次，q4q4 8 h , 8 h , 严严严严重重重重发发发发作作作作：0.1mg 0.1mg ( ( 1Puff 1Puff ) ) / / kg kg , , 最最最最大大大大量量量量10Puff/10Puff/2727支气

21、管扩张剂支气管扩张剂 2- 2-激动剂：由于气道阻塞，喷雾气体难以达到激动剂：由于气道阻塞，喷雾气体难以达到激动剂：由于气道阻塞，喷雾气体难以达到激动剂：由于气道阻塞，喷雾气体难以达到气管内，故可皮下注射肾上腺素气管内，故可皮下注射肾上腺素气管内，故可皮下注射肾上腺素气管内，故可皮下注射肾上腺素0 03 30 05 5毫克，毫克，毫克，毫克，2020分钟后可重复分钟后可重复分钟后可重复分钟后可重复1 1次。次。次。次。 2828支气管扩张剂支气管扩张剂茶碱类茶碱类 常用的药物为常用的药物为常用的药物为常用的药物为氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱，最好的办法是根据，最好的办法是根据，最好的办法是根据，最

22、好的办法是根据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度为微克毫升，低于此量则药效较差；为微克毫升，低于此量则药效较差；为微克毫升，低于此量则药效较差；为微克毫升，低于此量则药效较差；高于此量易产生毒性反应。高于此量易产生毒性反应。高于此量易产生毒性反应。高于此量易产生毒性反应。2929支气管扩张剂支气管扩张剂2424小

23、小小小时时时时内内内内未未未未使使使使用用用用过过过过茶茶茶茶碱碱碱碱类类类类药药药药物物物物的的的的患患患患者者者者 氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱的的的的负负负负荷荷荷荷剂剂剂剂量量量量5-6mg/kg5-6mg/kg静静静静注注注注20-3020-30分分分分钟钟钟钟，继继继继以以以以0.6mg/0.6mg/（kg.hkg.h）静静静静滴滴滴滴维维维维持持持持。成成成成人人人人每每每每日日日日氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱总量一般不超过总量一般不超过总量一般不超过总量一般不超过1.5g1.5g。 3030支气管扩张剂支气管扩张剂抗胆碱类药抗胆碱类药 可吸入异丙阿托品气雾剂，但必须与可吸入异丙阿托品气

24、雾剂，但必须与可吸入异丙阿托品气雾剂，但必须与可吸入异丙阿托品气雾剂，但必须与 2-2-激动激动激动激动剂同时吸入，每剂同时吸入，每剂同时吸入，每剂同时吸入，每2 2小时可重复应用。小时可重复应用。小时可重复应用。小时可重复应用。3131糖皮质激素治疗哮喘的作用机制糖皮质激素治疗哮喘的作用机制主要作用机制主要作用机制多多环节炎症抑制炎症抑制l干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；l减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；

25、抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；l抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；l减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；l增加细胞膜上增加细胞膜上增加细胞膜上增加细胞膜上2 2 2 2受体的合成。受体的合成。受体的合成。受体的合成。3232糖皮质激素治疗哮喘的作用机制糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 l l干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；干扰

26、花生四烯酸代谢；l l减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；l l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；l l抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；l l减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；l l增加细胞膜上增加细胞膜上增加细胞膜上增加细胞膜上2 2 2 2受体的合成。受体的合成。受体的合成。受体的合成。正常人正常人哮喘哮喘3333哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -静脉给

27、药静脉给药l适应症：适应症： 严重急性哮喘发作；严重急性哮喘发作； 危重哮喘。危重哮喘。l治疗原则：治疗原则：尽早使用全身激素，并给尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效予氧疗、吸入速效2 2受体激动剂、受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。氨茶碱、必要时机械通气等。 3434哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -静脉给药静脉给药l常用激素剂量及方法：常用激素剂量及方法：常用激素剂量及方法：常用激素剂量及方法： 甲泼尼龙琥珀酸钠：甲泼尼龙琥珀酸钠：甲泼尼龙琥珀酸钠：甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/40mg/40mg/40mg/次，静滴，开始次，静滴，开始次，静滴，开始次，静滴，开始48484848小时

28、小时小时小时内每内每内每内每8 8 8 8小时小时小时小时1 1 1 1次，（次，（次，（次，（80808080160mg/d160mg/d160mg/d160mg/d）2 2 2 2天。有效后激素天。有效后激素天。有效后激素天。有效后激素减量减量减量减量50%50%50%50%3 3 3 3天，改口服甲泼尼龙天，改口服甲泼尼龙天，改口服甲泼尼龙天，改口服甲泼尼龙8mg bid8mg bid8mg bid8mg bid5 5 5 5天。总疗天。总疗天。总疗天。总疗程约程约程约程约7-147-147-147-14天。过渡到吸入激素剂型。或：天。过渡到吸入激素剂型。或：天。过渡到吸入激素剂型。或：

29、天。过渡到吸入激素剂型。或： 氢化可的松琥珀酸钠：氢化可的松琥珀酸钠：氢化可的松琥珀酸钠：氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/100-200mg/100-200mg/100-200mg/次，静滴，开始次，静滴，开始次，静滴，开始次，静滴，开始24242424小时内每小时内每小时内每小时内每8 8 8 8小时小时小时小时1 1 1 1次（次（次（次（400400400400600mg/d600mg/d600mg/d600mg/d），有效后减量。），有效后减量。），有效后减量。），有效后减量。总疗程总疗程总疗程总疗程7-147-147-147-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。天。逐渐改

30、口服泼尼松或吸入激素剂型。天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制地塞米松磷酸钠注射液：抑制地塞米松磷酸钠注射液：抑制地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAPHAPHAPHAP轴，尽量避免使轴，尽量避免使轴，尽量避免使轴，尽量避免使用或短期使用。用或短期使用。用或短期使用。用或短期使用。3535哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -静脉给药静脉给药l停用全身激素：停用全身激素： 无激素依赖倾向者无激素依赖倾向者, ,控制哮喘症状后可在控制哮喘症状后可在短期短期(3(35 5天天) ) 内停药改吸入激素；内停药改吸入激素； 有激素依赖倾向者应延长给

31、药时间有激素依赖倾向者应延长给药时间, ,控制控制哮喘症状后改为口服给药哮喘症状后改为口服给药, ,并逐步减少激素并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。用量，过渡至吸入激素。3636纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱补液：补液：由于哮喘时过度呼吸、发热、出由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗及摄入量不足等原因，致水分丧失过汗及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，痰难以排出。故必须及时纠正脱水，如痰难以排出。故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，可由静脉路给予补充。不能经口摄入，可由静脉路给予补充。输液量为输液量为02

32、00毫升毫升/小时，若有心小时，若有心衰时补液量可减少。衰时补液量可减少。3737纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱 由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢以及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。因此可适当应用碳酸氢钠，性酸中毒。因此可适当应用碳酸氢钠，但应避免反馈性通气量减少，使二氧化但应避免反馈性通气量减少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，钾从细胞内碳潴留加重。由于酸中毒，钾从细胞内移出，血钾升高，但在应用移出，血钾升高，但在应用 2激动剂激动剂和激素后，钾排出增多，加上进食少等和激素后，钾排出增多，加上进食

33、少等因素，可无高血钾产生。但当使用碳酸因素，可无高血钾产生。但当使用碳酸氢销及机械通气后，血钾可明显下降，氢销及机械通气后，血钾可明显下降，而出现碱中毒及心律紊乱。故应注意监而出现碱中毒及心律紊乱。故应注意监测电解质变化，及时补钾。测电解质变化，及时补钾。3838控制感染控制感染 视感染情况，选用相应抗生素，并应注视感染情况，选用相应抗生素，并应注意厌氧菌及二重感染。意厌氧菌及二重感染。3939机械通气机械通气机械通气的原则机械通气的原则 对重症哮喘患者进行机械通气的目的：对重症哮喘患者进行机械通气的目的：对重症哮喘患者进行机械通气的目的：对重症哮喘患者进行机械通气的目的： 对已处于呼吸衰竭或

34、边缘状态下的哮喘患者，对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，降低其呼吸功；降低其呼吸功；降低其呼吸功；降低其呼吸功； 改善患者的通气和气体交换；改善患者的通气和气体交换；改善患者的通气和气体交换；改善患者的通气和气体交换； 清除气道内的分泌物。清除气道内的分泌物。清除气道内的分泌物。清除气道内的分泌物。4040危重型哮喘机械通气的适应证危重型哮喘机械通气的适应证绝对适应证绝对适应证 1.心跳和呼吸停止； 2.意识障碍或明显受损； 3.呼吸浅慢、不规则和/或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象； 4.即将发生心跳呼吸停止

35、的迹象。4141危重型哮喘机械通气的适应证危重型哮喘机械通气的适应证相对适应证相对适应证 1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒(例如pH40次/分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。 4343上机时机的把握重症哮喘病情重且不稳定，常可危及生命。重症哮喘病情重且不稳定，常可危及生命。经氧疗、全身应用糖皮质激素、经氧疗、全身应用糖皮质激素、2受体激受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。时给予辅助机械通气治疗。及早建立人工气道给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整二

36、氧化碳水平 ，减少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息。 4444哮喘机械通气的基本原则 在保证SaO290%的前提下，减少分钟通气量、延长呼气时间、避免过度肺充气。 4545哮喘机械通气的通气模式 开始全部选择同步间歇指令通气和呼气末正压，是目前抢救重症哮喘时常规使用的通气方式。由于重症哮喘时气道严重痉挛和广泛痰拴形成，如行定容正常通气极易发生气压伤；如有报道，40%重症哮喘“正常机械通气”可致气压伤。 4646拔除气管内导管的操作程序 1. 1. 一般安排在上午拔管；一般安排在上午拔管；一般安排在上午拔管；一般安排在上午拔管； 2. 2. 向病人说明

37、拔管步骤和拔管后注意事项；向病人说明拔管步骤和拔管后注意事项；向病人说明拔管步骤和拔管后注意事项；向病人说明拔管步骤和拔管后注意事项； 3. 3. 抬高头部，和躯干成抬高头部，和躯干成抬高头部，和躯干成抬高头部，和躯干成40904090角；角；角；角； 4. 4. 检查临床的基础情况检查临床的基础情况检查临床的基础情况检查临床的基础情况( (物理体征和血气等物理体征和血气等物理体征和血气等物理体征和血气等) )； 5. 5. 床旁备有随时可用的，充分湿化的氧气源；床旁备有随时可用的，充分湿化的氧气源；床旁备有随时可用的，充分湿化的氧气源；床旁备有随时可用的，充分湿化的氧气源； 6. 6. 备有

38、随时可重新插管的各种器具；备有随时可重新插管的各种器具；备有随时可重新插管的各种器具；备有随时可重新插管的各种器具； 7. 7. 经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的 分泌物分泌物分泌物分泌物4747拔除气管内导管的操作程序 8. 8. 如插管时间如插管时间如插管时间如插管时间3 3天，拔管前天，拔管前天，拔管前天，拔管前0 .510 .51小时，壶入地塞米松小时，壶入地塞米松小时，壶入地塞米松小时，壶入地塞米松25mg25mg 9. 9. 完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管

39、，完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；经鼻导管吸入充分湿化的氧；经鼻导管吸入充分湿化的氧；经鼻导管吸入充分湿化的氧； 10. 10. 鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引；鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引；鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引；鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引； 11. 11. 检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿检查重要体征和血气，仔细观察有无喉

40、痉挛、喉头水肿的征象的征象的征象的征象( (如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音) )； 12. 12. 如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。对治疗无反应，即重新插管。对治疗无反应，即重新插管。对治疗无反应，即重新插管。4848拔除气管内导管的操作程序拔管后如有呼吸费力现象，可应用鼻（面）罩无创通气序贯治疗。 4949上机和撤机均有利弊权衡，时机选上机和撤机均有利弊权衡，时机选择问题择问题上机：利呼吸支持，为纠正呼衰病因 创造条件和赢得时间 弊机械通气并发症的潜在危险撤机：过于积极增加失败率，重新插 管增加感染率和死亡率 过于保守增加撤机成功率，但 增加住院时间，费用、依赖发生率高5050