《妇产科学：3正常分娩》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇产科学：3正常分娩（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十五章.正常分娩n分娩（分娩（delivery）定义：定义：妊娠满妊娠满2828周及以后的胎周及以后的胎儿及附属物，从临产开始至从母体全部娩出的过儿及附属物，从临产开始至从母体全部娩出的过程程n早产早产（premature ）：）：妊娠满妊娠满2828周周不满不满3737足周（足周（196196258258日日) )间分娩间分娩n足月产足月产(term )：妊娠满妊娠满3737周周不满不满4242足周足周（259259293293日）间分娩日）间分娩n过期产过期产(postterm )：妊娠满妊娠满4242周及其后（周及其后（294294日）及以上）分娩日）及以上）分娩Section1.分娩
2、动因n分娩动因复杂，至今无统一结论，认分娩动因复杂，至今无统一结论，认为是多因素综合作用结果为是多因素综合作用结果分娩动因（1）n炎症反应学说炎症反应学说 研究发现分娩前子宫脱模、宫颈均出现明显的研究发现分娩前子宫脱模、宫颈均出现明显的中性粒细胞和巨噬细胞趋化和浸润，炎性细胞中性粒细胞和巨噬细胞趋化和浸润，炎性细胞因子表达增加因子表达增加-提示非感染性炎症可能是分提示非感染性炎症可能是分娩发动的一个重要机制。娩发动的一个重要机制。 机理：炎性细胞因子释放水解酶，引起胶原组机理：炎性细胞因子释放水解酶，引起胶原组织降解，促进宫颈成熟，从而诱导分娩发动。织降解，促进宫颈成熟，从而诱导分娩发动。分娩
3、动因（2）n内分泌控制论：内分泌控制论： 1.1.前列腺素（前列腺素（PGPG）：前列腺素合成增加）：前列腺素合成增加 是分娩发动的重要因素。是分娩发动的重要因素。 证据：证据：临产前，蜕膜及羊膜中临产前，蜕膜及羊膜中PGPG的前的前 体物质花生四烯酸明显增加，在前体物质花生四烯酸明显增加，在前 列腺素合成酶的作用下形成列腺素合成酶的作用下形成PGPG 子宫肌细胞中含有丰富的子宫肌细胞中含有丰富的PGPG受体受体 PGPG 能诱发宫缩和促宫颈成熟能诱发宫缩和促宫颈成熟 PGPG合成抑制剂可导致分娩延迟合成抑制剂可导致分娩延迟n2.雌激素和孕激素：目前无定论雌激素和孕激素：目前无定论n3.缩宫素
4、与缩宫素受体：临产前子宫蜕缩宫素与缩宫素受体：临产前子宫蜕膜中缩宫素受体骤然增加膜中缩宫素受体骤然增加50倍或更多，倍或更多，且在临产前和分娩阶段子宫对缩宫素敏且在临产前和分娩阶段子宫对缩宫素敏感性急剧增加，子宫激惹性增强，从而感性急剧增加，子宫激惹性增强，从而促进宫缩，启动分娩。促进宫缩，启动分娩。n4.内皮素：内皮素是子宫平滑肌的强诱内皮素：内皮素是子宫平滑肌的强诱 导剂，子宫平滑肌有内皮素受体导剂，子宫平滑肌有内皮素受体 作用：作用：通过自分泌和旁分泌形式，子通过自分泌和旁分泌形式，子宫局部产生的内皮素直接对平滑肌产生宫局部产生的内皮素直接对平滑肌产生收缩作用收缩作用 刺激妊娠子宫和胎儿
5、刺激妊娠子宫和胎儿-胎盘单位，胎盘单位，合成和释放前列腺素，间接诱发宫缩合成和释放前列腺素，间接诱发宫缩n5.皮质醇激素：皮质醇激素由胎儿肾上腺皮质醇激素：皮质醇激素由胎儿肾上腺产生，随胎儿成熟不断增加，皮质醇经产生，随胎儿成熟不断增加，皮质醇经胎儿胎儿-胎盘单位合成雌激素，从而激发宫胎盘单位合成雌激素，从而激发宫缩。缩。分娩动因（3）机械性理论：n随妊娠进展，宫内压升高，子宫肌壁上随妊娠进展，宫内压升高，子宫肌壁上的机械感受器受刺激，冲动通过交感神的机械感受器受刺激，冲动通过交感神经传至下丘脑，使神经垂体释放经传至下丘脑，使神经垂体释放缩宫素缩宫素。如双胎、羊水过多者常发生早产如双胎、羊水过
6、多者常发生早产分娩动因（4）神经介质理论神经介质理论n子宫主要受自主神经支配，交感神经兴奋子宫主要受自主神经支配，交感神经兴奋肾肾上腺素能受体，促进子宫收缩；乙酰胆碱使子上腺素能受体，促进子宫收缩；乙酰胆碱使子宫肌细胞宫肌细胞NaNa+ + 内移内移 ，k k+ +外移，加强子宫收缩。外移，加强子宫收缩。但自主神经如何作用尚未明确。但自主神经如何作用尚未明确。n总之：总之：妊娠晚期的炎症细胞因子、内分泌变化、妊娠晚期的炎症细胞因子、内分泌变化、神经介质释放、机械性刺激综合作用，形成分神经介质释放、机械性刺激综合作用，形成分娩发动，谁为始动因素尚不清楚。娩发动，谁为始动因素尚不清楚。 不管分娩动
7、因如何，宫颈成熟是分娩发动的必不管分娩动因如何，宫颈成熟是分娩发动的必备条件，缩宫素和前列腺素是促进宫缩的最直备条件，缩宫素和前列腺素是促进宫缩的最直接因素。接因素。Section2.影响分娩的四因素影响分娩的四因素n影响分娩的四因素：影响分娩的四因素：产力、产道、产力、产道、胎儿及精神心理因素胎儿及精神心理因素，各因素正，各因素正常并能相互适应，分娩能顺利进常并能相互适应，分娩能顺利进行，为正常分娩。行，为正常分娩。一、产力一、产力n定义：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。n包括：子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力肛提肌收缩力子宫
8、收缩力子宫收缩力n是主要产力，贯穿于整个产程。n特点：节律性、对称性、极性和缩复作用节律性、对称性、极性和缩复作用n 腹肌及膈肌收缩力n是是辅助力量辅助力量，用在第二产程。，用在第二产程。n配合宫缩时效果最佳。配合宫缩时效果最佳。n过早使用或使用不当易使产妇疲劳和造过早使用或使用不当易使产妇疲劳和造成宫颈水肿，导致难产。成宫颈水肿，导致难产。n在第三产程腹压可促使剥离的胎盘娩出。在第三产程腹压可促使剥离的胎盘娩出。肛提肌收缩力n是是辅助辅助产力，协助胎先露在骨盆腔进行产力，协助胎先露在骨盆腔进行内旋转。当先露达耻骨弓下时，协助胎内旋转。当先露达耻骨弓下时，协助胎头仰伸及娩出。头仰伸及娩出。n协
9、助胎盘娩出协助胎盘娩出。二、产道二、产道n是胎儿娩出的通道，分：是胎儿娩出的通道，分：骨产道骨产道和和软软产道产道n骨产道骨产道：指真骨盆，是产道的重要部：指真骨盆，是产道的重要部分。分。骨产道 骨盆各平面及其径线骨盆各平面及其径线n1.骨盆入口平面骨盆入口平面：横椭圆形，横13、斜12.75、前后11n2.中骨盆平面中骨盆平面：最小平面最小平面，前后径长的椭圆形。前后径11.5、横径10n3.骨盆出口平面骨盆出口平面：有两个不同平面的有两个不同平面的三角形组成。有三角形组成。有4 4条径线：出口前后径条径线：出口前后径11.511.5、出口横径、出口横径9 9、出口前矢状径、出口前矢状径6
10、6、出口后矢状径出口后矢状径8.58.5n出口横径出口横径+ +出口后矢状径出口后矢状径15cm时一时一般大小足月儿可通过后三角经阴道娩出。般大小足月儿可通过后三角经阴道娩出。n骨盆轴与骨盆倾斜度：骨盆轴骨盆轴 连接骨盆各平面中点的曲线。胎儿沿此轴娩出。 软产道n软产道软产道 ：由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织构成的弯曲管道。n子宫下段子宫下段：由非孕期子宫峡部形成，1 710。生理性缩复环生理性缩复环。n宫颈宫颈：长23，临产后逐渐缩短直至消失，经产妇两者同时发生。n阴道、骨盆底及会阴的变化三、胎儿 胎儿大小胎儿大小：n1.胎头颅骨胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨及枕骨构成。 冠状缝、矢状缝、大
11、、小囟门2.胎头径线胎头径线：n双顶径（双顶径（biparietalbiparietal diameter,BPDdiameter,BPD）9.3cm;9.3cm;n枕额径（鼻根上方枕额径（鼻根上方- -枕骨隆突）枕骨隆突）11.311.3；n枕下前囟径（小斜径，前囟中央枕下前囟径（小斜径，前囟中央- -枕骨隆枕骨隆突下方）突下方）9.5 9.5 ；n枕颏径（大斜径，颏骨下方中央枕颏径（大斜径，颏骨下方中央- -后囟顶后囟顶部）部）13.313.3胎儿胎儿胎位胎位n正常胎位 纵产式 枕先露 枕前位容易通过产道n横产式 肩先露时，足月活胎不能通过产道n。胎儿畸形胎儿畸形如脑积水、联体儿等通过产道
12、困难四、精神心理因素精神心理因素n分娩对于产妇是一种持久而强烈的应激分娩对于产妇是一种持久而强烈的应激源；源；n分娩应激可产生心理和生理上的变化；分娩应激可产生心理和生理上的变化；n精神心理因素能影响机体内部的平衡，精神心理因素能影响机体内部的平衡，适应力和健康；适应力和健康；n紧张、恐惧紧张、恐惧等不良情绪会引起宫缩乏力、等不良情绪会引起宫缩乏力、产程延长等导致难产程延长等导致难产。产。Section3.枕先露的分娩机制n分娩机制分娩机制（mechanism of labor）是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线最小径线通过产道的全过程。枕左前为例
13、1.衔接衔接BPDBPD进入骨盆入口平面，胎头颅骨进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。胎头以最低点接近或达到坐骨棘水平。胎头以半半俯屈俯屈状态入盆。初产妇在预产期前状态入盆。初产妇在预产期前1 12 2周周衔接。衔接。n2.2.下降下降胎头沿骨盆轴前进的动作。贯胎头沿骨盆轴前进的动作。贯穿于分娩穿于分娩全过程全过程。呈间歇性。呈间歇性。n3.3.俯屈俯屈胎头下降受盆低阻力发胎头下降受盆低阻力发生俯屈，使胎头以生俯屈，使胎头以最小径线最小径线适应产适应产道。道。n4.4.内旋转内旋转胎头达中骨盆为适应胎头达中骨盆为适应骨盆形态而发骨盆形态而发n5.仰伸仰伸宫缩和腹压使胎头下降，
14、肛提宫缩和腹压使胎头下降，肛提肌收缩使其向前，达耻骨弓下缘时，胎头肌收缩使其向前，达耻骨弓下缘时，胎头仰伸。仰伸。n6.复位及外旋转复位及外旋转胎头娩出后向左旋转胎头娩出后向左旋转4545称复位；胎肩达中骨盆时，为适应产称复位；胎肩达中骨盆时，为适应产道前肩及胎头枕部继续向左旋转道前肩及胎头枕部继续向左旋转4545，称，称外旋转。外旋转。n7.胎儿娩出胎儿娩出前肩（右肩）先娩出，后肩（左肩）随后娩出。Section4.先兆临产及临产的诊断n先兆临产先兆临产：出现预示不久将临产的症出现预示不久将临产的症状状。先兆临产先兆临产n1.假临产（假临产（false labor） 特点特点：宫缩短、宫缩短
15、、不恒定、间歇长、宫缩强度不增加。不不恒定、间歇长、宫缩强度不增加。不伴颈管缩短、宫口扩张；镇静剂能抑制伴颈管缩短、宫口扩张；镇静剂能抑制。n2.胎儿下降感胎儿下降感(lightening)：多数初孕多数初孕妇感上腹较前舒适。妇感上腹较前舒适。n3.见红见红（show）:在分娩发动前在分娩发动前24482448小小时内，发生的阴道少量出血。较可靠，时内，发生的阴道少量出血。较可靠，应鉴别。应鉴别。临产的诊断临产的诊断n临产开始的标志为：临产开始的标志为：n有规律且逐渐增强的子宫收缩，持有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续续3030秒以上，间歇秒以上，间歇5656分钟，分钟，n同时伴随进行性颈管消失
16、、宫口扩同时伴随进行性颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。张和胎先露部下降。总产程及产程分期总产程及产程分期n总产程：分娩全过程，从出现规律性宫缩开始到胎儿胎盘娩出。分为3个产程：产程分期产程分期 第一产程第一产程（first stage of laborfirst stage of labor）: :宫颈宫颈扩张期，从开始出现间歇扩张期，从开始出现间歇5656分钟的规律宫分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇缩到宫口开全。初产妇11111212h h，经产妇，经产妇6868h h第二产程第二产程（second stage of laborsecond stage of labor）：）：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产出。初产1 12 2h h ，不应超，不应超2 2小时小时. .经经产妇数分钟，亦有长达产妇数分钟，亦有长达1 1h h，不应超，不应超1 1小时。小时。n第三产程第三产程（third stage of third stage of laborlabor）：）：胎盘娩出期，从胎儿娩出胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出。一般到胎盘娩出。一般5 51515分钟，不应分钟，不应超过超过3030分钟分钟谢谢谢谢
