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1、食品生产许可申请书保健食品 保健食品原料提取物 复配营养素首次 变更 延续 申请人名称： 江西XX公司 （签字或盖章） 申请日期： 201X 年 X 月 X 日 声 明 按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。本申请人已知悉食品生产许可管理办法第五十一条、五十二条相关法律责任的内容。特此声明。法人签字/盖章：年 月 日一、申请人基本情况申请人名称江西XX公司法定代表人（负责人）张XX食品生产许可证编号赣食药健生字201X00XX号SC106360XXXXXXXX营业执照注册号91360X
2、XXXXXXXXXXXX社会信用代码91360XXXXXXXXXXXXX住 所江西省XX市XX路XX号生产地址江西省XX市XX路XX号联 系 人张XX联系电话139XXXXXXXX传 真079X-XXXXXXX电子邮件XXXX.com变更事项关键生产条件未发生变化，且不影响产品质量安全；其他事项均未发生变更。（变更、延续申请时填写）备 注二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1张XXXXXXXXXX法人代表、总经理本科药学专业2李XXXXXXXXXX质量副总经理本科生物工程专业3王XXXXXXXXXX生产副总经理研究生制药工程专业456789三、产品信息表序号食品、食
3、品添加剂类别类别编号类别名称品种明细备注1保健食品2707口服液XX牌XX口服液国食健字G201XXXXX2保健食品2707口服液XX牌XX口服液国食健字G201XXXXX（受XX委托生产）345注：具体填写参照保健食品生产许可分类目录。四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1配制 配制间2洗瓶 洗瓶间3灌装 灌装间4灯检灌装间5轧盖灌装间6外包包装间注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。保健食品生产许可（延续）申请材料清单根据保健食品生产许可审查细则，申请保健食品生产许可，申请人需提交材料如下：1. 食品生产许可申请书2. 营业执照复印件
4、3. 保健食品生产许可证正副本复印件4. 保健食品注册证明文件或备案证明5. 产品配方和生产工艺等技术材料6. 产品标签、说明书样稿7. 生产场所及周围环境平面图8. 各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）9. 生产设施设备清单10. 保健食品质量管理规章制度11. 保健食品生产质量管理体系文件12. 保健食品生产质量管理体系运行情况自查报告13. 保健食品委托生产的，提交委托生产协议14. 申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件15. 保健食品生产条件未发生变化的，申请人应当提交书面声明16. 与延续
5、保健食品生产许可有关的其他材料（备案的企业标准；原料前处理及提取委托其他企业的，需提供对应品种的保健食品生产许可证） 食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量1不锈钢输瓶机JSP-XX12负压灌装机CCP-XX13塑防盖压盖机SF-X1检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量1分析天平0.1mg12电子天平0.001g13电热恒温干燥箱114电热恒温培养箱115手提式灭菌器0.01MPa16超净工作台100级17恒温水浴锅11食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度JX/XXXX2生产过程控制管理制度JX/XXXX3出厂检验记录管理制度JX/XXXX4食品安全自查管理制度JX/XXXX5从业人员健康管理制度JX/XXXX6不安全食品召回管理制度JX/XXXX7食品安全事故处置方案JX/XXXX8
