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1、食管憩室手术的护理查房7月份病区业务学习护士长查房n n食管憩室食管憩室n n是指与食管腔相连的覆盖有上皮的盲袋，是食管是指与食管腔相连的覆盖有上皮的盲袋，是食管壁局限性离心外突。可以单发或多发于食管的任壁局限性离心外突。可以单发或多发于食管的任何部位。主要有何部位。主要有3 3个好发部位：个好发部位：咽食管憩室；发咽食管憩室；发生在咽与食管交界处，为膨出型憩室；生在咽与食管交界处，为膨出型憩室；支气管支气管旁憩室；发生在食管中段，亦称为食管中段憩室，旁憩室；发生在食管中段，亦称为食管中段憩室，为牵出型憩室；为牵出型憩室；膈上憩室；发生在食管下段的膈上憩室；发生在食管下段的膈上部，亦为膨出型憩
2、室。咽食管憩室较多见，膈上部，亦为膨出型憩室。咽食管憩室较多见，其次为膈上憩室，支气管旁憩室最少见其次为膈上憩室，支气管旁憩室最少见 。咽食管憩室咽食管憩室支气管旁憩室支气管旁憩室膈上憩室膈上憩室n n病因病理病因病理 食管憩室的病因与发病机制尚未完全清楚。食管憩室的病因与发病机制尚未完全清楚。咽食管憩室常不是单一因素造成大多是由于咽与咽食管憩室常不是单一因素造成大多是由于咽与上食管肌群舒缩失调所致。食管中段憩室多发生上食管肌群舒缩失调所致。食管中段憩室多发生于气管分叉处的食管前壁和前侧壁，多因食管周于气管分叉处的食管前壁和前侧壁，多因食管周围的炎症与粘连造成，因而属牵引型，以结核病围的炎症与
3、粘连造成，因而属牵引型，以结核病居多。膈上食管憩室确切的病因不详，常伴有居多。膈上食管憩室确切的病因不详，常伴有食食管裂孔疝管裂孔疝，可能与，可能与反流性食管炎反流性食管炎有关有关 n n疾病症状、特点疾病症状、特点n n多见于中老年人，男性约为女性多见于中老年人，男性约为女性3 3倍。病程较长，倍。病程较长，症状的轻重与憩室类型及发展程度有关，初期多症状的轻重与憩室类型及发展程度有关，初期多无症状，或有咽异物感及短暂的食物停滞感。随无症状，或有咽异物感及短暂的食物停滞感。随着憩室的扩展和不易排空，可表现为缓慢的进行着憩室的扩展和不易排空，可表现为缓慢的进行性吞咽困难，反酸嗳气，并与体位改变有
4、一定关性吞咽困难，反酸嗳气，并与体位改变有一定关系系 ，尤其夜间症状加重。，尤其夜间症状加重。n n辅助检查及诊断标准辅助检查及诊断标准n n食道憩室的主要诊断依据:食道X线餐钡检查和食管镜、胃镜检查。病人一般情况介绍病人一般情况介绍n n 姓名：姓名：夏某某夏某某 n n 性别性别： 男 n n 年龄年龄：59岁 n n 床号：床号：7床n n 床位医生：王医生床位医生：王医生 n n 主诉：中上腹部不适主诉：中上腹部不适5年年n n患者于5年前自觉中上腹部不适，无恶心、呕吐、无呃逆、无吞咽疼痛、吞咽阻挡感及放射痛，无胸骨后烧灼感，无腹痛、腹泻，无胸痛、气促、心慌，无发热，2015-06-1
5、1 电子胃镜示：食管中下段巨大憩室，食物潴留；慢性浅表性胃炎入院情况介绍入院情况介绍病程记录n n2015.6.17行“食管中下段切除术+食管胃弓上吻合术”。术中探查见食管中段有一大小约4*4cm憩室。n n术后3天生命体征较平稳。n n2015.6.20（术后第3天）：23：50出现气喘，伴气促，无胸闷，无呼吸困难，无恶心呕吐等不适主诉，查体：T：7.4；P：120/分；R：6次/分；BP：57/97mmHg；神清，心肺无殊，腹软，无压痛病程记录n n2015.6.23（术后第6天）胸片：左侧液气胸。左侧锁骨中线第2-3肋间置入24#胸管后接水封瓶，即刻引流出大量气体及液体。n n2015.
6、6.24（术后第7天）胸部：左侧液气胸；两肺感染；右侧少量胸腔积液。考虑吻合口漏。n n2015.6.25（术后第8天）美兰稀释液嘱患者口服后，见少量蓝色液体从上胸管内流出，确诊“吻合口漏”。病程记录n n2015.6.26全麻下行“空肠造口术”，术后予以禁食、肠外营养支持。n n2015.6.29开始能全力500ml空肠造口内滴入n n2015.7.2CT示：左侧液气胸，右肺上叶、中叶炎症，与前片比较有吸收，右侧胸腔少量积液，左下肺肺不张。患者情况稳定，转入普通病房。n n这个病人术后发生了什么？护理问题：n n低效性呼吸形态：与术后切口疼痛有关n n疼痛：与手术刺激及病人的耐受性有关n n
7、体液不足n n营养失调n n潜在并发症：术后出血、肺不张、肺部感染、吻合口漏、脓胸、乳糜胸护理措施及讨论：n n术前护理术前护理：l l营养支持营养支持营养支持营养支持l l胃肠道准备：术前胃肠道准备：术前胃肠道准备：术前胃肠道准备：术前3 3天口服肠道吸收抗生素，口服天口服肠道吸收抗生素，口服天口服肠道吸收抗生素，口服天口服肠道吸收抗生素，口服甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑0.4g0.4g，每日，每日，每日，每日3 3次，连服次，连服次，连服次，连服3 3日，有利于预防食日，有利于预防食日，有利于预防食日，有利于预防食管瘘的发生、胸腔感染。管瘘的发生、胸腔感染。管瘘的发生、胸腔感染。管瘘的发生、胸
8、腔感染。l l术前术前术前术前3 3天进流质饮食；术前晚禁饮禁食；术晨留置天进流质饮食；术前晚禁饮禁食；术晨留置天进流质饮食；术前晚禁饮禁食；术晨留置天进流质饮食；术前晚禁饮禁食；术晨留置胃管胃管胃管胃管l l术前常规备皮、更衣；留置尿管；术前静滴抗生术前常规备皮、更衣；留置尿管；术前静滴抗生术前常规备皮、更衣；留置尿管；术前静滴抗生术前常规备皮、更衣；留置尿管；术前静滴抗生素。素。素。素。 n n术后护理l l生命体征监测：l l按全麻术后护理，严密观察患者的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体温及时发现病情变化 n n胸腔闭式引流护理：n n妥善固定胸腔闭式引流管，经常挤压引流管保持引流管通畅
9、，避免管子扭曲、受压造成阻塞；密切观察记录引流液的量、性状、颜色、水柱波动情况 胃肠减压护理：n n妥善固定胃管，保持胃肠减压通畅，密切观察记录引流液的量、性状、颜色，如引流不畅，应用10-20ml生理盐水低压冲洗胃管，一旦胃管脱出勿自行盲目插管，以免造成吻合口损伤。呼吸道的护理：预防肺不张、肺部感染预防肺不张、肺部感染. .（1 1）协助排痰）协助排痰 每每2 2小时翻身拍背一次，拍背时应自下而上，小时翻身拍背一次，拍背时应自下而上，由外向内，每次拍打由外向内，每次拍打3-53-5分钟，使支气管末梢痰液因振动，分钟，使支气管末梢痰液因振动，产生咳嗽反射将痰咳出产生咳嗽反射将痰咳出（2 2）鼓
10、励并指导患者做腹式呼吸和有效咳嗽，以防止术后）鼓励并指导患者做腹式呼吸和有效咳嗽，以防止术后因胸式呼吸减弱致低氧血症。因胸式呼吸减弱致低氧血症。（3 3）取舒适体位）取舒适体位, ,尽量协助患者坐起，减轻局部切口张力，尽量协助患者坐起，减轻局部切口张力，便于肺通气。便于肺通气。（4 4）刺激咳嗽）刺激咳嗽 用拇指或食指在吸气末稍用力向内压在胸骨用拇指或食指在吸气末稍用力向内压在胸骨柄上窝的气管。并同时向横滑动来刺激气管引起咳嗽反射，柄上窝的气管。并同时向横滑动来刺激气管引起咳嗽反射，无效时可用鼻导管吸痰。无效时可用鼻导管吸痰。（5 5）雾化吸入）雾化吸入 术后常规雾化吸入每天术后常规雾化吸入每
11、天3-43-4次。次。疼痛的护理：n n胸部手术患者的疼痛感觉较明显。切口疼痛影响胸部手术患者的疼痛感觉较明显。切口疼痛影响呼吸的深度和幅度，不利于肺扩张，不利于患者呼吸的深度和幅度，不利于肺扩张，不利于患者休息，增加体力消耗。术后合理掌握适当给予止休息，增加体力消耗。术后合理掌握适当给予止痛剂以减少患者的痛苦，患者咳嗽时护士可用两痛剂以减少患者的痛苦，患者咳嗽时护士可用两手掌按压术侧胸壁，以减轻疼痛，提高咳嗽效果。手掌按压术侧胸壁，以减轻疼痛，提高咳嗽效果。止痛剂在给药后止痛剂在给药后20-3020-30分钟内镇痛效果最佳，咳嗽分钟内镇痛效果最佳，咳嗽排痰、深呼吸运动及进行治疗护理操作应安排
12、在排痰、深呼吸运动及进行治疗护理操作应安排在此阶段进行使患者感觉舒适并取得良好配合。此阶段进行使患者感觉舒适并取得良好配合。 n n饮食护理饮食护理：l l术后禁饮、禁食。术后禁饮、禁食。l l术后术后3-43-4天待肛门排气后，停止胃肠减压，拔除胃天待肛门排气后，停止胃肠减压，拔除胃管。停止胃肠减压管。停止胃肠减压2424小时后，若无吻合口漏症状小时后，若无吻合口漏症状可进水、进食。可进水、进食。l l进食原则进食原则 : :进水无异常反应进流质饮食半量，进水无异常反应进流质饮食半量，3 3天天后无不适改流质饮食全量后无不适改流质饮食全量3-53-5天，以后改半流质饮天，以后改半流质饮食半量
13、，食半量，3 3天后逐渐增加至全量，天后逐渐增加至全量，2 2周后试进软食。周后试进软食。并发症的观察与护理并发症的观察与护理n n吻合口瘘吻合口瘘：这是手术后严重的并发症。吻合口瘘发生与手术方式、吻合口有无继发感染、病人营养情况等有一定关系。n n吻合口瘘多在手术后4-6天发生，但也有迟至手术后10天或更晚发生者。如果吻合口瘘发生在胸内，则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。并发症的观察与护理并发症的观察与护理n n肺部感染等肺部感染等：吸烟、慢性支气管炎、术中对肺长时间的挤压和牵拉术后切口疼痛，不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留，加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张、肺部感染等并发症。并发症的观察与护理并发症的观察与护理n n这些肺部并发症多在手术后2472小时发生，病人可有气急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。为防止发生肺部并发症，对于有慢性支气管炎、肺气肿的患者，手术前应作预防性治疗，可给予注射抗生素及予以平喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其戒烟。术后鼓励其咳嗽咳痰，做好雾化等治疗。n n谢谢！
