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1、危重病人镇静、镇痛评价与药物选择危重病人危重病人镇静、静、镇痛痛评价与价与药物物选择舒适与安全舒适与安全危重病医生的追求与目危重病医生的追求与目标n n美国危重病医学院（美国危重病医学院（ACCM）和危重病）和危重病医学会（医学会（SCCM）、美国）、美国药剂师协会会（AHSP)在在2002年系年系统回回顾和修和修订了新了新的的n n危重病人持危重病人持危重病人持危重病人持续镇续镇静静静静镇镇痛痛痛痛临临床床床床实实践指南践指南践指南践指南n n危重病人持危重病人持危重病人持危重病人持续续肌肉阻滞肌肉阻滞肌肉阻滞肌肉阻滞临临床床床床实实践指南践指南践指南践指南循循证医学医学-推荐推荐级别n n
2、A A：至少：至少：至少：至少2 2个个个个 级级研究研究研究研究证实证实n nB B： 1 1个个个个 级级研究研究研究研究证实证实n nC C： 级级研究研究研究研究证实证实n nD D：至少：至少：至少：至少1 1个个个个级级研究研究研究研究证实证实n nE E：或或或或 级级研究研究研究研究证实证实研究研究研究研究级别级别I. Large, randomized trials with clearcut resultsI. Large, randomized trials with clearcut resultsII. Small, randomized trials with un
3、certain resultsII. Small, randomized trials with uncertain resultsIII. Nonrandomized, contemporaneous controlsIII. Nonrandomized, contemporaneous controlsIV. Nonrandomized, historical controls and expert opinionIV. Nonrandomized, historical controls and expert opinionV. Case series, uncontrolled stu
4、dies, and expert opinionV. Case series, uncontrolled studies, and expert opinion推推荐荐级别n nICU中引起疼痛的因素中引起疼痛的因素n n原原原原发发疾病、侵入性操作或外疾病、侵入性操作或外疾病、侵入性操作或外疾病、侵入性操作或外伤伤n n监护监护和治和治和治和治疗设备疗设备( (导导管、引流、气管插管、管、引流、气管插管、管、引流、气管插管、管、引流、气管插管、呼吸机等呼吸机等呼吸机等呼吸机等) )n n长长期制期制期制期制动动n n镇痛_减减减减轻轻或消除或消除或消除或消除对对痛痛痛痛觉觉或或或或恶恶性刺激
5、的感性刺激的感性刺激的感性刺激的感觉觉n n睡眠不足、疲睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁、定向力障碍、躁动。n n心心动过速、心肌耗氧增加、高凝状速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持免疫抑制和持续分解代分解代谢等等应激反激反应。n n刺激疼痛区周刺激疼痛区周围肌肉的保肌肉的保护性反性反应，全，全身肌肉僵直或身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。，造成呼吸功能不全。n n疼痛的影响疼痛的影响镇静静镇痛的目的痛的目的_使危重病人使危重病人使危重病人使危重病人处处于舒适和安全的理想水平于舒适和安全的理想水平于舒适和安全的理想水平于舒适和安全的理想水平n n控制控
6、制控制控制烦烦躁不安的精神症状，减躁不安的精神症状，减躁不安的精神症状，减躁不安的精神症状，减轻轻疼痛的不良影疼痛的不良影疼痛的不良影疼痛的不良影响，响，响，响，缓缓解解解解应应激反激反激反激反应应，n n增加人机增加人机增加人机增加人机协调协调性，性，性，性，让让病人耐受有病人耐受有病人耐受有病人耐受有创创操作，达到操作，达到操作，达到操作，达到镇镇静静静静遗遗忘的目的。忘的目的。忘的目的。忘的目的。n nn n确保病人安全舒适确保病人安全舒适确保病人安全舒适确保病人安全舒适-ICU-ICU工作的基本要求。工作的基本要求。工作的基本要求。工作的基本要求。n n推荐：所有的危重病患者都有推荐：
7、所有的危重病患者都有推荐：所有的危重病患者都有推荐：所有的危重病患者都有权权利利利利获获得足得足得足得足够够的的的的镇镇痛治痛治痛治痛治疗疗(C(C级级推荐推荐推荐推荐) )。疼痛疼痛评估估n n最可靠和有效的疼痛指最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。是病人自述。n n疼痛疼痛评估估应包括疼痛部位、特点、加重包括疼痛部位、特点、加重及减及减轻的因素和的因素和强度。度。n n疼痛疼痛强度的度的评估（一估（一维法）法）n n语语言言言言评评分法分法分法分法(VRS)(VRS)：n n视觉视觉模模模模拟拟法法法法(VAS)(VAS)：n n数字数字数字数字评评分法分法分法分法(NRS)(NRS)：语言
8、言评分法分法(Verbalratingscale,VRS)(Verbalratingscale,VRS)疼痛程度疼痛程度难于忍受于忍受Excruciating剧烈疼痛烈疼痛Severe疼痛不适疼痛不适Moderate轻微疼痛微疼痛Weak不痛不痛None评分分43210视觉模模拟法法(Visualanalogscale,VASVisualanalogscale,VAS)数字数字评分法分法(Numericratingscale,NRSNumericratingscale,NRS)PAINSCALESWITHINAGLOBALPAINSCOREChangeinVASIncreased2Equal1
9、Decreased0VerbalratingscaleExcruciating4Severe3Moderate2Weak1None0Percentageofpainrelief030%43050%35080%2806565岁或体重或体重50kg50kg或或肾衰减量，衰减量，避免用避免用药55天天异布洛异布洛酚酚1.8-2.5h1.8-2.5h氧化氧化代代谢无无出血，消化道和出血，消化道和肾副作用副作用400mg po q4-6h400mg po q4-6h对乙基乙基氨基酚氨基酚2h2h结合合325-650mg po q4-325-650mg po q4-6h6h避免避免4g/4g/天天 推荐推
10、荐n n某些病人可某些病人可应用用NSAIDsNSAIDs或或对乙乙酰氢基酚基酚来来辅助阿片助阿片类药物使用。物使用。(B(B级推荐推荐) )n n酮略酸用略酸用药最多控制在最多控制在5 5天内，并密切天内，并密切监测可能出可能出现的的肾功能不全或功能不全或肠道出血。道出血。(B(B级推荐推荐) )n n其他其他 NSAIDsNSAIDs可通可通过肠道用于适合的病人。道用于适合的病人。(B(B级推荐推荐) )镇静静Sedationn n大于大于50的的ICU病人有焦病人有焦虑症状症状n n多种原因多种原因导致焦致焦虑：n n持持持持续续噪音（来自噪音（来自噪音（来自噪音（来自仪仪器的器的器的器
11、的报报警，工作人警，工作人警，工作人警，工作人员员和和和和设设备备）。）。）。）。n n持持持持续续的的的的环环境灯光、境灯光、境灯光、境灯光、时间时间倒倒倒倒错错。n n过过度刺激（疼痛、度刺激（疼痛、度刺激（疼痛、度刺激（疼痛、频频繁繁繁繁测测量、翻身等）量、翻身等）量、翻身等）量、翻身等）n n睡眠干睡眠干睡眠干睡眠干扰扰、对对自身疾病的担心。自身疾病的担心。自身疾病的担心。自身疾病的担心。n n躁躁动Agitationn n见见于于于于ICUICU各年各年各年各年龄龄段患者，段患者，段患者，段患者，约约71%71%的病人至少的病人至少的病人至少的病人至少发发生生生生过过一次躁一次躁一次
12、躁一次躁动动。n n躁躁躁躁动动原因：如极度焦原因：如极度焦原因：如极度焦原因：如极度焦虑虑、谵谵妄、妄、妄、妄、药药物副作用物副作用物副作用物副作用和疼痛等。和疼痛等。和疼痛等。和疼痛等。n n部分病人表部分病人表部分病人表部分病人表现为现为恐惧、焦恐惧、焦恐惧、焦恐惧、焦虑虑和退和退和退和退缩缩。n n推推推推荐荐荐荐：对对躁躁躁躁动动的的的的危危危危重重重重病病病病患患患患者者者者采采采采用用用用镇镇静静静静冶冶冶冶疗疗时时，必必必必须须在在在在充充充充分分分分镇镇痛痛痛痛和和和和妥妥妥妥善善善善处处理理理理可可可可逆逆逆逆病病病病因因因因的的的的前前前前提提提提下开始。下开始。下开始。
13、下开始。(C(C(C(C级级推荐推荐推荐推荐) ) ) )。 镇静和躁静和躁动的的评估估n n主主主主观观性性性性评评分：分：分：分：n nRamsayRamsay评评分法、分法、分法、分法、n n镇镇静静静静- -焦焦焦焦虑评虑评分法分法分法分法TheRikerSedation-AgitationScale,SASTheRikerSedation-AgitationScale,SASn n运运运运动动行行行行为评为评分分分分MotorActivityAssessmentScale,MAASMotorActivityAssessmentScale,MAASn n客客客客观观性性性性评评分：分：
14、分：分：n n脑电脑电双双双双频频指数（指数（指数（指数（BISBIS）、心率）、心率）、心率）、心率变变异系数、食道下段异系数、食道下段异系数、食道下段异系数、食道下段收收收收缩缩性。性。性。性。BIS（BispectralIndexBispectralIndex脑电双双频指数）指数）n n是一种是一种是一种是一种脑电脑电信号分析方法，利用快速傅立信号分析方法，利用快速傅立信号分析方法，利用快速傅立信号分析方法，利用快速傅立叶叶叶叶转换转换技技技技术术，分析，分析，分析，分析脑电脑电信号的信号的信号的信号的频频率、波幅、率、波幅、率、波幅、率、波幅、频频率与波幅之率与波幅之率与波幅之率与波幅
15、之间间的相位关系等指的相位关系等指的相位关系等指的相位关系等指标标，通，通，通，通过过计计算机技算机技算机技算机技术转术转化化化化为为一个量化指一个量化指一个量化指一个量化指标标。n nBISBIS值值是一个无是一个无是一个无是一个无单单位的位的位的位的简单简单数数数数值值，范，范，范，范围围从从从从01000100。0 0表示完全无表示完全无表示完全无表示完全无脑电脑电活活活活动动，100100表示清表示清表示清表示清醒状醒状醒状醒状态态。一般。一般。一般。一般认为认为BISBIS值值在在在在65856585时时，患者，患者，患者，患者处处睡眠状睡眠状睡眠状睡眠状态态；40654065时时，
16、处处于全麻状于全麻状于全麻状于全麻状态态；小；小；小；小于于于于4040时时，大，大，大，大脑脑皮皮皮皮层处层处于抑制状于抑制状于抑制状于抑制状态态。n n 19971997年被美国年被美国年被美国年被美国FDAFDA批准作批准作批准作批准作为镇为镇静深度静深度静深度静深度监测监测指指指指标标。n n应用范用范围:n n评评判麻醉深度和意判麻醉深度和意判麻醉深度和意判麻醉深度和意识识状状状状态态。n n指指指指导导ICUICU镇镇静用静用静用静用药药，镇镇静静静静评评分。分。分。分。n n控制控制控制控制镇镇静深度，避免静深度，避免静深度，避免静深度，避免镇镇静不足或静不足或静不足或静不足或过
17、过量。量。量。量。n n诊诊断断断断脑脑死亡，死亡，死亡，死亡，评评估神估神估神估神经经系系系系统统疾病等疾病等疾病等疾病等领领域。域。域。域。 BIS（BispectralIndexBispectralIndex脑电双双频指数）指数）镇静目静目标n n病人安静，易病人安静，易病人安静，易病人安静，易唤唤醒，睡眠醒，睡眠醒，睡眠醒，睡眠觉觉醒周期正常。醒周期正常。醒周期正常。醒周期正常。n n目目目目标标的的的的设设置主要取决于病人的急性病程、置主要取决于病人的急性病程、置主要取决于病人的急性病程、置主要取决于病人的急性病程、对对支持治支持治支持治支持治疗疗措施的要求。措施的要求。措施的要求。
18、措施的要求。n n机械通气可能需要深机械通气可能需要深机械通气可能需要深机械通气可能需要深镇镇静以促静以促静以促静以促进进人机人机人机人机协调协调。n n镇镇静目静目静目静目标应标应在治在治在治在治疗疗开始开始开始开始时时确定，并根据病人确定，并根据病人确定，并根据病人确定，并根据病人临临床病情床病情床病情床病情变变化定期再化定期再化定期再化定期再评评价和价和价和价和调调整。整。整。整。n n经经常性常性常性常性评评估估估估镇镇静深度和躁静深度和躁静深度和躁静深度和躁动动程度有利于程度有利于程度有利于程度有利于调调整整整整镇镇静静静静药药物及物及物及物及剂剂量以达到量以达到量以达到量以达到预预
19、期目期目期目期目标标。推荐推荐n n应针对应针对每个病人制定明确的每个病人制定明确的每个病人制定明确的每个病人制定明确的镇镇静目静目静目静目标标，并不断，并不断，并不断，并不断调调整。整。整。整。应应依据系依据系依据系依据系统统性的性的性的性的记录记录定定定定时评时评估估估估镇镇静效果静效果静效果静效果和和和和对对治治治治疗疗的反的反的反的反应应。(C(C级级推荐推荐推荐推荐) )。n n推荐使用一个有效的推荐使用一个有效的推荐使用一个有效的推荐使用一个有效的镇镇静静静静评评估方法估方法估方法估方法(SAS(SAS、MAASMAAS或或或或VICS)VICS)。(B(B级级推荐推荐推荐推荐)
20、)。n n客客客客观镇观镇静静静静评评估法，如估法，如估法，如估法，如BISBIS还还没有全面地没有全面地没有全面地没有全面地测试过测试过，因此因此因此因此还还不能在不能在不能在不能在ICUICU中常中常中常中常规规使用。使用。使用。使用。(C(C级级推荐推荐推荐推荐) )。 镇静静药物物n n苯二氮卓苯二氮卓苯二氮卓苯二氮卓类药类药物能阻断大物能阻断大物能阻断大物能阻断大脑对脑对新信息和潜在不愉快新信息和潜在不愉快新信息和潜在不愉快新信息和潜在不愉快经经历历的采集和的采集和的采集和的采集和编码编码而而而而产产生生生生顺顺行性行性行性行性遗遗忘，但不造成逆行性忘，但不造成逆行性忘，但不造成逆行
21、性忘，但不造成逆行性遗遗忘，是理想的忘，是理想的忘，是理想的忘，是理想的镇镇静静静静剂剂和催眠和催眠和催眠和催眠剂剂，n n没有没有没有没有镇镇痛作用，与阿片痛作用，与阿片痛作用，与阿片痛作用，与阿片类镇类镇痛痛痛痛剂剂有有有有协协同作用，可大大同作用，可大大同作用，可大大同作用，可大大降低阿片降低阿片降低阿片降低阿片类镇类镇痛痛痛痛剂剂的用量。的用量。的用量。的用量。n n不同的苯二氮卓不同的苯二氮卓不同的苯二氮卓不同的苯二氮卓类药类药物在效力、起效和作用物在效力、起效和作用物在效力、起效和作用物在效力、起效和作用时间时间、摄摄取、分布、代取、分布、代取、分布、代取、分布、代谢谢和有无活性代
22、和有无活性代和有无活性代和有无活性代谢产谢产物等方面不同。物等方面不同。物等方面不同。物等方面不同。n n患者年患者年患者年患者年龄龄、并、并、并、并发发症、酗酒史；合并用症、酗酒史；合并用症、酗酒史；合并用症、酗酒史；合并用药药、肝、肝、肝、肝肾肾功能功能功能功能损损害及肝害及肝害及肝害及肝酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂等会影响苯二氮卓等会影响苯二氮卓等会影响苯二氮卓等会影响苯二氮卓类药类药物作用物作用物作用物作用强强度和度和度和度和过过程。程。程。程。n n必必必必须须按个体化按个体化按个体化按个体化调调整用整用整用整用药药。镇静静药物的物的选择n n安定：安定：安定：安定：n n起效快、消除慢
23、。适用于起效快、消除慢。适用于起效快、消除慢。适用于起效快、消除慢。适用于长长期期期期镇镇静治静治静治静治疗疗，重复，重复，重复，重复给药给药可可可可产产生蓄生蓄生蓄生蓄积积。n n咪咪咪咪唑唑安定：安定：安定：安定：n n起效快，起效快，起效快，起效快，维维持持持持时间时间短。适用于治短。适用于治短。适用于治短。适用于治疗疗急性焦急性焦急性焦急性焦虑虑病人。病人。病人。病人。n n过过度肥胖、低蛋白血症和度肥胖、低蛋白血症和度肥胖、低蛋白血症和度肥胖、低蛋白血症和肾肾功能衰竭病人容易蓄功能衰竭病人容易蓄功能衰竭病人容易蓄功能衰竭病人容易蓄积积导导致致致致镇镇静延静延静延静延时时。n n数小数
24、小数小数小时时至几天的至几天的至几天的至几天的镇镇静可静可静可静可发发生生生生药药物耐受。物耐受。物耐受。物耐受。n n每日每日每日每日间间断断断断唤唤醒病人，醒病人，醒病人，醒病人，评评估估估估镇镇静目静目静目静目标标，可减少咪，可减少咪，可减少咪，可减少咪唑唑安安安安定的用量，定的用量，定的用量，定的用量，缩缩短机械通气短机械通气短机械通气短机械通气时间时间和和和和ICUICU住院日。住院日。住院日。住院日。 镇静静药物的物的选择n n异丙酚：异丙酚：n n起效快、起效快、起效快、起效快、时时效短、效短、效短、效短、苏苏醒快、无蓄醒快、无蓄醒快、无蓄醒快、无蓄积积。n n低低低低剂剂量量量
25、量产产生生生生镇镇静静静静遗遗忘作用。忘作用。忘作用。忘作用。n n长长期高期高期高期高剂剂量静注可量静注可量静注可量静注可导导致高甘油三致高甘油三致高甘油三致高甘油三酯酯血症、低血血症、低血血症、低血血症、低血压压、心、心、心、心动过缓动过缓、胰、胰、胰、胰酶酶升高。升高。升高。升高。严严重者引起小儿乳重者引起小儿乳重者引起小儿乳重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。酸性酸中毒和成人心博停止。酸性酸中毒和成人心博停止。酸性酸中毒和成人心博停止。n n氯羟安定：安定：n n长时间长时间（4848小小小小时时）抗焦）抗焦）抗焦）抗焦虑虑的推荐用的推荐用的推荐用的推荐用药药。与咪。与咪。与咪。与
26、咪唑唑安定、异丙酚安定、异丙酚安定、异丙酚安定、异丙酚镇镇静程度相似。静程度相似。静程度相似。静程度相似。n n管理容易，成本低，管理容易，成本低，管理容易，成本低，管理容易，成本低，苏苏醒醒醒醒较较快。快。快。快。推荐推荐n n急性躁急性躁动动病人病人应该应该使用咪使用咪唑唑安定或安定来达到快速安定或安定来达到快速镇镇静静(C(C级级推荐推荐) )。n n当快速当快速唤唤醒很重要醒很重要时时（如（如为为神神经经系系统评统评估或拔出气管插管估或拔出气管插管) )，丙泊酚，丙泊酚是一个很好的是一个很好的镇镇静静药药(B(B级级推荐推荐) )。n n咪咪唑唑安定安定仅仅在短期在短期镇镇静静时时使用
27、。持使用。持续续注射超注射超过过48-72h48-72h，则则不可不可预测预测苏苏醒和拔管醒和拔管时间时间(A(A级级推荐推荐) )。n n氯羟氯羟安定用于大多数病人的安定用于大多数病人的镇镇静静时时，通，通过过静脉静脉间间断或持断或持续输续输注方式注方式给药给药(B(B级级推荐推荐) )。n n调调整整镇镇静静药药物用量达到物用量达到设设定的定的镇镇静深度后，或逐静深度后，或逐渐渐减量，或每天停减量，或每天停药药一段一段时间时间，以此防止，以此防止镇镇静效果延静效果延长长(A(A级级推荐推荐) )。n n使用丙泊酚两天后要使用丙泊酚两天后要监测监测甘油三脂甘油三脂浓浓度。度。营营养支持养支持
28、处处方方应应将从丙泊将从丙泊酚中酚中摄摄入的脂肪量入的脂肪量计计算入算入总热总热量中量中(B(B级级推荐推荐) )。n n推荐使用推荐使用镇镇静治静治疗疗指南、程序指南、程序图图表和表和镇镇静治静治疗疗方案方案(B(B级级推荐推荐) )。镇静静镇痛痛药的撤的撤药n n使用大使用大使用大使用大剂剂量的阿片量的阿片量的阿片量的阿片类药类药物或物或物或物或镇镇静静静静药药物治物治物治物治疗疗超超超超过过一周，会一周，会一周，会一周，会产产生神生神生神生神经经性适性适性适性适应应或生理性依或生理性依或生理性依或生理性依赖赖。n n快速中断快速中断快速中断快速中断这这些些些些药药物能物能物能物能导导致戒
29、断症状。致戒断症状。致戒断症状。致戒断症状。n n镇镇痛痛痛痛镇镇静静静静药药停用后戒断症状停用后戒断症状停用后戒断症状停用后戒断症状发发生率在生率在生率在生率在ICUICU成成成成人和儿童中均可人和儿童中均可人和儿童中均可人和儿童中均可发发生。生。生。生。n n住住住住ICUICU超超超超过过7 7天、接受天、接受天、接受天、接受氯羟氯羟安定大于安定大于安定大于安定大于35mg/35mg/天天天天的和芬太尼大于的和芬太尼大于的和芬太尼大于的和芬太尼大于5mg/5mg/天的病人有最高天的病人有最高天的病人有最高天的病人有最高风险风险。 镇静静镇痛的撤痛的撤药n n阿片阿片阿片阿片类药类药物戒断
30、症状和体征：物戒断症状和体征：物戒断症状和体征：物戒断症状和体征：n n瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心动过动过速、速、速、速、呕吐、腹泻、高血呕吐、腹泻、高血呕吐、腹泻、高血呕吐、腹泻、高血压压、打哈欠、打哈欠、打哈欠、打哈欠、发烧发烧、呼吸增快、呼吸增快、呼吸增快、呼吸增快、躁躁躁躁动动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、不安、易激惹、疼痛敏感性增加、不安、易激惹、疼痛敏感性增加、不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛痉挛、肌肉、肌肉、肌肉、肌肉痛和焦痛和焦痛和焦痛和焦虑虑。n n苯二氮卓
31、苯二氮卓苯二氮卓苯二氮卓类药类药物的戒断症状和体征：物的戒断症状和体征：物的戒断症状和体征：物的戒断症状和体征：n n烦烦躁不安、震躁不安、震躁不安、震躁不安、震颤颤、头头痛、痛、痛、痛、恶恶心、出汗、疲心、出汗、疲心、出汗、疲心、出汗、疲劳劳、焦、焦、焦、焦虑虑、躁躁躁躁动动、声光敏感性增加、感、声光敏感性增加、感、声光敏感性增加、感、声光敏感性增加、感觉觉异常、肌肉异常、肌肉异常、肌肉异常、肌肉痉挛痉挛、肌、肌、肌、肌阵挛阵挛、睡眠障碍、睡眠障碍、睡眠障碍、睡眠障碍、谵谵妄和妄和妄和妄和癫痫癫痫。n n丙泊酚的戒断症状可能丙泊酚的戒断症状可能丙泊酚的戒断症状可能丙泊酚的戒断症状可能类类似苯
32、二氮卓似苯二氮卓似苯二氮卓似苯二氮卓类类。n n撤撤药速度会影响戒断症状。速度会影响戒断症状。对阿片阿片类戒戒断症状高危病人推荐每日断症状高危病人推荐每日剂量减少不量减少不应超超过5%-10%。n n从从间断使用改断使用改为长效效药物会减物会减轻戒断症戒断症状。状。n n儿童患者可采用儿童患者可采用间断皮下注射方式逐断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪撤除芬太尼和咪唑安定。安定。n n撤撤药速度速度过慢，可慢，可导致病人治致病人治疗管理管理费用不必要的增加。用不必要的增加。镇静静镇痛的撤痛的撤药推荐推荐n n阿片阿片类药物、苯二氮卓物、苯二氮卓类药物和丙泊物和丙泊酚在大酚在大剂量使用或超量使用或超
33、过七天的持七天的持续治治疗后，后，应考考虑停停药戒断反戒断反应。停。停药应该系系统性的逐性的逐渐减少以防戒断症状。减少以防戒断症状。（C级推荐）推荐）。谵妄妄Deliriumn nICU病人病人谵妄症状妄症状发生率高达生率高达80。n n临床特点床特点为精神状精神状态突然改突然改变或情或情绪波波动、注意力不集中、思、注意力不集中、思维紊乱和意紊乱和意识状状态改改变，伴有或不伴有躁，伴有或不伴有躁动状状态。n n通常表通常表现为整个白天醒整个白天醒觉状状态波波动，睡，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒。倒。n n谵妄可表妄可表现为情情绪过于低沉或于低沉或过于于
34、兴奋或两者兼有。或两者兼有。n n情情情情绪绪低沉型表低沉型表低沉型表低沉型表现为现为精神活精神活精神活精神活动迟钝动迟钝，如表情，如表情，如表情，如表情安静、注意力不集中、活安静、注意力不集中、活安静、注意力不集中、活安静、注意力不集中、活动动下降、少数表下降、少数表下降、少数表下降、少数表现现呆滞，往往提示呆滞，往往提示呆滞，往往提示呆滞，往往提示预预后后后后较较差。差。差。差。n n情情情情绪绪活活活活跃跃型表型表型表型表现为现为言言言言语语激越、攻激越、攻激越、攻激越、攻击击性行性行性行性行为为、定向力差，定向力差，定向力差，定向力差，给镇给镇静静静静剂剂后出后出后出后出现现精神精神精
35、神精神错错乱。乱。乱。乱。谵妄妄Delirium推荐推荐n nICU内内应常常规进行行谵妄妄评估；估；CAM-ICUCAM-ICU量表是量表是对ICU病人病人进行行谵妄妄评估的可靠估的可靠方法（方法（B级推荐）。推荐）。n n不适当的使用不适当的使用不适当的使用不适当的使用镇镇静静静静镇镇痛痛痛痛药药物可能会加重物可能会加重物可能会加重物可能会加重谵谵妄症状。表妄症状。表妄症状。表妄症状。表现现为为反反反反应迟钝应迟钝、思、思、思、思维维混乱及躁混乱及躁混乱及躁混乱及躁动动。n n神神神神经经安定安定安定安定药药（氟（氟（氟（氟哌啶哌啶醇、醇、醇、醇、氯氯丙丙丙丙嗪嗪）是最常用的治）是最常用的
36、治）是最常用的治）是最常用的治疗谵疗谵妄妄妄妄的的的的药药物。物。物。物。n n拮抗大拮抗大拮抗大拮抗大脑脑突触和基底突触和基底突触和基底突触和基底节节多巴胺介多巴胺介多巴胺介多巴胺介导导的神的神的神的神经传递经传递，稳稳定大定大定大定大脑脑功能。功能。功能。功能。n n抑制异常的精神症状，如幻抑制异常的精神症状，如幻抑制异常的精神症状，如幻抑制异常的精神症状，如幻觉觉、妄想、思、妄想、思、妄想、思、妄想、思维错维错构等。构等。构等。构等。n n病人病人病人病人对对周周周周围环围环境却失去境却失去境却失去境却失去兴兴趣，趣，趣，趣，产产生所生所生所生所谓谓典型的平典型的平典型的平典型的平脑脑效
37、效效效应应。n n会引起椎体外系症状会引起椎体外系症状会引起椎体外系症状会引起椎体外系症状(EPS)(EPS)。n n氯氯丙丙丙丙嗪嗪因其因其因其因其过强过强的抗胆碱能作用、的抗胆碱能作用、的抗胆碱能作用、的抗胆碱能作用、镇镇静作用及静作用及静作用及静作用及-肾肾上腺上腺上腺上腺素能受体拮抗作用而不能常素能受体拮抗作用而不能常素能受体拮抗作用而不能常素能受体拮抗作用而不能常规规用于危重病人。用于危重病人。用于危重病人。用于危重病人。 谵妄治妄治疗n n推荐：氟推荐：氟推荐：氟推荐：氟哌啶哌啶醇是治醇是治醇是治醇是治疗疗危重病危重病危重病危重病谵谵妄状妄状妄状妄状态态的首的首的首的首选药选药物（
38、物（物（物（C C级级推荐）。推荐）。推荐）。推荐）。n n氟氟氟氟哌啶哌啶醇可醇可醇可醇可间间断静脉注射。断静脉注射。断静脉注射。断静脉注射。对对急性急性急性急性发发作作作作谵谵妄妄妄妄的病人需的病人需的病人需的病人需给负给负荷荷荷荷剂剂量，以快速起效：量，以快速起效：量，以快速起效：量，以快速起效：n n首首首首剂负剂负荷荷荷荷2mg2mg，若症状不，若症状不，若症状不，若症状不缓缓解，每解，每解，每解，每15-2015-20分分分分钟钟重复重复重复重复一次一次一次一次4mg4mg。症状控制后，。症状控制后，。症状控制后，。症状控制后，则则每每每每4-6h4-6h一次，持一次，持一次，持一
39、次，持续续数天，数天，数天，数天，逐逐逐逐渐渐减量。减量。减量。减量。n n静脉持静脉持静脉持静脉持续泵续泵入入入入3-25mg/hr3-25mg/hr，以达衡定的血，以达衡定的血，以达衡定的血，以达衡定的血药浓药浓度。度。度。度。谵妄治妄治疗氟氟哌啶醇的醇的副作用副作用n nQTQT间间期延期延期延期延长长( (剂剂量相关量相关量相关量相关) )、室性心律失常、室性心律失常、室性心律失常、室性心律失常( (尖端尖端尖端尖端扭扭扭扭转转性室速性室速性室速性室速) )。n n累累累累计计用量达用量达用量达用量达35mg35mg就可引起明就可引起明就可引起明就可引起明显显的的的的QTQT间间期延期
40、延期延期延长长；静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射20mg20mg左右，几分左右，几分左右，几分左右，几分钟钟内就会出内就会出内就会出内就会出现现心律心律心律心律失常；有心失常；有心失常；有心失常；有心脏脏病史的病人更易出病史的病人更易出病史的病人更易出病史的病人更易出现现。n n引起椎体外系症状引起椎体外系症状引起椎体外系症状引起椎体外系症状(EPS)(EPS)，与氟，与氟，与氟，与氟哌啶哌啶醇的活性醇的活性醇的活性醇的活性代代代代谢产谢产物有关。物有关。物有关。物有关。n n治治治治疗疗：停：停：停：停药药，试试用苯海拉明或甲磺酸扎托品。用苯海拉明或甲磺酸扎托品。用苯海拉明或甲磺酸扎托品。用
41、苯海拉明或甲磺酸扎托品。n n用于控制用于控制用于控制用于控制颅脑损伤颅脑损伤后的躁后的躁后的躁后的躁动动状状状状态态，可能会延，可能会延，可能会延，可能会延长创伤长创伤后后后后记忆丧记忆丧失的失的失的失的时间时间，是否影响大，是否影响大，是否影响大，是否影响大脑脑功功功功能恢复尚未能恢复尚未能恢复尚未能恢复尚未证实证实。推荐推荐n n使用氟使用氟哌啶醇醇时需需监测心心电图（注意（注意QT间期延期延长和心律失常）。（和心律失常）。（B级推荐）推荐）病人舒适或达到目病人舒适或达到目标了了吗？排除或排除或纠正可逆正可逆转的原因的原因每日再每日再评估目估目标：调整或减量以整或减量以维持目持目标：考：
42、考虑每日每日唤醒醒;如大如大剂量治量治疗大于一周大于一周应逐逐渐减量和减量和监测戒断反戒断反应非非药物治物治疗改善改善环境境使用疼痛使用疼痛评分来分来评估疼痛估疼痛设定定镇痛目痛目标血液血液动力学不力学不稳定：定：芬太尼：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或或氢吗啡啡酮：0.25-0.75mgIVPq5-15min血液血液动力学力学稳定：定：吗啡：啡：2-5mgIVPq5-15min重复至疼重复至疼痛控制、然后定痛控制、然后定时给药+prn急性躁急性躁动咪咪唑安定：安定：2-5mgIVPq5-15min直至控制躁直至控制躁动镇静静进行中行中氯羟安定：安定：1-4mgIVPq10-2
43、0min直直到达到目到达到目标，然后，然后q2-6hr定定时+prn或或异丙酚：异丙酚：5ug/kg/min开始，开始，q5min调整，直到达到目整，直到达到目标使用使用镇静静评分来分来评估躁估躁动和焦和焦虑设定定镇静目静目标异丙酚异丙酚3天？天？除神外手除神外手术病人病人换药为氯羟安定安定谵妄妄评分分评估估谵妄妄设定定谵妄妄控制目控制目标氟氟哌啶醇：醇：2-10mgIVPq20-30min然然后后25%负荷荷剂量量q6hrIVP给药每每2小小时一次一次考考虑持持续输注阿片注阿片类药物或物或镇静静剂氯羟安定低安定低速速泵入入,IVP负荷荷剂量量苯二氮卓苯二氮卓类或阿片或阿片类药，每天减每天减药
44、10-25%是是否否是是是是镇静、静、镇痛程序痛程序图危重病人危重病人镇静静镇痛治痛治疗的研究方向的研究方向n n指南推荐使用有效的指南推荐使用有效的指南推荐使用有效的指南推荐使用有效的镇镇静静静静评评分方法，分方法，分方法，分方法，SASSAS、MAASMAAS、VICSVICS等。作等。作等。作等。作为镇为镇静的客静的客静的客静的客观评观评估方法，估方法，估方法，估方法，BISBIS监测监测正正正正处处在在在在积积极研究当中。极研究当中。极研究当中。极研究当中。 n nSimmons-L-ESimmons-L-E等等等等观观察了察了察了察了6363例机械通气病人例机械通气病人例机械通气病人
45、例机械通气病人镇镇静静静静时时BISBIS值值和和和和SASSAS评评分，分，分，分，认为认为SASSAS和和和和BISBIS都能都能都能都能较较好好好好反反反反应镇应镇静深度。静深度。静深度。静深度。n nMedicis-JJMedicis-JJ等等等等对对1313例病人的例病人的例病人的例病人的观观察察察察认为认为，BISBIS作作作作为为一种客一种客一种客一种客观评观评价意价意价意价意识识状状状状态态的方法，的方法，的方法，的方法，为为ICUICU内使内使内使内使用肌松用肌松用肌松用肌松剂剂而不能用主而不能用主而不能用主而不能用主观评观评分法的病人，提供了分法的病人，提供了分法的病人，提
46、供了分法的病人，提供了一种一种一种一种简简便快捷的工具。便快捷的工具。便快捷的工具。便快捷的工具。BIS监测BIS监测对ICU机械通气患者机械通气患者镇静静深度深度评估的研究估的研究n n华华西医院西医院西医院西医院ICUICU内内内内进进行机械通气的病人行机械通气的病人行机械通气的病人行机械通气的病人3030例，例，例，例， 排除肝排除肝排除肝排除肝肾肾功能不全、功能不全、功能不全、功能不全、头头部外部外部外部外伤伤、昏迷、昏迷、昏迷、昏迷、滥滥用酒精等情况。用酒精等情况。用酒精等情况。用酒精等情况。n n根据根据根据根据计计算机算机算机算机产产生的随机数字表，随机分生的随机数字表，随机分生
47、的随机数字表，随机分生的随机数字表，随机分为为研研研研究究究究组组和和和和对对照照照照组组。n n镇镇静方法：两静方法：两静方法：两静方法：两组组病人均以咪病人均以咪病人均以咪病人均以咪唑唑安定安定安定安定25mg25mg每每每每515515分分分分钟间钟间断推注，达到断推注，达到断推注，达到断推注，达到RamsayRamsay评评分分分分4 45 5分后静脉持分后静脉持分后静脉持分后静脉持续泵续泵入咪入咪入咪入咪唑唑安定安定安定安定维维持持持持镇镇静状静状静状静状态态。（初速：（初速：（初速：（初速：0.1mg/Kg/hr0.1mg/Kg/hr）ICU,2004.10ICU,2004.10n
48、 n干干干干预组预组：使用：使用：使用：使用BISBIS模模模模块块和和和和电电极（美国极（美国极（美国极（美国ASPECTASPECT公司生公司生公司生公司生产产） ，持，持，持，持续监测镇续监测镇静深度，静深度，静深度，静深度，维维持持持持65BIS65BIS8585。辅辅用芬太尼或肌松用芬太尼或肌松用芬太尼或肌松用芬太尼或肌松剂剂，维维持良好人机持良好人机持良好人机持良好人机协调协调。n n对对照照照照组组：维维持持持持RamsayRamsay评评分分分分4 45 5分。必要分。必要分。必要分。必要时时使用肌松使用肌松使用肌松使用肌松剂剂。 BIS监测对ICU机械通气患者机械通气患者镇静
49、深度静深度评估的研究估的研究ICU,2004.10ICU,2004.10n n记录两两组病人病人镇静前、静前、镇静达静达标时、达达标后后6小小时、12小小时及及18小小时的指的指标。n n生理指生理指生理指生理指标标：心率、血：心率、血：心率、血：心率、血压压、呼吸、呼吸、呼吸、呼吸频频率、率、率、率、SPO2SPO2、血气分析及、血气分析及、血气分析及、血气分析及计计算氧合指数。算氧合指数。算氧合指数。算氧合指数。n n镇镇静指静指静指静指标标： RamsayRamsay评评分、分、分、分、SASSAS评评分及分及分及分及BISBIS值值。ICU,2004.10ICU,2004.10BIS监
50、测对ICU机械通气患者机械通气患者镇静深度静深度评估的研究估的研究ICU,2004.10ICU,2004.10BIS监测对ICU机械通气患者机械通气患者镇静深度静深度评估的研究估的研究ICU,2004.10ICU,2004.10BIS监测对ICU机械通气患者机械通气患者镇静深度静深度评估的研究估的研究ICU,2004.10ICU,2004.10BIS监测对ICU机械通气患者机械通气患者镇静深度静深度评估的研究估的研究ICU,2004.10ICU,2004.10BIS监测对ICU机械通气患者机械通气患者镇静深度静深度评估的研究估的研究ICU,2004.10ICU,2004.10BIS监测对ICU
51、机械通气患者机械通气患者镇静深度静深度评估的研究估的研究ICU,2004.10ICU,2004.10BIS监测对ICU机械通气患者机械通气患者镇静深度静深度评估的研究估的研究BIS监测对ICU机械通气患者机械通气患者镇静深度静深度评估的研究估的研究ICU,2004.10ICU,2004.10BIS诊断断镇静程度的受静程度的受试者工作特征曲者工作特征曲线n n恰当的恰当的恰当的恰当的镇镇静治静治静治静治疗疗不会不会不会不会对对机械通气病人基本生机械通气病人基本生机械通气病人基本生机械通气病人基本生理指理指理指理指标标造成异常影响。造成异常影响。造成异常影响。造成异常影响。n n利用利用利用利用B
52、ISBIS监测监测意意意意识识状状状状态态和和和和镇镇静深度与静深度与静深度与静深度与RamsayRamsay评评分、分、分、分、SASSAS评评分比分比分比分比较较，具有，具有，具有，具有较较好的一致性。好的一致性。好的一致性。好的一致性。n nBISBIS与与与与RamsayRamsay评评分、分、分、分、SASSAS评评分之分之分之分之间间存在存在存在存在较较好好好好的相关性。的相关性。的相关性。的相关性。n nBIS=80BIS=80时时，诊诊断的敏感性和特异性适当，准断的敏感性和特异性适当，准断的敏感性和特异性适当，准断的敏感性和特异性适当，准确率确率确率确率较较高。保持高。保持高。
53、保持高。保持BIS80BIS80，能，能，能，能够够得到一个比得到一个比得到一个比得到一个比较较适度的适度的适度的适度的镇镇静水平。静水平。静水平。静水平。结论n nICUICU病人可能受益于病人可能受益于病人可能受益于病人可能受益于镇镇静静静静镇镇痛痛痛痛药药物研究的新物研究的新物研究的新物研究的新进进展。展。展。展。n n瑞米芬太尼是典型的短效瑞米芬太尼是典型的短效瑞米芬太尼是典型的短效瑞米芬太尼是典型的短效药药物，起效快，消除快，物，起效快，消除快，物，起效快，消除快，物，起效快，消除快，可以防止持可以防止持可以防止持可以防止持续续呼吸抑制的呼吸抑制的呼吸抑制的呼吸抑制的风险风险。n n
54、舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼对对控制通气和脱机病人都能提供控制通气和脱机病人都能提供控制通气和脱机病人都能提供控制通气和脱机病人都能提供满满意的意的意的意的镇镇静静静静镇镇痛效果，但痛效果，但痛效果，但痛效果，但对对低血容量患者，低血容量患者，低血容量患者，低血容量患者，应应警惕低血警惕低血警惕低血警惕低血压压的的的的发发生。生。生。生。n n由由由由DexmedetomidineDexmedetomidine诱导诱导的的的的协协同同同同镇镇静有独特的方式，静有独特的方式，静有独特的方式，静有独特的方式，病人既容易被病人既容易被病人既容易被病人既容易被唤唤醒，也不干醒，也不干醒，也不干醒，也不干扰扰机械通气；能降低机械通气；能降低机械通气；能降低机械通气；能降低心率，改善心肌缺血，减少阿片心率，改善心肌缺血，减少阿片心率，改善心肌缺血，减少阿片心率，改善心肌缺血，减少阿片类镇类镇痛痛痛痛药药的使用。的使用。的使用。的使用。配合治配合治配合治配合治疗疗和和和和检查检查，不延，不延，不延，不延长长拔管拔管拔管拔管时间时间，是一种安全，是一种安全，是一种安全，是一种安全有效的新型有效的新型有效的新型有效的新型镇镇静静静静镇镇痛痛痛痛药药。ICU病人病人镇静静镇痛治痛治疗的研究方向的研究方向身体健康！工作顺利！
