骨科疑难病例讨论

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1、护理病例讨论护理病例讨论骨科脊髓损伤截瘫并大面积压疮皮肤缺失脊髓损伤截瘫并大面积压疮皮肤缺失 病人的护理病人的护理 骨科骨科参加人员：指导：指导： 金金 艳艳 官国春官国春 武俊武俊成员：成员： 付石兰付石兰 张燕张燕 尹春艳尹春艳 李晓娥李晓娥 张凤张凤 我们的思考为什选此本病例进为什选此本病例进行讨论行讨论为什么要进行为什么要进行疑难病例讨论疑难病例讨论 病例介绍 病理生理 护理要点护理要点小结、讨论 转转1.1.气管切气管切开术后开术后II II型呼衰型呼衰2.2.双肺炎双肺炎3.3.双肺挫伤双肺挫伤4.4.左侧多发左侧多发肋骨骨折肋骨骨折 5.5.双侧胸双侧胸腔积液腔积液 7.7.腰骶

2、部腰骶部度褥疮伴度褥疮伴感染左足感染左足跟部压疮跟部压疮右大腿外右大腿外侧烫伤侧烫伤入入诊诊断断病例介绍病例介绍6.6.颈椎颈椎4 4、5 5、6 6骨折骨折钢板内固钢板内固定术后并定术后并高位截瘫高位截瘫患者：杨某某，男，患者：杨某某，男，33 33 岁于岁于2014-01-272014-01-27重症监护室重症监护室转入脊柱外科治疗转入脊柱外科治疗既往史既往史既往史既往史20132013年年1212月月3 3日在外院行日在外院行“ “经前路颈经前路颈4-64-6骨骨折切开复位减压内固定术折切开复位减压内固定术既往史既往史有输血史，否认有输血史，否认“ “高血压高血压” ”、“ “糖尿病糖尿

3、病” ”病病史，否认药物过敏史。史，否认药物过敏史。辅助检查辅助检查X X片片示示：左左肺肺及及右右肺肺下下叶叶肺肺挫挫伤伤出出血血；双双侧侧胸腔中等量积液；左侧多发肋骨骨折。胸腔中等量积液；左侧多发肋骨骨折。 入院评估入院评估入院评估入院评估13皮肤交接皮肤交接左足跟压疮处皮肤破溃结痂，左足跟压疮处皮肤破溃结痂，干燥无渗出，约干燥无渗出，约3 3*3.5cm3.5cm，右大腿皮肤破溃结，右大腿皮肤破溃结痂干燥无渗出，约痂干燥无渗出，约7.5*6.5cm7.5*6.5cm，骶尾部皮肤破，骶尾部皮肤破溃约溃约14*8.5cm14*8.5cm，中间皮肤发，中间皮肤发黑，有黄色分泌物渗出较多，黑，有

4、黄色分泌物渗出较多，有异味有异味2生命体征生命体征T:38.7 P：80次次/分分 R:20次次/分分BP:120/80mmHg神清，气管切开处敷料神清，气管切开处敷料有黄色分泌物。有黄色分泌物。专科查体专科查体 双上肢感觉可，肌力双上肢感觉可，肌力3级，腰部以上对疼痛级，腰部以上对疼痛痒感刺激有反应，腰痒感刺激有反应，腰部以下对疼痛痒感刺部以下对疼痛痒感刺激有反应，但不能自激有反应，但不能自主活动，左下肢足下主活动，左下肢足下垂。双下肢肌力垂。双下肢肌力0级级 张凤张凤脊柱损伤病理生理脊柱损伤病理生理脊神经的分布 共共3131对对 颈神经颈神经8 8对对 胸神经胸神经1212对对 腰神经腰神

5、经5 5对对 骶神经骶神经5 5对对 尾神经尾神经1 1对对脊髓位于椎管内，呈圆脊髓位于椎管内，呈圆形，前后稍偏，外包被形，前后稍偏，外包被膜，它与脊柱的弯曲一膜，它与脊柱的弯曲一致。长约致。长约404045cm45cm。脊柱外伤时，常全并脊脊柱外伤时，常全并脊髓损伤。严重者脊髓损髓损伤。严重者脊髓损伤可引起下肢瘫痪、大伤可引起下肢瘫痪、大小便失禁等。小便失禁等。 交通事故工伤运动误伤病理性损伤 损伤原因损伤原因脊髓损伤疾病特点5 5 肢体瘫痪肢体瘫痪3 3 褥疮褥疮2 2 二便失禁二便失禁1 1 感觉障碍感觉障碍4 4 废用性肌肉萎缩废用性肌肉萎缩6 6 呼吸困难呼吸困难肌力的分级0 0级：

6、完全瘫痪，患者肢体不能进行一点肢体运动级：完全瘫痪，患者肢体不能进行一点肢体运动级：仅见肌肉轻微收缩，但不能牵动关节、肢体运动级：仅见肌肉轻微收缩，但不能牵动关节、肢体运动级：肢体能在床上运动，不能抬离床面级：肢体能在床上运动，不能抬离床面级：肢体能抬离床面，但不能克服外界阻力级：肢体能抬离床面，但不能克服外界阻力级：患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动级：患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动级：正常肌力。一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻，级：正常肌力。一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻， 肌力越低肢体瘫痪越重。肌力越低肢体瘫痪越重。护理要点从以下几个方面展开护理要点从以下几个方面展开功能锻

7、炼功能锻炼VSDVSD的护理的护理气管切开气管切开的护理的护理压疮的护理压疮的护理 李晓娥李晓娥呼吸道护理呼吸道护理什么是气管切开术什么是气管切开术定义定义：是切开气管颈段是切开气管颈段前臂（环状软骨前臂（环状软骨上），插入特质上），插入特质气管套管，从而气管套管，从而解除窒息，保持解除窒息，保持呼吸道通畅的急呼吸道通畅的急救手术。救手术。气管切开常见并发症气管切开常见并发症脱管脱管出血出血皮下气肿皮下气肿感染感染固定不牢固定不牢止血不彻止血不彻底底导管压迫、导管压迫、刺激刺激吸痰动作吸痰动作粗暴粗暴气管壁气管壁溃疡及穿孔溃疡及穿孔气肿部位气肿部位多发生于多发生于颈部，偶颈部，偶尔可延及尔可延

8、及胸部和头胸部和头部。部。最常见的最常见的是肺部感是肺部感染。染。套管选择套管选择不合适或不合适或置管时间置管时间较长，气较长，气囊未定时囊未定时放气减压放气减压等原因均等原因均可导致。可导致。其他其他晚期并发晚期并发症症:声门声门下肉芽肿、下肉芽肿、瘢痕和狭瘢痕和狭窄窄P P护理问题：护理问题： 清理呼吸道无效清理呼吸道无效相关因素：相关因素：脊髓损伤脊髓损伤护理目标：护理目标：1 1患者无呼吸困难，痰液减少，痰鸣音消失患者无呼吸困难，痰液减少，痰鸣音消失2 2 能自行咳出痰液，肺部感染控制能自行咳出痰液，肺部感染控制 体位护理体位护理体位护理体位护理病室环境病室环境病室环境病室环境气道护理

9、气道护理气道护理气道护理切口护理切口护理切口护理切口护理吸痰护理吸痰护理吸痰护理吸痰护理清清理理呼呼吸吸道道无无效效护理护理措施措施接触隔离接触隔离接触隔离接触隔离隔离措施隔离措施护理评价：护理评价：1 1 患者痰液减少，能自主咳痰患者痰液减少，能自主咳痰2 2 无呼吸困难，无胸闷，痰鸣音消失无呼吸困难，无胸闷，痰鸣音消失3 3 连续两次痰培养结果阴性连续两次痰培养结果阴性 解除接触隔解除接触隔 离，肺部感染得到有效的控制离，肺部感染得到有效的控制气管套管气管套管拔管拔管指针指针拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第

10、一天堵管时，一般第一天塞住塞住1/31/3，第二天塞住，第二天塞住1/21/2，第三天全堵塞，第三天全堵塞，如堵如堵24-4824-48小时后无呼小时后无呼吸困难，能入睡、进吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用拔管后的瘘口用75%75%酒酒精消毒后，精消毒后，2-32-3天即可天即可愈合愈合。愈合不良时可愈合不良时可以缝合。早期拔管可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡降低气管感染、溃疡等并发症。等并发症。 患者出院时未达到拔管的要求，交代相关的注意事项患者出院时未达到拔管的要求，交代相关的注意事项 尹春艳尹春艳VSD护理护理 VSD VSD负压引流术是一种处理

11、浅表创面和用负压引流术是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法。能够彻底去除腔隙于深部引流的全新方法。能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，对于骨髓炎等或创面的分泌物和坏死组织，对于骨髓炎等内部难以治疗的疾病有很好的治疗效果，是内部难以治疗的疾病有很好的治疗效果，是外科治疗技术的革新。外科治疗技术的革新。VSDVSD负压引流术是负压引流术是19921992年德国年德国ULMULM大学大学FleischmanFleischman博士首创发明的。博士首创发明的。19941994年裘华德教授率先将年裘华德教授率先将VSDVSD技术引进中国，技术引进中国，并创造性地应用于骨科及普外科。并创造性地

12、应用于骨科及普外科。 VSDVSD敷料敷料负压源负压源三通接头三通接头半透膜半透膜 材料半透膜材料半透膜三通接管三通接管负压吸引器负压吸引器目前根据国内情况，我们临床中可选择中心负压目前根据国内情况，我们临床中可选择中心负压吸引或者小型负压吸引机。吸引或者小型负压吸引机。其其 他他严重的烧伤严重的烧伤糖尿病足感染糖尿病足感染骶尾部褥疮骶尾部褥疮创伤性骨髓炎创伤性骨髓炎重大毁损伤重大毁损伤创伤后皮肤、软组创伤后皮肤、软组织缺损、溃疡织缺损、溃疡MileMiles s直肠癌根治术直肠癌根治术后会阴切口后会阴切口适应症适应症减少了传统换减少了传统换药的次数和抗药的次数和抗生素的使用；生素的使用；减轻

13、了病人的减轻了病人的经济负担经济负担无无毒性、组织刺激性毒性、组织刺激性 免疫活性、免疫活性、 皮肤致敏性皮肤致敏性去去 除除细菌培养基和毒细菌培养基和毒性分解产物性分解产物阻阻 止止外界细菌的进外界细菌的进入入刺刺 激激肉芽组织的生长、肉芽组织的生长、促进血液循环促进血液循环优点优点患者杨某某，因患者杨某某，因四四期腰骶部褥疮骶尾部皮肤破期腰骶部褥疮骶尾部皮肤破溃约溃约14x8.5cm14x8.5cm，中间皮肤发黑，有黄色分泌物，中间皮肤发黑，有黄色分泌物渗出较多，有异味。渗出较多，有异味。P P护理问题：皮肤完整性受损护理问题：皮肤完整性受损相关因素：相关因素：脊髓损伤发生并发症压疮脊髓损

14、伤发生并发症压疮主要表现：骶尾部皮肤缺失主要表现：骶尾部皮肤缺失护理目标：治愈压疮，皮肤愈合良好护理目标：治愈压疮，皮肤愈合良好 减轻患者疼痛减轻患者疼痛 评估一般评估一般情况、完情况、完善各种检善各种检查、做好查、做好分泌物的分泌物的培养、备培养、备皮皮心理护理心理护理使使VSDVSD负负压引流装压引流装置处于备置处于备用状态用状态术前护理术前护理VSD护理措施 清创止血清创止血选择选择VSDVSD敷料敷料贴膜贴膜连接负压连接负压手术方法手术方法肢体远端血运及创面的肢体远端血运及创面的观察观察1创面周围局部变化创面周围局部变化2严密观察引流的量、严密观察引流的量、颜色、性状、准确记录颜色、性

15、状、准确记录3密切观察创面的色、密切观察创面的色、气味和分泌物等情况气味和分泌物等情况4防止出现张力性水泡防止出现张力性水泡 术后护理术后护理VSD护理措施常规护理常规护理1保持管道的密闭保持管道的密闭2负压引流瓶每天浸负压引流瓶每天浸泡消毒更换泡消毒更换 3将患肢置于功能位将患肢置于功能位并体位的舒适患肢并体位的舒适患肢垫高垫高4加大营养支持加大营养支持,注注意维持水、电解质意维持水、电解质的平衡的平衡 5心理护理心理护理有效负压指针有效负压指针1负压源的压力负压源的压力(0.040.06Mpa ）2 vsd敷料是否塌陷敷料是否塌陷3吸引装置是否秘密，吸引装置是否秘密，保证引流通畅保证引流通

16、畅20142014年年1 1月月2929号号2 2月月1111号号3 3月月1313号号分别行了三次分别行了三次VSDVSD引流术引流术第一次第一次第一次第一次VSDVSDVSDVSD术后术后术后术后的创面情况。的创面情况。的创面情况。的创面情况。可见创面肉芽可见创面肉芽可见创面肉芽可见创面肉芽生长，明显变生长，明显变生长，明显变生长，明显变新鲜。新鲜。新鲜。新鲜。再次扩创，再次扩创，再次扩创，再次扩创，VSDVSDVSDVSD封闭引流封闭引流封闭引流封闭引流 ，可见创面，可见创面，可见创面，可见创面新鲜，新鲜，新鲜，新鲜，肉芽肉芽肉芽肉芽生长生长生长生长 换药数天换药数天换药数天换药数天后行

17、游离后行游离后行游离后行游离皮片植皮皮片植皮皮片植皮皮片植皮 入院时与出院时骶尾部照片的效果对比入院时与出院时骶尾部照片的效果对比护理评价：护理评价：压疮治愈压疮治愈皮肤愈合良好皮肤愈合良好减轻患者疼痛减轻患者疼痛 张燕张燕高位截瘫病人功能锻炼高位截瘫病人功能锻炼骨折恢复三步曲：复位，固定，功能骨折恢复三步曲：复位，固定，功能锻炼（与外科手术同等重要，直接决锻炼（与外科手术同等重要，直接决定治疗效果，关系病友生活质量）定治疗效果，关系病友生活质量）手术术后效果是否理想，不仅仅取决手术术后效果是否理想，不仅仅取决于手术本身的成功，与手术后的功能于手术本身的成功，与手术后的功能锻炼也很重要锻炼也很

18、重要骨折恢复三步曲及重要意义骨折恢复三步曲及重要意义1.1.促促进进消消肿肿，防止，防止关关节节粘粘连连和僵硬和僵硬2.2.促促进进骨折愈合骨折愈合3.3.促促进进血液循血液循环环4.4.减减少少并并发发症症功能锻炼的作用功能锻炼的作用功能锻炼步骤功能锻炼步骤第一阶段第一阶段(伤后伤后l一一2周周)炎症消退期炎症消退期第二阶段第二阶段(伤后伤后34周周) 骨痂形成期骨痂形成期第三阶段第三阶段(伤后伤后57周周)骨痂成熟期骨痂成熟期第四阶段第四阶段(伤后伤后710周周)临床愈合期临床愈合期肌力稳定肌力稳定电线杆理论电线杆理论如果把骨骼比作电如果把骨骼比作电线杆线杆 那么肌肉就是钢拉那么肌肉就是钢

19、拉索索 护理问题：潜在肌肉萎缩，关节僵直护理问题：潜在肌肉萎缩，关节僵直相关因素：脊髓损伤相关因素：脊髓损伤护理目标：护理目标：1 1 无肌肉萎缩。无其他完好部位压疮发生。无肌肉萎缩。无其他完好部位压疮发生。 2 2 四肢肌力呈正向发展四肢肌力呈正向发展3 3 能自行洗脸，刷牙等简单的生活护理能自行洗脸，刷牙等简单的生活护理 肌力锻炼肌力锻炼被动运动被动运动逐渐过渡逐渐过渡主动运动主动运动功能锻炼方法功能锻炼方法 踝泵功能锻炼踝泵功能锻炼踝踝泵泵功能功能锻炼锻炼 远胜远胜于任何于任何药药物（低分子肝素、低分子右旋糖物（低分子肝素、低分子右旋糖酐酐等）踝等）踝关关节节用力、用力、缓缓慢、全范慢、

20、全范围围的跖屈、背伸活的跖屈、背伸活动动，可促，可促进进血液循血液循环环，消除，消除肿胀肿胀，对对防止出防止出现现下下肢深肢深静静脉血栓有重要意脉血栓有重要意义义。每日。每日2 2小小时时1 1次，每次次，每次1212组组，每，每组组2020个个。患者。患者双双下肢无感下肢无感觉运运动，为患者患者进行被行被动踝踝泵功能功能锻炼 踝泵运动踝泵运动l有效抬高、有效抬高、术术后早期活后早期活动动l伸膝后保持膝伸膝后保持膝关关节节伸直，抬高至足跟离伸直，抬高至足跟离开开床面床面10151015厘米厘米处处，保持，保持30603060秒秒/ /次。次。 l每天每天锻炼锻炼3 3组组，每，每组组20302

21、030次。次。l 股四股四头头肌等肌等长长收收缩锻炼缩锻炼直腿抬高训练直腿抬高训练要求患侧膝关节能够被动伸直到要求患侧膝关节能够被动伸直到0 0度，屈膝角度小于度，屈膝角度小于9090度。可度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。 仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为面上活动，称为“闭链闭链”。每日锻炼每日锻炼4 4次，每次约次，每次约1 1小时。小时。 膝关节活动度锻炼：膝关节活动度锻炼：翻身训练翻身训练指导患者翻身，充分利用没有瘫痪

22、的肌肉，尤其是上肢和背部的肌肉，教会患者搬动下肢。上肢训练无障碍的上肢，此患者上肢可拉拉簧徒手操等方法训练肌肉力量；也可通过装拉手训练上肢及上身肌肉。上肢训练上肢训练下肢训练髋关节和膝关节易发生屈曲畸形，每天最大幅度地活动髋部和膝关节，注意充分伸直或外展，每天2 23 3次，每次每个关节活动3 35 5次。下肢训练下肢训练起坐训练靠坐、扶坐、床边坐、床与轮椅的转换等。起坐训练起坐训练护理评价：护理评价：1 无肌肉萎缩。无其他完好部位压疮发生。无肌肉萎缩。无其他完好部位压疮发生。 2 四肢肌力呈正向发展，双上肢肌力恢复至四肢肌力呈正向发展，双上肢肌力恢复至 4级，级，双下肢肌力双下肢肌力1级。级。 3 能自行洗脸，刷牙等简单的生活护理，提能自行洗脸，刷牙等简单的生活护理，提 高了患者的生活质量高了患者的生活质量 该患者经过三次腰骶部清创该患者经过三次腰骶部清创VSDVSD引流治引流治疗后，患者病情好转，生命征平稳，气管疗后，患者病情好转，生命征平稳，气管切开敷料干燥，无渗出，双上肢肌力恢复切开敷料干燥，无渗出，双上肢肌力恢复至至4 4级，双下肢肌力级，双下肢肌力1 1级皮肤完好。级皮肤完好。 于于2014-03-182014-03-18出院。出院。 讨 论欢迎聆听指导！欢迎聆听指导！