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1、大家好大家好1内内容容临床路径管理的关床路径管理的关键环节2 22 2主要关主要关键环节的控制的控制3 31.1.可行性分析可行性分析2.2.组织管理管理3.3.病种病种选择4.4.文本制定文本制定5.5.培培训计划划6.6.评估方案估方案变异分析与异分析与控制控制1.1.评估主体估主体2.2.评估内容估内容 3.3.反反馈与改与改进3 3成立组织体系确定权责制定标准选择病种与路径类型确定预期目标制定文本制定诊疗项目安排时间顺序资源策划经费预算结果记录与统计过程评价结果评价文本评价实施与过程控制（主要是变异分析与处理）临床路径管理试行病历资料收集整理与循证研究循证研究 临床床路路径径实施施流流
2、程程图4 4 在在临床路径管理工作的各个床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关段中，涉及到多个关键的的环节，这些关些关键环节是整个管理工作的枢是整个管理工作的枢纽，如何，如何处理、理、协调好好这些关些关键环节，关系到，关系到临床路径管理床路径管理试点工作成效，因此，控制好关点工作成效，因此，控制好关键环节成成为临床路径床路径试点医院的工作重点。点医院的工作重点。 不同不同阶段中主要的关段中主要的关键环节有哪些？有哪些？ 如何控制好如何控制好这些关些关键环节？5 55 56 6时间(3(3个月个月总结一次）一次）品品质6 6一、一、计划准划准备阶段段计划（划（Planing)Planing)是
3、指根据医院内外部的是指根据医院内外部的实际情况，情况，权衡客衡客观需要的主需要的主观可能，通可能，通过科学地科学地预测，提出在未来一定提出在未来一定时期内医院所要达到的目期内医院所要达到的目标以及以及实现目目标的方法、途径。的方法、途径。计划的作用：划的作用：弥弥补不肯定性和不肯定性和变化化带来的来的问题有利于管理人有利于管理人员把注意力集中于目把注意力集中于目标有利于更有利于更经济地地进行管理行管理有利于控制有利于控制7 77 7计划准划准备阶段的关段的关键环节8 8评估估反反馈后后8 85W1HWhat-What-临床路径的床路径的实施施Why-Why-明确目明确目标（提高医（提高医疗质量
4、、降低量、降低风险、提高效率、提高效率 控制不合理控制不合理费用）用）When-When-时间（具体工作（具体工作时间表）表）Where-Where-医院医院临床路径床路径试点科室和主要参与的点科室和主要参与的职能部能部门Who-Who-管理者、医管理者、医护人人员、明确、明确职责How-How-实施方案（病种施方案（病种选择- -文本制定文本制定- -变异分析异分析- -评价与反价与反馈）9 99 9（一）（一）临床路径的可行性分析床路径的可行性分析1010国家医院科室宏宏观卫生政策生政策 1.领导发展思路展思路 2.动态质量量监管管3.激励机制激励机制4.4.信息系信息系统5.成本控制成本
5、控制1.科室科室软硬件硬件环境境2.科室主任科室主任领导力力3.科室成科室成员技技术水平水平4.科室部科室部门配合程度配合程度1010临床路径床路径试点点专业科室科室应具具备的条件的条件（1 1）试点点专业科室科室对于开展于开展试点工作有点工作有较高高积极性极性（2 2）试点点专业科室管理水平科室管理水平较高，有开展高，有开展临床路径或床路径或 病种病种质量管理工作量管理工作经验或曾开展相关研究；或曾开展相关研究；（3 3）试点点专业科室医科室医疗服服务水平水平应在本地区在本地区处于于领先先 地位，地位，专科医院科医院选择的的试点点专业应与本院与本院专科特科特 色相符；色相符；（4 4）试点点
6、专业科室科室满足承担足承担试点工作所需其他条件点工作所需其他条件 临床路径管理床路径管理试点工作方案点工作方案11111111临床路径前期床路径前期导入入阶段：段： 1 1成立成立临床路径学床路径学术委委员会会 2 2确定确定临床路径工作小床路径工作小组 3 3开展开展临床路径的前期培床路径的前期培训病病历资料收集整理与循料收集整理与循证： 1 1遴遴选病种与启病种与启动临床路径工作小床路径工作小组 2 2病病历抽抽样筛查 3 3病病历分型、技分型、技术分析与分析与质量量筛查临床路径研床路径研发编定定阶段段: : 1 1临床路径内容床路径内容 2 2临床床诊疗现状描状描绘与路径与路径优化化12
7、12（二）病种（二）病种选择 通通过医院信息系医院信息系统，在少数，在少数临床科室床科室选择少数几个常少数几个常见病、多病、多发病的病种或手病的病种或手术，和，和临床科室床科室讨论确确认实施施临床路径的病种，床路径的病种，该病种或手病种或手术应该是病例数在是病例数在该科室排在前五位的科室排在前五位的13131313病种病种选择的适宜性：的适宜性：高容量高容量占我院住院床位的占我院住院床位的xx%xx%以上。以上。费用用月人均医月人均医疗费用用xxxxxxxx元左右。元左右。治治疗护理有模式可循理有模式可循多年形成的多年形成的规律。律。变异少异少诊断方法和治断方法和治疗方案相方案相对明确。明确。
8、病源充足病源充足每年收治每年收治xxxxxxxx人人治治疗效果和住院日效果和住院日较明确明确效果肯定效果肯定医保已医保已经和即将定和即将定额付付费的疾病或手的疾病或手术14141414比比较成熟的病种有：成熟的病种有：阑尾炎切除尾炎切除术结节性甲状腺性甲状腺肿瘤切除瘤切除术正常剖腹正常剖腹产手手术自然分娩自然分娩护理路径理路径髋关关节置置换术小儿疝气手小儿疝气手术白内障手白内障手术15151515 美国美国Providence Medical CenterProvidence Medical Center骨科从骨科从19951995年年对全关全关节形成形成术(total knee arthro
9、plasty(total knee arthroplasty，TKA)TKA)的病例的病例进行行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从5.15.1天降到天降到3.23.2天。使用止血天。使用止血带时间从从6161分分钟降到降到5656分分钟，平均医，平均医疗费用减少了用减少了$l$l，063063，感染率没有增加，松，感染率没有增加，松动率降低了率降低了37%37%。16国外国外应用效果用效果16161616（三）（三）临床路径的文本开床路径的文本开发临床路径文本的种床路径文本的种类a.a.医医师版版临床路径文本床路径文本b.b.患者患者版版
10、临床路径文本床路径文本17171717临床路径文本制定程序床路径文本制定程序调研研职能科室有关能科室有关质控控资料（医料（医务、质控、控、护理、信息、理、信息、门诊等科室）。根据病等科室）。根据病历和和质控控资料的料的调查结果，确定果，确定临床床预期目期目标。（。（实施的病人数量、比例、效果、施的病人数量、比例、效果、时间、费用）用）确定确定时间范范围，研究制定住院日、医，研究制定住院日、医疗转归、费用成本及医用成本及医疗质量特性指数量特性指数研究制定医嘱研究制定医嘱项目和非医嘱目和非医嘱项目，分目，分别制定医制定医师版和版和护理版本的理版本的临床路径文本初稿，通床路径文本初稿，通过传阅、讨论
11、征征询建建议（相关（相关临床、医床、医务、护理、保健等理、保健等职能科室及各医技科室）能科室及各医技科室）学学术委委员会会进行行专家咨家咨询论证，制定出完整的，制定出完整的临床路径文本床路径文本1818制制订临床路径文本所依据的循床路径文本所依据的循证实践践本院本科本院本科过去一年左右去一年左右该病种的一定数量病病种的一定数量病历的回的回顾调查研究，即通研究，即通过这种种对自己以往的自己以往的临床床实践践调研，研，进行医行医疗质量量检测，剔除，剔除质量不合格的病例，按合格病例的病量不合格的病例，按合格病例的病历资料料进行医行医疗项目目筛选和确和确认。邀邀请本院及本地区本院及本地区临床床专家及其
12、它相关家及其它相关专业的的专家家进行研究或咨行研究或咨询。该病种循病种循证医学已有的研究成果的文献医学已有的研究成果的文献检索、学索、学习和和应用。用。1919 文本开文本开发的的误区：区：自主开发自主开发照抄照搬照抄照搬科学制定科学制定人人耗费耗费节约节约合理利用合理利用财财耗费耗费节约节约合理利用合理利用物物耗费耗费节约节约合理利用合理利用时间时间耗费耗费节约节约合理利用合理利用信息信息利用率低利用率低利用率高利用率高利用率较高利用率较高发展发展独立、自主独立、自主缺乏创新缺乏创新切合实际切合实际20202020 医医师版版临床路径表是用于明确医床路径表是用于明确医师在在临床路径床路径诊疗
13、过程中的程中的诊疗项目和目和诊疗时间顺序的表序的表单，是一个指是一个指导性的文本，同性的文本，同时也是也是评价价临床路径床路径实施效果和施效果和进行行变异研究的依据。异研究的依据。医医师版版临床路径文本床路径文本21212121医医师版本版本临床路径表包括以下内容床路径表包括以下内容 病情病情评估，包括医估，包括医疗、护理、麻醉理、麻醉评估和会估和会诊 检查和化和化验 医医疗措施；措施； 治治疗和和护理；理；22222222活活动；饮食；食；病情病情监测；宣教；宣教；出院出院计划；划；变异异记录；治治疗护理理结果等内容。果等内容。23232323诊疗项目是根据循目是根据循证医学和医院医学和医院
14、临床床经验总结制定制定循循证医学医学实践的四个步践的四个步骤 ：（1 1）提出）提出临床床问题（2 2）搜索相关文献，）搜索相关文献，寻找最佳找最佳证据据（3 3）评价价证据的真据的真实性性（4 4）将）将证据用于据用于临床床实践践医医师版版临床路径文本床路径文本诊疗项目的确定：目的确定：24242424循循证医学医学证据据证据是循据是循证医学的基石，医学的基石，证据的制作者和使用者据的制作者和使用者应尽可能提供和尽可能提供和应用当前最可靠的用当前最可靠的临床床证据。据。 循循证医学医学强调证据必据必须来源于来源于临床床试验以及以及对临床床试验的系的系统评价价按照按照证质量和可靠程度，循量和可
15、靠程度，循证医学医学证据可分据可分为以下五以下五级：一一级证据：研究据：研究证据来源于所有据来源于所有设计良好的、前瞻性的随机良好的、前瞻性的随机对照研究所做出的系照研究所做出的系统评价或价或MetaMeta分析，分析，证据据的可靠性最高。的可靠性最高。二二级证据：研究据：研究结果至少来自一个果至少来自一个严格格设计和和实施的前瞻性分析施的前瞻性分析结果，果，证据的可靠性据的可靠性较高，建高，建议采用。采用。25252525三三级证据：据：证据来自据来自设计良好的前瞻性良好的前瞻性试验研究，但研究，但为非随机的，非随机的，证据有一定的可靠性，可以采据有一定的可靠性，可以采用。用。四四级证据：研
16、究据：研究证据来源于据来源于设计良好的良好的试验研究研究( (非前瞻性、非随机性非前瞻性、非随机性) )，无，无对照照组，例如系列病，例如系列病例研究或相关描述，例研究或相关描述，证据的可靠性据的可靠性较差，可供参考。差，可供参考。五五级证据：个案据：个案报道或道或临床床总结以及以及专家意家意见。此。此级证据的可靠性最差，据的可靠性最差，仅供参考。供参考。26262626医医师版版临床路径住院床路径住院时间的确定：的确定： 确定完成确定完成临床路径床路径标准准诊疗流程需要的流程需要的时间是是诊疗时间标准，尽量促准，尽量促进每个每个诊疗阶段目段目标的完成，最的完成，最终保保证整体目整体目标的完成
17、。的完成。 不能在不能在规定定时间范范围内完成的内完成的诊疗活活动，需要，需要对原因原因进行分析行分析总结，是技，是技术/ /管理？主管理？主观/ /客客观？27272727通通过诊疗流程法确定流程法确定时间： 医医疗机构机构应根据本机构根据本机构实际情况，遵循循情况，遵循循证医学原医学原则，确定完成，确定完成临床路径床路径标准准诊疗流程需流程需要的要的时间，包括，包括总时间和主要和主要诊疗阶段的段的时间。 28282828u确定完成确定完成诊疗流程的流程的时间，要考，要考虑：（1 1）不同病种的）不同病种的诊疗方法和患者的情况；方法和患者的情况；（2 2）医院多方面的）医院多方面的实际情况，
18、比如情况，比如设备条件、技条件、技术水平、水平、 人人员配配备等方面。等方面。29292929（四）（四）临床路径的培床路径的培训临床路径是床路径是规范化、范化、标准化的准化的诊疗计划，涉及划，涉及诸多管理和技多管理和技术要点。要点。这就要求就要求对参与参与临床路径工作的床路径工作的相关人相关人员进行培行培训。培培训是是贯穿穿临床路径床路径试点点阶段的一段的一项持持续性的工作，根据性的工作，根据实施前、施前、实施中工作的需要有施中工作的需要有针对性（人性（人员的的针对性、培性、培训内容的内容的针对性）的性）的进行培行培训。30303030 培培训内容主要包括：内容主要包括：（1 1）临床路径基
19、床路径基础理理论、管理方法和相关制度；、管理方法和相关制度；（2 2）临床路径主要内容、床路径主要内容、实施方法和施方法和评价制度。价制度。济宁医学院附属医院培宁医学院附属医院培训计划划31313131( (五五) ) 制定制定临床路径的床路径的评估方案估方案 依据依据卫生部制定的生部制定的评估方案，估方案，对临床路径的床路径的实施效果施效果进行行评估。根据估。根据评估主体（估主体（卫生部、省生部、省卫生生厅、试点医院）、点医院）、评估客体（不同病种）等的情况估客体（不同病种）等的情况综合考合考虑，确定具体的，确定具体的评估方案。估方案。评估估时间的核定的核定评估指估指标的确立与的确立与统一一
20、评估估对象的象的选定定32323232三、三、临床路径床路径实施施过程中的程中的变异分析与异分析与质量控制量控制临床路径在床路径在实施施阶段需要段需要进行基行基线调查，目的在于收集，目的在于收集资料，便于与料，便于与临床路径床路径实施后的效果施后的效果进行行纵向比向比较。 调查内容主要包括内容主要包括: :医医疗机构基本情况机构基本情况试点医院开展的病种点医院开展的病种病种医病种医疗质量的量的现状状病种医病种医疗效率效率现状状33333333（一）（一）临床路径的床路径的实施流程施流程1.经治医治医师完成患者的完成患者的检诊工作，会同科室个案管理工作，会同科室个案管理员对住院患者住院患者进行行
21、临床路径的准入床路径的准入评估；估；2.2.符合准入符合准入标准的，按照准的，按照临床路径确定的床路径确定的诊疗流程流程实施施诊疗，根据医，根据医师版版临床路径表开具床路径表开具诊疗项目，目，向患者介向患者介绍住院期住院期间为其提供其提供诊疗服服务的的计划，并将划，并将评估估结果和果和实施方案通知相关施方案通知相关护理理组；343434343.3.相关相关护理理组在在为患者作入院介患者作入院介绍时，向其，向其详细介介绍其住院期其住院期间的的诊疗服服务计划（含划（含术前注意事前注意事项）以及需）以及需要要给予配合的内容；予配合的内容；4.4.经治医治医师会同个案管理会同个案管理员根据当天根据当天
22、诊疗项目完成情况及病情的目完成情况及病情的变化，化，对当日的当日的变异情况异情况进行分析、行分析、处理，理，并做好并做好记录；5.5.医医师版版临床路径表中的床路径表中的诊疗项目完成后，目完成后，执行（行（负责）人）人应当在相当在相应的的签名名栏签名。名。35353535变异（异（Variance）是指任何病人的）是指任何病人的结果或医果或医务人人员的医的医疗护理行理行为不符合路径不符合路径预期要求的情期要求的情况。况。 对变异的管理异的管理应该是是临床路径管理的重点，床路径管理的重点，对变异异记录和分析的和分析的过程就是程就是为临床管理、制定医床管理、制定医疗护理理计划以及改划以及改进路径表
23、路径表单等工作提供信息反等工作提供信息反馈的的过程。程。 （二）（二）变异分析与异分析与质量控制量控制36363636变异的分异的分类37373737 临床路径床路径变异的分析（正、异的分析（正、负变异）异）病人需求病人需求退退 出出系系 统医医护人人员疾病疾病转归术后使用止痛后使用止痛药术前使用抗生素前使用抗生素关关节肿胀推推迟出院出院增加化增加化验检查增加增加换药未作部分未作部分术前常前常规检查 推推迟出院出院提前出院提前出院乙肝表明抗原阳性乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性湿因子阳性改改变治治疗方式方式双休日不排手双休日不排手术双休日不作双休日不作检查放射放射检查没排上没排上周日不周日不办理
24、出院理出院图 临床路径管理床路径管理变异因果分析异因果分析未开放射未开放射检查单提前安排手提前安排手术提前准提前准备手手术未及未及时安排手安排手术检查单未及未及时归档档术后未及后未及时换药医医师未及未及时完成入院接完成入院接诊病病历书写未及写未及时完成完成术后后检查超出常超出常规范范围术后静滴抗生素超后静滴抗生素超过三天三天变异异383838383939临床路径床路径变异异处理流程理流程确定确定变异异 在在临床路径床路径实施施过程中，医程中，医务人人员每日每日检查临床路径个案情况，床路径个案情况，对照路径照路径规定的定的诊疗规范，将范，将偏离路径的情况偏离路径的情况视为变异。异。记录变异异 医
25、医务人人员应当及当及时将将变异情况异情况记录在医在医师版版临床路径表中，床路径表中，记录应当真当真实、准确、准确、简明。明。分析、分析、处理理变异异 经治医治医师与个案管理与个案管理员交交换意意见，共同分析，共同分析变异原因并制异原因并制订处理措施。理措施。变异原因可异原因可归结为医院医院系系统、医、医务人人员、患者及家属等方面。、患者及家属等方面。针对不同原因不同原因导致的致的变异采取不同的异采取不同的处理措施。理措施。4040临床路径床路径变异异处理流程理流程报告告 经治医治医师应当及当及时向向实施小施小组报告告变异原因和异原因和处理措施，并与科室相关人理措施，并与科室相关人员交交换意意见
26、，并提出，并提出解决或修正解决或修正变异的方法。异的方法。对于于较普通的普通的变异，可以异，可以组织科内科内讨论，找出，找出变异的原因，提出异的原因，提出处理意理意见；也可以通；也可以通过讨论、查阅相关文献相关文献资料探索解决或修正料探索解决或修正变异的方法。异的方法。对于于临床路径中出床路径中出现的复的复杂而特殊的而特殊的变异，异，应当当组织相关的相关的专家家进行重点行重点讨论。反反馈、修正、修正 及及时将将变异异报告反告反馈回回临床路径床路径实施小施小组的成的成员，并，并对路径路径进行必要的修正，促使路径行必要的修正，促使路径实现持持续的改的改进与完善，如此循与完善，如此循环，临床路径将得
27、到不断的完善。床路径将得到不断的完善。4141四、四、临床路径的床路径的评估与反估与反馈临床路径床路径实施效果的施效果的评估基于：估基于：（1 1）是否有利于目）是否有利于目标的的实现（2 2）是否符合成本效益的原）是否符合成本效益的原则（3 3）实施需要的条件及施需要的条件及这些条件是否具些条件是否具备等等 42424242 PDCAPDCA循循环的四个的四个阶段并非是截然分开的，而是段并非是截然分开的，而是紧密密衔接接连成一体，各成一体，各阶段之段之间会存在着一定的会存在着一定的交叉交叉现象。在象。在实际工作中，往往是工作中，往往是边计划划边实施施边检查，边检查边总结边调整整计划，也就是划
28、，也就是说，不能机械地去不能机械地去转动PDCAPDCA循循环。434343434444时间品品质4444八个步八个步骤为：（1 1）分析）分析现状找出状找出问题（2 2）分析各种影响因素）分析各种影响因素（3 3）找出主要因素）找出主要因素（4 4）采取措施）采取措施（5 5）制定）制定计划划（6 6）执行制定的措施行制定的措施计划划（7 7）检查结果果（8 8）标准化准化遗留下来的留下来的问题转入下一个入下一个PDCAPDCA循循环。45454545临床路径床路径实施的施的过程程评价内容包括：相关制度的制价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制床路径文本的制订、临床路径床路径实施的施的
29、记录、临床路径表的填写、床路径表的填写、临床路径床路径变异的分析等。异的分析等。对实施施临床路径的病种床路径的病种进行特异性行特异性评价价时，侧重点会有所不同。重点会有所不同。46464646 医院医院临床路径床路径实施小施小组每月常每月常规统计病种病种评价相关指价相关指标的数据，并上的数据，并上报医院医院临床路径床路径领导小小组。领导小小组每季度每季度组织对临床路径床路径实施效果施效果进行行评价、分析并提出价、分析并提出质量改量改进建建议。临床路径床路径实施小施小组根据根据质量改量改进建建议制定制定质量改量改进方案。方案。47474747结 果果 反反 馈反反馈环节是是临床路径得以不断完善的关床路径得以不断完善的关键，反，反馈贯穿于穿于临床路径床路径实施的整个施的整个过程。程。临床路径的反床路径的反馈效果决定于所有医效果决定于所有医护工作者的参与度。在工作者的参与度。在评价与反价与反馈的的环节上，更加上，更加强调各部各部门人人员的互的互动、沟通，重、沟通，重视提高个人参与提高个人参与临床路径管理的意床路径管理的意识，调动各方面的各方面的积极性，极性，为临床路径文本的改床路径文本的改进、医院、医院管理的改管理的改进以及医院信息系以及医院信息系统的完善提供依据。的完善提供依据。48484848
