糖尿病肾病的诊治

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1、糖尿病肾病的诊治糖尿病肾病的诊治 心血管病心血管疾病增长 24 倍与65%75%糖尿病死亡有关中风中风危险性增加24倍非创伤性下肢截肢的主要原因（60%）下肢血管病变成年人中新发失明的主要原因神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因终末期肾病的主要原因肾脏病变视网膜病变 微血管病变（一般管腔直径500微米） (动脉粥样硬化为主）患病率高 致残率高 死亡率高 医药费高 糖尿病足糖尿病的危害糖尿病糖尿病肾病（病（Diabetic nephropathy,DNDiabetic nephropathy,DN）被糖）被糖尿病尿病肾脏疾病疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD (D

2、iabetic Kidney Disease,DKD ) )所替代。所替代。糖尿病引起的糖尿病引起的肾脏病病变，如果，如果肾脏穿刺病理穿刺病理检查证实为糖尿病糖尿病肾病，病，则称称为糖尿病糖尿病肾小球病小球病变（Diabetic glomerulopathyDiabetic glomerulopathy）。）。美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Dise

3、ase. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 肾肾脏脏损损伤伤(肾肾脏脏结结构构或或功功能能异异常常)3个个月月,可可以以有有或或无无肾肾小小球球滤滤过过率率（GFR）,可可表表现现为为下下面面任任何何一一条条: 病理学检查异常病理学检查异常 肾脏损伤的指标肾脏损伤的指标: :包括血、尿成分异常或影像学检查异常包括血、尿成分异常或影像学检查异常GFR 60ml/min/1.73m2 3个个月月，有有或或无无肾肾脏脏损伤证据损伤证据NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246. 慢性肾脏病（CKD）

4、的定义分期分期描述描述肾小球滤过率肾小球滤过率（ml/min/1.73m2）1肾损害，肾小球滤过率正常或增加肾损害，肾小球滤过率正常或增加 902肾损害，肾小球滤过率轻度下降肾损害，肾小球滤过率轻度下降 60-893肾小球滤过率中度下降肾小球滤过率中度下降30-594肾小球滤过率重度下降肾小球滤过率重度下降15-295肾衰竭（尿毒症）肾衰竭（尿毒症）30%糖尿病糖尿病肾病病肾活活检指征指征肾炎性尿沉渣（畸形炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行胞、多型行细胞管型）胞管型）既往曾有非糖尿病的既往曾有非糖尿病的肾脏病史病史短期内蛋白尿明短期内蛋白尿明显增加增加24小小时蛋白尿大于蛋白尿大于5克克有明有明显

5、蛋白尿但无蛋白尿但无视网膜病网膜病变肾功能下降但无蛋白尿功能下降但无蛋白尿无法解无法解释的的肾功能迅速下降功能迅速下降肾组织活活检对DNDN诊断本身意断本身意义不大，不大，但仍是排除其他但仍是排除其他肾病病变的主要手段。的主要手段。肾衰衰时糖尿病糖尿病肾病与非糖尿病病与非糖尿病肾病病临床床表表现的特点的特点肾衰衰时蛋白尿仍相蛋白尿仍相对较多多GFR检查相相对不减低不减低肾体体积缩小出小出现相相对较晚晚贫血出血出现较早早全身心血管并全身心血管并发症症较严重重DN的的临床特点床特点DN血肌血肌酐处于正常高限于正常高限时肾功能至少已功能至少已经损伤50%以上，一旦出以上，一旦出现肌肌酐升高，升高，肾

6、脏损害害进行性行性加重加重不能不能单靠肌靠肌酐水平水平进行行肾功能功能评估，估，应当做当做GFR的的评估估,当当GFR= 90-120ml.min-1.1.73m2时，可，可能已出能已出现糖尿病的糖尿病的肾脏损害，害，应该重重视在在诊断断CKD的的DM患者中根据患者中根据GFR分分级和和UAIb水平判断水平判断DKD的可能性，如下表：的可能性，如下表：*：RAS阻断剂治疗后可能混淆分级，故宜以开始治疗前的资料作为分级依据。#：由于DM患者早期肾病时GFR升高，GFR90ml.min-1.1.73m2已显示有明显的肾功能下降，肾活检可能已有DKD证据，以下患者，DKD的危险性增高，如血糖控制差、

7、病程长、高血压、视网膜病变、UAIb在正常值高限，非白种人种族、伴有高血压、冠心病、T2DM或DKD家族史患者。：DM伴正常UAIb的患者可出现GFR下降，肾脏穿刺常显示糖尿病性肾小球病变，但在缺乏肾脏病理学检查情况下，临床诊断应考虑为DM伴CKD，需进一步评估其病因。GFR(ml.min-1.1.73m-2) CKD分期分期* 正常正常UAIb 微量微量UAIb 大量大量 UAIb 60 1+2 有DKD危险 # 有可能DKD DKD美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 糖尿病肾脏病的筛查糖尿病肾脏病的筛查1型糖尿病患者在发病后5年开始筛查；2型糖尿病在确诊后

8、即开始筛查；筛查内容筛查内容尿白蛋白/肌酐血肌酐肾小球滤过率影响尿白蛋白的因素影响尿白蛋白的因素代谢紊乱：酮症、高血糖血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 尿蛋白异常的定尿蛋白异常的定义当场采集样本当场采集样本(mg/g creatinine(mg/g cre

9、atinine2424小时样小时样本本(mg/24h(mg/24h定时采集样定时采集样本本(g/min(g/min)正常正常微量白蛋白微量白蛋白尿尿临床蛋白尿临床蛋白尿20(M), 20(M), 200(M), 200(M), 300(F)300(F) 30 300)300) 20 200200Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594-598微量微量UAIb至今仍是至今仍是诊断早期断早期DN的惟一指的惟一指标，但但UAIb的个体的个体变异度异度约为40%故不可故不可仅凭一次凭一次结果就果就诊断断应在在3-6个月内多次复个月内多次复查UAIb，3次次检测有有2次出次出

10、现微量微量UAIb，即，即应开始治开始治疗如何延如何延缓糖尿病患者糖尿病患者肾脏损害的害的进展展严格控制血糖格控制血糖控制高血控制高血压低蛋白低蛋白饮食食ACEI或或ARB其其他他：改改善善血血脂脂、使使用用阿阿司司匹匹林林、戒戒烟烟中医中中医中药治治疗等等IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes.血糖的控制血糖的控制糖尿病控制与并糖尿病控制与并发症研究症研究(DCCT)(DCCT)英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)(UKPDS)ADVANCEADVANCE研究研究以上研究已以上研究已证实，严格的血糖控制可降低格的血糖控制可降低或延或

11、延缓糖尿病糖尿病肾病病发生的危生的危险血糖控制目血糖控制目标：HbA1c 6.5%, 空腹血空腹血糖糖6.0mmol/L, 餐后餐后2h血糖血糖7.8mmol/LP=0.01P=0.006* P60ml/min）以降血糖需要以降血糖需要为主，可主，可选择任何降糖任何降糖药有其它有其它肾脏病病变的异常指的异常指标，Ccr轻度降低；度降低；单纯Ccr中度降低（中度降低（30-60ml/min）选择非非肾脏代代谢为主降糖主降糖药或胰或胰岛素（停用二甲双胍）素（停用二甲双胍）有其它有其它肾脏病病变的异常指的异常指标，Ccr中度降低；中度降低；单纯Ccr明明显降低（降低（1g/d1g/d时，血，血压应1

12、25/75 mmHg.125/75 mmHg.美国JNC-VII，WHO/ISH糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治降血压降血压降血降血压没有最低没有最低值，以不，以不发生体位性低血生体位性低血压为度度血血压为125/75 mmHg125/75 mmHg时(MAP=91.7mmHg)(MAP=91.7mmHg)时，GFRGFR的下降速度已能的下降速度已能满足足肾脏保保护的要求的要求选用用长效降效降压药（每天（每天1 1次的最好）次的最好）多种降多种降压药常常规剂量配伍量配伍应用用首首选ACEIACEI或（和）或（和）ARBARB，也可用小量利尿，也可用小量利尿剂，并，并严格限格限盐。疗效不佳效不佳

13、时再再渐加其它加其它药物物长期使用降期使用降压药时，需注意，需注意药物物对糖、脂及糖、脂及嘌呤呤代代谢的影响的影响选用降用降压药物的注意事物的注意事项糖尿病合并糖尿病合并难治性高血治性高血压的常的常见原因原因过量量饮酒和酒和摄入入纳盐利尿利尿剂治治疗不充分不充分降降压药物物剂量不足，或同量不足，或同时服用其他影响血服用其他影响血压的的药物如非甾体物如非甾体类抗炎抗炎药、拟交感活性交感活性药物、口服物、口服避孕避孕药及可确定的高血及可确定的高血压诱因等因等合并其他疾病：如甲亢、合并其他疾病：如甲亢、CushingCushing综合症等合症等*从微量白蛋白出现即开始应用*用药目的：降低系统高血压

14、减少尿蛋白 延缓肾损害进展*临床研究证实: 蛋白尿较基线水平降低30%可显著延缓肾病的进展ACEI和ARB的使用有希望的新有希望的新药和老和老药新用新用蛋白激酶蛋白激酶C-抑制物抑制物-ruboxistaurin氨基葡聚糖氨基葡聚糖-舒洛地特舒洛地特糖基化代谢终产物形成抑制物糖基化代谢终产物形成抑制物-维生素维生素B6抗纤维化治疗抗纤维化治疗-甲苯吡啶酮、抗甲苯吡啶酮、抗CTGF抗体抗体内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂-avosentan、SP301肾素直接抑制物肾素直接抑制物-阿利吉仑阿利吉仑醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂-螺内酯、螺内酯、epleronone抗炎药抗炎药-己酮可可碱己酮可可碱中医中药中医中药中医治疗DM属中医消渴病范畴。在应用中药及方剂方面，最多用的大概有：黄芪、天花粉、山药、泽泻、地骨皮、山茱萸、生地、麦冬、黄连、黄芩、党参、大黄、葛根，配合以活血化瘀药物；以及成药如六味地黄丸、玉女煎、麦味地黄丸、金匮肾气丸、济生肾气丸、黄连素片、大黄苏打片等。其它方面，健身气功如太极拳、五禽戏、八段锦，以及针灸治疗。谢谢