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1、 医疗纠纷的预防医疗纠纷的预防 一、医疗纠纷的现状、近几年医疗纠纷全国法院的统计数据年份收案结案20059601902920061024810129200711009104772008138751285820091644815757、每个医务人员纠纷的发生几率 1、从全国的情况来看，起诉到法院的医疗纠纷，大概占到纠纷总数的10% 2、全国注册的医务人员09年统计是480万 3、从而估计每位医务人员发生纠纷的概率大概是3%-4%、社会商业机构的统计数据二、现状对医师提出的要求、具有良好的临床思维 此为提高医疗质量的关键、具有一定的法律意识 1、依法行医 2、重视病历 3、加强沟通 三、依法依规行
2、医三、依法依规行医案例案例1：违法行医：违法行医患者廖某，女，患者廖某，女，4 4岁。因地中海贫血岁。因地中海贫血就诊，行干细胞移植术，治疗过程经就诊，行干细胞移植术，治疗过程经医生介绍购买了进口药品（无相关国医生介绍购买了进口药品（无相关国家管理机关的证明）并使用之，术后家管理机关的证明）并使用之，术后1 1月死亡。后患方起诉到法院。月死亡。后患方起诉到法院。1 1、医医院院没没有有依依法法备备购购手手术术预预处处理理和和加加强强免免疫疫功功能能的的药药品品，而而通通过过医医生生介介绍绍患患者者非非法法购购买买使使用用外外购购药药，违违反反了了中中华华人人民民共共和和国国药药品品管管理理法法
3、第第2626条条规规定定：医医疗疗机机构构购购进进药药品品，必必须须建建立立并并执执行行进进货货检检查查验验收收制制度度，验验明明药药品品合合格格证证明明和和其其他他标标识识；不不符符合合规规定定要求的，不得购进和使用要求的，不得购进和使用。2 2、医医院院又又未未能能证证实实当当时时使使用用的的外外购购药药足足以以符符合合临临床床治治疗疗要要求求，依依最最高高人人民民法法院院关关于于民民事事诉诉讼讼证证据据的的若若干干规规定定第第四四条条第第八八项项：因因医医疗疗事事故故引引起起的的侵侵权权诉诉讼讼, ,由由医医疗疗机机构构就就医医疗疗行行为为与与损损害害结结果果之之间间不不存存在在因因果果
4、关关系系及及不不存存在在医医疗疗过过错错承承担担举举证证责责任任，故故医医院院对对廖廖某某的的手手术术失败承担举证不能的后果。失败承担举证不能的后果。医师执业注册暂行办法医师执业注册暂行办法第十六条医师变更执业地点、执业类别、第十六条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到注册主管执业范围等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续，并提交医师变更部门办理变更注册手续，并提交医师变更执业注册申请审核表、执业注册申请审核表、医师资格证书医师资格证书、医师执业证书医师执业证书以及省级以上卫生行政以及省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。部门规定提交的其他材料。但经但经医疗、预
5、防、保健机构医疗、预防、保健机构批准的卫批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外。等除外。案例案例2 2： 违反诊疗常规违反诊疗常规患女，患女，5151岁。因车祸致岁。因车祸致“外伤性腰椎外伤性腰椎滑脱滑脱并神经根损伤并神经根损伤”在甲院行腰在甲院行腰5 5骶骶1 1内固定术，内固定术，术后术后1717个月经熟人介绍入住乙医院要求取出个月经熟人介绍入住乙医院要求取出腰椎内固定物。术前体查发现神经损伤的阳腰椎内固定物。术前体查发现神经损伤的阳性体征，乙院参考患者在甲院性体征，乙院
6、参考患者在甲院1717个月前的影个月前的影像检查像检查( (考虑患者经济承受能力，术前未在甲考虑患者经济承受能力，术前未在甲院做院做CT)CT)，制定手术方案为：腰椎内固定取出，制定手术方案为：腰椎内固定取出术，腰术，腰5 5滑脱复位内固定术，术中尝试复位后滑脱复位内固定术，术中尝试复位后发现椎板已融合，复位失败发现椎板已融合，复位失败. .术后患者感觉腰术后患者感觉腰部疼痛，右足麻木疼痛日益严重，后起诉乙部疼痛，右足麻木疼痛日益严重，后起诉乙院院被告（乙医院）在术前对原告没有作被告（乙医院）在术前对原告没有作进一步的检查及诊断，该行为对原进一步的检查及诊断，该行为对原告的手术是否成功的判断及
7、手术方告的手术是否成功的判断及手术方案产生一定的影响，因此，被告对案产生一定的影响，因此，被告对原告的实际损失承担原告的实际损失承担20%20%的赔偿责的赔偿责任任为给患者节省费用，违反诊疗常规，为给患者节省费用，违反诊疗常规，法律并不同情医生。法律并不同情医生。类似案例：凝血常规结果在术后类似案例：凝血常规结果在术后出来出来ROP(ROP(晶状体后纤维增生性眼病晶状体后纤维增生性眼病) )系列案件：住院期间未在窗口期系列案件：住院期间未在窗口期间间（出生后（出生后4 46 6周或矫正胎龄周或矫正胎龄32323434周）周）定期检查眼底、出院医嘱没有明定期检查眼底、出院医嘱没有明确复查眼底、对
8、早产儿确复查眼底、对早产儿roprop的发的发生风险没有充分的告知。生风险没有充分的告知。三、重视病历1 1、何谓病历、何谓病历2 2、病历的价值、病历的价值3 3、病历的医方义务、病历的医方义务、客观记录、客观记录案例案例3 3：口腔医生备洞中伤到舌头，患：口腔医生备洞中伤到舌头，患者要求医生在病历中记录，医生再三者要求医生在病历中记录，医生再三斟酌，记录如下：备洞过程中不慎碰斟酌，记录如下：备洞过程中不慎碰破病人左侧舌缘，伤口长破病人左侧舌缘，伤口长0.3cm0.3cm深深0.2cm0.2cm，有少量渗血处理：感染三项，有少量渗血处理：感染三项检查检查结果：患者凭此记录告赢医院结果：患者凭
9、此记录告赢医院败诉原因败诉原因1 1、医生无过错的概念、医生无过错的概念不慎：过失也此医生认为不是故意就不用承担责任，错！过错：包括故意和过失2 2、医生无证据意识，没有客观记录，、医生无证据意识，没有客观记录，应该记录为：应该记录为：备洞后发现左舌缘有伤口，伤口长0.3cm深0.2cm，有少量渗血。类似案例：1、患者在医院摔倒在地的记录 错：患者来医院就诊过程中摔倒在地上 正：患者被发现躺在地上2、患者擅自外出的记录错： 病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正：病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。、纠纷后完善病历
10、，病历真实性丧失、纠纷后完善病历，病历真实性丧失 案例案例4 4：患者陈某，：患者陈某，20062006年年1 1月因骨折行月因骨折行内固定术，术后出现肺栓塞，抢救无效内固定术，术后出现肺栓塞，抢救无效死亡。当时家属无法接受，复印病历带死亡。当时家属无法接受，复印病历带回。回。20062006年年1212月，家属再次来到医院，月，家属再次来到医院，要求复印病历。后起诉医院，患方以前要求复印病历。后起诉医院，患方以前后两次复印件不一致，对病历原件的真后两次复印件不一致，对病历原件的真实性不认可实性不认可结果：法院认为，病历是患者病结果：法院认为，病历是患者病情发展的真实记录，是认定医疗情发展的真
11、实记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造，过失的重要依据，严禁涂改伪造，由于医院改动病历，使原始证据由于医院改动病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。对此医院承担全部责任。纠纠纷纷后后完完善善病病历历，导导致致病病历历真真实实性性丧丧失失。病病历历和和人人一一样样，可可以以不不完完美美，但但不不能能不不真真实实，否否则则后后果果很严重很严重修改病历要依据病历书写规范修改病历要依据病历书写规范 保管好病历！以前的规定： 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。现在的规定：
12、 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料病历资料。、没有固定证据、没有固定证据案例案例5 5、患女、患女9 9岁，曾在岁，曾在2 2岁行阑尾岁行阑尾切除术，在甲院误切膀胱，在乙院切除术，在甲院误切膀胱，在乙院行输尿管造瘘，后到丙医院行结肠行输尿管造瘘，后到丙医院行结肠代膀胱术，术前未行代膀胱术，术前未行CTCT检查，术中检查，术中发现没有子宫，请妇产科主任上台发现没有子宫，请妇产科主任上台确认，并告知家属，但是没有拍照确认，并告知
13、家属，但是没有拍照固定相关证据固定相关证据结果：根据举证分配原则，甲、乙、丙结果：根据举证分配原则，甲、乙、丙医院没有举出相应证据证明其医疗行为医院没有举出相应证据证明其医疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系，与患者的损害结果之间不存在因果关系，且无确凿证据证明是哪家医疗机构切除且无确凿证据证明是哪家医疗机构切除了患者的子宫。为确保患者利益，只能了患者的子宫。为确保患者利益，只能认定三家医院共同侵犯了患者的健康权。认定三家医院共同侵犯了患者的健康权。故判决甲医院承担故判决甲医院承担50%50%的责任，乙丙医的责任，乙丙医院各承担院各承担25%25%的责任。的责任。证据的要求和类型1、证据的
14、三性： 客观性、相关性、合法性2、七大类型： 书证、物证、证人证言、鉴定结论、勘察笔录、视听资料、当事人陈述。六、患者知情权相关问题六、患者知情权相关问题、知情同意书的法律性质、知情同意书的法律性质授权书授权书案例案例6 6：某孕妇就医，医院考虑到孕妇已：某孕妇就医，医院考虑到孕妇已超预产期，并且从开全的宫口观察胎头超预产期，并且从开全的宫口观察胎头可能较大，出现先露下降延缓，决定剖可能较大，出现先露下降延缓，决定剖腹产，告知患者丈夫，并由其签署了知腹产，告知患者丈夫，并由其签署了知情同意书。而后经治医生又决定会阴侧情同意书。而后经治医生又决定会阴侧切切+ +胎吸助产，娩出一男婴，无自主呼吸，
15、胎吸助产，娩出一男婴，无自主呼吸，经抢救无效死亡。经抢救无效死亡。结果：法院判决医院承担全部责任。结果：法院判决医院承担全部责任。类似案例：类似案例：美国穆斯林教徒司机输血案。美国穆斯林教徒司机输血案。 知知情情同同意意书书的的法法律律性性质质是是授授权权书书，既既然然是是授授权权书书，医医生生必必须须在在授授权权范范围围内内对对患患者者进进行行诊诊疗疗，否否则则就就构构成成侵侵权权。另另外外知知情情同同意意书书也也是是医医生生已已尽尽告告知知义义务的书证。务的书证。知知情情同同意意书书要要成成为为医医生生的的免免责责金金牌牌必必须具备四个要件：须具备四个要件：一、充分告知一、充分告知二、知情
16、同意书客观真实二、知情同意书客观真实三、医生没有越权三、医生没有越权四、诊疗符合诊疗常规。四、诊疗符合诊疗常规。 少一个要件都将构成侵权少一个要件都将构成侵权、知情同意书的签署要点、知情同意书的签署要点 案例案例7 7：某女士要求隆胸，术前医生：某女士要求隆胸，术前医生告知手术相关风险，并签署了知情同告知手术相关风险，并签署了知情同意书，术后出现并发症。患者起诉，意书，术后出现并发症。患者起诉，质证时患者对知情同意书的真实性不质证时患者对知情同意书的真实性不认可，后经公安部字迹鉴定，知情同认可，后经公安部字迹鉴定，知情同意书上的签字不是患者本人签署意书上的签字不是患者本人签署 结果：法院判决医
17、院承担全部责任结果：法院判决医院承担全部责任知情同意书的签署要点：知情同意书的签署要点： 当面签署当面签署 患者签署为原则，家属签署为例患者签署为原则，家属签署为例外外 对签署人（特别是被授权人）身对签署人（特别是被授权人）身份进行形式审查份进行形式审查 最好有身份证复印件最好有身份证复印件常用的做法有：常用的做法有：1 1、患者本人签字、患者本人签字2 2、患者法定代理人签字、患者法定代理人签字3 3、患者授权人签字、患者授权人签字4 4、双签制、双签制、哪些内容需要书面告知、哪些内容需要书面告知案例案例8 8：某患左下肢被刀刺伤，就诊某二级医院，：某患左下肢被刀刺伤，就诊某二级医院，在行清
18、创术后，医生发现腘动脉横断，暂行盲在行清创术后，医生发现腘动脉横断，暂行盲端结扎，术后立即口头告知患者由于本院没有端结扎，术后立即口头告知患者由于本院没有血管修复桥接的技术和条件，建议立即转上级血管修复桥接的技术和条件，建议立即转上级医院，但由于患方考虑费用问题，医院，但由于患方考虑费用问题，7 7小时后才决小时后才决定转上级医院，后小腿部分肌肉坏死。定转上级医院，后小腿部分肌肉坏死。结果：病人七级伤残，法院判医院赔承担结果：病人七级伤残，法院判医院赔承担30%30%责责任。任。 如果缺少这个告知书，患者又没有如果缺少这个告知书，患者又没有同意执行告知书上的内容将造成严同意执行告知书上的内容将
19、造成严重的不良后果（包括给患者带来心重的不良后果（包括给患者带来心身损害和巨大经济压力），建议一身损害和巨大经济压力），建议一定要书面告知，如果患者拒绝签名，定要书面告知，如果患者拒绝签名，在告知书上记录拒绝签名的情况，在告知书上记录拒绝签名的情况，并由并由2 2位医务人员签名位医务人员签名 第七十条一方当事人提出的下列证第七十条一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：（一）书证原件或者与认其证明力：（一）书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片书证原件核对无误的复印件
20、、照片侵权责任法侵权责任法第第5555条：条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施疗措施。需要实施手术、需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医替代医疗方案疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。疗机构
21、应当承担赔偿责任。何谓特殊检查、特殊治疗何谓特殊检查、特殊治疗1 1、有一定危险性，可能产生不良后果、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；的检查和治疗；2 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；查和治疗；3 3、临床试验性检查和治疗；、临床试验性检查和治疗；4 4、收费可能对患者造成较大经济负担、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。的检查和治疗。替代方案的告知替代方案的告知 范围：手术及特殊检查治疗的各范围：手术及特殊检查治疗的各种替代方案及各种方案的优缺点种替代方案及各种方案
22、的优缺点由于现代医学分科越来越细，为充由于现代医学分科越来越细，为充分知晓替代方案，应多请会诊，包分知晓替代方案，应多请会诊，包括请检查科室会诊括请检查科室会诊会诊的好处：减少漏诊误诊、提高会诊的好处：减少漏诊误诊、提高技术收费、形成有利于医方的证据技术收费、形成有利于医方的证据七、医患沟通七、医患沟通签署前的沟通要点：签署前的沟通要点：1 1、 原则：说法要统一、期望要降低原则：说法要统一、期望要降低2 2、表达尽量采用概率数字、表达尽量采用概率数字3 3、注重患者心理需求、注重患者心理需求案案例例9 9、患患女女、3232岁岁，因因头头痛痛、视视力力模模糊糊、多多尿尿就就诊诊某某医医院院，
23、诊诊断断鞍鞍区区占占位位。术术前前咨咨询询医医生生的的时时候候，医医生生告告知知这这在在我我们们医医院院只只是是一一个个常常规规手手术术, ,术术前前对对告告知知书书中中罗罗列列的的并并发发症症，告告知知“一一般般很很少少发发生生”。术术后后硬硬膜膜下下出出血血导导致致脑脑血血管管痉痉挛挛，大大脑脑缺血，抢救无效死亡。缺血，抢救无效死亡。案例案例1010：患者、男、：患者、男、2525岁，独子，岁，独子，优秀大学生，大学刚毕业供职于大优秀大学生，大学刚毕业供职于大型型ITIT企业，脑干胶质瘤，大小企业，脑干胶质瘤，大小5cmx4cmx7cm5cmx4cmx7cm，术前口头告知：这，术前口头告知
24、：这个手术我能做，一年都做不少个手术我能做，一年都做不少术后昏迷不醒，三周后呼衰而亡术后昏迷不醒，三周后呼衰而亡分析：签署告知书的时候对并发症分析：签署告知书的时候对并发症的解释都是说的解释都是说“一般很少发生一般很少发生”，没有引征文献中的概率，病人及家没有引征文献中的概率，病人及家属期望值过高，发生意外时不能承属期望值过高，发生意外时不能承受，引发纠纷受，引发纠纷告知并发症发生概率，有利于患方告知并发症发生概率，有利于患方作出判断，减少纠纷的发生作出判断，减少纠纷的发生 八、侵犯患者的肖像权、名誉权八、侵犯患者的肖像权、名誉权 案例案例1111：0303年年3 3月，马某因前列腺炎入某院，
25、月，马某因前列腺炎入某院，住院期间医院以电视台拍摄新闻为名，曾住院期间医院以电视台拍摄新闻为名，曾要求马某配合拍摄一些主诊医生查房的录要求马某配合拍摄一些主诊医生查房的录像。同年像。同年1010月，马某到该院复诊时，发现月，马某到该院复诊时，发现该院性病防治的墙上张贴自己的照片，每该院性病防治的墙上张贴自己的照片，每张照片旁边都配有性病防治中心介绍及性张照片旁边都配有性病防治中心介绍及性病防治常识文字，马某以医院侵犯其肖像病防治常识文字，马某以医院侵犯其肖像权、损害其人格，对医院提起起诉，要求权、损害其人格，对医院提起起诉，要求精神赔偿精神赔偿3 3万元。万元。医院抗辩：不以营利为目的，不医院
26、抗辩：不以营利为目的，不构成侵权构成侵权法院认为：该行为降低了社会对法院认为：该行为降低了社会对患者的评价，侵犯了马某的名誉患者的评价，侵犯了马某的名誉权，判医院赔偿权，判医院赔偿九、侵犯患者的隐私权九、侵犯患者的隐私权案例案例1212：某女、：某女、2121岁，未婚有孕，在男岁，未婚有孕，在男友陪同下来某医学院附属医院就诊，要友陪同下来某医学院附属医院就诊，要求做人流术。主诊医生在没有征得患者求做人流术。主诊医生在没有征得患者同意的情况下，让同意的情况下，让2020多名学生观摩，一多名学生观摩，一边触摸患者身体一边给学生讲解各部位边触摸患者身体一边给学生讲解各部位的名称、早孕症状及检查程序等
27、。男友的名称、早孕症状及检查程序等。男友得知此情况后找医院理论，未果，后起得知此情况后找医院理论，未果，后起诉到法院诉到法院医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定第七条：临床教学基地及相关医疗机构第七条：临床教学基地及相关医疗机构应采取有效措施保护医学教育临床教学应采取有效措施保护医学教育临床教学实践活动中患者的知情同意权、隐私权实践活动中患者的知情同意权、隐私权和其他相关权益。和其他相关权益。临床教学基地和相关医疗机构有责任保临床教学基地和相关医疗机构有责任保证医学教育临床实践过程中患者的医疗证医学教育临床实践过程中患者的医疗安全及医疗质量，并通过多种形式告知安全及医疗质量
28、，并通过多种形式告知相关患者以配合临床实践活动。相关患者以配合临床实践活动。 第十一条第十一条 临床带教教师和指导医师临床带教教师和指导医师应牢固确立教学意识，增强医患沟通应牢固确立教学意识，增强医患沟通观念，积极说服相关患者配合医学教观念，积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动；在安排和指导临床育临床实践活动；在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意。在教学实践中要到相关患者的同意。在教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益。保证患者的医疗安全和合法权益。 其他侵犯患者隐私权的例子：其他侵犯患者隐私权的例子： 1 1、暴露隐私部位的操作，例如对女性患者、暴露隐私部位的操作，例如对女性患者进行心电图检查时，没有拉闭布帘进行心电图检查时，没有拉闭布帘 2 2、病历的复印（形式审查：患者本人或者、病历的复印（形式审查：患者本人或者本人授权），非患者本人复印病历，将造本人授权），非患者本人复印病历，将造成患者个人隐私信息泄露成患者个人隐私信息泄露 3 3、论文的发表，一定要去除患者身份信息，、论文的发表，一定要去除患者身份信息，如果不能去除，必须征得患者同意如果不能去除，必须征得患者同意 4 4、查房过程中、查房过程中 谢 谢 大 家！ 朱日魁 珠江医院医患关系办公室 电话：13760633323 电邮：
