ESC瓣膜病指南解读实用教案

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1、背景(bijng)人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加(zngji)，给社会造成巨大负担第1页/共55页第一页，共56页。背景(bijng)人口寿命延长，退行性瓣膜病发病率增加目前最常见的VHD为钙化性AS和MR，AR和MS变得相对(xingdu)少见Euro Heart Survey中VHD分布(fnb)情况第2页/共55页第二页，共56页。背景(bijng)Euro Heart Survey单瓣膜病的病因(bngyn)分析第3页/共55页第三页，共56页。背景(bijng)现有的ESC指南发布于2007，至今诊断方法的进展（特别是超声心动图）外科(wik)瓣膜修复的进一步

2、发展和经皮介 入技术的引入（主要是TAVI和edge-to-edge技术），治疗选择发生变化认识到心脏病学家和心外科(wik)医师在患者协同处理的重要性，使ESC和EACTS共同制定指南第4页/共55页第四页，共56页。患者患者(hunzh)评评估估第5页/共55页第五页，共56页。评估接受瓣膜(bnm)干预患者的重要问题瓣膜性心脏病是否严重？患者是否有症状？患者症状是否与瓣膜病相关？患者的预期寿命和生活质量怎样？患者干预的预期获益（VS.自然结局）是否超过其风险？患者的期望是什么(shn me)？对于计划实施的干预措施，现有资源是否适宜？第6页/共55页第六页，共56页。患者(hunzh)评

3、估目的诊断、定量、评估VHD的机制及预后评估团队包括心脏病学家、心外科医师、影像学专家、麻醉(mzu)专家其他：如全科医师、老年病学专家或重症医学专家第7页/共55页第七页，共56页。患者(hunzh)评估临床评价症状、合并症查体听诊超声心动图-关键技术确定VHD诊断、评估其严重性及预后(yhu)需要验证超声心动图诊断VHD的严重程度、机制、瓣膜解剖与临床评价之间的一致性第8页/共55页第八页，共56页。重度瓣膜狭窄超声心动图诊断(zhndun)标准第9页/共55页第九页，共56页。重度瓣膜(bnm)返流超声心动图诊断标准定性(dng xng)诊断第10页/共55页第十页，共56页。重度瓣膜(

4、bnm)返流超声心动图诊断标准半定量(dngling)及定量(dngling)诊断第11页/共55页第十一页，共56页。其他检查(jinch)方法运动试验显露无症状患者评估无症状AS预后负荷超声心动图小剂量多巴酚丁胺刺激试验适用于LV功能受损/低压力阶差的AS患者运动超声心动图可评估AS、MS、MR的严重程度、预后等经食道超声心动图（TOE）怀疑血栓(xushun)、人工瓣膜功能不全、心内膜炎时术中TOE三维超声心动图（3DE）评估瓣膜解剖特征第12页/共55页第十二页，共56页。其他检查(jinch)方法心脏磁共振（CMR）比超声心动图更准确评价瓣膜返流量及左心功能进一步评估右心功能多层计算

5、机体层摄影术（MSCT）胸主动脉成像TAVI术前检查心导管检查只应用于非侵入性检查结果(ji gu)与临床评价不符时B-型脑钠肽（BNP）有助于MR及AS的危险分层第13页/共55页第十三页，共56页。合并(hbng)冠心病患者的处理ClassClassLevelLevel冠状动脉疾病的诊断冠状动脉疾病的诊断严重瓣膜性心脏病的患者，以及合并一下任何情况的患者，在严重瓣膜性心脏病的患者，以及合并一下任何情况的患者，在瓣膜行外科手术前建议行冠状动脉造影瓣膜行外科手术前建议行冠状动脉造影 冠状动脉疾病病史冠状动脉疾病病史 怀疑心肌缺血怀疑心肌缺血 左室收缩功能不全左室收缩功能不全 男性年龄超过男性年

6、龄超过4040岁及绝经后的妇女岁及绝经后的妇女 =1=1项心血管危险因素项心血管危险因素I IC C评估继发性二尖瓣反流时，建议行冠状动脉造影评估继发性二尖瓣反流时，建议行冠状动脉造影I IC C心脏再血管化治疗的适应症心脏再血管化治疗的适应症主动脉瓣主动脉瓣/ /二尖瓣外科手术、合并冠状动脉直径狭窄二尖瓣外科手术、合并冠状动脉直径狭窄=70%=70%的患的患者，推荐行者，推荐行CABGCABG。I IC C主动脉瓣主动脉瓣/ /二尖瓣外科手术、合并冠状动脉直径狭窄二尖瓣外科手术、合并冠状动脉直径狭窄=5070%=5070%的患者，应考虑行的患者，应考虑行CABGCABG。IIaIIaC C第

7、14页/共55页第十四页，共56页。患者(hunzh)评估治疗方法的选择取决于个体风险-获益分析老年患者，年龄本身不应成为外科手术禁忌症。术前风险评估风险评分系统（Euroscore或STS评分）专业心脏团队的临床判断治疗决策的制定还需考虑到患者的预期(yq)寿命、生活质量、以及当地的条件，还有非常重要的是患者的决定第15页/共55页第十五页，共56页。主动脉瓣返流主动脉瓣返流（Aortic Regurgitation)第16页/共55页第十六页，共56页。AR外科手术适应症ClassClassLevelLevelA .A .严重主动脉瓣反流外科手术适应症严重主动脉瓣反流外科手术适应症外科手术

8、推荐用于有症状的患者外科手术推荐用于有症状的患者I IB B对于无症状的患者，静息对于无症状的患者，静息LVEF=50%LVEF50%EF50%的无症状患者的无症状患者, ,合并左室扩张合并左室扩张(LVEDD70mm,(LVEDD70mm,或或LVESD50mm,LVESD50mm,或或LVESD25mm/mLVESD25mm/m2 2BSA)BSA)，应考虑到外科手术治，应考虑到外科手术治疗。疗。IIaIIaC CB.B.主动脉根部疾病外科手术适应证（无论主动脉根部疾病外科手术适应证（无论ARAR的严重程度如何）的严重程度如何）主动脉根部疾病的患者，升主动脉最大内径主动脉根部疾病的患者，升

9、主动脉最大内径d=50mmd=50mm，马凡综，马凡综合征的患者，推荐接受合征的患者，推荐接受 手术治疗手术治疗I IC C主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下所述的患者主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下所述的患者, ,应当考虑外科应当考虑外科手术手术: :=45mm=45mm马凡综合征合并危险因素的患者马凡综合征合并危险因素的患者=50mm=50mm二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者=其他情况的患者其他情况的患者IIaIIaC C第17页/共55页第十七页，共56页。AR药物治疗血管扩张剂及正性肌力药改善外科术前重度心衰患者的病情目前尚无证据支持血管扩张剂用于无症状且

10、无高血压的患者马凡综合征患者外科术前、术后应考虑使用受体阻滞剂随访重度AR伴LV功能(gngnng)正常的患者，在首次检查后6个月进行随访，如检查参数稳定，则每年随访一次马乏综合征及二叶主动脉瓣的患者，应每年复查超声心动图第18页/共55页第十八页，共56页。AR治疗(zhlio)原则第19页/共55页第十九页，共56页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)（Aortic Stenosis）第20页/共55页第二十页，共56页。有症状AS外科(wik)AVR手术适应症ClassClassLevelLevel重度重度ASAS合并存在任何有关合并存在任何有关ASAS症状的患者，是症状的患者，是A

11、VRAVR的适应证。的适应证。I IB B重度重度ASAS，同时需接受，同时需接受CABGCABG，升主动脉或其他瓣膜手术的患者，升主动脉或其他瓣膜手术的患者，是是AVRAVR的手术适应证。的手术适应证。I IC C重度、有症状的重度、有症状的ASAS高危患者，适合行高危患者，适合行TAVITAVI，但是，但是“ “心脏团队心脏团队” ”根据个体的风险特征和解剖适宜程度考虑，支持行外科手术，根据个体的风险特征和解剖适宜程度考虑，支持行外科手术，此时应当考虑此时应当考虑AVRAVR。IIaIIaB B中度中度ASAS患者，需接受患者，需接受CABGCABG术，升主动脉外科手术或其他瓣膜手术，升主

12、动脉外科手术或其他瓣膜手术，应考虑行术，应考虑行AVRAVR。IIaIIaC C经反复分析明确的有症状的、低血流、低压力阶差经反复分析明确的有症状的、低血流、低压力阶差（40mmHg40mmHg）、）、EFEF正常的重度正常的重度ASAS患者，应当考虑患者，应当考虑AVRAVR。IIaIIaC C有症状的重度有症状的重度ASAS患者，低血流、低压力阶差伴患者，低血流、低压力阶差伴EFEF下降，但仍有下降，但仍有血流储备者，应考虑行血流储备者，应考虑行AVRAVR。IIaIIaC C有症状的重度有症状的重度ASAS患者，低血流、低压力阶差、以及患者，低血流、低压力阶差、以及LVLV功能不全功能不

13、全且无血流储备，可考虑行且无血流储备，可考虑行AVRAVR。IIbIIbC C第21页/共55页第二十一页，共56页。无症状AS外科(wik)AVR手术适应症ClassClassLevelLevel重度重度ARAR，合并，合并LVLV收缩功能不全（收缩功能不全（LVEF50%,LVEF5.5m/s5.5m/s，或，或 重度瓣膜钙化，及峰值跨瓣速率进展的速度重度瓣膜钙化，及峰值跨瓣速率进展的速度=0.3m/s=0.3m/s每年。每年。IIaIIaC C无症状的重度无症状的重度ASAS患者，患者，EFEF正常，且不存在上述运动试验异常，正常，且不存在上述运动试验异常，如果外科手术风险较低，存在以下

14、一项或多项情况者，可以考如果外科手术风险较低，存在以下一项或多项情况者，可以考虑行虑行AVRAVR： 重复测定，脑钠肽水平显著升高，且无其它解释。重复测定，脑钠肽水平显著升高，且无其它解释。 运动时平均压力阶差上升运动时平均压力阶差上升20mmHg20mmHg。 无高血压的情况下，过度左室肥厚。无高血压的情况下，过度左室肥厚。IIbIIbC C第22页/共55页第二十二页，共56页。经导管(dogun)主动脉瓣植入术（TAVI）适应症ClassClassLevelLevelTAVITAVI仅应由多学科结合的仅应由多学科结合的“ “心脏团队心脏团队” ”实施，包括心脏学实施，包括心脏学专家，心脏

15、外科医师，如果需要还包括其他学科专家。专家，心脏外科医师，如果需要还包括其他学科专家。I IC CTAVITAVI仅能在可以实施心脏外科手术的医院内进行。仅能在可以实施心脏外科手术的医院内进行。I IC C合并症状的重度合并症状的重度ASAS患者，经患者，经“ “心脏团队心脏团队” ”评估不宜接受评估不宜接受AVRAVR治疗，且经治疗，且经TAVITAVI治疗生活质量可能获得改善，经考虑伴发治疗生活质量可能获得改善，经考虑伴发疾病的情况、预期寿命超过疾病的情况、预期寿命超过1 1年者，是年者，是TAVITAVI的适应证。的适应证。I IB B合并症状的重度、高危合并症状的重度、高危ASAS患者

16、，仍适合于行外科手术，但患者，仍适合于行外科手术，但是是“ “心脏团队心脏团队” ”根据患者个体风险状况和解剖适合程度，支根据患者个体风险状况和解剖适合程度，支持行持行TAVITAVI治疗者，可考虑行治疗者，可考虑行TAVITAVI治疗。治疗。IIaIIaB B第23页/共55页第二十三页，共56页。经导管(dogun)主动脉瓣植入术（TAVI）禁忌症绝对禁忌绝对禁忌绝对禁忌绝对禁忌当地无当地无“ “心脏团队心脏团队” ”和无实施心脏外科手术能力。和无实施心脏外科手术能力。适合适合 TAVITAVI，作为，作为AVRAVR的替代，未获得的替代，未获得“ “心脏团队心脏团队” ”的确认的确认临床

17、临床估计预期寿命估计预期寿命11年年因为伴发疾病，因为伴发疾病，TAVITAVI不可能改变生活质量不可能改变生活质量重度、原发、相关的其他瓣膜疾病，引起患者大多数症状，只能通过外科手术治疗重度、原发、相关的其他瓣膜疾病，引起患者大多数症状，只能通过外科手术治疗解剖解剖瓣膜大小不适合（瓣膜大小不适合（29mm29mm）。）。左心室内血栓左心室内血栓活动性心内膜炎活动性心内膜炎冠脉开口阻塞风险较高（瓣膜钙化不对称，瓣环和冠状动脉开口之间的距离较短，主动脉窦小）。冠脉开口阻塞风险较高（瓣膜钙化不对称，瓣环和冠状动脉开口之间的距离较短，主动脉窦小）。升动脉或弓部存在斑块合并活动性血栓。升动脉或弓部存在

18、斑块合并活动性血栓。经股动脉或锁骨下途径：血管内径不足（血管内径、钙化、迂曲）。经股动脉或锁骨下途径：血管内径不足（血管内径、钙化、迂曲）。相对禁忌症相对禁忌症二叶式主动脉瓣或非钙化性瓣膜二叶式主动脉瓣或非钙化性瓣膜需行再血管化治疗而未经治疗的冠状动脉疾病。需行再血管化治疗而未经治疗的冠状动脉疾病。血流动力学不稳定血流动力学不稳定LVEF20%.LVEF20%.经心尖途径经心尖途径: :严重肺部疾病严重肺部疾病, ,左室心尖不能探及左室心尖不能探及. .第24页/共55页第二十四页，共56页。TAVI is a promising therapy, but AS patients havent

19、 benefit from it in ChinaMost patients with severe AS have died during waiting “Quench ones thirst by thinking of looking at plums” 第25页/共55页第二十五页，共56页。球囊瓣膜(bnm)成形术适应症当血流动力学不稳定，行外科手术处于高危时的姑息治疗重度AS伴有相应症状，而需行紧急、大型非心脏手术时还可作为外科手术或TAVI过渡(gud)的桥梁第26页/共55页第二十六页，共56页。AS药物治疗无证据表明他汀类药物可延缓疾病进展从动脉粥样硬化危险因素考虑，应使用

20、随访无症状的重度AS应至少每6个月接受再评估症状、运动耐量的变化可监测BNP如果存在明显钙化，轻度和中度AS应每年接受再评估年轻(ninqng)的轻度AS，且没有明显钙化的患者随访期可延长到2-3年第27页/共55页第二十七页，共56页。重度AS处理(chl)原则第28页/共55页第二十八页，共56页。是否外科手术6-12个月或症状出现(chxin)时再次评估症状(zhngzhung)LVEF 50%患者(hunzh)体力活动频繁是重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄（30%LVEF30%，LVESD55mmLVESD55mm、有症状的患者适宜外科手术治疗。、有症状的患者适宜外科手术治疗。I IB

21、 B重度重度LVLV功能不全功能不全(LVEF30%(LVEF55mm)LVESD55mm)的患者的患者, ,药物治疗药物治疗效果不佳效果不佳, ,持久性瓣膜修复的可能性大持久性瓣膜修复的可能性大, ,伴发疾病较少伴发疾病较少, ,应当考虑行外应当考虑行外科手术治疗。科手术治疗。IIaIIaC C重度重度LVLV功能不全功能不全(LVEF30%(LVEF55mm)LVESD55mm)的患者的患者, ,药物治疗药物治疗效果不佳效果不佳, ,持久性瓣膜修复的可能性不大持久性瓣膜修复的可能性不大, ,伴发疾病较少伴发疾病较少, ,可能考虑行可能考虑行外科手术治疗。外科手术治疗。IIbIIbC C第3

22、1页/共55页第三十一页，共56页。无症状的原发性重度MR外科手术适应症ClassClassLevelLevelLVLV功能不全的无症状患者（功能不全的无症状患者（LVESD=45mmLVESD=45mm和和/ /或或LVEF=60%LVEF50mmHg50mmHg），应当考虑外科手术。），应当考虑外科手术。IIaIIaC C无症状患者伴无症状患者伴LVLV功能大致正常功能大致正常, ,持久性瓣膜修复的可能性大持久性瓣膜修复的可能性大, ,外科外科手术风险低、瓣叶连枷且手术风险低、瓣叶连枷且LVESD=40mm,LVESD=40mm,应当行考虑外科手术。应当行考虑外科手术。IIaIIaC C无

23、症状的患者无症状的患者,LV,LV功能尚可功能尚可, ,持久性瓣膜修复的可能性大持久性瓣膜修复的可能性大, ,外科手术外科手术风险低风险低, ,如果合并以下情况如果合并以下情况, ,可以考虑行外科手术可以考虑行外科手术: : 左房扩大左房扩大( (容积指数容积指数=60ml/m=60ml/m2 2 BSA) BSA)伴窦性心律，或伴窦性心律，或 运动时肺动脉高压（运动时肺动脉高压（SPAP=60mmHgSPAP=60mmHg）IIbIIbC C第32页/共55页第三十二页，共56页。慢性(mn xng)原发性重度MR处理原则第33页/共55页第三十三页，共56页。继发性MR外科手术适应症第34

24、页/共55页第三十四页，共56页。edge-to-edge技术(jsh)有症状的重度继发性MR患者，被判定不宜手术治疗或外科手术高危(o wi)，强化药物治疗效果不佳，预期寿命超过1年者，可以考虑缘对缘技术（edge-to-edge）第35页/共55页第三十五页，共56页。MR药物治疗血管扩张剂（包括ACEI）不推荐用于无心衰的MR患者随访无症状的重度MR，LV功能大致正常者应每6个月随访，每年(minin)进行超声心动图检查如检查指标较上次出现明显变化，随访时间应更短第36页/共55页第三十六页，共56页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)（Mitral Stenosis）第37页/共55页

25、第三十七页，共56页。经皮二尖瓣分离(fnl)术禁忌症二尖瓣口面积左房血栓超过中度返流严重或双瓣叶的钙化(gihu)无交界处融合伴重度主动脉瓣病变，或重度三尖瓣狭窄和返流合并冠状动脉疾病，需行旁路移植术第38页/共55页第三十八页，共56页。经皮二尖瓣分离(fnl)术适应症第39页/共55页第三十九页，共56页。MS药物治疗利尿剂、受体阻滞剂及调节心率的CCB可改善运动耐量窦性心律患者，既往有栓塞史或左房血栓，建议抗凝治疗TOE显示有云雾状回声或左房扩大（M超声示左房内径50mm或左房体积(tj)60ml/m2BSA）随访重度MS而无症状的患者，如未接受介入治疗，应每年随访，进行临床和超声心动

26、图检查对于行PMC成功的患者的处理等同于无症状者对于行PMC不成功且症状持续的患者，应及早考虑外科手术治疗，除非存在明显的手术禁忌证。第40页/共55页第四十页，共56页。有临床意义的MS处理(chl)原则第41页/共55页第四十一页，共56页。三尖瓣疾病三尖瓣疾病(jbng)（Tricuspid Disease）第42页/共55页第四十二页，共56页。三尖瓣外科手术适应症第43页/共55页第四十三页，共56页。人工人工(rngng)瓣膜瓣膜（Valve Prosthesis）第44页/共55页第四十四页，共56页。优先选择机械(jxi)瓣指征第45页/共55页第四十五页，共56页。优先选择生

27、物(shngw)瓣指征ClassClassLevelLevel根据患者的意愿选择生物瓣根据患者的意愿选择生物瓣I IC C如果不能进行高质量的抗凝治疗（依从性差，药不易获得），如果不能进行高质量的抗凝治疗（依从性差，药不易获得），或因为出血风险高存在禁忌（既往大出血史，合并症，不愿意，或因为出血风险高存在禁忌（既往大出血史，合并症，不愿意，依从性差，生活方式，职业）依从性差，生活方式，职业）I IC C对于因机械瓣膜血栓形成需再次手术的患者，即使采取了很好对于因机械瓣膜血栓形成需再次手术的患者，即使采取了很好的长期抗凝治疗，仍推荐使用生物瓣的长期抗凝治疗，仍推荐使用生物瓣I IC C对于未来再

28、次瓣膜手术风险低的患者，应考虑生物瓣对于未来再次瓣膜手术风险低的患者，应考虑生物瓣IIaIIaC C对于有妊娠计划的年轻女性应考虑生物瓣膜对于有妊娠计划的年轻女性应考虑生物瓣膜IIaIIaC C对于对于6565岁行主动脉瓣置换或岁行主动脉瓣置换或7070岁行二尖瓣置换的患者，或预岁行二尖瓣置换的患者，或预期寿命小于生物膜的使用年限的患者，应考虑生物瓣期寿命小于生物膜的使用年限的患者，应考虑生物瓣IIaIIaC C第46页/共55页第四十六页，共56页。瓣膜(bnm)术后抗凝治疗指征第47页/共55页第四十七页，共56页。血栓(xushun)栓塞的危险因素二尖瓣、三尖瓣或肺动脉瓣置换既往血栓栓塞(shuns)史房颤任何年龄的MSLVEF=45mm和/或LVEF=60%），适宜外科手术治疗第五十六页，共56页。