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1、急诊危重心律失常的处理北京大学人民医院 余剑波2024/8/112024/8/122024/8/13Conduction System2024/8/14S-A NodeA-V NodeBundle of HisRight Bundle BranchLeft Bundle BranchPurkinje FibersPosterior FascicleAnterior Fascicle2024/8/15Coronary CirculationDistribution to the Conduction System2024/8/16S-A NodeA-V NodeBundle of His RCA
2、 / Cx 2024/8/17 LAD Right Bundle BranchPurkinje FibersPosterior FascicleAnterior Fascicle2024/8/18心率判定300法则n心率 = 300除以相邻两个QRS波群间的大方格数方格数心率1300215031004755606502024/8/19心率判定2024/8/110心率意义nHR 为 60-100 正常nHR 100 = 心动过速nHR 60 = 心动过缓2024/8/111节律n节律(如房律或室律)是否规整 nP波或QRS 波群的间距是否相等? n每个 QRS 之前是否有 P 波 ?nPR 间期
3、是否正常?n0.12 sec - 0.20 sec nQRS 波群的时限是否正常?n0.04 sec - 0.12 sec 2024/8/112QRS 波群电轴 电轴代表心脏电活动的总体方向 正常电轴为 30 到 + 90 度2024/8/113两步法n 首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限,直观方便n 如果电轴位于“左偏象限” ,再分析II导联2024/8/1142024/8/115n I 和 aVF 均为 “+” = 电轴正常 n I 和 aVF 均为 “-” = 西北电轴 无人区电轴 n I导联为 “-” 和aVF为 “+” = 电轴右偏 n I 导联为“+”和aVF为“-” n I
4、I导联为 “+” = 正常电轴 n II导联为 “-”ve = 电轴左偏2024/8/1162024/8/117西北电轴 (无人区电轴)的原因n肺气肿 n高钾血症 n导联错接 n心脏起搏 n室性心动过速 2024/8/118无人区电轴2024/8/119窄QRS波群心动过速2024/8/120频率分类原因原因心率范围阵发性心动过速阵发性心动过速150 - 250扑动扑动250 - 350颤动颤动350 - 4502024/8/121鉴别诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动(下传比例一致)窦速伴差传室上速伴差传室速节律不规整 心房颤动房扑(下传比例不一致)多源性房速房颤
5、伴差传预激伴房颤室速2024/8/122节律不规整n常见于多源性房速或多源性室速n包括:n心房结游走心律心房结游走心律n多源性房速多源性房速n心房颤动心房颤动2024/8/123心房游走节律心房游走节律n有 P 波 (不是起源于窦房结,起搏点在窦房结和心房之间游走)nP 波形态不一(直立和倒置出现在同一导联),节律不规整n心房率小于 100/分2024/8/124多源性房速(紊乱性房速)多源性房速(紊乱性房速)n非窦性的心房 P 波,nP 形态不一,房率超过 100nPP间期、PR间期和RR间期不等n常见于: COPD和心脏疾患,要与心房游走节律鉴别2024/8/1252024/8/126心房
6、颤动nP 波消失 (众多冲动同时发放,难以形成完整的冲动)n心室率不规整n常见于:n心脏疾患 (CAD, CHF)n甲亢n心包积液n饮酒2024/8/127房颤(窄QRS波群)2024/8/128急诊房颤的评估焦点4个临床特征1. 临床上病情是否稳定?2. 是否存在心脏功能障碍?3. 是否有WPW?4. 房颤是否超过48小时?2024/8/129房颤室率评估n房颤时心房率为350500次/分,在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。n心室率超过200次/分,提示心房通过旁路下传,心室率可达到300次/分,从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。2024/8/1302024/8
7、/131预激综合症伴房颤恶转为室颤2024/8/132房颤治疗焦点4 个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗2024/8/133房颤率控制 n治疗目标: 静息时心室率100bpm,运动时心室率120bpm n药物选择: 钙通道阻滞剂(维拉帕米或硫氮卓酮)和阻滞剂(艾司洛尔或美多洛尔);低血压和心力衰竭时推荐洋地黄;电转复不能成功的患者,可使用胺碘酮n注意事项: 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂,可以选用心律平或/和胺碘酮! 2024/8/134心房扑动2024/8/135心房扑动2024/8/136心房扑动 HR 300 bpm
8、2024/8/137BIX法则 12024/8/138BIX法则 22024/8/139BIX法则 32024/8/140节律规整n阵发性房性心动过速n阵发性交界性心动过速n原因n起源于心室之上的异位节律点n窄 QRS 波群n有 P 波(常隐藏于 QRS 波群之中)2024/8/141室上性心动过速2024/8/142预激综合征nPR 间期缩短 ( 0.12 sec)nDelta 波n可引起严重的快速性心律失常,包括室上速, 房扑和房颤2024/8/143预激综合征的心电图(A型)2024/8/144预激综合征的心电图(B型)2024/8/145病例1男性,46岁,突发性心悸2小时2024/8
9、/146心动过速发作2024/8/147心动过速发作2024/8/148ATP心动过速终止2024/8/149病例2女性,54岁,突发性心悸2小时既往“心动过速”发作史2024/8/150心动过速发作2024/8/151食道心电图2024/8/152既往心电图2024/8/153ATP2024/8/154终止后心电图2024/8/155病例3女性,42岁,突发性心悸1小时余既往有“预激综合征”2024/8/156心动过速发作2024/8/157心动过速终止2024/8/158终止后心电图2024/8/159病例4女性,65岁,突发性心悸2小时2024/8/160心动过速发作2024/8/161
10、ATP7mg1.心动过速是否终止? 2.怎么办?2024/8/162ATP 10mg心动过速是否终止?2024/8/163心动过速终止后2024/8/164病例52024/8/165心动过速发作2024/8/166ATP1.心动过速是否终止? 2.怎么办?2024/8/167地尔硫卓2024/8/168病例6女性,74岁,突发性心悸1小时(年三十)2024/8/169心动过速发作2024/8/170ATP6mg1.心动过速是否终止? 2.原因?2024/8/171ATP怎么办?2024/8/172病例72024/8/1732024/8/174怎么会这样?2024/8/175宽QRS波群心动过速
11、2024/8/176常见类型n室上性心动过速伴差异性传导n束支阻滞n室性心动过速n电解质紊乱所致的QRS波群形态改变n起搏心律2024/8/177阵发性室性心动过速n“一群奔跑的室性早搏”,呈宽宽QRSQRS波群的心动过波群的心动过速速n心室率过快,持续时间过长可导致心脏功能受损2024/8/178持续性单形性室速n在结构性心脏病患者,大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2024/8/179特发性室速n心脏结构正常n无明显冠心病史n无心律失常或猝死家族史n体表心电图正常(未发作时)n通常对钙通道阻滞剂有效2024/8/180起源部位2024/8/181右室流出道特发性室速2024/8
12、/182左室心尖部特发性室速2024/8/183病 史n患者,男性,42岁n因突发性心悸1小时余,于2010.12.19 215急诊救治n既往有一次类似发作史,具体不详2024/8/184查 体nBP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpmn神清,急性病面容,自主体位,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清晰,HR 200 bpm,律齐,心音可,无杂音,肝脾(-),双下肢不肿2024/8/185就诊心电图2024/8/186处理过程nATP 6mg 快速推注 2 无反应n胺碘酮 150 mg 静脉推注2024/8/187胺碘酮之后2024/8/188怎么办?n电生理专家会诊n异搏定
13、3mg 室速终止2024/8/189异搏定之后2024/8/190急诊处理n药物治疗n血流动力稳定n直流电复律(DCC)n低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定2024/8/191药物选择n左室功能障碍:胺碘酮、利多卡因n左室功能正常:胺碘酮、利多卡因、心律平n纠正可逆的因素:(如缺血、电解质紊乱和心动过缓)n治疗低血压n去除激惹因素,必要时使用解毒剂2024/8/192直流电复律n有脉稳定的患者,初始能量为100 J(单相)或双相波转复n有脉不稳定单形性室速使用同步电复律(200 J ?)n无脉室速按室颤治疗 n不稳定多形性室速,不论有脉或无脉,都按室颤治疗2024/8/1932024
14、/8/1942005复苏指南2024/8/1952024/8/1962024/8/1972024/8/1982024/8/199尖端扭转性室速(Torsades de Pointes,Tdp)n频率为 250 - 350 次/分nQRS 波群的振幅逐渐增加,其后又逐渐减小,极性扭转,呈“纺锤形”n原因:n严重低钾血症n钾通道疾病n先天性疾病 (长 QT 综合征)2024/8/1100“纺锤” & “麦浪”2024/8/1101病例 1n赵金凤,女,50岁,自幼诊断“先天性发育迟滞”,服用氯丙嗪等药物治疗,本次因在外院查TNI升高,而拟诊“急性心肌梗死”而于2010.12.19转入我院急诊治疗n
15、入院当天夜间Tdp反复发作(如图所示),查血钾低2024/8/1102Tdp发作2024/8/1103发作间歇期2024/8/1104病例 2n患者 王守娥 女 69岁,因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗n治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失,做心电图示QT间期延长,于2010.5.11转入我院急诊,诊断为低钙血症n补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失,心电图如下2024/8/11052010-5-15 1818血清钙 0.83mmol/L;离子钙0.58mmol/L发作之前的心电图2024/8/11062010.5.162024/8/1107病例 3n患者,女性,7
16、5,因“肾盂肾炎,肾盂积脓”,到急诊入院n治疗使用莫西沙星抗感染,治疗第二天反复晕厥发作,心电监护示“室速发作”2024/8/11082010.4.232024/8/1109治 疗2024/8/1110药物诱导的QT间期延长n停药:对服用延长QT间期药物的患者,如果QTc500 ms或比基线延长60 ms,尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物n监测:监测心动过缓和电解质2024/8/1111电复律n除颤:不稳定多形性室速,不能自行终止时不论有脉或无脉,或恶转为室颤,立即除颤n硫酸镁:静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物,如不能终止则重复一次n提升心率,避免长间歇n起搏维持心
17、率70 bpm(90 bpm?)n异丙肾?2024/8/1112多形性室速药物治疗n补钾:维持血钾 4.5-5 mmol/Ln抗心律失常:Tdp反复发作,可以考虑苯妥因钠和利多卡因n禁忌:普鲁卡因胺(心律平?)为使用禁忌2024/8/1113室颤n正常 QRS 波群消失,代之以不规则的QRS波群n频率 350 - 450 次/分n分为粗颤和细颤2024/8/11142024/8/1115传导阻滞n窦房(窦房(SA)阻滞)阻滞n房室(房室(AV)阻滞)阻滞n束支阻滞(束支阻滞(BBB)2024/8/1116窦房阻滞n窦房结发放的冲动不能正常起搏心房n常见于:n病态窦房结综合征病态窦房结综合征 (
18、SSS)n窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏n常见于老年心脏病患者n慢慢-快综合征快综合征nSSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作2024/8/1117一度房室阻滞nPR 间期固定,并 0.2 sec2024/8/1118二度房室阻滞n莫氏1型(文氏型)nPR 间期逐渐延长, 然后QRS波群脱落n通常为非病理性n莫氏2型nPR 间期固定, 但QRS波群脱落无规律n可表现为21 或31n常为永久性,可进展为完全性房室阻滞2024/8/1119二度房室阻滞-莫氏1型(文氏型)2024/8/1120二度房室阻滞-莫氏2型21312024/8/112121 房室阻滞n莫氏一型还
19、是二型?nn迷走神经按摩,可改变房室传导比例n对莫氏一型,使文氏型阻滞更容易识别 (21下传比例可变为32 或43) n莫氏二型,可变成11 房室传导2024/8/1122三度房室阻滞nPR 间期不固定,房室分离nP 波的频率快于QRS波群的频率n可出现n交界性逸搏交界性逸搏n窄 QRS 波群n心室频率: 40-60/min.n室性逸搏室性逸搏nQRS 波群类似室早n心室频率: 20-40/min.2024/8/1123三度房室阻滞(交界性逸搏)2024/8/1124三度房室阻滞(室性逸搏)2024/8/1125房颤伴三度房室阻滞2024/8/1126试判该图的节律?一度房室阻滞 PR 间期固定,并长于 0.2 秒2024/8/1127试判该图的节律? 二度 21房室阻滞2024/8/1128试判该图的节律? 三度房室阻滞(完全性)2024/8/11292024/8/11302024/8/1131