妊娠时限异常流产、早产、过期妊娠

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1、 重重庆市涪陵中心医院市涪陵中心医院妇产科科谌雯雯丽妊娠妊娠时限异常限异常妊娠时限异常十月怀胎-瓜熟蒂落-足月分娩37周42周提前-强扭的瓜不甜-流产、早产流产28周早产28周37周延后-藤干瓜瘪-过期妊娠42周流产、早产、过期妊娠定义流产、早产、过期妊娠定义流产定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠在孕28周至37周间终止者称为早产。过期妊娠定义：平素月经周期规则，妊娠达到或超过42周（294天）尚未分娩者，称为过期妊娠。 重重庆市涪陵中心医院市涪陵中心医院妇产科科谌雯雯丽流流 产abortion概念概念自然流产：指妊娠不足2

2、8周、胎儿体重不足1 000g而终止者。发生率10%15%。早期流产多见，占80% ，其中2/3为隐性流产（也称生化妊娠）。 分类分类(1)流产方式分类流产方式分类 (2)时间分类时间分类 自然流产自然流产 spontaneous abortion 早期流产早期流产 eraly abortion （ 12周孕）周孕） 人工流产人工流产 artificial abortion 晚期流产晚期流产 late abortion （ 12周孕至周孕至28周孕周孕）(3)临床分类临床分类: (4)流产特殊情况流产特殊情况 先兆流产先兆流产 threatened abortion 稽留流产稽留流产 miss

3、ed abortion 难免流产难免流产 inevitable abortion 复发性流产复发性流产 habitual abortion 不全流产不全流产 incomplete abortion 流产合并感染流产合并感染 septic abortion 完全流产完全流产 complete abortion有生机儿有生机儿病因病因1、胚胎因素胚胎因素： 胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因，占50%-60%。 染色体数目异常 三体、 X单体、三倍体及四倍体 染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易位 感染、药物均可引起染色体异常2、母体因素母体因素： 全身性疾病：高热、感染、孕妇严重贫血或心衰、慢

4、性肾炎或高血压等均可发生流产。 生殖器官异常：子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈内口松弛等。 内分泌异常：黄体功能不足；甲状腺功能低下，可引起胚胎发育异常而发生流产。 强烈应激与不良习惯：外伤、手术及精神创伤、过量吸烟、酗酒、咖啡及毒品等均可发生流产。 免疫功能异常：妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。3、父亲因素父亲因素：研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产。4、环境因素环境因素：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质均可引起流产。1212病理病理孕周孕周8w8w，胎，胎盘发育不成熟，盘发育不成熟

5、，易与底蜕膜分易与底蜕膜分离，出血不多离，出血不多。根据不同孕周胎盘发育情况而不同根据不同孕周胎盘发育情况而不同孕6周示意图1313病理病理妊娠妊娠812w812w，胎盘，胎盘绒毛发育茂盛，绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较与底蜕膜联系较牢固，常不易完牢固，常不易完整排出，致使出整排出，致使出血多。血多。妊娠11周示意图1414病理病理妊娠妊娠12w12w后，胎后，胎盘已完全形成，盘已完全形成，先腹痛后排出胎先腹痛后排出胎儿、胎盘。儿、胎盘。妊娠20周示意图1515临床表床表现阴道流血阴道流血腹痛腹痛 根据流产发生的时间不同、症根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：状不同，可分为：v早期流产早期

6、流产先阴道流血，再腹痛先阴道流血，再腹痛v晚期流产晚期流产先腹痛，再阴道流血先腹痛，再阴道流血1616临床床类型型 先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion）特殊类型 稽留流产（missed abortion）复发性流产（recurrent spontaneous abortion）流产合并感染（septic abortion）流产的临床类型流产的临床类型流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段 继

7、续妊娠继续妊娠先兆流产先兆流产 完全流产完全流产 难免流产难免流产 不全流产不全流产 各种类型流产的相互鉴别诊断类型类型病史病史妇科检查妇科检查出血量出血量下腹痛下腹痛组织排出组织排出宫颈口宫颈口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产少少无或轻无或轻无无闭闭与妊娠周数相与妊娠周数相符符难免流产难免流产中中 多多加剧加剧无无扩张扩张相符或略小相符或略小不全流产不全流产少少 多多减轻减轻部分排出部分排出扩张或有物堵塞扩张或有物堵塞小于妊娠周数小于妊娠周数完全流产完全流产少少 无无无无全部排出全部排出闭闭正常或略大正常或略大1919特殊类型特殊类型特殊类型特殊类型临床表现临床表现稽留流产稽留流产 胚胎（胎

8、儿）死亡，未及时排出宫腔胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 复发性流产复发性流产 连续自然流产连续自然流产3 3次或次或3 3次以上次以上流产合并感染流产合并感染 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染诊断诊断病史病史体征体征辅助检查：辅助检查：对诊断有困难者，可采用对诊断有困难者，可采用 (l)(l)妊娠试验妊娠试验:尿尿HCG HCG 连续测定血连续测定血HCGHCG的动态变化的动态变化(2)B(2)B超超: :对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。(3)(3)其他检查：孕激素测定可以协助判断先兆流产的其他检查：孕激素测

9、定可以协助判断先兆流产的预后预后 , ,习惯性流产可行染色体检查习惯性流产可行染色体检查。注意 动态观察宫颈功能不全的诊断宫颈功能不全的诊断有不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早有不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。存活，应怀疑宫颈功能不全。非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过通过8号扩张器。号扩张器。妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以以

10、上，宫颈管缩短并软化，此外上，宫颈管缩短并软化，此外B超测量宫颈超测量宫颈内口宽度内口宽度15mm均有助于诊断。均有助于诊断。鉴别诊断鉴别诊断早期流产应与以下疾病鉴别：早期流产应与以下疾病鉴别： 异位妊娠（尤其宫颈妊娠）异位妊娠（尤其宫颈妊娠） 葡萄胎葡萄胎 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 子宫肌瘤子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血阴道宫颈疾病引起的出血2323诊断与断与处理理先兆流产先兆流产诊断：症状：阴道流血少，下腹隐痛 妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活，未排出处理原则：保胎 保胎前注意胚胎是否存活 卧床休息 禁性生活 黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者） 经休息等治疗后

11、可继续妊娠；若出血和腹痛加重则发展为难免流产。 2424诊断与断与处理理难免流产难免流产诊断：症状：阴道流血增多，下腹痛加剧 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可避免处理原则：早期流产及时清宫 晚期流产药物加速胚胎或胎儿排出 必要进行清宫术 2525诊断与断与处理理不全流产不全流产诊断：症状：妊娠物部分排出 部分残留于宫内 大量阴道出血，甚休克 妇检：宫口扩张，活动性出血， 妊娠物堵塞于宫颈口内或残留 于宫内 子宫小于停经周数处理原则：及时清宫，必要时输液、抗休克 抗炎等治疗 2626诊断与断与处理理完全流产完全流产诊断：症状：妊娠物全部排出 阴道出血止

12、腹痛消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理 2727诊断与断与处理理 稽留流产稽留流产诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹部不见增大 妇检：宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于12孕周清宫 子宫大于12孕周药物引产 术前应排除凝血功能障碍2828诊断与断与处理理复发性流产复发性流产黄体功能不足黄体酮、hCG 子宫畸形手术纠正宫颈机能不全1418周行宫颈环扎术免疫因素主动免疫治疗（LIT治疗）诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗 2929诊断与断与处理理流产合并感染流产合并感染诊断：症状：流血时间长

13、组织物残留 妇检：子宫压痛 脓性分泌物处理原则：控制感染 尽快清宫术 目的和要求目的和要求掌握流产的不同阶段的病理、临床表现和处理。熟悉几种特殊情况的临床表现，以及其不同的处理原则。 早早 产Preterm birth每年英国有每年英国有60万例活万例活产 （早（早产的比率接近）的比率接近）约有有8000 例胎儿出生例胎儿出生时体重低于体重低于 1500g每年每年约有有1600 例死亡例死亡5100例例发现有中等有中等肾功能不全的畸形功能不全的畸形每年每年约有有600 例例发展成展成为脑瘫 (approx.15 million RMB/child).3333定义：定义： 妊娠28周至37周间分

14、娩 占分娩总数515随着早产儿的治疗及监护手段不断进步，生存率提高，伤残率下降，国外有学者认为早产定义提早到孕24周或孕20周。 发病率：定义：早产娩出的新生儿定义：早产娩出的新生儿 特征：特征： 1000g 体重体重2500g 各器官发育均不成熟各器官发育均不成熟15%早产儿于新生儿期死亡早产儿于新生儿期死亡8%存活，但有智力障碍或神经系统后遗症存活，但有智力障碍或神经系统后遗症早产儿的定义和特征早产儿的定义和特征自发性早产自发性早产 最常见，占最常见，占45%未足月胎膜早破早产未足月胎膜早破早产治疗性早产治疗性早产早产的分类（按发生原因）早产的分类（按发生原因）早产的原因早产的原因 孕妇方

15、面孕妇方面 胎盘胎儿方面胎盘胎儿方面 医源性因素医源性因素 年龄年龄184040岁岁 体重体重45kg 50ng/ml ，提示胎膜与蜕膜分离，早产可能提示胎膜与蜕膜分离，早产可能4343治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周早产的治疗：原则早产的治疗：原则 胎膜已破，早产不可避免胎膜已破，早产不可避免早产的治疗：原则早产的治疗：原则 胎膜未破，胎儿存活无窘迫胎膜未破，胎儿存活无窘迫 无严重妊娠合并症及并发症无严重妊娠合并症及并发症抑制宫缩抑制宫缩延长孕周延长孕周提高早产提高早产儿存活率儿存活率早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理先兆早

16、产 早产临产 相对卧床 绝对卧床 卧床休息早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理用药指征：34周者 用法：地塞米松6mg im Q12h4次促胎肺成熟早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理根据作用机理药物分5类 子宫收缩抑制剂的类型子宫收缩抑制剂的类型代表药物代表药物 利托君利托君 硫酸镁硫酸镁 硝苯地平硝苯地平 吲哚美辛吲哚美辛Atosiban（阿（阿托西班）托西班） 作用机制作用机制 -肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂催产素拮抗剂催产素拮抗剂 兴奋子宫肌兴奋

17、子宫肌2受体受体拮抗钙离子拮抗钙离子阻滞钙通道阻滞钙通道抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成催产素受体阻断药催产素受体阻断药抑制宫缩药物抑制宫缩药物前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（）：无需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素 控制感染早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理 宫缩增强，无法控制时 有宫内感染时 权衡利弊，弊大于利时 孕周34周，停止安胎终止妊娠指征早产治疗2.促

18、胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩5.终止妊娠指征6.分娩期处理大部分可阴道分娩阴道后侧切开胎位异常者选择剖宫产 4.控制感染分娩期处理52521. 预防泌尿生殖道感染2. 预防妊娠合并症及并发症3. 明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（1418周）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据早产的预防早产的预防53534. 怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮 宫颈环扎术 子宫托择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术早产的预防早产的预防病例患者患者36岁，因停经岁，因停经28+4周，阴道流水周，阴道流水19小时，于小时，于2006年年5月月26日入院。日入院。LMP：2005年年11月月6日，日，ED

19、C：2006年年8月月13日。日。平素月经规律，停经平素月经规律，停经50天出现早孕反应，孕天出现早孕反应，孕18周感胎动，周感胎动，孕孕7周产检周产检B超提示：宫内孕，胎儿生长与孕周相符。定期超提示：宫内孕，胎儿生长与孕周相符。定期产检，化验均正常。入院前产检，化验均正常。入院前19小时，无明显诱因出现阴道小时，无明显诱因出现阴道流水，无腹痛。月经初潮流水，无腹痛。月经初潮16岁，岁，5/35天，无痛经。天，无痛经。24岁初岁初婚，婚，34岁再婚，爱人岁再婚，爱人40岁，体健，岁，体健，G4P1，15年前足月妊娠年前足月妊娠阴道分娩一女婴，健在。既往体健，否认高血压、糖尿病，阴道分娩一女婴，

20、健在。既往体健，否认高血压、糖尿病，否认药物过敏史。个人史无特殊。否认家族遗传病史，父否认药物过敏史。个人史无特殊。否认家族遗传病史，父母体健。母体健。查体：查体：T 36.8、P 90次次/分、分、R20次次/分、分、P 110/75mmHg，一般情况好，心肺查体未见异常。产科情况：宫高一般情况好，心肺查体未见异常。产科情况：宫高25cm，腹围腹围105cm，头先露，胎心，头先露，胎心149次次/分，未衔接。可触及弱分，未衔接。可触及弱宫缩，持续宫缩，持续2025秒，间隔秒，间隔78分钟。有液体值阴道流出，分钟。有液体值阴道流出，清亮。肛查宫口未开，宫颈管消失清亮。肛查宫口未开，宫颈管消失6

21、0%，头先露，头先露-2。Q1 该患者的产科诊断。该患者的产科诊断。 Q2 该患者是否应该开始药物治疗？该患者是否应该开始药物治疗？Q3 该患者的治疗目标是什么？该患者的治疗目标是什么？Q4 治疗过程中出现阴道流液，如何选用抗菌素？治疗过程中出现阴道流液，如何选用抗菌素？问题：过期妊娠期妊娠postterm pregnancy5757定义 妊娠42周尚未分娩 占分娩总数315 发生率病理病理1.胎盘 胎盘功能正常：稍重 胎盘功能减退 2. 羊水 量明显减少，孕42周后约30%发生羊水过少。 粪染率增加，为足月孕的23倍，若伴羊水过少，则粪染率达71%。病理病理3. 胎儿生长模式（与胎盘功能有关

22、）胎盘功能正常胎盘功能减退（1）正常生长或巨大儿病理病理（2）胎儿过熟综合征（小老人）（3）胎儿生长受限 围产儿 母体增加手术产率及母体产伤 胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大儿 发病率及死亡率升高过期妊娠对母儿的影响准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键l核实孕周 按病史：末次月经、排卵日期、性交日期 按临床：早孕反应时间、胎动出现时间 按检验：B型超声测量，血hCG增高的时间l判断胎儿安危 胎动计数 电子胎儿监护：无应激试验（NST）或OCT B型超声测胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量 脐血流仪查胎儿脐动脉血流S/D比值 羊

23、膜镜诊断处 理避免过期妊娠，妊娠41周终止妊娠处理处理（1）胎儿情况良好（2）胎盘功能低下 胎儿储备下降分娩方式的选择引产术（labor induction）剖宫产引产术引产术引产前先评估宫颈成熟度（Bishop评分）BishopBishop评分评分 7 7分：可直接引产分：可直接引产 7 7分：先促宫颈成熟分：先促宫颈成熟促宫颈成熟的方法（2）PGE2阴道制剂66（1）宫颈扩张球囊 产程处理产程处理 监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血PH做好宫内复苏及新生儿抢救准备适当放宽剖宫产指征 目的要求目的要求了解自然流产、早产的病因及临床表现。熟悉流产发展阶段、特殊类型及其处理原则。掌握早产促胎肺成熟、抵制宫缩的治疗原则。了解过期妊娠的诊断，熟悉促宫颈成熟及引产的治疗原则。