糖尿病与脂代谢异常

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1、糖尿病与脂代谢异常糖尿病与脂代谢异常一、一、什么是血脂？什么是血脂？血脂是血液中存在的脂质，这些脂质包括胆固醇血脂是血液中存在的脂质，这些脂质包括胆固醇（TCTC或或ChCh）、甘油三酯（）、甘油三酯（TGTG）、磷脂（）、磷脂（P P）。）。二、什么是脂蛋白？二、什么是脂蛋白？载脂蛋白与脂质结合形成脂蛋白，起到运输、代载脂蛋白与脂质结合形成脂蛋白，起到运输、代谢脂质，使其在血液中保持平衡。谢脂质，使其在血液中保持平衡。 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）：）：运输胆固醇运输胆固醇极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）：）：运输甘油三酯运输甘油三酯 高密度脂蛋白高密度脂蛋白

2、(HDL)(HDL)：把胆固醇从动脉壁中清除把胆固醇从动脉壁中清除 三、什么是高脂血症？三、什么是高脂血症？血液中某种脂质增高，如胆固醇（高胆固醇血血液中某种脂质增高，如胆固醇（高胆固醇血症）或甘油三酯（高甘油三脂血症）。症）或甘油三酯（高甘油三脂血症）。 四、高脂血症与动脉硬化的关系是什么？四、高脂血症与动脉硬化的关系是什么？升高血液中低密度脂蛋白升高（胆固醇升高），升高血液中低密度脂蛋白升高（胆固醇升高），或极低密度脂蛋白（甘油三酯升高），都可或极低密度脂蛋白（甘油三酯升高），都可以使低密度脂蛋白进入动脉壁中沉积而形成以使低密度脂蛋白进入动脉壁中沉积而形成动脉硬化。动脉硬化。胰岛素抵抗综合

3、征胰岛素抵抗综合征“经典的经典的”描述描述 “ “扩充后扩充后”的描述的描述l高胰岛素血症高胰岛素血症l糖糖耐耐量量异异常常和和型型糖糖尿病尿病l高血压高血压l甘油三酯升高甘油三酯升高l高密度脂蛋白降低高密度脂蛋白降低l向心性肥胖向心性肥胖l小而密小而密LDLLDLl餐后脂血症餐后脂血症l内皮功能障碍内皮功能障碍l纤溶系统异常纤溶系统异常 (PAI-1, (PAI-1,纤维蛋白原等纤维蛋白原等) )l多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 六、糖尿病患者血脂、或脂蛋白有什么变化？六、糖尿病患者血脂、或脂蛋白有什么变化？甘油三酯水平升高（极低密度脂蛋白升高）甘油三酯水平升高（极低密度脂蛋白升高）高密度脂蛋

4、白水平降低高密度脂蛋白水平降低胆固醇水平升高（低密度脂蛋白水平升高）胆固醇水平升高（低密度脂蛋白水平升高） 糖尿病患者这些变化是引起糖尿病患者容易糖尿病患者这些变化是引起糖尿病患者容易发生动脉硬化（血管病变）的主要原因。发生动脉硬化（血管病变）的主要原因。2 2型糖尿病组与对照组脂代谢紊乱发生频率比较型糖尿病组与对照组脂代谢紊乱发生频率比较华西医大附一院华西医大附一院 内分泌科内分泌科 资料资料(mmol/L)(mmol/L)华西医大附一院内分泌科资料华西医大附一院内分泌科资料 伴有甘油三酯升高的糖尿病患者，低密伴有甘油三酯升高的糖尿病患者，低密度脂蛋白体积的分布偏向于细小致密的低密度脂蛋白体

5、积的分布偏向于细小致密的低密度脂蛋白。因为细小的低密度脂蛋白增加了度脂蛋白。因为细小的低密度脂蛋白增加了对糖化和氧化作用的易感性，故加强了致动对糖化和氧化作用的易感性，故加强了致动脉粥样硬化作用。脉粥样硬化作用。小而密的小而密的小而密的小而密的LDLLDL比正常的比正常的比正常的比正常的LDLLDL具有更强的致动脉粥样硬化性具有更强的致动脉粥样硬化性具有更强的致动脉粥样硬化性具有更强的致动脉粥样硬化性(1)(1)小而密的小而密的小而密的小而密的LDL-LDL-的百分比的百分比的百分比的百分比(LDL-(LDL-100mg100mg/dl/dl时时时时) )无无无无CHDCHD有有有有CHDCH

6、D对照组对照组对照组对照组 心梗组心梗组心梗组心梗组小而密的小而密的小而密的小而密的LDLLDL使使使使CHDCHD的危险性增加的危险性增加的危险性增加的危险性增加4 4倍；使心梗的危险性增加倍；使心梗的危险性增加倍；使心梗的危险性增加倍；使心梗的危险性增加6 6倍以上倍以上倍以上倍以上Griffin BA, Freeman DJ,Tait GW, et al. Atherosclerosis. 1994;106(2):241Griffin BA, Freeman DJ,Tait GW, et al. Atherosclerosis. 1994;106(2):241 LDLLDL分为分为LDL

7、LDL1 1及及LDLLDL2 2亚型（梯度凝胶亚型（梯度凝胶电泳法），平均直径分别为电泳法），平均直径分别为27nm27nm及及25nm25nm，后者即后者即ALPALP中的致中的致AsAs作用强的小密作用强的小密LDLLDL、LDLLDL颗粒大小与血清颗粒大小与血清TGTG呈负相关，与呈负相关，与HDLHDL呈正相关。呈正相关。当当LDL水平不变时，如水平不变时，如TG水平增高，水平增高，则则LDL中以小而密的中以小而密的LDL为主为主LDLLDL胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇3.5mmol/L3.5mmol/L甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯1.6mmol/L1.6mmol/LLDLLDL胆固

8、醇的分布胆固醇的分布胆固醇的分布胆固醇的分布1.4mmol/l1.4mmol/l 1.5mmol/l1.5mmol/l 0.6mmol/l0.6mmol/l0.8mmol/l0.8mmol/l 1.0mmol/l1.0mmol/l 1.7mmol/l1.7mmol/l LDLLDL胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇3.5mmol/L3.5mmol/L甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯2.3mmol/L2.3mmol/LLDLLDL胆固醇的分布胆固醇的分布胆固醇的分布胆固醇的分布TG水平可做为小而密水平可做为小而密LDL是否升高的标志是否升高的标志当甘油三酯水平大于当甘油三酯水平大于当甘油三酯水平大于当甘油

9、三酯水平大于1.5mmol/L1.5mmol/L时，时，时，时，sLDLsLDL水平显著升高水平显著升高水平显著升高水平显著升高（1 1）LDLLDL亚组份亚组份亚组份亚组份(mg/dl)(mg/dl)sLDL70%-80%sLDL70%-80%是由是由是由是由TGTG水平来决定的水平来决定的水平来决定的水平来决定的小而密的小而密的小而密的小而密的LDLLDL大而轻的大而轻的大而轻的大而轻的LDLLDLTGTG（mmol/lmmol/l）Adopted from Atherosclerosis 1994;106(2):241-253Adopted from Atherosclerosis 19

10、94;106(2):241-253脂蛋白被动脉壁的蛋白多糖脂蛋白被动脉壁的蛋白多糖脂蛋白被动脉壁的蛋白多糖脂蛋白被动脉壁的蛋白多糖滞留滞留脂蛋白脂蛋白EC平滑肌细胞平滑肌细胞其他基质分子其他基质分子蛋白多糖蛋白多糖脂蛋白脂蛋白脂蛋白脂蛋白 滞留滞留的氧化的氧化的氧化的氧化ECLipoproteinSmooth-muscle cellOxidizedlipoproteinOxidized lipoprotein 氧化脂蛋白的作用氧化脂蛋白的作用Smooth-muscle cell cytokines & growth factorsLipoproteinAdhesion moleculesChe

11、motactic factorsCSFsMonocyte tissue factor, PAI-1MacrophageFoam cellOxidized lipoprotein2 2型糖尿病高甘油三脂血症和粥样硬化型糖尿病高甘油三脂血症和粥样硬化是甘油三脂升高，特别是是甘油三脂升高，特别是LDLLDL、小小VLDLVLDL升高的直接作用升高的直接作用影响影响LDLLDL亚组分布亚组分布影响影响HDLHDL代谢代谢影响餐后血脂影响餐后血脂影响凝血因子影响凝血因子2 2型糖尿病大血管疾病特点型糖尿病大血管疾病特点vv发生最主要的致死致残病因发生最主要的致死致残病因vv心肌梗塞的危险性增加心肌梗塞的

12、危险性增加2-32-3倍倍vv致死病例数更多致死病例数更多vv心肌梗塞后、冠状动脉搭桥手术后心肌梗塞后、冠状动脉搭桥手术后 的存活率降低的存活率降低vv中风和外周血管病危险性显著增加中风和外周血管病危险性显著增加有研究发现有研究发现2 2型糖尿病餐后型糖尿病餐后TGTG清除延缓清除延缓（即餐后高（即餐后高TGTG血症）是血症）是AsAs的危险因素。的危险因素。发现尽管空腹发现尽管空腹TGTG水平正常的水平正常的2 2型糖尿病型糖尿病仍有仍有15-40%15-40%存在餐后高存在餐后高TGTG血症。餐后血症。餐后TGTG的升高主要与食物中脂肪的含量有的升高主要与食物中脂肪的含量有关，与碳水化合物

13、关系不大。关，与碳水化合物关系不大。2 2型糖尿病伴高型糖尿病伴高TGTG和正常和正常TGTG者空腹、早餐后、者空腹、早餐后、午餐后、晚餐后午餐后、晚餐后4 4小时小时TGTG水平的比较水平的比较华西医大附一院华西医大附一院 内分泌科资料内分泌科资料英国糖尿病前瞻性调查英国糖尿病前瞻性调查（UKPDSUKPDS）CHD主要危险因子的作用 预计预计 危险性降低危险性降低收缩压收缩压 减低减低10 mmHg 15%10 mmHg 15%糖基化血红蛋白糖基化血红蛋白 下降下降1 % 11%1 % 11%LDLLDL胆固醇胆固醇 下降下降1 mmol/L 57%1 mmol/L 57%HDLHDL胆固

14、醇胆固醇 增加增加0.1 mmol/L 15%0.1 mmol/L 15%UKPDSUKPDS研究（英国前瞻性糖尿病研究）研究（英国前瞻性糖尿病研究）冠心病危险性降低的优先顺序冠心病危险性降低的优先顺序1. 1. 1. 1.低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇2. 2. 2. 2.舒张压舒张压3. 3. 3. 3.吸烟吸烟4. 4. 4. 4.高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇5. 5. 5. 5.糖基化血红蛋白糖基化血红蛋白纠正脂质异常与糖尿病发生的预防研究纠正脂质异常与糖尿病发生的预防研究（西苏格兰冠心病预防研究，（西苏格兰冠心病预防研究，WOSCPSWOSCPS）对象有对象有59745

15、974例，平均年龄例，平均年龄55.255.2岁，长达岁，长达5.55.5年的前瞻性研究，结果显示：普拉固年的前瞻性研究，结果显示：普拉固（40mg/40mg/日）在纠正脂质异常的同时，日）在纠正脂质异常的同时，使患糖尿病的危险比安慰剂下降了使患糖尿病的危险比安慰剂下降了30%30%（P=0.042P=0.042）Circulation 2001Circulation 2001；103103：357-362357-362。2 2型糖尿病有大血管病变和无大血管病型糖尿病有大血管病变和无大血管病变患者空腹和餐后变患者空腹和餐后TGTG的比较的比较华西医大华西医大 附一院附一院 内分泌科资料内分泌科

16、资料七、伴有高脂血症的糖尿病患者七、伴有高脂血症的糖尿病患者在饮食上应注意什么？在饮食上应注意什么？1.1.戒烟、戒酒戒烟、戒酒2.2.避免高脂饮食（脂肪占总热量的避免高脂饮食（脂肪占总热量的25%25% 左右，每日胆固醇含量左右，每日胆固醇含量300mg300mg。）。） 3 3、高甘油三脂血症患者：、高甘油三脂血症患者： 碳水化合物应限制在总热量的碳水化合物应限制在总热量的50%50% 左右，脂肪酸以不饱和脂肪酸为主。左右，脂肪酸以不饱和脂肪酸为主。4 4、高胆固醇血症患者：、高胆固醇血症患者： 以限制胆固醇的摄入为主（每日胆固以限制胆固醇的摄入为主（每日胆固 醇摄入醇摄入250mg250

17、mg）, ,同时限制饱和脂肪同时限制饱和脂肪 酸的摄入。酸的摄入。糖尿病脂代谢异常的调脂药物治疗糖尿病脂代谢异常的调脂药物治疗1. 1. 降低降低TGTG（在控制血糖的基础上）（在控制血糖的基础上） 贝特类（纤维酸类）药物贝特类（纤维酸类）药物 非洛贝特（力平脂）非洛贝特（力平脂）0.1-0.4/0.1-0.4/日日 吉非洛其（诺衡）吉非洛其（诺衡）0.3-0.6/0.3-0.6/日日益多脂（特调脂）益多脂（特调脂）0.25-0.75/0.25-0.75/日日 苯扎贝特（必降脂）苯扎贝特（必降脂）0.2-0.6/0.2-0.6/日日 PPAR PPAR （过氧化物酶体增生物激活受体）（过氧化物

18、酶体增生物激活受体）为一组核转录因子，包括为一组核转录因子，包括PPAR-PPAR-、PPAR- PPAR- 、PPAR-PPAR-。其中。其中PPAR- PPAR- 在肝脏、脂肪和肌肉在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。PPAR PPAR - - 活性降低与胰岛素抵抗有关。活性降低与胰岛素抵抗有关。胰岛素增敏剂是胰岛素增敏剂是PPAR- PPAR- 的配体，激活的配体，激活PPAR- PPAR- ，改善胰岛素抵抗，降低血糖。改善胰岛素抵抗，降低血糖。目前发现，

19、目前发现， PPAR- PPAR-主要在肝脏，肌肉、主要在肝脏，肌肉、棕色脂肪中表达，而贝特类药物是其配体，棕色脂肪中表达，而贝特类药物是其配体，通过激活通过激活PPAR-PPAR-起到降低脂肪组织脂解，起到降低脂肪组织脂解，FFAFFA降低，降低，TGTG合成减少的作用。也可能起到合成减少的作用。也可能起到减轻胰岛素抵抗的作用。减轻胰岛素抵抗的作用。烟酸类烟酸类 乐脂平乐脂平( (阿西莫斯阿西莫斯) 0.25-0.75/) 0.25-0.75/日日2.降低胆固醇为主药物降低胆固醇为主药物 （1 1）他汀类药物）他汀类药物 美降脂美降脂( (洛伐他丁洛伐他丁) 10-40mg/) 10-40m

20、g/日日 舒降之舒降之( (舒伐他丁舒伐他丁) 5-20mg/) 5-20mg/日日 普降脂普降脂( (普拉固普拉固) 10-40mg/) 10-40mg/日日 氟降脂氟降脂( (氟代他丁氟代他丁) 5-20mg/) 5-20mg/日日 立普妥（阿托伐他汀）立普妥（阿托伐他汀）10-40mg/10-40mg/日日 拜斯停（西立伐他汀）拜斯停（西立伐他汀）0.1-0.4mg/0.1-0.4mg/日日纠正血脂紊乱对糖尿病有何意义？纠正血脂紊乱对糖尿病有何意义？应用他汀类药物对糖尿病的冠心病一级预防西苏应用他汀类药物对糖尿病的冠心病一级预防西苏格兰冠心病预防研究（格兰冠心病预防研究（WOSCOPSW

21、OSCOPS）接受普伐他）接受普伐他汀（汀（40mg/40mg/日）。日）。 5 5年结果显示年结果显示平均胆固醇水平降低平均胆固醇水平降低20%20% LDL-C LDL-C水平降低水平降低26%26%非致死性心肌梗死的发生率降低非致死性心肌梗死的发生率降低31%31%冠心病的死亡率减少冠心病的死亡率减少33%33%所有的心血管事件的死亡率减少所有的心血管事件的死亡率减少33%33%使用他汀类药物对冠心病的二级预防研究北使用他汀类药物对冠心病的二级预防研究北欧辛伐他汀生存研究（欧辛伐他汀生存研究（4S4S研究），为期研究），为期5.45.4年年结果显示结果显示辛伐他汀能使总胆固醇降低辛伐他汀

22、能使总胆固醇降低25%25%LDL-CLDL-C降低降低35%35%HDL-CHDL-C升高升高8%8%使总死亡危险性减少使总死亡危险性减少30%30%冠心病的死亡的危险性降低冠心病的死亡的危险性降低42%42%所有心血管原因的死亡危险性减少所有心血管原因的死亡危险性减少35%35%主要心血管事件发生的危险性减少主要心血管事件发生的危险性减少34%34%使经皮腔内冠状动脉成形术或冠状动脉使经皮腔内冠状动脉成形术或冠状动脉 旁路搭桥术的需要减少旁路搭桥术的需要减少37%37%。最近，对贝特类调脂药（非诺贝特）最近，对贝特类调脂药（非诺贝特）也进行了也进行了2 2型糖尿病动脉粥样硬化的型糖尿病动脉

23、粥样硬化的临床干预治疗的前瞻性研究（临床干预治疗的前瞻性研究（DIASDIAS）其主要的目的是证实用非诺贝特纠正其主要的目的是证实用非诺贝特纠正2 2 型糖尿病脂代谢异常是否能减慢冠状型糖尿病脂代谢异常是否能减慢冠状动脉疾病发展进程。动脉疾病发展进程。结果发现结果发现: : 每日使用每日使用200mg200mg非诺贝特非诺贝特脂代谢异常较严重的患者：脂代谢异常较严重的患者：甘油三酯（甘油三酯（TGTG）水平降低）水平降低39%39%低密度脂蛋白低密度脂蛋白- -胆固醇（胆固醇（LDL-CLDL-C）下降了）下降了15%15%高密度脂蛋白高密度脂蛋白- -胆固醇（胆固醇（HDL-CHDL-C）升

24、高了）升高了6.3%6.3%脂代谢轻度异常的患者：脂代谢轻度异常的患者：TGTG降低了降低了29%29%LDL-CLDL-C下降了下降了6%6%HDL-CHDL-C升高了升高了6%6%冠状动脉疾病的发展进程减少了冠状动脉疾病的发展进程减少了40%40%使心血管的临床事件下降使心血管的临床事件下降23%23%3. 3. 其他制剂其他制剂 血脂康（类似他汀类）血脂康（类似他汀类） 脂必妥（类似他汀类）脂必妥（类似他汀类） 鱼油制剂鱼油制剂 多烯康胶丸多烯康胶丸 脉乐康脉乐康 鱼油烯康鱼油烯康 月见草油月见草油( (植物油制剂植物油制剂) ) 泛硫乙胺（潘特生）泛硫乙胺（潘特生） 弹性酶弹性酶 糖尿

25、病伴脂代谢紊乱糖尿病伴脂代谢紊乱高高TGTG血症血症 混合性高脂血症混合性高脂血症 高高TCTC血症血症 高高TGTG为主为主 高高TCTC为主为主纤维酸类纤维酸类 纤维酸类纤维酸类 他汀类他汀类 他汀类他汀类烟酸类烟酸类 他汀类他汀类 纤维酸类纤维酸类 阴离子树脂阴离子树脂他汀类他汀类 烟酸类烟酸类 烟酸类烟酸类 纤维酸类纤维酸类 烟酸类烟酸类 其他其他 其他其他 中药中药 中药中药 糖尿病血脂水平应该控制（维持）在：糖尿病血脂水平应该控制（维持）在：总胆固醇（总胆固醇（TCTC，ChCh）：）：有动脉硬化者小于有动脉硬化者小于4.6mmol/L4.6mmol/L 无动脉硬化者小于无动脉硬化

26、者小于5.2mmol/L5.2mmol/L总甘油三酯（总甘油三酯（TGTG） 小于小于1.7mmol/L1.7mmol/L高密度脂蛋白高密度脂蛋白- -胆固醇（胆固醇（HDL-CHDL-C） 大于大于1.2mmol/L1.2mmol/L低密度脂蛋白低密度脂蛋白- -胆固醇（胆固醇（LDL-CLDL-C） 有动脉硬化者小于有动脉硬化者小于2.6mmol/L2.6mmol/L 无动脉硬化者小于无动脉硬化者小于3.0mmol/L3.0mmol/L 糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗饮食治疗饮食治疗血糖控制血糖控制运动治疗运动治疗控制高血压控制高血压体重控制体重控制纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱生活规律生活规律抗氧化剂治疗抗氧化剂治疗血糖监测血糖监测减轻血液粘稠度减轻血液粘稠度戒烟，少饮酒戒烟，少饮酒