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1、周围神经损伤周围神经损伤 路友群路友群应用解剖应用解剖 周围神经分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。损伤原因及分类损伤原因及分类一损伤原因1、开放伤（1）锐器伤：刀、玻璃等割伤（2）撕裂伤：挫伤、机器伤等（3）火器伤：枪弹伤或弹片伤2、闭合伤（1）牵拉伤：超限牵拉神经（2）神经挫伤：（3）挤压伤: 如：止血带使用时间过久，小夹板、 石膏过紧。 骨折或脱位合并神经损伤很常见，大多因骨断端错位，压迫神经所致。在骨折脱位或手法复位时，也可发生神经牵拉伤，尖锐的骨断端有时可刺断神经。周围神经损伤的分类周围神经损伤的分类（1）神经断裂）神经断裂（2）轴突断裂）轴
2、突断裂（3）神经失用）神经失用（4）神经刺激）神经刺激三、变性与再生三、变性与再生 周围神经断裂后即失去传导冲动的作用，一般认为神经细胞损伤后不能再生，而神经纤维在一定条件下是可以再生的，中枢神经系统内的神经纤维因无神经鞘膜，不能再生。 周围神经切断后，发生神经轴突坏死、髓鞘分解消失和神经鞘膜增生等一系列改变，称为华勒（Waller）变性。神经断裂710天后，近段神经轴突开始向远侧生长，如行吻合，以后每天长12mm即使能长至末捎器官，其功能恢复也需要一段时间，如神经断端有距离，近段轴突不能进入远段神经鞘，逐与瘢痕组织混杂生长，成为一团，则称为假性神经瘤。 周围神经损伤后，所支配的肌肉立刻瘫痪，
3、肌肉细胞逐渐萎缩，细胞间纤维组织增生，运动终板变形，以至消失，故早期修复神经对运动功能的恢复有利。神经损伤后，其感觉神经分布区的各种感觉均丧失，还出现营养性改变。另外，我们为修复吻合神经时，必须切除两断端的瘢痕，直至正常神经组织切面，吻合后才能取得好效果。 周围神经损伤的检查周围神经损伤的检查一伤部检查 检查有无伤口。如有伤口应检查其范围和浓度、软组织损伤情况以及有无感染。如伤口已经愈合，需观察瘢痕情况和有无动脉瘤等。二肢体姿势 桡神经伤后出现腕下垂；尺神经伤后有爪形手；正中神经伤后出现“猿手”畸形即鱼际肌瘫痪，拇指与其它诸指平行；腓总神经伤后出现足下垂。运动功能检查运动功能检查M“0”级：无
4、肌肉收缩M“1”级：肌肉稍有收缩M“2”级：关节有动作，在不对抗地心引力的方向能主动向一定方向活动该关节达到完全的运动度。M“3”级：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全运动，但不能对抗阻力。M“4”级：能对抗阻力达到关节完全动作，但肌力较健则差。M“5”级：正常。 周围神经损伤后肌肉发生驰缓性瘫痪，进行性肌萎缩和肌张力消失。感觉功能检查感觉功能检查S“0”级：完全无感觉S“1”级：深感觉存在S“2”级：有痛觉及部分触觉S“3”级：痛觉和触觉完全S“4”级：痛、触觉完全，且有两点区别觉，但距离较大。S“5”级：完全正常反反 射射 根据神经和肌肉的受损情况，根据神经和肌肉的受损情况，出现腱反射减
5、退或消失。出现腱反射减退或消失。营养改变营养改变 神经损伤立即出现血管扩张，汗腺停止分泌表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变浅触之光滑等。其中汗腺功能检查对神经损伤的诊断和神经功能恢复的判断均有重要意义。常用的方法有碘淀粉试验，茚三酮试验，无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。神经干叩击试验（神经干叩击试验（Tinel征）征） 它即可帮助判断神经损伤的部位，也检查神经修复后再生神经纤维的生长情况，即按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。或从神经修复处向
6、远端沿神经干叩击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。神经电生理检查神经电生理检查 如：肌电图，诱发电位检查如：肌电图，诱发电位检查。治治 疗疗 神经损伤的治疗原则：是尽可神经损伤的治疗原则：是尽可能早地恢复神经的连续性。能早地恢复神经的连续性。 非手术治疗非手术治疗 非手术治疗目的是为神经和肌体功能的恢复创造条件，防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施。1、解除骨折端的压迫肢体骨折引起的神经损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫。如神经未断，可望其在13个月后恢复功能，否则应及早手术探查处理。有的神经嵌入骨折断端间，如肱骨中下段骨折合并桡神经损伤，此时尽早手术探查，以免
7、复位时挫断神经。2、为防止瘫痪肌肉过度牵拉，可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松驰位置。3、保持关节活动度。4、进行物理治疗，如：按摩、电刺激等。5、进行体育疗法。6、保护伤肢。手术疗法手术疗法 神经损伤后修复的时机很重要，原则上愈早愈好，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可以取得一定的疗效。 锐器伤在早期清创时，即可进行一期神经吻合术，火器伤早期清创时对神经不作一期修复，待伤口愈合后13个月再次手术吻合神经，神经修复的效果，青年人较老年人好，纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末梢较近中枢为好，早期修复较晚期修复为好。1、神经松解术 a、神经外松解术 b、神经内松解术2、神经吻合术 a、神经外膜缝合
8、术 b、神经束膜缝合术 c、神经束组缝合术 d、神经部分断裂缝合术3、神经转移术4、神经移植术 a、单股神经游离移植术 b、电缆式神经游离移植术5、神经束间游离移植术6、神经带蒂移植术7、带血管蒂神经游离移植术术后处理术后处理 用石膏固定保持关节于屈曲位，减用石膏固定保持关节于屈曲位，减少神经缝合部位的张力，一般在少神经缝合部位的张力，一般在6周后周后去除石膏，然后逐渐行患肢动能锻炼，去除石膏，然后逐渐行患肢动能锻炼，切不可操之过急，以免神经缝线崩断。切不可操之过急，以免神经缝线崩断。疗效评定标准疗效评定标准优优： S3+M4以上，无畸形，功能正常或基本正常。良良： S3M3，无畸形或有轻度畸
9、形，功能大部正常。可可： S2M2，中度畸形，关节活动度稍减少，功能部分保存，有保护性感觉。差差： S1M1以下，畸形明显，关节僵直，功能丧失。 注：S感觉，M运动 上肢神经损伤上肢神经损伤应用解剖应用解剖 上肢神经来自臂从，由第5、6、7、8颈神经及第1胸神经前支组成。在前斜角肌外缘由颈5、6组成上干，颈7为中干，颈8胸1组成下干。三干向外下方延伸，于锁骨中段平面，各干分为前后两股。上、中干前股组织外侧束，下干前股为内侧束，三干的后股组成后束。各束在喙突平面分出神经支，外侧束分为肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头，后分出腋神经和桡神经，正中神经的内、外侧头分别在腋动脉
10、两侧至其前方组成正中神经。 臂丛神经于根、干、束部分别发出很多分支，支配肩、背部的肌肉，分出的几条重要神经中腋神经支配三角肌和小圆肌，肌皮神经支配肱二头肌和肱肌，桡神经、正中神经和尺神经分别支配上臂伸肌和前臂伸屈肌及手内在肌。臂丛神经损伤臂丛神经损伤 多由牵拉所致，如汽车或摩托车多由牵拉所致，如汽车或摩托车事故或从高处跌下，肩部和头部着事故或从高处跌下，肩部和头部着地，重物压伤颈肩部以及胎儿难产地，重物压伤颈肩部以及胎儿难产等。等。 臂丛神经根的感觉支配为臂丛神经根的感觉支配为: 颈颈5上臂外侧，颈上臂外侧，颈6前臂外前臂外侧及拇示指，颈侧及拇示指，颈7中指，颈中指，颈8环环小指及前臂内侧，胸
11、小指及前臂内侧，胸1上臂内侧中、上臂内侧中、下部。下部。一臂丛神经损伤主要分为上臂丛、下一臂丛神经损伤主要分为上臂丛、下臂丛、全臂丛神经损伤。臂丛、全臂丛神经损伤。1、上臂丛损伤上臂丛损伤：此型最多见，表现为腋神经支配的三角肌麻痹外展障碍和肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍。2、下臂丛损伤下臂丛损伤：表现为尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹，即手指不能伸屈，手内在肌瘫痪，爪形手畸形，手指屈肌及伸肌瘫痪。而肩、肘、腕关节活动基本正常。3、全臂丛损伤全臂丛损伤：表现为整个上肢呈驰缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失。可出现霍纳（Horner）氏综合征，即患侧眼裂变窄，眼球轻度下陷，瞳孔缩小，
12、面颈部不出汗。臂丛神经损伤的治疗臂丛神经损伤的治疗治疗原则治疗原则：1、如为开放性损伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查。2、如为闭合性损伤，应确定操作部位、范围和程度，定期观察恢复情况，3个月无明显功能恢复者应行手术探查，根据情况行神经松解术、缝合术或移植术。3、如为根性撕脱伤，则应早期探查，行神经移位术。4、臂丛神经部分损伤，神经修复后功能无恢复者，可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位术或关节融合术重建部分重要功能。正中神经损伤正中神经损伤 正中神经于腕部和肘部位置表浅，易受损伤。特别是腕部切割伤较多见。可分为高位损伤（肘上）和低位损伤（腕部）。 腕部损伤表现为拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障
13、碍，特别是示、中指远节感觉消失。 肘上损伤表现为除上述表现外，另有拇指和示、中指屈曲功能障碍。治治 疗疗治疗原则治疗原则：1、如为闭合性损伤，应予短期观察，如无恢复表现则应手术探查。2、如为开放性损伤，应争取行一期修复，或二期伤口愈合后尽早手术修复。3、若神经修复后，拇指、示、中指屈曲及拇指对掌功能不能恢复者可行肌腱移位修复。尺神经损伤尺神经损伤 尺神经易在腕部和肘部损伤，主要表现为环、小指爪形手畸形，手指内收、外展障碍，手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。肘上损伤除上述表现外另有环、小指末节屈曲功能障碍。 由于拇内收肌瘫痪，故拇指和食指间夹纸试验（+），因手内在肌瘫痪，手
14、的握力减少50%，手失去灵活性。治治 疗疗 尺神经损伤可根据损伤情况作松解、尺神经损伤可根据损伤情况作松解、减压或吻合术，但尺神经损伤修复后手减压或吻合术，但尺神经损伤修复后手内在的肌功能恢复较差，特别是高位损内在的肌功能恢复较差，特别是高位损伤。晚期，如无恢复，可转移食指、小伤。晚期，如无恢复，可转移食指、小指固有伸肌及指浅屈肌代替手内在肌，指固有伸肌及指浅屈肌代替手内在肌，以改善手的功能。以改善手的功能。桡神经损伤桡神经损伤 桡神经在肱骨中下1/3交界处紧贴肱骨，该处骨折所致的桡神经损伤最为常见，主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤主要是手背虎口处皮肤
15、麻木，典型的畸形是垂腕。治治 疗疗治疗原则治疗原则：1、如为闭合性损伤，可在骨折复位固定后，观察23个月，若功能恢复差，可考虑为神经断伤或嵌入骨折断端之间，应即手术探查。2、如为开放性损伤，应在骨折复位的同时，探查桡神经并行修复。3、晚期功能不恢复者，可行前臂屈肌肌腱移位术，以改善伸腕、伸拇、伸指功能。 下肢神经损伤下肢神经损伤下肢最重要的神经下肢最重要的神经前方的前方的股神经股神经 后方后方坐骨神经坐骨神经股神经损伤股神经损伤 股神经来自腰丛股神经来自腰丛 。较少见。较少见。 伤后主要表现为：股四头肌麻痹伤后主要表现为：股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿所致膝关节伸直障碍及股前和小腿
16、内侧感觉障碍。内侧感觉障碍。治疗：治疗： 提倡早期修复提倡早期修复坐骨神经损伤坐骨神经损伤 坐骨神经由胫神经和腓总神经组织来源于坐骨神经由胫神经和腓总神经组织来源于腰腰4.5和骶和骶13。 病因为：髋关节后脱位，臀部刀伤、臀病因为：髋关节后脱位，臀部刀伤、臀肌挛缩手术伤，臀部肌注药物伤等。肌挛缩手术伤，臀部肌注药物伤等。 表现为：股后部肌肉及小腿和足部所有表现为：股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪导致膝关节不能屈，踝关节与肌肉全部瘫痪导致膝关节不能屈，踝关节与足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。小腿后足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失，足部出现神经营养性外侧和足部感觉丧失
17、，足部出现神经营养性改变，足底常有溃疡。由于股四头肌健全，改变，足底常有溃疡。由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态，行走时呈跨越步态。膝关节呈伸直状态，行走时呈跨越步态。治治 疗疗 根据情况可行神经松解或修根据情况可行神经松解或修复手术，但预后较差。复手术，但预后较差。胫神经损伤胫神经损伤 股骨髁上骨折及膝关节脱位股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧屈易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈内收、内翻、足趾跖屈、外跖屈内收、内翻、足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧足底外展和内收障碍，小腿后侧足底外侧、跟外侧和足底感觉障碍。侧、跟外侧和
18、足底感觉障碍。治治 疗疗 此类损伤多为挫伤，可先行此类损伤多为挫伤，可先行保守治疗，观察保守治疗，观察23个月，若无个月，若无恢复者则可行手术探查。恢复者则可行手术探查。腓总神经损伤腓总神经损伤 腓总神经易在腘部及腓骨小腓总神经易在腘部及腓骨小头处损伤，出现足背屈、外翻下头处损伤，出现足背屈、外翻下垂畸形，伸拇、伸趾功能丧失，垂畸形，伸拇、伸趾功能丧失，小腿前外侧和足背感觉障碍。小腿前外侧和足背感觉障碍。治治 疗疗 一般腓总神经损伤表浅，主张一般腓总神经损伤表浅，主张早期手术探查，松解手术或吻合术。早期手术探查，松解手术或吻合术。晚期，可行胫后肌腱移位术或踝关晚期，可行胫后肌腱移位术或踝关节融合术矫正足下垂畸形。节融合术矫正足下垂畸形。
