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1、自发性脑出血早期血肿扩大：危险信号与预防策略Earlyenlargementofhematomainspontaneousintracranialhemorrhage:predictionandintervention陈仰昆仰昆ChenYang-Kun,MD,PhD2013年东莞市医疗卫生系统公开招聘考核年东莞市医疗卫生系统公开招聘考核提纲p脑出血早期血肿的发生率p血肿扩大的危害p血肿扩大的危险因素p血肿扩大的影像学预测标志p血压调控与血肿扩大p小结脑出血早期血肿扩大p传统观念认为，脑出血是单一过程，由于凝血与周围脑组织压迫，出血很快停止。TrueorFalse?脑出血早期血肿扩大Brott,
2、etal.,1997p103例ICH患者前瞻性观察性研究，使用系列CT扫描(基线,1h，20h)p所有患者均无凝血功能异常。p26%显示1小时后血肿扩大体积超过33%。p38%显示20小时后血肿扩大体积超过33%。p血肿扩大与神经功能缺损密切相关。脑出血早期血肿扩大很常见！脑出血早期血肿扩大早期血肿扩大的危害p压迫效应加重神经功能缺损p进一步加重血肿导致的颅内高压p血肿扩大导致的更广泛的脑水肿p破入脑室引起梗阻性脑积水p近期、远期死亡率增高DavisSM,etal.Neurology.2006,66(8):1175-81.致命性的血肿扩大！致命性的血肿扩大！早期血肿扩大的危险因素临床因素临床因
3、素p首次CT据发病的时间（*）p酗酒（*）p就诊时的意识障碍程度（*）p既往脑梗死病史（*）p较低的纤维蛋白原水平（*）p入院时的收缩压（*）p凝血因子XIII水平（*）早期血肿扩大的危险因素影像学预测因素影像学预测因素pCT基线血肿体积（*）pCT血肿形态不规则（*）pCT血肿密度不均（*）pCTA存在“点状征”（*）理论上，存在多灶性出血/破裂血管不稳定的更容易出现血肿扩大！CT平扫：血肿形态与密度CT平扫：血肿形态与密度p血肿形态（Clotlesionshape）p血肿密度（Clotdensityvariations）规则不规则同源性异源性BarrasCD,etal.Stroke.200
4、9;40(4):1325-3CT平扫：血肿形态与密度BarrasCD,etal.Stroke.2009;40(4):1325-3CT平扫：血肿形态与密度p北京天坛医院提出的CT“血肿生长线”（hematomaenlargementborder，CT-HEB）预测指标。pCT-HEB指血肿高低密度之间存在明显分界线.pCT密度不均（相差20hu以上）p两者均是血肿扩大的预测指标。JIN,etal.NeurolRes.2009,31(4):362-6CT“血肿生长线”与密度不均CTA/CT增强点状征（Spotsign）原理：造影剂外渗破裂的血管壁未完全修破裂的血管壁未完全修复稳固复稳固可能继续出血
5、可能继续出血意味着意味着DelgadoAlmandozetal.Stroke,2009,40(9):2994.KimJ,etal.AJNRAmJNeuroradiol,2008;29:52025DemchukAM,etal.LancetNeurol.2012,11(4):307-14点状征阳性者远期死亡率显著增高！点状征阳性者远期死亡率显著增高！DemchukAM,etal.LancetNeurol.2012,11(4):307-14AHA/ASAICH指南2010-ICH神经影像学推荐RapidneuroimagingwithCTorMRIisrecommendedtodistinguish
6、ischemicstrokefromICHClassI,LevelofEvidenceA(Unchangedfromthepreviousguideline).CTangiographyandcontrast-enhancedCTmaybeconsideredtohelpidentifypatientsatriskforhematomaexpansionClassIIb,LevelofEvidenceBCTangiography,CTvenography,contrast-enhancedCT,contrast-enhancedMRI,MRAandMRVcanbeusefultoevaluat
7、eforunderlyingstructurallesionsincludingvascularmalformationsandtumorswhenthereisclinicalorradiologicsuspicionClassIIa,LevelofEvidenceB(Newrecommendation).血压与血肿扩大p收缩压增高易导致血肿扩大p70-80%ICH患者MRI-GRET2*或者SWI序列（磁敏感成像）存在多个微出血灶。p收缩压增高易致再出血或其他部位出血。多发小动脉多发小动脉/微动脉存在严重病变微动脉存在严重病变血压与血肿扩大p目标血压目标血压150mmHg较较160mmHg
8、血肿扩大少血肿扩大少2/3血压与血肿扩大pGCSscorepICHvolumepIVH(脑室内出血）pSystolicBPp年龄p部位：幕上还是幕下可能可以干预Stroke.2009;40ICH强化降压治疗多中心RCT，中澳韩44中心6小时内的CT证实的ICHSBP150-220mmHg除外严重脑动脉狭窄、肾衰竭、深昏迷、30天内脑梗死、肿瘤/血管畸形。INTERACTStudy强化降压方案静脉注射/滴注降压药物1小时内降到140mmhg(130mmHg以下停）对照组（AHA指南1999）降压目标180mmHg。24小时后复查CTAndersonSC,etal.TheLancetNeurolo
9、gy,2008,7:391-399强化降压组减少体积强化降压组减少体积1.7ml,血肿扩大风险血肿扩大风险减少减少36%，可使，可使8%患者避免血肿扩大。患者避免血肿扩大。AndersonSC,etal.TheLancetNeurology,2008,7:391-399强化降压的安全性在入组SBP150-220mmHg下，短时间内降压至140mmHg是安全的！AHA/ASAICH指南2010-降压推荐UntilongoingclinicaltrialsofBPinterventionforICHarecompleted,physiciansmustmanageBPonthebasisofthe
10、presentincompleteefficacyevidence.ClassIIb,LevelofEvidenceCUnchangedfromthepreviousguidelineInpatientspresentingwithasystolicBPof150-220mmHg,acuteloweringofsystolicBPto140mmHgisprobablysafeClassIIa,LevelofEvidenceBNewrecommendationAHA/ASAICH指南2010-降压推荐抗凝剂引起的ICHp更易导致血肿扩大及死更易导致血肿扩大及死亡亡p必须尽快纠正凝血异常！必须尽快
11、纠正凝血异常！HuttnerHB,etal.Stroke.2006;37:1465-1470.AHA/ASAICH指南2010-抗凝剂ICH治疗推荐PatientswithICHwhoseINRiselevatedduetoOACsshouldhavetheirwarfarinwithheld,receivetherapytoreplacevitaminK-dependentfactorsandcorrecttheINR,andreceiveintravenousvitaminK（停用华法林及（停用华法林及iv维生素维生素K）ClassI,LevelofEvidenceCPCCs（凝血酶原复合
12、物）（凝血酶原复合物）havenotshownimprovedoutcomecomparedwithFFP（新鲜冰冻血浆）（新鲜冰冻血浆）butmayhavefewercomplicationscomparedwithFFPandarereasonabletoconsiderasanalternativetoFFPClassIIa,LevelofEvidenceB甘露醇与血肿扩大p甘露醇说明书 ： 已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘 露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担;严重失水 者;颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外;急性肺水肿，或严重肺瘀血。 pICH起病6小时内尽量避免使用，除非有脑疝危险。pShi等研究发现，24小时内使用甘露醇者14/46出现血肿扩大，而24小时后使用者仅4/47出现（P）。 ShiY,etal.ZhonghuaYiXueZaZhi.2000;80(11):849-51.几个病例小结p自发性脑出血早期血肿扩大常见，影响预后。pCT血肿形态和CTA、CT增强有助于预测血肿扩大。p早期收缩压与血肿扩大密切相关。pICH早期强化降压是安全的，有助于降低血肿扩大的体积和发生率。谢谢您的聆听！
