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1、呼吸支持技术呼吸支持技术(Breath support technique)济南市中心医院呼吸内科邢春燕 呼吸支持技术呼吸支持技术n呼吸支持技术包括氧气吸入(oxygen inhalation)、辅助呼吸（assistant breath,有自主呼吸使用无创呼吸机；无自主呼吸简易呼吸器、人工气道建立、使用有创呼吸机等。n对于急危重症的病人呼吸支持技术是保障生命的基本手段。氧疗氧疗发展史发展史据历史上记载，氧气是由Joseph Priestley在1773年8月1日发现的。当他加热红色的氧化汞时，得到一种无色的气体，并且这种气体能使蜡烛燃烧的火焰更加明亮。于是他将气体装入一个倒置的钟型容器内，他
2、本人和两支小老鼠首先试着呼吸这种“纯净”的气体，感到有一种“轻快和舒服的感觉”，他预言这种气体在不远的将来会成为一种时髦的物质。氧氧 疗疗n1773年，瑞士的一名化学家Carl Wilhelm Scheele 也发现了氧气，Priestley 的朋友Antoine Lavoisier成功地重复了Priestley的试验，并将这种气体命名为氧气氧气。n1958年 Alvan Barach第一次将氧气规范地应用于细菌性肺炎的病人。n1960年代中期产生便携式氧气，为家庭氧疗的一个革命 。n在20世纪60年代，研究人员开始系统地评价氧疗在慢性低氧血症患者中的有益作用，这些研究人员为现代氧疗奠定了基础
3、，促进了此领域的发展。 氧疗适应症氧疗适应症(Adaption of oxygen treatment)一一般般而而言言，只只要要PaOPaO2 2低低于于正正常常即即可可氧氧疗疗。对于成年患者，慢性呼衰PaO260mmHg是氧疗指征，对于急性呼衰，氧疗指征可适当放宽。n缺缺O O2 2不不伴伴COCO2 2潴潴留留的的氧氧疗疗原原则则：较较高浓度吸氧（35%），目标是使PaO260mmHg或SO2 90% 。n缺缺O O2 2伴伴COCO2 2潴潴留留的的氧氧疗疗原原则则：低浓度 35%吸氧。目标是使PaO2于60mmHg或SO2 于90%或略高 为什么要低流量吸氧为什么要低流量吸氧? ?慢
4、性呼衰呼吸的维持靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体的化学感受器兴奋作用。若吸入高浓度氧，解除低氧对外周化学感受器的刺激，可加重CO2潴留。吸入高浓度O2解除低氧性肺血管收缩，肺内血流重新分布，加重V/Q比例失调，使PaCO2进一步升高。为什么要低流量吸氧为什么要低流量吸氧? ?根据氧解离曲线的特性，严重缺O2时PaO2稍有升高，SaO2便有较多的增加，低流量给氧，既可解除严重缺氧，但缺氧未完全纠正，仍能刺激化学感受器，维持对通气的刺激作用。氧疗氧疗-吸氧装置吸氧装置n吸入氧浓度（FiO2）与吸 入 氧 流 量 的 关 系FiO2=21+4吸 入 氧 流量（L/min）n常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面
5、罩、气管内机械给氧。氧疗装置的分类低流量装置高流量装置氧氧 疗疗 氧气吸入的注意事项 (1) 避免长时间高浓度吸氧 （FiO20.5），防止氧中毒； (2) 注意吸入气体的湿化； (3) 预防交叉感染； (4) 注意防火安全，因为氧气 是易燃气体。 人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理 n人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，与多功能呼吸机连接可监测通气量、呼吸力学等参数，了解患者的呼吸功能。n建立人工气道是治疗和改善呼吸衰竭的重要手段。 人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理人工气道的建立的目的：人工
6、气道的建立的目的： 解除气道梗阻；及时清除呼吸道内分泌物；防止误吸； 严重低氧血症和高碳酸血症时施行正压通气治疗。建立人工气道的方法：建立人工气道的方法： 紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气和氧供，而不是一味地强求气管插管。在某些情况下，一些简单的气道管理方法能起到重要作用，甚至可以免除紧急情况下的插管。人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理n原因：舌后坠n抢救体位：仰卧位n操作方法：（1）仰头举颏法仰头举颏法（2）仰头抬颈法（3）仰头拉颌法人工气道的建立方式人工气道的建立方式n喉上途径：经口或鼻气管插 管n喉下途径：环甲膜穿刺活气管切开人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理气管插管前
7、的用物准备： 选择尺寸大小适合于患者的气管插管一根（男7.5mm-9.5mm，女7.0mm-9.0mm）。喉镜、牙垫、插管内芯、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸器、10ml注射器一支、吸氧设备及其它必备药物。经口气管插管经口气管插管（1）动作粗暴可至牙齿脱落，或损伤鼻腔和咽部黏膜，引起出血，或造成下颌关节脱位。（2）浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽或喉、支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过速、心律失常，甚至心脏骤停。有时也会引起血压剧升，（3）导管过细使呼吸阻力增加，甚至压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗则容易引起喉头水肿。（4）导管插入过深误入一侧支气管内可引起另一侧肺不张气管插管
8、的并发症气管插管的并发症人工气道的管理人工气道的管理 气管插管后应拍胸片，记录插管外露长度，固定好插管位置，以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张。或插管脱出气管。 人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁上，达到密闭固定的目的，保证潮气量的供给，预防口腔和胃内容物的误吸。但如果气囊充气量过大，压迫气管粘膜过久，会影响该处的血液循环，导致气管粘膜的损伤，甚至坏死。若气囊充气不足，又会造成潮气量的损失、误吸等并发症。 机械通气机械通气n目的：运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合。机械通气机械通气-适应症适应症u阻阻塞塞性性通通气气功功能能障障碍碍：COPDCOP
9、D急急性性加加重重、支气管哮喘等支气管哮喘等u限限制制性性通通气气功功能能障障碍碍：神神经经肌肌肉肉疾疾病病、间质性肺病、胸廓畸形等；间质性肺病、胸廓畸形等；u肺肺实实质质疾疾病病：ARDSARDS、肺肺炎炎、心心源源性性肺肺水水肿等。肿等。机械通气机械通气禁忌症禁忌症随着机械通气技术的进步，现代机械通气已无绝对禁忌症，相对禁忌症仅为： 1、肺大疱； 2、高压气胸及纵隔气肿未行 引流者 3、大咯血机械通气机械通气通气模式及参数通气模式及参数一.确定管理模式(定容,定压)二.确定呼吸模式a.自主呼吸完全停止:用A/C模式b.自主呼吸RR30,VT100ml,用肌松剂抑制呼吸, 用A/C模式或SI
10、MV+PSV +MMVc.自主呼吸RR20-30,VT200ml,用SIMV+PSV d.自主呼吸RR10-20,VT300ml,用SIMV+PSV+MMVe.自主呼吸RR10,VT300ml,用SIMV+PSV+MMV机械通气机械通气通气模式及参数通气模式及参数三.确定潮气量VT(或分钟通气量MV)： 成人:VT:5-8ml/Kg；儿童:VT:8-12ml/Kg；四.确定呼吸RR； 五.确定吸/呼比(I:E)：1:1.5-2.0；六.确定氧浓度: 长时间不应超过50%；七.确定PEEP：调节应从小到大,正常人一般 3-5cmH2O；八.确定各项报警的上下限；九.调节同步触发灵敏度,一般2-4
11、cmH2O十.调节湿化器温度,一般32-36。机械通气机械通气并发症并发症呼吸机治疗常见并发症1、呼吸机所至肺损伤（VILI），包括气压-容积伤、剪切伤和生物伤。2、血流动力学影响：胸腔压力升高，心输出量减少，血压下降。3、呼吸机相关性肺炎（VAP）。4、气囊压迫致气管食道瘘。机械通气机械通气撤机标准撤机标准*临床情况稳定；*足够的通气（通气模式，肺X线片，血气分析）*适当的大脑功能（有合作能力）*稳定的心血管情况*适当的液体平衡*稳定的胃肠道功能*代谢平衡情况良好*无过份的分解代谢机械通气机械通气撤机撤机n 过渡撤机选用SIMV+PSV+MMV。首先确定呼吸频率 ,并在撤机时逐渐降低。然后确
12、定PSV压力，一般为峰压的2/3。n 在撤机时逐渐降低(先降低呼吸频率，后降低PSV)。再确定MMV作为安全保证及呼吸肌锻炼手段。无创正压通气的优势与不足无创正压通气的优势与不足经鼻经鼻/ /面罩通气的优点：面罩通气的优点：设备小巧、简便，无人工气道及其相关合并症、VAP发生率低，保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能，保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能，不需镇静剂，病人从生理和心理上均较易撤机，可以间断、长期或家庭应用。无创正压通气的优势与不足无创正压通气的优势与不足经鼻经鼻/ /面罩通气的不足：面罩通气的不足：不能有效引流痰液，通气效果不稳定，氧浓度难于控制等。此外，还可能并发一些并发症：
13、“幽闭恐惧”，面部压伤，鼻充血，耳痛，口鼻发干，眼部不适，胃肠胀气，吸入性肺炎，血压降低，气胸等。无创正压通气的临床应用无创正压通气的临床应用NIPPVNIPPV的的绝绝对对禁禁忌忌症症：心跳呼吸停止，自主呼吸微弱、昏迷，误吸可能性高，合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等），面部创伤/术后/畸形（正压通气），不合作。无创正压通气的临床应用无创正压通气的临床应用相对禁忌症：相对禁忌症：气道分泌物多/排痰障碍，严重感染，极度紧张，严重低氧血症（PaO245mmHg）/严重酸中毒( pH7.20) ，近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者），严重肥胖，上气道阻塞。 谢谢谢！谢！总总 结结1、型和型呼吸衰竭氧疗的原则是什么？
