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1、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮systemic lupus erythematosussystemic lupus erythematosus 内容提要内容提要临床表现临床表现概概 述述 发病机制发病机制治治 疗疗实验室实验室检查检查病病 理理诊诊 断断系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 多种多种自身自身抗体抗体存在存在多系多系统损统损害害概概 述述SLE的定的定义义: SLE是一种是一种临临床表床表现现有有多系多系统损统损害害的慢性的慢性系系统统性性自身免疫病自身免疫病，其血清具有以抗核抗，其血清具有以抗核抗体体为为代表的代表的多种自身抗体多种自身抗体。 SLE的发病率的发病率:中国中国 1/100
2、01/1000人人西方国家西方国家1/20001/2000人人 性别性别:流流行行病病学学平均数 女:男79:1儿童女:男3:1成人女:男1015:1老人女:男8:1病病 因因遗传遗传流行病学：流行病学：易感基因：易感基因：HLA-DR2HLA-DR2、HLA-DR3HLA-DR3等等环环境境紫外紫外线线：药药物：磺胺物：磺胺类类、青霉胺、异烟、青霉胺、异烟肼肼、苯妥英、苯妥英纳纳等等微生物：微生物：EBEB病毒、分支杆菌病毒、分支杆菌其它：染其它：染发剂发剂、促、促进进免疫中免疫中药药（参、蜂皇（参、蜂皇浆浆、蛤士膜等）蛤士膜等） 性激素性激素雌激素、泌乳素雌激素、泌乳素发病机制发病机制8易
3、感者易感者病原体病原体免免疫疫耐耐受受性性减减弱弱Th免疫异常免疫异常T T细胞功能紊乱细胞功能紊乱B B细胞持续活化细胞持续活化多种致病性自身抗体多种致病性自身抗体致病性免疫复合物致病性免疫复合物组织和器官的损伤组织和器官的损伤致病性自身抗体致病性自身抗体Autoantibodies 抗抗ds-DNAds-DNA抗体抗体 狼疮性狼疮性肾炎肾炎抗抗U1-RNPU1-RNP抗体抗体 雷诺氏现象雷诺氏现象抗血小板抗体抗血小板抗体 血小板减少血小板减少抗红细胞抗体抗红细胞抗体 红细胞破坏红细胞破坏, ,溶贫溶贫抗抗SSASSA抗体抗体(Ro) (Ro) 新生儿心脏传导阻滞新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体
4、抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体抗核糖抗体 神经精神狼疮神经精神狼疮病病 理理基本病理变化：基本病理变化：坏死性坏死性血管炎血管炎受损器官的特征性改变：受损器官的特征性改变：苏木紫小体苏木紫小体“洋葱皮样洋葱皮样”病变：小动病变：小动脉周围有显著向心性纤维脉周围有显著向心性纤维增生增生苏木紫小体苏木紫小体洋葱皮样病变洋葱皮样病变坏死性血管炎坏死性血管炎狼疮肾炎狼疮肾炎狼狼疮肾疮肾炎的病理（光炎的病理（光镜镜）狼狼疮疮性性肾肾炎的病理分型：炎的病理分型：型：正常或型：正常或轻轻微病微病变变型型 有免疫病理异常有免疫病理异常型：系膜病型：系膜病变变型型 型：局灶增殖型型：局灶
5、增殖型 (A)、 (A/C)、 (C) 0.5g/d或或+)或或细细胞管型胞管型8.神神经经系系统统病病变变：癫痫发癫痫发作或精神症状作或精神症状9.血液系血液系统统异常：溶血性异常：溶血性贫贫血或白血或白细细胞减少或淋巴胞减少或淋巴细细胞减少或血小板减少胞减少或血小板减少10.免疫学异常：抗免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性或抗抗体阳性或抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性抗体阳性或抗磷脂抗体阳性11.抗核抗体：抗核抗体：ANA阳性阳性 上述上述11项项中，如果有中，如果有4项项阳性，可阳性，可诊诊断断为为SLE47ACR对对SLE分类修订标准分类修订标准 (2009)一、临一、临 床床 标标 准准
6、1急性或亚急性皮肤狼疮表现急性或亚急性皮肤狼疮表现7肾脏病变：肾脏病变： 尿蛋白尿蛋白 0.5g/d或出现红或出现红细胞管型细胞管型2慢性皮肤狼疮表现慢性皮肤狼疮表现8神经病变：癫痫发作或精神病，多发神经病变：癫痫发作或精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经病变，脑炎（急性谵妄状态）病变，脑炎（急性谵妄状态）3口腔或鼻咽部溃疡口腔或鼻咽部溃疡9溶血性贫血溶血性贫血4秃发：非瘢痕性秃发：非瘢痕性10白细胞减少白细胞减少 ( 4.0109/L)或淋巴细胞或淋巴细胞减少减少 ( 1.0109/L)5炎性滑膜炎：炎性滑膜炎：2个外周关节有个外周关节有肿胀或压痛，伴
7、晨僵肿胀或压痛，伴晨僵11血小板减少症血小板减少症 (100109/L)6浆膜炎浆膜炎48二、免疫学标准二、免疫学标准1、ANA滴度高于实验室参考标准（滴度高于实验室参考标准（LRR）2、抗、抗dsDNA抗体滴度高于抗体滴度高于LRR（ELISA法测需法测需2次高于次高于LRR） 3、抗、抗Sm抗体阳性抗体阳性4、抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性、梅毒血清学试验假阳性、抗心磷脂抗体、抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性、梅毒血清学试验假阳性、抗心磷脂抗体是正常水平是正常水平2倍以上或抗倍以上或抗2GPI中滴度以上升高中滴度以上升高5、补体减低：、补体减低：C3、C4、CH506、直接、直接Coombs试验阳性
8、，但没有溶血性贫血试验阳性，但没有溶血性贫血49确诊条件确诊条件：肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴ANA或抗或抗dsDNA 阳性阳性以上临床及免疫指标中有以上临床及免疫指标中有4条以上符合条以上符合（至少包含（至少包含1项临床指项临床指标和标和1项免疫学指标）项免疫学指标）该标准敏感性该标准敏感性94%，特异性，特异性92%狼疮鉴别诊断狼疮鉴别诊断类风湿关节炎类风湿关节炎各种皮炎各种皮炎癫痫病癫痫病精神病精神病特发性血小板减少特发性血小板减少 性紫癜性紫癜原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎其他结缔组织病其他结缔组织病药物性狼疮药物性狼疮SLE-DAI抽搐抽搐精神异常精神异常脑
9、器质性症状脑器质性症状视力下降视力下降颅神经受累颅神经受累脑血管意外脑血管意外血管炎血管炎发热发热1分分血小板减少血小板减少白细胞减少白细胞减少狼疮头痛狼疮头痛关节炎关节炎肌炎肌炎管型尿管型尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿脓尿脓尿ds-DNAds-DNA升高升高浆膜炎浆膜炎新出皮疹新出皮疹脱发脱发补体下降补体下降2分分8分分4分分SLE活动度的判断活动度的判断SLEDAI对对SLE病情的判断病情的判断根据患者10天内是否出现上述表现0-4分：SLEDAI对SLE病情的判断基本无活动5-9分：轻度活动10-14分：中度活动 15分：重度活动20分：很明显活动轻型和重型轻型和重型SLE轻型SLE：病情临床稳
10、定，非致命性；症状轻微，无明显内脏损害者；可累及的靶器官功能正常或稳定重型SLE：神经系统、肾、心血管、肺、血液、消化系统明显受累高热，严重皮损、肌炎狼疮危象： 急进性狼疮性肾炎；严重中枢神经系统损害；严重溶血性贫血；血小板减少性紫癜；粒细胞缺乏症；严重心脏损害；严重狼疮性肺炎；严重狼疮性肝炎；严重血管炎 治治 疗疗治治疗原原则：轻型且病情无明型且病情无明显活活动者，予以中小者，予以中小剂量的激素量的激素和免疫抑制和免疫抑制剂治治疗重型或危重型且病情有明重型或危重型且病情有明显活活动者，予大或超大者，予大或超大剂量的激素和免疫抑制量的激素和免疫抑制剂治治疗病情病情缓解后，解后，则接受接受维持性
11、治持性治疗SLE活活动性和病情性和病情轻重程度是重程度是拟订治治疗方案的方案的先决条件，先决条件，治治疗目目标是达到狼是达到狼疮不活不活动一般治疗一般治疗心理治疗：使患者对疾病树立乐观情绪心理治疗：使患者对疾病树立乐观情绪急性活动期要卧床体息，病情稳定的慢性患者急性活动期要卧床体息，病情稳定的慢性患者可适当工作，但注意勿过劳可适当工作，但注意勿过劳避免强阳光曝晒和紫外线照射避免强阳光曝晒和紫外线照射避免接触可诱发狼疮活动的化学物质如避孕药、避免接触可诱发狼疮活动的化学物质如避孕药、染发剂、吸烟、苜蓿芽等染发剂、吸烟、苜蓿芽等强调长期随访强调长期随访自我认识疾病活动的征象自我认识疾病活动的征象狼
12、疮的治疗狼疮的治疗糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂丙种球蛋白丙种球蛋白控制合并症控制合并症 及对症治疗及对症治疗一般治疗一般治疗轻型轻型SLE的药物治疗的药物治疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）：）：如消炎痛、英太青、西乐葆等。可用于控制关节炎如消炎痛、英太青、西乐葆等。可用于控制关节炎抗疟药抗疟药：指征：皮疹、光敏感、关节痛及轻型指征：皮疹、光敏感、关节痛及轻型SLESLE用法：氯喹用法：氯喹 0.25 qd0.25 qd，或羟氯喹，或羟氯喹0.2 mg bid0.2 mg bid副作用：眼底病变，用药超过副作用：眼底病变，用药超过6 6个月，可停药一个月；心动过缓或
13、个月，可停药一个月；心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药有传导阻滞者禁用抗疟药激素激素：小剂量泼尼松小剂量泼尼松10 mg/d10 mg/d可短期局部应用激素治疗皮疹可短期局部应用激素治疗皮疹免疫抑制剂免疫抑制剂：必要时可使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤或环磷酰胺等（只选必要时可使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤或环磷酰胺等（只选1 1种）种）重型重型SLE的治疗的治疗治疗分两个阶段：治疗分两个阶段：诱导缓解期诱导缓解期：需要半年至：需要半年至1 1年。治疗目的在于迅速控制年。治疗目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解巩固治疗期巩固治疗期：尚需接受长期的维持
14、性治疗，应使用不：尚需接受长期的维持性治疗，应使用不良反应最少的药物和用量最小的剂量，以达到抑制疾良反应最少的药物和用量最小的剂量，以达到抑制疾病复发的目的。如每日晨服泼尼松病复发的目的。如每日晨服泼尼松7.5mg7.5mg。常用的治疗方案：常用的治疗方案：激素激素 + + 免疫抑制剂（免疫抑制剂（1-21-2种）种）糖皮质激素（糖皮质激素（GC）SLESLE的基础治疗药物的基础治疗药物用法：用法：标准用法：起始剂量标准用法：起始剂量1mg/kg/d1mg/kg/d，晨起顿服，然后逐渐减量，晨起顿服，然后逐渐减量较大剂量：较大剂量： 泼尼松（泼尼松（2mg/kg/d2mg/kg/d）冲击疗法：
15、甲基泼尼松龙（冲击疗法：甲基泼尼松龙（MP 500-1000mgMP 500-1000mg），缓慢静脉滴），缓慢静脉滴注注1-21-2小时，连续小时，连续3-53-5天天副作用：副作用：肥胖、高血糖、高血压、感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松肥胖、高血糖、高血压、感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松原有感染加重原有感染加重新发生感染新发生感染菌群失调菌群失调 诱发或加重感染诱发或加重感染原发病时机体原发病时机体抵抗力降低抵抗力降低激素抑制机体激素抑制机体防御功能防御功能免疫抑制剂免疫抑制剂有利于更好控制有利于更好控制SLESLE活动活动减少减少SLESLE的爆发的爆发减少激素的用量减少激素的用量免疫
16、抑制剂免疫抑制剂环磷酰胺环磷酰胺硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢素环孢素雷公藤雷公藤总甙总甙霉酚酸酯霉酚酸酯甲氨蝶呤甲氨蝶呤用法用法剂量剂量:10-16mg/kg:10-16mg/kg静脉滴注每静脉滴注每4 4周冲周冲击一次冲击击一次冲击6 6次，次，改为每改为每3 3个月冲击个月冲击一次，至活动静止一次，至活动静止后后1 1年停止冲击年停止冲击不良反应不良反应胃肠道反应胃肠道反应脱发脱发肝损害肝损害白细胞减少白细胞减少出血性膀胱炎出血性膀胱炎环磷环磷酰胺酰胺雷公藤总甙雷公藤总甙用法用法:20mg,tid p.o.:20mg,tid p.o.病情控制后可减量或病情控制后可减量或间歇疗法间歇疗法一个月为一疗
17、程一个月为一疗程对本病有一定疗效对本病有一定疗效不良反应较大不良反应较大性腺的抑制性腺的抑制肝损害肝损害胃肠道反应胃肠道反应白细胞减少白细胞减少硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（Aza）用药指征：用药指征：对浆膜炎、血液系统、皮疹等疗效较好对浆膜炎、血液系统、皮疹等疗效较好控制肾脏和神经系统病变效果较差，疗效不及控制肾脏和神经系统病变效果较差，疗效不及CTX，适用于轻、中度，适用于轻、中度SLE用法：用法：常用剂量：常用剂量：50100mg/d 口服，口服，SLE活动已缓解数活动已缓解数月后减量，继续服用一段时间后，可停用月后减量，继续服用一段时间后，可停用副作用：副作用：骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等。骨
18、髓抑制、肝损害、胃肠道反应等。其他治疗方法其他治疗方法生物制生物制剂剂：抗抗CD20单单抗：利妥昔抗：利妥昔单单抗，抗，Rituximab（美（美罗华罗华）血血浆浆置置换换：清除血清除血浆浆中循中循环环免疫复合物、游离抗体等免疫复合物、游离抗体等DNA免疫吸附：免疫吸附：清除血清除血浆浆中自身抗体中自身抗体人造血干人造血干细细胞移植胞移植异体或自体造血干异体或自体造血干细细胞植入受体内而胞植入受体内而获获得造血和免得造血和免疫功能重建疫功能重建神经精神狼疮神经精神狼疮MPMP冲击治疗和泼尼松冲击治疗和泼尼松1mg/kg/d +CTX1mg/kg/d +CTX冲击治疗冲击治疗鞘内注射地塞米松鞘内
19、注射地塞米松10mg10mg及及MTX 10mgMTX 10mg，每周，每周1 1次次对症状治疗：抗癫痫、降颅内压等对症状治疗：抗癫痫、降颅内压等溶血性贫血和（或）血小板减少溶血性贫血和（或）血小板减少MPMP冲击和泼尼松冲击和泼尼松1mg/kg/d1mg/kg/dIVIGIVIG抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗血小板如潘生丁抗血小板如潘生丁抗凝药如华法令抗凝药如华法令合并症及对症治疗合并症及对症治疗影响狼疮预后的因素影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳出现下列表现者预后不佳: :血肌酐已升高血肌酐已升高高血压高血压心肌损害伴心功能不全心肌损害伴心功能不全严重神经精神狼疮严重神经精神狼疮
20、 1年年 10年年 5年年 20年年96% 75% 85% 68%狼狼疮疮的的存存活活率率狼疮的死亡原因狼疮的死亡原因肾功衰竭肾功衰竭脑损害脑损害心力衰竭心力衰竭感染感染: :细菌、结核、细菌、结核、真菌引起的肺、皮真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和肤、泌尿道、脑和血液感染。血液感染。SLE与妊娠与妊娠妊娠条件：妊娠条件：无重要脏器损害无重要脏器损害病情稳定半年或半年以上病情稳定半年或半年以上细胞毒免疫抑制剂（细胞毒免疫抑制剂（CTX、MTX、AZA）停药至少）停药至少3个月个月激素仅需小剂量激素仅需小剂量SLE非缓解期容易出现流产、早产或死胎（非缓解期容易出现流产、早产或死胎（30%）妊娠可诱发妊娠可诱发SLE活动活动特别在妊娠早期和产后特别在妊娠早期和产后6周周分娩时至产后分娩时至产后1个月按病情给予泼尼松（一般用量加倍）治疗个月按病情给予泼尼松（一般用量加倍）治疗（泼尼松经过胎盘时被灭活，但地塞米松例外）（泼尼松经过胎盘时被灭活，但地塞米松例外）有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇阿司匹林（阿司匹林（50mg/d）口服）口服产后避免哺乳产后避免哺乳Thank you !思考题思考题SLE有哪些有哪些临床表床表现？美国美国风湿病学会湿病学会SLE的分的分类标准准 ？
