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1、乳腺癌中西医结合乳腺癌中西医结合治疗进展治疗进展扬州市中医院州市中医院 方方晓华l乳腺癌中医称为“乳岩” l发病率一直位居女性肿瘤的首位 l我国每年约有13万人被诊断为乳腺癌l乳腺癌是一种全身性疾病l即使早期乳腺癌也可能出现全身转移 乳腺癌的诊断检查方法乳腺癌的诊断检查方法l乳腺癌的早诊方法应是乳腺自我检查、临床体检和乳腺X线摄影。l当前我国应积极推行乳腺自查和定期由乳腺专科医生检查相结合的二级预防措施。l乳腺“B”超乳腺导管镜和乳腺导管灌洗液细胞学检查可作为以上3种早诊方法的有效补充。 l细针穿刺细胞学诊断、粗针穿刺组织学诊断,越来越受到重视。 l近年来国外采用了激光CT，使血管生成的信息与
2、断层扫描的图像融为一体。提高了乳腺癌影像诊断的灵敏性和特异性，从而降低了外科活检的假阴性率，具有良好的应用前景。l乳腺癌的前哨淋巴结活检可使腋窝淋巴结阴性患者免除腋窝淋巴结清扫而不影响治疗效果，从而减少上肢淋巴水肿的发生率。 乳腺癌的病理分类乳腺癌的病理分类l非浸润性癌：小叶原位癌和导管内癌l早期浸润性癌：非浸润性癌开始突破基底膜者。l浸润性癌： 非特殊型乳腺癌（浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌和腺癌）。 特殊型乳腺癌：乳头状癌、粘液腺癌、湿疹样癌、腺管样癌。 其他少见癌：大汗腺癌、鳞癌、粘液表皮样癌、类癌、未分化癌、分泌型癌。乳腺癌的临床分期乳腺癌的临床分期l期： T1N0M0la期：T0
3、N1M0 T1N1M0 T2N0M0 lb期：T2N1M0 T3N0M0 la期：T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1(N2)M0 lb期：T4N0-3M0 任何T N3M0l期：任何T 任何N M1 T T 一原发肿瘤一原发肿瘤 l T0：未发现原发肿瘤l Tl：肿瘤的最大径 2cml T2：肿瘤的最大径2.0cm，5.0cm N N 一区域淋巴结一区域淋巴结 lNX：对区域淋巴结转移不能确定lN0：同侧腋下未扪到淋巴结lN1：同侧腋下能扪到活动的转移淋巴结lN2：同侧腋下转移淋巴结 ，互相融合或与其他组织粘连lN3：同侧内乳淋巴结转移M M 一远处转移一远处转移lMX：对远处
4、转移不能确定lM1：无远处转移lM0：有远处转移，包括同侧锁骨上淋巴结转移乳腺癌的治疗原则乳腺癌的治疗原则lI 期： 作根治性手术或改良根治术 , 亦可作保 留乳房的保乳手术及术后根治性放疗。原发肿瘤直径 1cm 者均作辅助化疗 。激素受体 (+) 或绝经后病人辅助内分泌治疗。l期：作根治性手术 , 术后 46 周 ( 当伤口基本愈合时 ，高危病人也可于 4 周 内 ) 先作辅助化疗 ，其后再根据病情选作放疗。激素受体 (+) 或绝经后病人给内分 泌药物治疗。l期：先作术前化疗 ( 新辅助化疗 )，再作改良根治术或乳腺单纯切除加腋窝淋巴 结清扫术 ，术后作辅助化疗和放疗 ，激素受体 (+) 者
5、并给内分泌药物治疗 ，需要时 也可作卵巢去势术。l期：以化疗和内分泌治疗 ( 药物治疗 , 包括作卵巢去势术 ) 为主 , 需要时作局部放疗或姑息性局部切除手术 。l生物治疗和细胞分子靶向治疗。l综合治疗已成为乳腺癌治疗的主要方法l中医药已成为综合治疗中必不可少的方法之一 ，贯穿于整个治疗过程中。l有计划的将中医药与手术、放化疗、内分泌治疗、生物治疗相结合在改善术后患者体力、减轻放化疗毒副反应、提高生活质量、控制肿瘤复发转移、延长生存期方面有明显 的作用。辨证与辨病相结合辨证与辨病相结合乳腺癌的发病机理l病因：正气不足、风寒内侵、七情内伤、所愿不遂、郁结伤肝 。l病机：气滞血瘀、邪毒蕴内,痰浊
6、交凝, 结滞乳部 。l证型：肝郁气滞、脾虚痰湿、瘀毒内蕴、气血两亏。肝郁气滞型肝郁气滞型l主症：乳腺癌见情志不畅，精神抑郁，胸闷胁胀，纳食不香，舌质暗，脉弦或弦细。l治法：疏肝理气，养血散结。l方药：常以逍遥散加减。脾虚痰湿型脾虚痰湿型l主症：乳腺癌身体肥胖，纳差乏力，大便溏薄，舌质淡胖，或边有齿痕，苔白略厚腻。l治法：健脾祛湿，散结化痰。l方药：常以六君子汤加减。瘀毒蕴结型瘀毒蕴结型l主症：乳腺癌见疼痛剧烈，气短乏力，舌质暗，边有瘀斑，苔薄黄，脉涩。l治法：解毒化瘀，扶正祛邪。l方药：桃红四物汤加银花、野菊花、蒲公英。 气血双亏型气血双亏型l主症：乳腺癌见全身乏力，形体消瘦，精神不振，纳差，
7、舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。l治法：益气养血，温阳解毒。l方药：八珍汤加肉桂、黄芪。 唐汉钧：乳腺癌是正虚邪实证唐汉钧：乳腺癌是正虚邪实证l辨证分型：肝郁痰凝、冲任失调、气血两虚、毒邪蕴结。l治法：扶正固本法、活血化瘀法、化痰软坚法和解毒散结。l常用中成药有贞芪扶正胶囊、槐耳颗粒、平消胶囊、康赛迪胶囊、小金丸等。l刘胜对乳腺癌术后进行辨证分型，认为气阴两虚伴冲任失调证最为多见。李佩文教授观察舌象与放化李佩文教授观察舌象与放化疗相关性的研究疗相关性的研究l1）无苔或齿痕舌的患者对放疗和化疗的耐受力差，体重下降明显，骨髓造血机能和细胞免疫功能抑制程度均高于对照组。l2）提示了中医证型对患者放疗或化疗
8、敏感性、不良反应和预后的影响。 顾乃强对不同类型的乳腺癌顾乃强对不同类型的乳腺癌提出了不同的治则提出了不同的治则l单纯性乳癌由于气郁痰浊结滞乳中而成，治疗上注重疏肝理气、解郁化痰。l炎性乳癌因肝火瘀毒互结所致，以清热解毒为主，辅以活血软坚。l晚期乳癌，将扶正固本放在首位，常用益气健脾、养阴生津及益精养血的药物中西结合，提高疗效中西结合，提高疗效治疗术后并发病症治疗术后并发病症减轻化疗的毒副反应减轻化疗的毒副反应放疗增敏防治相关疾病放疗增敏防治相关疾病防治内分泌治疗的副反应防治内分泌治疗的副反应抗多药耐药作用抗多药耐药作用减少术后复发转移减少术后复发转移治疗术后并发病症治疗术后并发病症术后皮瓣坏
9、死术后皮瓣坏死l温建余用外用玉桂膏(番木鳖、肉桂、甘草、油茶树叶、当归、乳香、没药、露蜂房、血余炭、冰片各等份) l孙贻安用内服血府逐瘀胶囊 。l提示中药活血化瘀能治疗并降低术后皮瓣坏死的发生。术后切口感染术后切口感染l王益周用含有微量元素锌和多味中药提炼研制而成的微量元素膏布封贴，起到祛腐、防腐、抗感染及促进创面愈合的功效。 l王荣辨证用药外治术后感染：对患处溃疡脓腐较多者，先用化腐丹蚀祛腐肉，待脓腐组织脱落； 对肉芽组织不红润者，用祛腐生肌散； 对疮口未愈者，则用生肌长肉补皮散。使用以上方药时外敷琥珀生肌膏以保护疮面并祛腐生肌。 术后上肢肿胀术后上肢肿胀l周月芬运用补阳还五汤加味内服、外洗
10、，并配合患肢功能锻炼。l魏开建等用消肿汤治疗乳腺癌术后患肢水肿 。l黎汉忠观察电针配合复方丹参注射液治疗术后上肢淋巴水肿 。提示中药活血化瘀、利水消肿剂配合患肢功能锻炼能明显改善乳腺癌术后患肢水肿。术后情志异常术后情志异常l陈良珠认为“心病还需心药医”，治疗应以心理治疗为主，药物治疗为辅。l心理治疗采取了安神定志法、怡悦开怀法、以疑释疑法、注意力分散法。l药物治疗则以舒肝解郁、清肝泻火、清心除烦、养心安神为常用治则，常用方剂如柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、导赤散、归脾丸等，并辅以音乐治疗。l倪爱娣以解郁为主，结合辨证分型治疗乳腺癌术后情志异常：l 1）肝郁气滞型l 2）肝郁化火型l 3）冲任失调型l
11、肝郁气滞型：选用柴胡、青皮、郁金、香附、橘叶、当归、白芍、茯苓、白术等药。l肝郁化火型：选用丹皮、山栀、黄芩、当归、生地、白芍、柴胡、郁金、香附、川楝子等药。l冲任失调型：选用仙茅、仙灵脾、鹿角霜、菟丝子、熟地、当归、赤芍、柴胡、香附、延胡索等药。减轻化疗的毒副反应减轻化疗的毒副反应预防和治疗胃肠道反应预防和治疗胃肠道反应l中医辨证：脾虚，胃气上逆。l治法：和胃降逆，益气运中。l常用方药：六君子汤合旋复代赭汤加减（旋复花、代赭石、太子参、生甘草、姜半夏、生姜、大枣、炒莱服子、焦三仙、竹茹、枳壳等）。 防治骨髓抑制，血细胞下降防治骨髓抑制，血细胞下降l中医辨证：气血双亏。l治法：益气养血。l常用
12、方药：八珍汤加减（太子参、炒白术、云苓、当归、生熟地、川芎、白芍、陈皮、鸡血藤、枸杞子、鹿角霜、阿胶（烊化）等）。l血小板下降加石苇、石斛、仙鹤草。治疗肾功能异常治疗肾功能异常l治法：补肾活血，利尿解毒。l补肾气用药：如鹿角霜、炙龟板、牧蛎。l利尿解毒活血药：茯苓、泽泻、大黄、黄柏、丹参、失笑散、益母草、泽兰、桃仁、三七粉等。预防和治疗毛发脱落预防和治疗毛发脱落l紫杉醇、阿霉素常引起毛发脱落，故使用这类药物期间，头部带冰帽l同时在中药中酌加何首乌、女贞子、枸杞子、黑芝麻、旱莲草等。预防和治疗药物性肝损害预防和治疗药物性肝损害l适用于ALT增高。l治法：疏肝健脾，理气化湿。l常用方药：以六君子汤
13、合茵陈蒿汤加减（太子参、炒白术、猪茯苓、陈皮、清半夏、茵陈、金钱草、大黄、五味子、垂盆草等）。 预防和治疗心肌损伤预防和治疗心肌损伤l阿霉素主要的毒性就是心脏毒性。l1）在使用该药时可嘱患者低流量吸氧。l2）可口服丹参滴丸，或静点生脉针。预防和治疗手足综合征预防和治疗手足综合征l表现为手掌和足底皮肤痉挛、充血、红肿，或有痛感，或感觉迟钝、麻木，也可见水泡、脱皮等。l中医认为是气虚血瘀证。l治法：益气活血、消瘀通络。以补阳还五汤加减。预防和治疗液体潴留综合征预防和治疗液体潴留综合征l表现为进行性外周水肿，胸水和腹水。l中医认为证属脾肾两虚、水湿内停。l治法：健脾温肾、利水化湿。l方药：用五苓散加
14、减（茯苓、白术、猪苓、桂枝、泽泻、补骨脂等）。放疗增敏放疗增敏防治相关疾病防治相关疾病放疗增效放疗增效l活血化瘀药可以改善细胞的携氧能力，增加血流量， 改善微循环， 减少肿瘤转移，使抗癌药物和机体的免疫活性细胞容易与癌细胞接触，从而使放疗增敏，提高疗效。l常用药：黄芪、太子参、当归、赤芍、生地、红花、三棱、莪术、水蛭等。l活血化瘀药尚有抗凝与促纤溶作用，改善肿瘤病人的“高凝状态”，降低血粘度，减少纤维蛋白原。l与放射治疗合用可减少纤维形成及血管闭塞等副作用。治疗放射性皮炎治疗放射性皮炎l治法：益气养血，清热解毒。l常用药：金银花、野菊花、蒲公英、生地、黄芪、当归、白鲜皮等。治疗放射性肺炎或肺纤
15、维化治疗放射性肺炎或肺纤维化l在辨证的基础上加用清热解毒，益气养阴，活血化瘀之品。l常用药：黄芪、丹参、莪术、金荞麦、鱼腥草等。防治内分泌治疗的防治内分泌治疗的副反应副反应l内分泌治疗会出现以面部烘热、汗出、月经失调、肝功异常、体重增加等不良反应。l中医临床辨证：冲任失调、气阴两虚。l治法：温肾助阳、调摄冲任。l方药：二仙汤加味，应用仙灵脾、肉苁蓉、山萸肉。l滋补肝肾的中药人参、鹿茸、菟丝子、淫羊藿有防治内分泌治疗不良反应的作用。防治三苯氧胺引起的子宫内防治三苯氧胺引起的子宫内膜癌及脂肪肝膜癌及脂肪肝l对谷丙转氨酶增高者，在辨证的基础上常用五味子、垂盆草、当归、女贞子等中药治疗。l在辨证基础上
16、加用紫草、白花蛇舌草等治疗子宫内膜癌。l脂肪肝配以炒草决明、荷梗、生山楂、绞股蓝。 抗多药耐药作用抗多药耐药作用l 肿瘤细胞抗药性的产生是肿瘤临床化疗失败的主要原因。l 临床治疗肿瘤出现耐药性是目前治疗中存在的难题。l 中药抗多药耐药研究已引起专家学者的重视。 l李氏等对从32 个制剂中筛选出的3种中药制剂逆转肿瘤细胞多药耐药性的作用进行了分析，结果发现该3种中药制剂均能明显增加多药耐药细胞对抗癌药物的敏感性。l北京张氏等应用补骨脂提取物R1、R2等作用于乳腺癌耐药细胞株发现有逆转作用。其他一些相关中药都为中药的抗多药耐药作用提供科学依据。l粉防己碱、蝙蝠葛碱、莲心碱、左旋千金藤立定、左旋四氢
17、巴马汀、延胡索乙素、巴马汀、小蘖碱，川芎嗪、丹皮酚、人参皂苷Rb1 对长春新碱体外细胞毒的增敏作用，显示出对MDR 逆转的优势明显 。减少术后复发转移减少术后复发转移陆德铭教授认为陆德铭教授认为l正气内虚、冲任失调是乳腺癌复发转移的前提及决定因素。l余毒未尽为乳腺癌复发转移的关键。l乳腺癌经过手术、放疗、化疗等治疗后，邪气消减，但仍有极少癌毒蛰伏体内，蓄留而不去，正不抑邪，使余薪复燃。l治法：扶正祛邪，标本兼治。l意义：全方位调节机体功能，提高免疫力，还可调节内分泌，杀伤体内残留的癌细胞，控制和消灭癌毒、防止或阻断癌肿转移和复发。l常用药：黄芪、白术、党参等益气健脾；生地、天花粉、玄参等滋阴生
18、津；半枝莲、石见穿、露蜂房等祛邪抗癌。结结 语语 l 中医药治疗乳腺癌有着广泛的适应证和独特的优势。l 作用机理在于从整体出发，调整机体阴阳、气血、脏腑功能的平衡。l 根据不同的临床证候，采用辨证论治，能不同程度地缓解晚期乳腺癌的临床症状。l 对乳腺癌放化疗等辅助疗法所致的毒副反应有着积极的意义。l 可以改善患者的生存质量，提高生存率，降低复发转移率。中医药治疗乳腺癌新的机遇中医药治疗乳腺癌新的机遇和要求和要求l 控制和抑制肿瘤新生血管和淋巴管的生成。 l 对转移淋巴结微环境的调节作用。 l 增加化疗的敏感性，诱导肿瘤细胞凋亡。 l多层次、多靶点调节病人精神状况-内分泌-免疫功能的生物机能。l对这些切入点的探索是延长转移性乳腺癌带瘤生存期的关键问题，也是中西医综合治疗的发展目标。 谢谢 谢谢 ！
