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1、冠心病治疗进展冠心病治疗进展冠心病治疗基本策略冠心病治疗基本策略冠心病治疗基本策略冠心病治疗基本策略 STST段抬高段抬高段抬高段抬高MIMI（STEMISTEMI）非非非非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS（ UA+NSTEMUA+NSTEM）稳定型冠心病稳定型冠心病稳定型冠心病稳定型冠心病（SCADSCAD） 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS） 药物治疗药物治疗PCI / CABG冠心病治疗目的冠心病治疗目的减少事件（主要包括心肌梗死、心力衰竭减少事件（主要包括心肌梗死、心力衰竭和全因死亡率）；和全因死亡率）；减轻或根除症状；减轻或根除
2、症状；改善生活质量。改善生活质量。 一、慢性稳定型冠心病一、慢性稳定型冠心病与药物治疗比较，与药物治疗比较，PCI总体上不能降低死亡及总体上不能降低死亡及MI发生率，但在有较大范围缺血的患者中优势明显；发生率，但在有较大范围缺血的患者中优势明显；主要适用于有效药物治疗基础上仍有症状及心肌主要适用于有效药物治疗基础上仍有症状及心肌缺血范围较大的病人；缺血范围较大的病人；规范药物治疗仍是治疗的基础。规范药物治疗仍是治疗的基础。COURAGE研究研究 PCI组：组：1149例例药物组：药物组：1138例例随访：随访：4.6年（年（2.5-7年）年）COURAGE再分析：多因素控制的作用再分析：多因素
3、控制的作用吸烟率：吸烟率：23%19%（P=0.025)；由饱和脂肪摄取卡路里由饱和脂肪摄取卡路里7%的患者：的患者：46% 80%（P0.001）；）；每周步行每周步行150M的患者的患者58% 66% （P0.001）；）；药物：抗血小板药物药物：抗血小板药物 87% 96%； 阻断剂阻断剂 69% 85%； RAS系统抑制剂系统抑制剂 46% 72%； 他汀他汀 64 93%；收缩压：收缩压：131 123mmHg；LDL：101 72mg/dl。Kottke TE The Lessons of COURAGE for the Management of Stable Coronary
4、Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2011 Jul 5;58(2):138-9. FAME研究研究1005例多支主要冠脉病变（狭窄直径例多支主要冠脉病变（狭窄直径50%的冠心病患者的冠心病患者, 排除排除AMI时间短于时间短于5天或天或CK 1000U的病人）；的病人）；观察时间：观察时间：2年年JACC 2010 ;56(3)2010:综述结论综述结论EUR HAERT J; 2010; 31:530-541结论结论:不要在不要在PCI或药物治疗之间争论或药物治疗之间争论,应该考虑哪些病人应用药物为主治应该考虑哪些病人应用药物为主治疗或优选疗或优选PCI治
5、疗。对于症状严重或缺血面积大的患者还是应该首选再治疗。对于症状严重或缺血面积大的患者还是应该首选再血管化治疗。血管化治疗。EUR HAERT J; 2010; 31:530-541二、非二、非ST段抬高性段抬高性ACS包括不稳定性心绞痛和非包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高性段抬高性MI，可采取早期保，可采取早期保守策略，也可以早期介入治疗；守策略，也可以早期介入治疗；对高危患者，早期介入治疗策略有明显优势，所以，介入对高危患者，早期介入治疗策略有明显优势，所以，介入治疗的基础是危险分层；治疗的基础是危险分层；常用危险分层方法：常用危险分层方法：TIMI危险积分和危险积分和GRACE预测积分。预
6、测积分。FIR试验试验协作协作 FRISC II、RITA 3、ICTUS试验荟萃分析试验荟萃分析荟萃分析目的荟萃分析目的: 通过对随机试验的5年个体患者数据的荟萃分析， 以了解是否常规的介入治疗策略能够降低心血管 死亡或心梗。NSTEMI患者患者常规介入常规介入 vs 选择性介入治疗选择性介入治疗Fox K, et al; ACC 2010CV或或MI事件荟萃分析事件荟萃分析总体FRISC-II (N=2457)ICTUS (N=1200)RITA-3 (N=1810)试验试验0.81 (0.71, 0.93)0.79 (0.66, 0.95)0.99 (0.72, 1.35)0.75 (0
7、.58, 0.96)0.81 (0.71, 0.93)0.79 (0.66, 0.95)0.99 (0.72, 1.35)0.75 (0.58, 0.96)风险比风险比(95% CI) 0.50.7511.332 常规介入治疗更优 选择性介入治疗更优风险比三、急性三、急性STEMIPCI能有效降低能有效降低STEMI总体死亡率；总体死亡率；合理且有效使用合理且有效使用PCI是是STEMI再灌注的关键；再灌注的关键；决定疗效的因素：发病时间、梗死部位、年龄、疾病状况、决定疗效的因素：发病时间、梗死部位、年龄、疾病状况、术者经验、术者经验、D2B时间时间;补救性补救性PCI有较高的出血和血栓风险，
8、但对早期伴休克、有较高的出血和血栓风险，但对早期伴休克、心力衰竭和严重心律失常的心力衰竭和严重心律失常的STEMI患者效果显著；患者效果显著；易化易化PCI结果比普通结果比普通PCI效果更差，已被完全否定（效果更差，已被完全否定（III类类指征，指征，B级证据）。级证据）。GUST IIB试验结果试验结果Time to PTCA30 day mortality91 min6.4%No PTCA14.1%Relation between interval of door-to-balloon and mortalityBeger PB et al. Ciuculation, 1999;100:1
9、4-206209例患者，平均随访例患者，平均随访3.4年年系统延误对系统延误对STEMI预后的影响预后的影响JAMA 2010；3（7）：763-771STEMI患者直接患者直接PCI推荐指征推荐指征 指指 征征推荐类别推荐类别证据级别证据级别STEMI发病发病12小时内，小时内，D2B时间时间3小时更趋小时更趋PCIIC心源性休克，年龄心源性休克，年龄75岁，岁，发病发病36小时，休克小时，休克18小时小时IB有选择的年龄有选择的年龄75岁，心源性休克，岁，心源性休克，MI发病发病36小时，休克小时，休克12小时，无症状，血流动力学稳定，心电小时，无症状，血流动力学稳定，心电稳定，不推荐稳定
10、，不推荐PCIIIIA新近荟萃分析结果新近荟萃分析结果23个个RCT（8140例患者）和例患者）和32个观察性研究（个观察性研究（185900例患者）例患者）Huynh T, et al. Circulation, 2009; 119: 3101-3109RCTSRCTS中短期死亡率比较中短期死亡率比较中短期死亡率比较中短期死亡率比较RCTS中长期死亡率比较中长期死亡率比较PCI术后心血管事件风险术后心血管事件风险亚急性支亚急性支架内血栓架内血栓 死亡、心梗死亡、心梗 其他血栓事件其他血栓事件(所有动脉床所有动脉床)发生率发生率10.6%发生率发生率16.4%1年内发生率年内发生率15.8%2
11、终生终生近期预防近期预防长期预防长期预防 急性急性 血栓血栓1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503.2. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): 1-380. Abstract 1993. 规范化药物治疗规范化药物治疗稳定性：稳定性： 阿司匹林阿司匹林+他汀他汀+受体阻断剂（终身，必须），受体阻断剂（终身，必须），必要时加用必要时加用ACEI；急性冠脉综合征：急性冠脉综合征： 阿司匹林阿司匹林+他汀他汀+受体阻断剂（终身，必须），受体阻断剂（终身，必须），
12、必要时加用必要时加用ACEI； 非介入患者氯吡格雷至少非介入患者氯吡格雷至少2-3个月；个月； 介入患者氯吡格雷介入患者氯吡格雷1年。年。患者医嘱依从性现状患者医嘱依从性现状亚特兰大登记研究亚特兰大登记研究中亚特兰大州中亚特兰大州2003年年1月月-2005年年12月药物使用登记资料；月药物使用登记资料；半年内首次入院半年内首次入院ACS患者，资料完整者患者，资料完整者1135例；例；出院后阿斯匹林以外出院后阿斯匹林以外3种主要获益药物使用情况调查。种主要获益药物使用情况调查。70%以上患者未能接受正规药物二级预防性治疗，女性更少接受他汀类药物治疗。以上患者未能接受正规药物二级预防性治疗，女性
13、更少接受他汀类药物治疗。GRACE登记研究登记研究14个国家个国家104所医院的所医院的1999年年4月月1日日-2003年出院的年出院的AMI或或UAG患者，随访患者，随访5-12个月；个月；21409例患者，出院例患者，出院5-12个月后存活个月后存活65%（13830例）；例）；根据出院医嘱确认医嘱依从性；根据出院医嘱确认医嘱依从性；最后一次随访时与出院医嘱比较：最后一次随访时与出院医嘱比较：92%患者仍服用阿斯匹患者仍服用阿斯匹林，林，88%仍应用仍应用受体阻断剂，受体阻断剂，87%仍服用他汀，仍服用他汀，80%仍仍应用应用ACEI。美国患者医嘱依从性最高。美国患者医嘱依从性最高。CP
14、ACS：中国登记研究结果：中国登记研究结果医源性停药医源性停药医源性停药医源性停药结论：结论：PCI患者用药尚嫌不足，其中尤其应重视他汀和患者用药尚嫌不足，其中尤其应重视他汀和BB类药物。不清类药物。不清楚楚CAD的患者更应受关注。的患者更应受关注。2003-2008年因稳定性年因稳定性CAD接受接受PCI 治疗者；治疗者；55272例；规范治疗定义：术前例；规范治疗定义：术前接受阿司匹林、接受阿司匹林、BB、他汀，术后接受阿司匹林、氯吡格雷、他汀。、他汀，术后接受阿司匹林、氯吡格雷、他汀。2010 ACC年会发表最大系列报告年会发表最大系列报告小小 结结对稳定性冠心病患者，应该以规范药物治疗
15、为主，对伴有较大面积心对稳定性冠心病患者，应该以规范药物治疗为主，对伴有较大面积心肌缺血者可选择做肌缺血者可选择做PCI;对非对非ST段抬高性段抬高性ACS患者均应作患者均应作CAG，对其中高危或中危患者，尤，对其中高危或中危患者，尤其是心肌梗死、心律失常或血流动力学不稳定者应首选早期其是心肌梗死、心律失常或血流动力学不稳定者应首选早期PCI治疗；治疗；对对STEMI患者，首发症状不足患者，首发症状不足12小时者尽量做小时者尽量做PCI治疗；治疗；STEMI首发症状超过首发症状超过12小时者，有严重心律失常、心力衰竭、心源性小时者，有严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、血流动力学不稳定或持续心肌缺血者，应作休克、血流动力学不稳定或持续心肌缺血者，应作PCI治疗。病情稳治疗。病情稳定者，原则上不做定者，原则上不做PCI；规范化药物治疗对所有冠心病患者均是必须的基础治疗。规范化药物治疗对所有冠心病患者均是必须的基础治疗。THANKSTHANKS！个人观点供参考，欢迎讨论
