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1、 川川 崎崎 病病（Kawasaki disease）包 医 二 附 院孙树萍概概 述述川崎病是日本人发现的，又称皮肤粘川崎病是日本人发现的，又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是一种病因不明的膜淋巴结综合征，是一种病因不明的血管炎综合征，幼儿高发，血管炎综合征，幼儿高发，80%80% 5 5岁以岁以下，临床特点急性发热下，临床特点急性发热, ,皮肤粘膜病损，皮肤粘膜病损，淋巴结肿大。多数自然康复，心肌梗淋巴结肿大。多数自然康复，心肌梗死是主要死因。约死是主要死因。约15%-20%15%-20%未经治疗的未经治疗的患儿发现冠状动脉损害。患儿发现冠状动脉损害。 病因和发病机制病因病因病因尚未清楚病因尚未清
2、楚, ,流行病提示立克次体，流行病提示立克次体，丙酸杆菌，葡萄球菌，链球菌，支原丙酸杆菌，葡萄球菌，链球菌，支原感染有关。感染有关。发病机制尚不清楚。推测感染原的特殊成分直尚不清楚。推测感染原的特殊成分直接通过与接通过与T T细胞抗原受体细胞抗原受体(TCR)V(TCR)V片段结片段结合，激活合，激活CDCD3030+ +T T细胞和细胞和CDCD4040配体表达。在配体表达。在T T细胞的诱导下，细胞的诱导下，B B淋巴细胞多克隆活化淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白和和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白和细胞因子，导致血管壁进一步损伤。细胞因子，导致血管壁进一步损伤。病理：病理：
3、1 1期期 ：约：约1-91-9天，小动脉周围炎症，冠天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉侵犯。脉和静脉侵犯。 2 2期：约12-2512-25天，冠状动脉主要分支冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮血肿，血管壁全层血管炎，血管内皮血肿，血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞侵润。平滑肌层及外膜炎性细胞侵润。3 3期期：约约28-3128-31天天，动动脉脉炎炎症症渐渐消消退退，血血栓栓和和肉肉芽芽形形成成，纤纤维维组组织织增增生生，内内膜膜明明显显增增厚厚，导导致致冠冠状状动动脉脉部部分分或或全全部阻塞。部阻塞。 4 4期期：数数月月- -数数
4、年年，病病变变逐逐渐渐愈愈合合，心心肌肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通疤痕形成，阻塞的动脉可能再通临床表现临床表现（一）主要症状和体征（一）主要症状和体征1)1)发热：最早出现的症状体温达发热：最早出现的症状体温达38-4038-40以上以上, ,可可持续持续1-21-2周周, ,呈稽留热或驰张热，呈稽留热或驰张热，抗生素治疗无效抗生素治疗无效2)2)球结膜充血：于起病球结膜充血：于起病3434天出现，无脓性分泌天出现，无脓性分泌物，热退消散。物，热退消散。 3)3)唇及口腔表现：唇充血皲裂，口腔粘膜充血伴唇及口腔表现：唇充血皲裂，口腔粘膜充血伴草霉舌。草霉舌。4 4）手足症状：急性期硬性水肿和
5、掌跖红斑，恢复）手足症状：急性期硬性水肿和掌跖红斑，恢复期膜状脱皮。期膜状脱皮。 5 5）皮疹：多形性红班和猩红热样皮疹，常第）皮疹：多形性红班和猩红热样皮疹，常第1 1周周出现，肛周皮肤发红脱皮。出现，肛周皮肤发红脱皮。 6 6）颈淋巴结肿大：单侧或双侧，坚硬有触痛，不）颈淋巴结肿大：单侧或双侧，坚硬有触痛，不红无化脓，病初出现，热退后消退。红无化脓，病初出现，热退后消退。（二）心脏表现：（二）心脏表现：症状常发于发病症状常发于发病1-61-6周出现，也可急性期后周出现，也可急性期后数月甚至数年才发生数月甚至数年才发生. .可出现心包炎、心肌可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状
6、动脉炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现，少数可有心瘤或狭窄者，可无临床表现，少数可有心肌梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病肌梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病程程2-42-4周，但也可于疾病恢复期。心肌梗塞周，但也可于疾病恢复期。心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。死。（三）其他（三）其他可有无菌性脑膜炎，间质性肺炎，腹可有无菌性脑膜炎，间质性肺炎，腹泻，呕吐，腹痛，肝肿大，黄疸等，泻，呕吐，腹痛，肝肿大，黄疸等，亦可有关节痛，关节炎。亦可有关节痛，关节炎。辅助检查辅助检查1 1、血液检查：白细胞数增高，以中性为主，轻度
7、、血液检查：白细胞数增高，以中性为主，轻度贫血，血小板贫血，血小板2-32-3周增高，血沉增快，周增高，血沉增快，CRPCRP增高。增高。2 2、免疫学检查、免疫学检查 IgG IgM IgA IgE THIgG IgM IgA IgE TH2 2均增高。均增高。C C3 3正正常或增高。常或增高。3 3、心电图、心电图 早期早期S-TS-T改变，心肌梗塞改变，心肌梗塞STST明显抬高，明显抬高，T T波倒置，异常波倒置，异常Q Q波。波。4 4、胸片、胸片 肺纹理增粗片状影，心影增大。肺纹理增粗片状影，心影增大。5 5、超声心动图、超声心动图 冠状动脉扩张（直径冠状动脉扩张（直径3mm3mm
8、 4mm4mm为轻度为轻度 47mm47mm为中度，为中度，8mm8mm为瘤。为瘤。 6 6、冠脉造影、冠脉造影 提示损伤程度。提示损伤程度。 诊断标准诊断标准日本日本MCLSMCLS研究会的诊断标准：研究会的诊断标准：持续发热持续发热5 5天以上天以上, ,伴下列伴下列5 5项中项中4 4项者项者, ,排除排除其他疾病后，即可诊断。其他疾病后，即可诊断。1 1、四肢变化、四肢变化: :急性期手足硬肿急性期手足硬肿, ,掌趾红斑；掌趾红斑；恢复期指趾膜状脱皮恢复期指趾膜状脱皮. .2 2、多形性红斑、多形性红斑3 3、眼结合膜充血、眼结合膜充血, ,非化脓性。非化脓性。4 4、唇充血皲裂、唇充
9、血皲裂, ,口腔黏膜弥漫充血口腔黏膜弥漫充血. .舌乳头舌乳头呈草梅舌；呈草梅舌；5 5、颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大5 5项不足项不足4 4项项, ,但有冠脉损害可确诊但有冠脉损害可确诊. .鉴别诊断鉴别诊断败血症败血症儿童类风湿病儿童类风湿病 猩红热猩红热治疗治疗1 1、阿司匹林、阿司匹林30-50mg/kg/d30-50mg/kg/d，热退后热退后3 3天天逐渐减量，约逐渐减量，约2 2周减周减至至35mg/kg/35mg/kg/日日, ,6-86-8周周. .冠脉损害延长冠脉损害延长. .2 2、大剂量丙种球蛋白静脉滴注、大剂量丙种球蛋白静脉滴注 2g/kg2g/kg于于812812小时输
10、入，宜小时输入，宜1010天之内天之内。3 3、糖皮质激素、糖皮质激素 IVIGIVIG无效，和阿司匹林无效，和阿司匹林合用，剂量合用，剂量2mg/kg/2mg/kg/日日，用药，用药2-42-4周周. .4 4 其他治疗其他治疗 抗凝，对症，手术抗凝，对症，手术. .预后预后自限性疾病，自限性疾病，1%-2%1%-2%复发，无冠脉损害复发，无冠脉损害出院出院1 1、3 3、6 6月及月及1212年全面检查一次，年全面检查一次，冠脉瘤每冠脉瘤每3 3个月检查一次至消失。个月检查一次至消失。支气管哮喘支气管哮喘 包头医学院第二附属院包头医学院第二附属院 刘秀云刘秀云支气管哮喘简称哮喘，是儿童期最
11、常见的慢性呼吸道疾病。哮喘的定义是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T细胞参与的气道慢性炎症，引起气道高反应，导致可逆性气道阻塞性疾病。临床表现为反复发作性喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽。发病率近年呈上升趋势,全球有1亿哮喘患者,一些发达国家发病率高达20%30%.在美国,大约10%15%的男孩和7%10%的女孩曾有哮喘发作。我国儿童哮喘总患病率为0.9%1.1%,南方地区为2%5%,估计实际发病率远高于此,近年有明显上升趋势.70%80%的儿童哮喘发病于5岁前,3岁前发病者占儿童哮喘的50%,最幼者为3个月.儿童期男孩患病率两倍于女孩,至青春期则无性别差异.T TH H- -辅助性辅助性T
12、 T细胞细胞. . T TH H1 1细胞细胞- -分泌干扰素分泌干扰素- -( (INF-INF-) )，白细跑介白细跑介素素(IL)-2(IL)-2。T TH H2 2细胞细胞- -分泌分泌IL-4IL-4、IL-5IL-5、IL-6IL-6、IL-8IL-8和和IL-9IL-9。树突状细胞树突状细胞（DCDC）- -它的主要功能是将抗原它的主要功能是将抗原信息呈递给信息呈递给T TH H细胞。它还分泌细跑因子细胞。它还分泌细跑因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNF-TNF-、 IL-12IL-12等。它可分为两型等。它可分为两型-型型、型型 发病机理发病机理 哮喘的发病机理极为复
13、杂哮喘的发病机理极为复杂 , 尚未完全清楚尚未完全清楚 , 与与免疫、神经、精神、内分泌因素和遗传学背景密免疫、神经、精神、内分泌因素和遗传学背景密切有关。切有关。 ( 一一 ) 免疫因素免疫因素 ( 二二 ) 神经、精神和内分泌因素神经、精神和内分泌因素 （三三）遗传学背景遗传学背景 （四）四）诱发因素诱发因素 综上所述综上所述，哮喘的发病机理可能为哮喘的发病机理可能为: :生命早期生命早期接触过敏原接触过敏原, ,促进具有特应质遗传背景促进具有特应质遗传背景的个的个体的体的T TH H2 2细胞功能持续性优势发展细胞功能持续性优势发展, ,形成特形成特异异性体质性体质，在包括呼吸道感染在包
14、括呼吸道感染、各种过敏原各种过敏原等诱等诱因的剌激下因的剌激下, ,产生气道高反应性和哮喘发作产生气道高反应性和哮喘发作。 发病机理哮喘的发病机理极为复杂,尚未完全清楚,与免疫、神经、精神、内分泌因素和遗传学背景密切有关。(一)免疫因素特应质(atopy)是发生哮喘的最确定危险因素,哮喘患者伴有高IgE血症、肥大细胞、嗜酸性粒细胞和 T 淋巴细胞浸润性慢性气道炎症提示免疫反应在哮喘发病中具有重要意义。 新近的研究表明特应质和哮喘 的免疫学发病机理为:I型树突状细胞(DCI)成熟障碍,分泌IL-12不足,使TH0不能向TH1细胞分化;在IL-4诱导下CDII促进TH0细胞向TH2发育,导致TH1
15、(分泌IFN一减少)/TH2(分泌IL-4增高)细胞功能失衡。支气管哮喘支气管哮喘TH2 细胞促进B细胞产生大量 IgE(包括抗原特异性 IgE) 和分泌炎症性细胞因子(包括粘附分子) 剌激其他细胞(如上皮细胞、内皮细胞、嗜碱细胞、肥大细胞和嗜酸细胞等)产生一系列炎症介质(如白 三烯、内皮素、前列腺素和血栓素 A2等),最终诱发速发型(IgE增高)变态反应和慢性气道炎症。影响DC分化成熟的因素很多,包括抗原或过敏原的性质、剂量、接触途径和次数、DC自身及其所在的微环境(各种细胞因子)等。新生儿期是影响DC发育的关键时期 ，新生儿存在生理性TH2细胞功能亢进，此时接触过敏原将加强DCII诱导的
16、TH2 细胞优势，有利于特应质形成和增加哮喘发生的几率。反之,在新生儿期以微生物及其蛋白质 (如卡介苗等)诱导DCI分泌IL-12,则可抵抗TH2细胞功能,减少特应质形成和日后哮喘发生。支气管哮喘支气管哮喘(二)神经、精神和内分泌因素哮喘患儿的一肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进,或同时伴有一肾上腺能神经反应性增强,从而发生气道高反应性。非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经为松弛气道平滑肌的主要支配神经,哮喘患儿NACN神经功能发生障碍,进一步加重气道高反应性。气道炎症造成上皮脱落、神经末梢被暴露可能是导致植物神经功能紊乱的原因。一些患儿哮喘发作与情绪有关,其原因不明。更常见的是因严重的
17、哮喘发作影响患儿及其家人的情绪。约2/3的病儿于青春期哮喘症状完全消失,于月经期、妊娠期和患甲状腺功能亢进时症状加重,均提示哮喘的发病可能与内分泌功能紊乱有关,具体机理不明。( ( 三三 ) ) 遗传学背景遗传学背景哮喘具有明显遗传倾向哮喘具有明显遗传倾向, ,病儿及其家庭成员病儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群。哮喘为多基因遗传性疾病常人群。哮喘为多基因遗传性疾病, ,已发现已发现许多与哮喘发病有关的基因许多与哮喘发病有关的基因( (疾病相关基因疾病相关基因),),如如IgEIgE、IL-4IL-4、IL-13 IL-13 、 TCR
18、 TCR 等基因多态性。等基因多态性。但是但是, ,哮喘发病率在近哮喘发病率在近3030年内明显增高年内明显增高, , 不不能单纯以基因变异来解释能单纯以基因变异来解释，环境因素改变环境因素改变可能更为突出可能更为突出。( 四 ) 诱发因素1. 呼吸道感染：资料表明呼吸道病毒感染是哮喘发作的重要病因,尤以呼吸道合胞病毒 、鼻病毒和副流感病毒为甚。但就全球发病情况来看,哮喘发病率高的地区却是卫生条件好、较少发生呼吸道病毒感染的发达国家。因此有人提出哮喘发病的卫生学说(hygeian hypothesis),即新生儿或婴儿期较少接触感染原，而有机会接触过敏原 (如尘蠕、动物皮毛等)者日后易发生过敏
19、性疾病和哮喘。反之,新生儿或婴儿期经常发生病毒性呼吸道感染者，日后患过敏性疾病和哮喘的机会明显减少、即使发生哮喘、其症状也较轻。按照卫生学说的观点，呼吸道病毒感染仅是哮喘急性发作的诱因，而非病因。这些经呼吸道病毒感染引起哮喘的患儿实际上已经是特应质个体。2. 2. 其其他他诱诱因因：非非特特异异性性剌剌激激物物( (如如灰灰尘尘、烟烟、化化学学气气体体、油油漆漆、冷冷空空气气),),气气候候变变化化 , ,剧剧烈烈运运动动 , , 食食物物( (鸡鸡蛋蛋、花花生生和和鱼鱼虾虾等等) ) 和和药药物物( (如如阿阿司司匹匹林林等等) )。均均可可能能成成为为哮哮喘喘急性发作急性发作的诱因。的诱因
20、。综综上上所所述述，哮哮喘喘的的发发病病机机理理可可能能为为: :生生命命早早期期接接触触过过敏敏原原, ,促促进进具具有有特特应应质质遗遗传传背背景景的的个个体体的的T TH2 2细细胞胞功功能能持持续续性性优优势势发发展展 , , 形形成成特特异异性性体体质质，在在包包括括呼呼吸吸道道感感染染、各各种种过过敏敏原原等等诱诱因因的的剌剌激激下下, ,产产生生气气道道高高反反应应性性和哮喘发作和哮喘发作。 病理和病理生理病理和病理生理 ( (一一) )病理病理 哮哮喘喘死死亡亡患患儿儿的的肺肺组组织织呈呈肺肺气气肿肿, , 大大、小小气气道道内内填填满满粘粘液液栓栓。粘粘液液栓栓由由粘粘液液、
21、血血清清蛋蛋白白、炎炎症症细细胞胞和和细细胞胞碎碎片片组组成成。显显微微镜镜显显示示支支气气管管和和毛毛细细支支气气管管上上皮皮细细胞胞脱脱落落, ,管管壁壁嗜嗜酸酸性性细细胞胞和和单单核核细细胞胞浸浸润润, ,血血管管扩扩张张和和微微血血管管渗渗漏漏, ,基基底底膜膜增增厚厚, ,平平滑滑肌增生肥厚肌增生肥厚, ,杯状细胞和粘膜下腺生增生。杯状细胞和粘膜下腺生增生。( (二二) )病理生理病理生理 气流受阻气流受阻是哮喘病理生理改变的核心是哮喘病理生理改变的核心, ,支气管支气管痉挛痉挛、管壁炎症性肿胀、粘液栓形成和气道重塑、管壁炎症性肿胀、粘液栓形成和气道重塑均是造成患儿气道受阻的原因。均
22、是造成患儿气道受阻的原因。 1.1.速速发发型型哮哮喘喘：急急性性支支气气管管痉痉挛挛是是IgEIgE依依赖赖型型介介质质释释放放所所致致( (I I型型变变态态反反应应),),包包括括肥肥大大细细胞胞释释放放组组胺胺、前前列列腺腺素素和和白白三三烯烯等等。肺肺功功能能表表现现为为疾疾病病早早期期一一过性一秒用力呼气容积过性一秒用力呼气容积 FEV1FEV1) )下降。下降。2. 2. 迟迟发发型型哮哮喘喘：抗抗原原刺刺激激6-246-24小小时时发发生生小小气气道道壁壁炎炎性性渗渗出出, ,粘粘膜膜水水肿肿, ,使使管管腔腔变变窄窄, ,可可无无支支气气管管痉痉挛挛, ,也也可可因因炎炎症症
23、因因子子剌剌激激神神经经介介质质或或直直接接剌剌激激暴暴露露的的植植物物神神经经引引起起支支气气管管痉痉挛挛。肺肺功功能能表表现现为为发发作作 4-4-6 6小小时时后后持持续续性性FEV1FEV1下下降降。无无论论是是 IgEIgE( (速速发发型型哮哮喘喘) )或或炎炎症症诱诱导导( (迟迟发发型型哮哮喘喘) )的的支支气气管管痊痊孪孪均均称称为为气气道高反应性。道高反应性。3.3.粘粘液液栓栓形形成成：主主要要发发生生于于迟迟发发型型哮哮喘喘, ,粘粘液液分分泌泌增增多多，形形成成粘粘液液栓栓, ,重重症症病病例例粘粘液液栓栓广广泛泛阻阻塞塞细细小小支支气气管管, ,引引起起严严重重呼呼
24、吸吸困困难难, ,甚至发生呼吸衰竭。甚至发生呼吸衰竭。4.4.气气道道重重塑塑：因因慢慢性性和和反反复复的的炎炎症症损损害害, ,气气道道管管壁壁增增生生变变厚厚，气气道道内内径径不不可可逆逆性性狭狭窄窄。肺肺功功能能呈呈进进行行性性下下降降, ,此此时时各各种种治治疗疗均均难难以以奏效。奏效。 临床表现临床表现 （一）典型表现：（一）典型表现： 咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和晨咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和晨起为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，起为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣音。发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣音。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，
25、大汗淋严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。漓，面色青灰。 体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。肺部粗湿啰音时现时隐。在剧反可消失。肺部粗湿啰音时现时隐。在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是由于其管内的分泌物所致。一音的产生是由于其管内的分泌物所致。一些患儿有过敏史及过敏家族史。些患儿有过敏史及过敏家族史。根据症状严重程度根据症状严重程度, ,可分为可分为间歇发间歇发作、作、轻、中、重度发作。轻、中、重度发作。1 1.
26、.间歇发作间歇发作：每每周发作少于一次，周发作少于一次，每次持每次持续续数小时至数天，数小时至数天，每月每月夜间哮喘发作少于夜间哮喘发作少于2 2次，间次，间歇期歇期肺肺功能正常功能正常 . .2.2.重症发作重症发作：休息时存在呼吸困难休息时存在呼吸困难, ,呈端坐呈端坐呼吸呼吸, ,大汗淋漓大汗淋漓, ,烦躁不安烦躁不安, ,出现出现三凹征三凹征, ,肺肺部弥漫和响亮的哮鸣音部弥漫和响亮的哮鸣音, ,心率明显增快，使心率明显增快，使用用2 2- -受体激动剂后受体激动剂后, ,PEFPEF改善改善60%,60%,效果效果持持续续22小时。血气分析示小时。血气分析示 PaOPaO2 2:8k
27、Pa,PaCO:6:6KPa,SaOKPa,SaO2 2: :90%,90%,PHPH值下降。值下降。3.3.中中度度发发作作: :症症状状较较重重症症为为轻轻, ,稍稍事事活活动动后后出出现现呼呼吸吸困困难难, ,喜喜坐坐使使用用2 2一一受受体体激激动动剂剂后后, ,PEFPEF改改 善善60%-80%60%-80%。 血血 气气 分分 析析 示示 PaOPaO2 2:8-:8-10.510.5kPa,PaCOkPa,PaCO2 2:6:6kPa,SaOkPa,SaO2 2:91%-95%:91%-95%. .4.4.轻轻度度发发作作：行行走走时时出出现现呼呼吸吸困困难难, ,可可平平卧卧
28、 , ,较较安安静静, ,无无三三凹凹症症和和心心动动过过速速, ,使使用用2 2一一受受体体激激动动剂剂后后, ,PEFPEF改改善善60%-80%60%-80%o o 血血气气分分析析示示PaOPaO2 2: :正正 常常 ( (一一 般般 不不 需需 检检 查查 ),),PaCOPaCO2 2: : 695%.:95%.( (二二) )咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 ( (cough variant cough variant asthma)asthma)儿童哮喘可无喘息症状儿童哮喘可无喘息症状, ,仅表现为反复仅表现为反复和慢性咳嗽和慢性咳嗽, ,称为咳嗽变异性哮喘称为咳嗽变异性哮喘。常
29、常在夜间和清晨发作在夜间和清晨发作, ,运动可加重咳嗽运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。部分患儿最终发展为典型哮喘。 辅助检查辅助检查 ( (一一) ) 肺功能检查肺功能检查. .采用采用 FEV1FEV1/ /用力肺活量用力肺活量 ( (FVC)FVC) 比率比率, ,呼气峰流速呼气峰流速 ( (PEFR)PEFR) 了了解有解有无无气流受阻。气流受阻。 FEV1/FVC70%-75%FEV1/FVC70%-75% 提示气流受阻提示气流受阻 , , 吸入吸入支气管扩张剂支气管扩张剂15-20 15-20 分钟后增加分钟后增加15%15%或更多表明为可或更多表明为可 逆性逆性气流受阻
30、气流受阻。2424小小PEFR PEFR 变变异率异率20%20%是哮喘的是哮喘的特特点。点。 FEVlFEVl/FVC/FVC正常者正常者, ,可应用激发试验可应用激发试验: :标准标准6 6分钟运动激发试分钟运动激发试验验在在5-155-15钟时钟时FEV1FEV1下降下降15%15%或或PEFPEF下降下降20%20%可确诊为哮喘。也可可确诊为哮喘。也可用组用组胺胺或乙烯甲胆碱激发试验。或乙烯甲胆碱激发试验。( (二二) ) 胸部胸部X X线检查线检查急性期胸片正常或呈间质性改变急性期胸片正常或呈间质性改变, ,可有肺气肿或肺不张。可有肺气肿或肺不张。胸片还可排除肺部其他疾病胸片还可排除
31、肺部其他疾病, ,如肺炎如肺炎、肺结核、气管支气肺结核、气管支气管异物和先天性畸形。管异物和先天性畸形。( (三三) ) 过敏原测试过敏原测试将各种过敏原进行皮内试验，可发现可将各种过敏原进行皮内试验，可发现可疑的过敏原。疑的过敏原。血清过敏原特异性血清过敏原特异性IgEIgE测定有一定价值测定有一定价值, ,但血但血清总清总IgEIgE测定并无诊断测定并无诊断意义。意义。诊断和鉴别诊断(一)诊断诊断依据为:临床表现、家族史、治疗反应、有气流受阻的证据，并可排除其他疾病所致的类似表现。1998 年全国儿科哮喘防治协作组修订了儿童哮喘防治常规,儿童哮喘的诊断标准如下。1.婴幼儿哮喘 年龄15%,
32、15%,支支气气管管舒舒张张试试验验阳阳性性者者 , , 可作哮喘诊断。可作哮喘诊断。3. 3. 咳咳嗽嗽变变异异性性哮哮喘喘 咳咳嗽嗽持持续续或或反反复复发发作作11月月, ,有有效效抗抗生生素素治治疗疗无无效效; ; 气气管管扩扩张张剂剂 可可缓缓解解咳咳嗽嗽发发作作( (基基本本诊诊断断条条件件）; ; 过过敏敏史史或或过过敏敏性性家家族族史史; ;气气道道呈呈高高反反应应性性 , , 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性; ;除外其他引起慢性咳嗽的疾病。除外其他引起慢性咳嗽的疾病。( ( 二二 ) ) 鉴别诊断鉴别诊断应与其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别应与其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别
33、, ,包括包括胃胃食管反流食管反流、原原发发性性纤毛运动障碍综合纤毛运动障碍综合征、先天性心脏病、异物吸入、征、先天性心脏病、异物吸入、各种可引起下呼吸道压迫性阻塞的情况等。各种可引起下呼吸道压迫性阻塞的情况等。 治疗治疗 哮喘的治疗目的是尽可能减轻哮喘发作症状、减少发作次数,预防不可逆性气道阻塞的发生,维持正常或接近正常的肺功能，保证并鼓励患儿参与正常的学习和体育活动。治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。发作期治疗重点为抗炎、平喘以便快速缓解症状;缓解期应坚持长期抗炎,避免触发因素和自我保健。在药物使用方面,应尽量减少药物副作用,以抗炎药物为主导,尽可能少用或不用自2受体激动剂。( 一
34、) 治疗哮喘的药物1.糖皮质激素 基于哮喘是气道炎症的认识,糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑制TH2类细胞因子合成和炎症细胞向气道粘膜迁移,诱导嗜酸性细胞凋亡,阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮素等炎症因子的释放。 (1) 吸入用药 : 一旦确诊哮喘即应使用糖皮质激素吸入剂,常用的吸入剂有二丙酸倍氯松 (clomethasone dipropionate,必可酮)、布地奈得 (budesonde,普米克),重度患儿剂量为每日 300-600g,分3次吸入。3岁以下患儿可用储雾罐辅助送气,每日剂量相应增加至600- 800g 。中度患儿 200-400g( 使用储雾罐 400-60
35、0g), 轻度愚儿 200-300g(储雾罐 200-400g),间歇发作者 100-200g( 储雾罐 200g)。吸入治疗应持续至少6个月,每1-3月评估疗效，哮喘持续控制3月后,可降级治疗。若哮喘反复,应即刻升级治疗。以最小而又有效,但随病情而变化的剂量进行长期性治疗,此既哮喘的阶梯治疗方案。(2)(2)口口服服用用药药 病病情情较较重重的的急急性性病病例例应应给给予予强强的的松松短短程程治治疗疗（1-71-7天天),),每每日日1-21-2mg/kg, mg/kg, 分分 2-3 2-3 次次。一一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。哮喘。
36、 (3)(3)静静脉脉用用药药 严严重重哮哮喘喘发发作作时时应应静静脉脉给给予予琥琥珀珀酸酸氢氢化化可可地地松松或或氢氢化化可可的的松松，每每次次5-5-lOmglOmg/kg,/kg,或或甲甲基基泼泼尼尼松松龙龙每每日日2-62-6mg/kg,mg/kg,分分2-32-3次次输输注注。必必要要时时可可加加大大剂剂量量。一一般般静静脉脉糖糖皮皮质质激激素素使使用用1-71-7天天, ,症症状状缓缓后后即即停停止止静静脉脉用用药药, ,若若需需持持续续使使用用糖糖皮皮质质激激素素者者, ,可改为口服泼尼松可改为口服泼尼松。2.支气管扩张剂 糖皮质激素控制哮喘需要 2-4 天才能发挥作用,支气管扩
37、张剂可迅速控制支气管痊孪 , 缓解气道高反应性。短效受体激动剂作用时间为 4-6 小时 , 有羟甲异丁肾上腺素 (salbutamol, 沙丁胺醇 舒喘灵)、叔丁喘宁 (terbutaline, 喘康速) 、酚丙喘宁 (fonoterol) 等。长效受体激动剂作用时间 8-12 小时 , 有美喘清和施力稳 (salmaterol), 帮备(banbuterol) 的作用时间最长，为24小时。长期使用2受体激动剂,可致2受体功能下降,效应降低 , 甚至加重气道炎症和气道高反应性。因此不主张长期规律用药,而采用间断使用或尽可能不用。茶碱类药物抑制磷酸二脂酶而有支气管扩张作用并有调节 TH1/TH2
38、细胞因子的效果。茶碱缓释剂舒氟美和优喘平作用时间达12小时，用于慢性和夜间发作者。其他支气管扩张剂包括胆碱类药物如异丙阿托品 (ipratropine）、钙通道激活剂(如卡马克林)、钙拮抗剂(如硝苯地平)等。3.3.免免疫疫抑抑制制剂剂 氨氨甲甲喋喋呤呤（methotrexatemethotrexate）环环孢孢素素 A A（cyclosporin cyclosporin A A）等等用用于于对对糖糖皮皮质质激素不敏感者。激素不敏感者。4. 4. 其他药物其他药物 肥大细胞膜稳定剂色甘酸纳肥大细胞膜稳定剂色甘酸纳 ( (disodium disodium cromoglycatecromogl
39、ycate) )抑制肥大细胞释抑制肥大细胞释放放组胺组胺、白三烯和前列腺素、白三烯和前列腺素, ,减少气道炎症。减少气道炎症。用量为每次用量为每次 4 4mg,mg,每日每日 2-4 2-4 次次。其他药物其他药物有白三有白三烯烯受体拮抗剂安可来和抗过敏剂受体拮抗剂安可来和抗过敏剂( (酮酮替芬替芬) )等。等。( (二二) )哮喘持续状态的治疗哮喘持续状态的治疗 保保持持患患儿儿安安静静, ,必必要要时时可可用用水水化化氯氯醒醒灌灌肠肠, ,给给予予吸吸氧氧, ,补补充充液液体体和和纠纠正正酸酸中中毒毒。静静脉脉注注射射甲甲基基泼泼尼尼松松龙龙可可在在 2-32-3天天内内控控制制气气道道炎
40、炎症症。亦亦可可静静脉脉滴滴注注氨氨茶茶碱碱。2受受体体激激动动剂剂吸吸入入或或静静脉脉给给药药以以缓缓解解支支气气管管痉痉挛挛。出出现现严严重重持持续续性性呼呼吸吸困困难难者者( (吸吸人人40%40%氧氧 气气 青青 紫紫 仍仍 无无 改改 善善 , ,PaCO2:8.68.6KPaKPa （6565mmHgmmHg）, , 应行机械呼吸。应行机械呼吸。( ( 三三 ) ) 预防复发预防复发 应避免接触过敏原应避免接触过敏原, ,积极治疗和清除感染灶积极治疗和清除感染灶, ,去去除各种诱发因素除各种诱发因素( (吸烟、呼吸道感染和气候变化等吸烟、呼吸道感染和气候变化等）。长期正确使用糖皮质
41、激素气雾治疗是预防复发。长期正确使用糖皮质激素气雾治疗是预防复发的关键。其剂量应个体化的关键。其剂量应个体化, ,采用阶梯治疗方案。采用阶梯治疗方案。 特异性免疫治疗特异性免疫治疗 ( ( 脱敏疗法脱敏疗法） 预后预后 儿儿童童哮哮喘喘的的预预后后较较成成人人好好，病病死死率率约约为为2-4/102-4/10万万, ,约约70%-80%70%-80%年年长长后后症症状状不不再再反反复复, ,但但仍仍可可能能存存在在不不同同程程度度气气道道炎炎症症和和高高反反应应性性, ,30%-60%30%-60%的的患患儿儿可可完完全全治治愈。愈。T TH H- -辅助性辅助性T T细胞细胞. . T TH H1 1细胞细胞- -分泌干扰素分泌干扰素- -( (INF-INF-) )，白细跑介白细跑介素素(IL)-2(IL)-2。T TH H2 2细胞细胞- -分泌分泌IL-4IL-4、IL-5IL-5、IL-6IL-6、IL-8IL-8和和IL-9IL-9。树突状细胞树突状细胞（DCDC）- -它的主要功能是将抗原它的主要功能是将抗原信息呈递给信息呈递给T TH H细胞。它还分泌细跑因子细胞。它还分泌细跑因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNF-TNF-、 IL-12IL-12等。它可分为两型等。它可分为两型-型型、型型
