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1、高血压与肾脏疾病西安交大第一医院肾内科冯学亮高血压与肾脏的相互作用F 高血高血压压能能导导致靶器官致靶器官肾脏损伤肾脏损伤：F 肾肾本本质质疾病也能疾病也能经过经过各种机制各种机制( (容容积积、阻力、阻力) )F 导导致高血致高血压压： 良性高血良性高血压压 良性小良性小动动脉性脉性肾肾硬化症硬化症 恶恶性高血性高血压压 恶恶性小性小动动脉性脉性肾肾硬化症硬化症 肾肾本本质质性高血性高血压压F 肾肾本本质质性高血性高血压压又能又能经过经过以下机制以下机制进进一步一步F 损伤肾脏损伤肾脏，构成，构成恶恶性循性循环环F 两者都最两者都最终终致成致成肾肾小球硬化、小球硬化、肾肾小管萎小管萎缩缩F
2、及及肾间质纤维肾间质纤维化化高血压与肾脏的相互作用 导导致致肾肾小球前小小球前小动动脉硬化，脉硬化，肾肾小球缺血小球缺血 导导致致肾肾小球内高小球内高压压、高灌注、高、高灌注、高滤过滤过良性小动脉性肾硬化症(BANS)F 概念概念F 由良性高血由良性高血压导压导致的致的肾肾血管及血管及肾肾本本质质疾病即疾病即为为F 良性小良性小动动脉性脉性肾肾硬化症硬化症benign arteriolar benign arteriolar F nephrosclerosis, BANS nephrosclerosis, BANSF 发发病率病率F 欧美国家的欧美国家的终终末末肾肾衰竭病人中，衰竭病人中，约约
3、25%25%为为BANSBANS，F 是是仅仅次于糖尿病的第二位疾病，我国次于糖尿病的第二位疾病，我国发发病率也病率也在在F 逐年添加逐年添加BANS的病理表现F 肾脏小动脉病变 高血压约 510年出现 入球小动脉壁玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚血管腔狭窄，供血减少 肾小球缺血伸展、硬化+代偿肥大 肾小管变性、萎缩+代偿肥大 肾间质纤维化BANS的病理表现F 肾本质病变v 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾 平均平均动动脉脉压应压应降达降达100mmHg100mmHg以下以下, , 收收缩压应缩压应降达降达140mmHg140mmHg以下以下 对对易易发发病人群病人群( (糖尿病、高脂血症
4、、高尿酸血症糖尿病、高脂血症、高尿酸血症) ) 血血压压需降得更低需降得更低预防BANS发生的措施F 血压应该降低到什么程度？F 应该选取用什么样的降压药?F 可以减低血管阻力的降压药 CCB、 ACEI、AT1RA、受体阻滞剂、 受体阻滞剂均减低血管阻力 噻嗪类利尿药具双向作用预防BANS发生的措施BANS发生后的治疗可参考肾本质性高血压的治疗方案进展治疗详见后余恶性小动脉性肾硬化症(MANSF 概念 血血压压急急剧剧升高舒升高舒张压张压超越超越130mmHg130mmHg，眼底呈，眼底呈 III III级级出血、渗出或出血、渗出或IVIV级级视视神神经经乳乳头头水水肿肿 病病变变，即，即为
5、恶为恶性高血性高血压压 由由恶恶性高血性高血压导压导致我致我肾肾血管及血管及肾肾本本质质疾病即疾病即为为 恶恶性小性小动动脉性脉性肾肾硬化症硬化症malignant arteriolarmalignant arteriolar nephroselerosis, MANS nephroselerosis, MANS多数多数恶恶性高血性高血压发压发生于中、重度良性高血生于中、重度良性高血压压 根底上，根底上，发发生率生率约为约为1%4%1%4%，但是少数也，但是少数也能能 发发生于正常血生于正常血压压者者约约63%90%63%90%的的恶恶性高血性高血压压病人，将累及病人，将累及肾脏肾脏 出出现现
6、MANSMANSF 发病率恶性小动脉性肾硬化症(MANSMANS的病理表现 入球小动脉至弓状动脉 血管壁纤维素样坏死 小叶间动脉、弓状动脉 肌内膜增厚洋葱皮样断面F 肾脏小动脉病变v 类似病变亦可发生于体内其它脏器中 部分肾小球节段性纤维素坏死、小血栓及新月体构成 部分肾小球缺血性伸展迅速发生肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化MANS的病理表现F肾本质病变F肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾 血压急剧升高，舒张压130mmHg 眼底出血、渗出III期及视神经乳头 水肿IV期 出现严重心、脑损害 血浆肾素-血管紧张素-醛固酮程度增高MANS的临床表现F 全身表现 蛋白尿约1/3病人出现大量蛋白尿 血尿
7、约1/5病人呈肉眼血尿 血细胞尿约1/2病人及管型尿颗粒 管型及红细胞管型等 肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰MANS的临床表现F 全身表现v脑脑血管不血管不测测、急性肺水、急性肺水肿肿及及终终末末肾肾衰衰为为主要死因主要死因预防MANS发生的措施F 积极治疗良性高血压、以免病情恶化，F 继发恶性高血压F 恶性高血压一旦发生，即应积极降压，F 以期减少恶性小动脉性肾硬化症发生恶性高血压的治疗 血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔 及受体阻断剂：柳胺苄心定 血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利，洛汀新F 先静脉给药，以迅速降血压，维护靶器官F 头23小时使MAP下降25%，或DBp下降达F 10
8、0110mmHg，1236小时内DBp逐渐下降F 90mmHgF 当肾脏受损出现水钠潴留时，应加服利F 尿剂协助降压恶性高血压的治疗F 以后逐渐必变口服降压药，其中受体F 阻断剂及ACEI很重要，为有效控制血压F 可多种药配伍 利尿药：GFR25ml/min时，不宜用 保钾利尿药及噻嗪类利尿药， 袢利尿剂应加量 降压药：主要经肾排泄者应相应减药量恶性高血压的治疗F 肾脏受损时，要根据肾脏功能形状F 调理药物针对MANS的处置F 积极治疗恶性高血压即有能够减少MANSF 发生或减轻其病情F 当MANS病人已发生肾衰竭时，即应按急F 性肾衰竭透析指征给予透析F 能被透析较多去除的降压药，在病人透析
9、F 时应予相应补充肾本质性高血压 约5%10%的高血压为肾本质性高血压， 在继发性高血压中肾本质性高血压占首位 约50%60%的增生性肾小球肾炎,多囊肾, 梗阻性肾病,糖尿病肾病病人,及80%90% 的慢性肾衰竭病人，并发高血压F 发病率 与原与原发发性高血性高血压压比比较较更易开展成更易开展成恶恶性高血性高血 压压约为约为2 2倍倍肾本质性高血压的临床特点 多多为轻为轻、中度高血、中度高血压压，相当数当数，相当数当数为为重度重度高血高血压压尤其尤其终终末末肾脏肾脏衰竭病人衰竭病人 长长期未被控制的期未被控制的肾肾本本质质性高血性高血压压不但能引起不但能引起 心、心、脑脑并并发发症，而且症，而
10、且对肾脏对肾脏本身有本身有严严重危害重危害 与同等程度的原与同等程度的原发发性高血性高血压压比比较较，眼底病，眼底病变变 更重，心血管并更重，心血管并发发症更易症更易发发生生肾性高血压的治疗肾性高血压的治疗 一、开场调整生活方式 对一切患者包括需求药物治疗者，任何情况下改善生活方式都是有益的： 1戒烟； 2减轻体重； 3减少饮酒量 ；4减少食盐摄入； 5添加膂力活动。高血压的治疗原那么高血压的治疗原那么结合用药结合用药早期治疗早期治疗B受体阻滞剂非一线用药受体阻滞剂非一线用药 B受体受体阻滞剂添加糖尿病的发病率阻滞剂添加糖尿病的发病率选择对靶器官损害少的降压药选择对靶器官损害少的降压药运用他丁
11、类的降脂药运用他丁类的降脂药ARB+CCB+他丁类的降脂药他丁类的降脂药 药物治疗的普通原那么药物治疗的普通原那么1 1、低剂量最低治疗量单、低剂量最低治疗量单用。用。2 2、合理结合用药。、合理结合用药。3 3、优先思索长效药物，以利、优先思索长效药物，以利2424小小 时平稳降压。时平稳降压。4 4、更好维护靶器官。、更好维护靶器官。 如何选用降压药如何选用降压药能有效地维护肾脏能有效地维护肾脏 肾本质高血压降压目的值肾本质高血压降压目的值 尿蛋白尿蛋白11克克/ /日日时，平均，平均动脉脉压(MAP)(MAP)应控控制达制达 92mmHg 92mmHg125/75mmHg125/75mm
12、Hg以下；以下； 尿蛋白尿蛋白11克克/ /日日时， MAP MAP应控制达控制达97mmHg97mmHg130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。其中收其中收 缩压及脉及脉压降低更重要降低更重要 对并并发冠心病的冠心病的肾本本质性高血性高血压患者也平患者也平安安 对并并发脑卒中的卒中的肾本本质性高血性高血压患者平安患者平安否？否？“肾脏病改病改动饮食研食研讨MDRDMDRD 美国美国1994199419971997肾本质高血压降压药物选择肾本质高血压降压药物选择 要能有效降低血要能有效降低血压！ 常首常首选长效降效降压药 常需多种降常需多种降压药配伍运用配伍运用假假设不能将血不能将
13、血压降达目的降达目的值，即不能，即不能 有效有效维护靶器官靶器官肾本质高血压降压药物选择肾本质高血压降压药物选择 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！ 肾本质性高血压病人常需终身服药，肾本质性高血压病人常需终身服药， 当当他他们们伴伴有有高高脂脂血血症症、高高尿尿酸酸血血症症或或代代谢谢紊紊乱乱时时，应应非非常常留留意意降降压压药药对对这这些些代代谢谢的的影响影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响 降降压药种种类 血脂血脂 血糖血糖 血尿酸血尿酸利尿利尿药 血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂血管血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂 * *受体阻滞受
14、体阻滞剂受体阻滞受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞通道阻滞剂对上述代上述代谢无影响无影响肾本质高血压降压药物选择肾本质高血压降压药物选择 要能最有效地要能最有效地维护肾脏！ 血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂ACEIACEI 血管血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂ARB)ARB) 钙通道阻滞通道阻滞剂CCBCCB 其它降血其它降血压药物物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂治疗顺应证：治疗顺应证： 降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白排除减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展延缓肾功能损害进展肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧张素素血血管
15、管紧张素素ACE非非ACE动脉收缩动脉收缩交感兴奋交感兴奋醛固固酮阻阻力力容容积积血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：能有效的降低作用机理：能有效的降低肾小球内高小球内高压 降低系降低系统高血高血压降低球内高降低球内高压间 接作用接作用 扩张出球小出球小动脉脉扩张入球小入球小动脉脉 降低球内高降低球内高压直接作用直接作用 ACEI致致出球小出球小动脉脉扩张，从而，从而降低球内高降低球内高压、高灌注、高灌注及高及高滤过“三高三高球内压球内压出球小出球小A A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿蛋白尿蛋白 血管紧张素转换酶抑制剂血管
16、紧张素转换酶抑制剂作用机理：改善作用机理：改善肾小球小球滤过膜膜选择通透性通透性 A A能改能改动肾小球小球滤过膜孔径屏障，增膜孔径屏障，增 加大孔物加大孔物质通透性通透性 ACEI ACEI 阻断了阻断了AA生成，故能减少尿蛋生成，故能减少尿蛋 白、尤其大分子蛋白白、尤其大分子蛋白滤过血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂作作用用机机理理：减减少少肾小小球球内内细胞胞外外基基质(ECM(ECM蓄蓄积 A A刺激刺激肾小球小球细胞增多胞增多ECMECM产生生 AA刺刺激激纤溶溶酶原原激激活活剂抑抑制制物物PAIPAI生生成成 纤溶溶酶原原激激活活剂tPAtPA被被抑抑制制 纤溶溶酶及及基
17、基质金金属属蛋蛋白白酶MMPMMP产生生减减少少 ECMECM降降解解减少减少 -ACEI-ACEI阻阻断断了了AA的的上上述述致致病病作作用用，减减少少ECMECM蓄蓄积 降低降低肾小球内小球内“三高三高 间接效接效应 直接效直接效应 改善改善肾小球小球滤过膜膜选择通透性通透性 减少减少细胞外基胞外基质蓄蓄积 治疗机制：治疗机制：血压依赖血压依赖非血压非血压依赖依赖肾小球血液肾小球血液动力学效应动力学效应非肾小球血液非肾小球血液动力学效应动力学效应血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 减低肾小球内“三高 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细
18、胞外基质蓄积减少减少尿蛋尿蛋白排白排泄泄延缓延缓肾损肾损害进害进展展血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 用用药本卷本卷须知：知： SCr SCr3mg/dl3mg/dl时可用可用ACEIACEI治治疗，但是需留意如下副作用：，但是需留意如下副作用： 引起高引起高钾血症血症 血清肌血清肌酐SCrSCr上升上升 两种情况：两种情况： -前者前者为正常反响，后者提示正常反响，后者提示肾脏缺血缺血 SCr SCr升高幅度升高幅度3030，常，常发生用生用药头2 2月内月内 SCr SCr升高幅度升高幅度3030 5050血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血的常见病因：过度利尿
19、，腹泻呕吐脱水肾病综合征有效血容量缺乏严重左心衰竭心搏出量减少非甾类消炎药入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血导致 SCr异常增高的处置：暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI血管血管紧张素素AT1AT1受体拮抗受体拮抗剂 ARB ARB在治在治疗高血高血压上能上能够有有 ACEI ACEI 疗效，效，还能能够比比 ACEI ACEI有如下有如下优点：点： 不抑制不抑制ACEACE，无刺激咳嗽副作用，无刺激咳嗽副作用 疗效不受效不受AA非非ACEACE催化生成的影响催化生成的影响 疗效不受效
20、不受ACEACE基因多基因多态性影响性影响 促促进AA与与AT2AT2受体受体结合合发扬效效应血管血管紧张素素AT1AT1受体拮抗受体拮抗剂 肾脏部分作用上，部分作用上，ARBARB与与ACEIACEI能能够有如下不有如下不同：同： 扩张出、入球小出、入球小动脉脉强度的差度的差别，ARBARB不不如如ACEIACEI明明显AT1AT1受体密度学受体密度学说，缓激激肽学学说 肾脏贮钾作用作用 ARB ARB 比比 ACEI ACEI轻前列腺素前列腺素作用作用血管血管紧张素素AT1AT1受体拮抗受体拮抗剂 药物作用物作用 ACEI ARB高血高血压 入球小入球小动脉阻力脉阻力 出球小出球小动脉阻力
21、脉阻力 肾小球小球滤过率率 尿蛋白尿蛋白 血管血管紧张素素AT1AT1受体拮抗受体拮抗剂药物作用物作用 ACEI ARB ACEI ARB血尿酸血尿酸 * *血清血清钾 RIRI时调理理剂量量 多数是多数是 否否HDHD时调理理剂量量 多数是多数是 否否 注注 * * 仅氯沙坦有此作用沙坦有此作用钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂有关双有关双氢吡吡啶类CCBCCB维护肾脏作用的争作用的争论： 降低系降低系统高血高血压降低降低肾小球内高小球内高压 扩张入球小入球小动脉脉 扩张出球小出球小动脉脉 添加添加肾小球内高小球内高压钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 - - 有无维护作用关键是能否有无维护作用关键是能否 将血
22、压降达目的值将血压降达目的值 如能将血压控制达目的值如能将血压控制达目的值 即能有效维护肾脏即能有效维护肾脏 双氢吡啶双氢吡啶CCBCCB的血压非依赖性肾脏维护作用的血压非依赖性肾脏维护作用 减少肾脏肥大减少肾脏肥大 调理系膜大分子转运调理系膜大分子转运 减少生长因子的促有丝分裂减少生长因子的促有丝分裂作用作用 减少自在基的构成减少自在基的构成 添加一氧化氮生成添加一氧化氮生成 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 降低剩余肾脏的代谢活性降低剩余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质冷静改善尿毒症性肾钙质冷静钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 用用Northern blot, Western blot Northe
23、rn blot, Western blot 或或酶谱法法检查了五种了五种CCBsCCBs对平滑肌平滑肌细胞和成胞和成纤维细胞胞对细胞外基胞外基质的作用的作用 结论: :CCBsCCBs能抑制能抑制、型胶原合成型胶原合成CCBsCCBs能加能加强MMPMMPCCBsCCBs能抑制能抑制TIMPTIMP所以，所以，CCBs CCBs 具有抑制具有抑制细胞外基胞外基质蓄蓄积作用作用Michael et al. Proc Natl Acad Sci USA 1996 ；93：547882钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 CCB在治在治疗肾本本质性高血性高血压上并非第一上并非第一选择药，但是，是运用最多的降，但
24、是，是运用最多的降压药物。物。 由于：由于：为有效降有效降压ACEI /ARB常需常需配伍配伍CCB运用；运用； 当当ACEI/ARB副作用限制运用副作用限制运用时， CCB仍能运用。仍能运用。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂其它降血压药物其它降血压药物 都具有血压依赖性肾脏维护效应，只需都具有血压依赖性肾脏维护效应，只需把系统高血压降达目的值，均能延缓肾功把系统高血压降达目的值，均能延缓肾功能损害进展能损害进展 当用当用ACEIACEI或或ARBARB、利尿剂及双氢吡、利尿剂及双氢吡啶啶CCBCCB降压效果不佳时，可配合运用这些降压效果不佳时，可配合运用这些降压药治疗降压药治疗 首选首选ACEI或或
25、ARB )与利尿剂配伍运用尤其水钠潴留明显时与利尿剂配伍运用尤其水钠潴留明显时再与再与CCB配伍运用配伍运用上述药物忌讳或结合运用疗效不佳时，选上述药物忌讳或结合运用疗效不佳时，选 择运用其它降压药择运用其它降压药肾本质高血压降压药物选择肾本质高血压降压药物选择 血压超越降压目的血压超越降压目的15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血血压超越降超越降压目的目的15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利噻嗪利尿剂尿剂ACEI / ARB + 襻利尿襻利尿剂剂血压仍不能到达目的血压仍不能到达目的加长效加长效CCB (添加至中等剂量添加至中等剂量)假设达标， 那么继续药物结合治疗Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661肾本质高血压降压药物选择肾本质高血压降压药物选择加小剂量的加小剂量的-阻滞剂或阻滞剂或,-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB(假设已用维拉帕米或地尔硫卓那假设已用维拉帕米或地尔硫卓那么可改用氨氯地平类药物么可改用氨氯地平类药物)血压仍未到达目的值血压仍未到达目的值加长效加长效-阻滞剂阻滞剂或向高血压专科医师咨询或向高血压专科医师咨询根底心率根底心率70血压仍不能到达目的血压仍不能到达目的根底心率根底心率70Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661
