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1、心力衰竭的血液超滤治疗Stillwatersrundeep.流流静静水水深深,人人静静心心深深Wherethereislife,thereishope。有生。有生命必命必有有希希望望HFHF公众关心的主要健康问题公众关心的主要健康问题总发病率总发病率总发病率总发病率0.50.50.50.52%2%2%2%，发达国家达，发达国家达，发达国家达，发达国家达10%10%10%10%发病率、患病率发病率、患病率发病率、患病率发病率、患病率与老年化、有效治疗有关与老年化、有效治疗有关与老年化、有效治疗有关与老年化、有效治疗有关半数半数半数半数4 4 4 4年内死亡，重度患者半数年内死亡，重度患者半数年内
2、死亡，重度患者半数年内死亡，重度患者半数1 1 1 1年内死亡年内死亡年内死亡年内死亡心功能心功能心功能心功能、级者级者级者级者 年死亡率分别为年死亡率分别为年死亡率分别为年死亡率分别为7.17.17.17.1、17.2%17.2%17.2%17.2%、24.924.924.924.9 猝死率分别为猝死率分别为猝死率分别为猝死率分别为33333333、59595959和和和和64646464、治疗费用昂贵治疗费用昂贵治疗费用昂贵治疗费用昂贵CHFCHF病理生理机制、治疗手段发展历程病理生理机制、治疗手段发展历程心心心心、肾肾肾肾功功功功异异异异常常常常血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学障
3、障障障碍碍碍碍系系系系统统统统紊紊紊紊乱乱乱乱神神神神经经经经内内内内分分分分泌泌泌泌心力衰竭治疗现状心力衰竭治疗现状药物疗法药物疗法药物疗法药物疗法：地高辛、倍他阻滞剂、ACEI、ARB、 米利农、萘西利肽等。心心心心脏脏同步化治同步化治同步化治同步化治疗疗： CRT、CRTD外科手术外科手术外科手术外科手术其他其他其他其他 尽管治疗的进展，包括尽管治疗的进展，包括尽管治疗的进展，包括尽管治疗的进展，包括ACEI,ARB,-ACEI,ARB,-ACEI,ARB,-ACEI,ARB,-受体阻受体阻受体阻受体阻滞剂，滞剂，滞剂，滞剂，CRT,ICD,CRT(D)CRT,ICD,CRT(D)CRT
4、,ICD,CRT(D)CRT,ICD,CRT(D)的应用，心力衰竭的应用，心力衰竭的应用，心力衰竭的应用，心力衰竭仍仍仍仍是是是是二十一世纪影响最大的心血管疾病之一，总病二十一世纪影响最大的心血管疾病之一，总病二十一世纪影响最大的心血管疾病之一，总病二十一世纪影响最大的心血管疾病之一，总病死率仍然居高不下。死率仍然居高不下。死率仍然居高不下。死率仍然居高不下。对于对于对于对于失代偿性心力衰竭患失代偿性心力衰竭患失代偿性心力衰竭患失代偿性心力衰竭患者者者者超滤治疗超滤治疗超滤治疗超滤治疗(UF)(UF)(UF)(UF)近年不断引起关注近年不断引起关注近年不断引起关注近年不断引起关注 心力衰竭的血
5、液超滤治疗心力衰竭的血液超滤治疗历史回顾历史回顾1974197419741974年年年年， SilversteinSilverstein等对标准血液透析的改进首次提等对标准血液透析的改进首次提等对标准血液透析的改进首次提等对标准血液透析的改进首次提出体外超滤清除过多体液的理念出体外超滤清除过多体液的理念出体外超滤清除过多体液的理念出体外超滤清除过多体液的理念，并因此扩大了其应并因此扩大了其应并因此扩大了其应并因此扩大了其应用范围，用于顽固性充血性心力衰竭患者用范围，用于顽固性充血性心力衰竭患者用范围，用于顽固性充血性心力衰竭患者用范围，用于顽固性充血性心力衰竭患者，以后开始以后开始以后开始以后
6、开始初步探索初步探索初步探索初步探索 2005200520052005年年年年JaskiJaskiJaskiJaski等等等等 的的的的SAFESAFESAFESAFE研究首先用可移动床边血滤研究首先用可移动床边血滤研究首先用可移动床边血滤研究首先用可移动床边血滤设备，由外周静脉通路可以快速、安全的清除过多设备，由外周静脉通路可以快速、安全的清除过多设备，由外周静脉通路可以快速、安全的清除过多设备，由外周静脉通路可以快速、安全的清除过多体液。该研究无对照组、小样本，证实了其安全有体液。该研究无对照组、小样本，证实了其安全有体液。该研究无对照组、小样本，证实了其安全有体液。该研究无对照组、小样本
7、，证实了其安全有效效效效 2007200720072007年的第一个年的第一个年的第一个年的第一个UFUFUFUF的前瞻、随机、双盲对照研究，急的前瞻、随机、双盲对照研究，急的前瞻、随机、双盲对照研究，急的前瞻、随机、双盲对照研究，急性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究（UNLOADUNLOAD研究研究研究研究) ) ) )证实血滤的有效性证实血滤的有效性证实血滤的有效性证实血滤的有效性血液血液超滤超滤定义定义 体外超滤（体外超滤（体外超滤（体外超滤（Extracorpo
8、real ultrafiltration,UFExtracorporeal ultrafiltration,UF）治疗，是指用机械装置从外周或中心静脉把血液治疗，是指用机械装置从外周或中心静脉把血液治疗，是指用机械装置从外周或中心静脉把血液治疗，是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出，通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过抽出，通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过抽出，通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过抽出，通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过滤，过滤后再输送回患者静脉的过程滤，过滤后再输送回患者静脉的过程滤，过滤后再输送回患者静脉的过程滤，过滤后再输送回患者静脉的过程 超滤治疗心衰机制超滤
9、治疗心衰机制 心衰患者心衰患者UFUF的治疗目标是纠正失代偿心衰患者的容量过度负的治疗目标是纠正失代偿心衰患者的容量过度负荷，消除血管内容量不足或电解质浓度异常，恢复血管内和血荷，消除血管内容量不足或电解质浓度异常，恢复血管内和血管间隙的容量正常化，且不会导致电解质异常或神经激素激活。管间隙的容量正常化，且不会导致电解质异常或神经激素激活。 调节体液调节体液调节体液调节体液 调节溶质调节溶质调节溶质调节溶质稳定内环境稳定内环境稳定内环境稳定内环境超滤调节体液超滤调节体液作用作用 1. 减轻肺水肿减轻肺水肿 2. 2. 减少腹水和减少腹水和 或外周水或外周水 3. 3. 稳定血流动力学稳定血流动
10、力学 4. 4. 改善氧合作用改善氧合作用 5. 5. 促进血液中物质平衡促进血液中物质平衡 超滤调节溶质超滤调节溶质作用作用 1 1. . 调节酸一碱平衡调节酸一碱平衡调节酸一碱平衡调节酸一碱平衡 2. 2. 2. 2. 调节血清钠浓度调节血清钠浓度调节血清钠浓度调节血清钠浓度 3. 3. 3. 3. 消除对心肌抑制作用的物质或已知毒素消除对心肌抑制作用的物质或已知毒素消除对心肌抑制作用的物质或已知毒素消除对心肌抑制作用的物质或已知毒素 4. 4. 4. 4. 改善肾脏血流动力学改善肾脏血流动力学改善肾脏血流动力学改善肾脏血流动力学 5. 5. 5. 5. 纠正高钾和其他电解质紊乱纠正高钾和
11、其他电解质紊乱纠正高钾和其他电解质紊乱纠正高钾和其他电解质紊乱超滤稳定内环境超滤稳定内环境作用作用 1. 1. 1. 1. 降低静脉压进一步增加跨毛细血管压力梯度降低静脉压进一步增加跨毛细血管压力梯度降低静脉压进一步增加跨毛细血管压力梯度降低静脉压进一步增加跨毛细血管压力梯度 2. 2. 2. 2. 利于间质体液重吸收利于间质体液重吸收利于间质体液重吸收利于间质体液重吸收 3. 3. 3. 3. 恢复利尿剂反应恢复利尿剂反应恢复利尿剂反应恢复利尿剂反应 4. 4. 4. 4. 减少神经内分泌激活减少神经内分泌激活减少神经内分泌激活减少神经内分泌激活 血透是依赖血透是依赖半透膜半透膜半透膜半透膜
12、两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能差。进行溶质清除，其清除效能差。 血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流对流对流对流的方式的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。相似。血滤与血透主要区别血滤与血透主要区别 改良的静脉改良的静脉- -静脉通路超滤，液体移除速度由体外的仪器控制。采用静脉间通路时，超滤引起静脉通路超滤，液体移除速度由
13、体外的仪器控制。采用静脉间通路时，超滤引起的血压波动不明显，对血流动力学的稳定性影响较小。在血流动力学稳定性不受影响的前提下，的血压波动不明显，对血流动力学的稳定性影响较小。在血流动力学稳定性不受影响的前提下，通过控制滤过速度，心衰患者的超负荷容量得以持续不断地被滤除。超滤技术不会引起电解质或通过控制滤过速度，心衰患者的超负荷容量得以持续不断地被滤除。超滤技术不会引起电解质或酸碱平衡的大幅波动，而且血钾水平的变化也不明显。酸碱平衡的大幅波动，而且血钾水平的变化也不明显。在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血在血透时往往会加重心衰，被列为血透
14、禁忌证，而血在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血 滤则可以治疗心衰滤则可以治疗心衰滤则可以治疗心衰滤则可以治疗心衰 血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷；血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷； 不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血 管扩张和抑制心肌收缩力；管扩张和抑制心肌收缩力； 血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力 却升高，心搏出量下降，减轻了心脏负荷；却升高，心搏出量下降，减轻了心脏负荷； 血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不血滤时血浆中溶质浓度变动
15、小，血浆渗透压基本不 变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利 于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。失代偿性心衰超滤适应症失代偿性心衰超滤适应症 1. 1. 1. 1. 肾功能不全和肾功能不全和肾功能不全和肾功能不全和/ / / /或有利尿剂抵抗或有利尿剂抵抗或有利尿剂抵抗或有利尿剂抵抗(每天用大剂量的利 尿剂，呋塞米80 mg、托拉塞米40 mg、或布 美他尼2 mg) 2. 2. 2. 2. 至少包括以下至少包括以下至少包括以下至少包括以下2 2 2 2项项项项： 中度以上外周水肿； 颈静脉怒张
16、，颈静脉怒张7 cm，或中心静 脉压10cmH2O或肺毛细血管楔压或左室舒 张末压20mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)； 胸片提示肺水肿或胸腔积液； 肝大、腹水或骶周肿； 肺部啰音、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸 3. 3. 3. 3. 射血分数不是绝对指标射血分数不是绝对指标射血分数不是绝对指标射血分数不是绝对指标急性失代偿性心衰时超滤的禁忌证： (1) (1) 不能建立和维持外剧静脉通路；不能建立和维持外剧静脉通路； (2) (2) 高凝状态；高凝状态； (3) (3) 狭窄性瓣膜病；狭窄性瓣膜病； (4) (4) 签知情同意书时收缩压签知情同意书时收缩压90 mmHg90 m
17、mHg，有心源性，有心源性 休克的症状和体征；休克的症状和体征； (5) (5) 需要一定静脉压维持血压；需要一定静脉压维持血压； (6) (6) 肾终末期疾病需要透析；肾终末期疾病需要透析； (7) (7) 严重恶病质状态；严重恶病质状态； (8) (8) 有明显出血风险；有明显出血风险； (9) (9) 有肝素诱导血小板减少性紫癜的患者不能使用有肝素诱导血小板减少性紫癜的患者不能使用 肝素也禁忌肝素也禁忌血液滤过时常见的并发症血液滤过时常见的并发症 1 1 1 1. . . . 置换液污染置换液污染置换液污染置换液污染 由于转置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症， 2 2 2 2
18、. . . . 氨基酸与蛋白质丢失氨基酸与蛋白质丢失氨基酸与蛋白质丢失氨基酸与蛋白质丢失 ，Streicher测出每次血滤治疗平均丢失56g氨基酸，蛋白质丢失量各家报告不一，314g之间， 3 3 3 3. . . . 激素丢失激素丢失激素丢失激素丢失 滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。可能是血滤时可清除激素降解产物，这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。 4.4.4.4. 血压下降血压下降血压下降血压下降 主要是液体平衡掌握不好，脱水速度过快所致。 Ultrafiltration versus intravenous diuretics
19、 for patients hospitalized for acute decompensatedheart failure, UNLOAD ( ( ( (急性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究急性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究急性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究急性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究) ) ) )-第一个UF的前瞻、随机、双盲对照研究 J Am Coll Cardiol. 2007 13;49(6):675-83 UNLOADUNLOAD显示显示: :与静脉注射利尿剂相比与静脉注射利尿剂相比, ,高容量负荷的急性失代偿性心高容量负荷的急性失代偿性心衰患
20、者接受超滤治疗更利于减轻体重和排出体内多余水分衰患者接受超滤治疗更利于减轻体重和排出体内多余水分, ,且安全且安全性良好性良好 共共200200例伴有例伴有2 2个容量超负荷体征的心衰患者个容量超负荷体征的心衰患者( (平均年平均年龄龄6363岁岁,69%,69%为男性为男性,71%,71%左室射血分数左室射血分数40%)40%)被随机分被随机分入超滤组和静脉利尿剂组。入超滤组和静脉利尿剂组。主要终点是对治疗主要终点是对治疗4848小时后体重减轻和呼吸困难的评小时后体重减轻和呼吸困难的评价。次要终点包括价。次要终点包括4848小时净排水量、心排量、小时净排水量、心排量、9090天内天内因心衰再
21、入院率和计划外就诊比例。安全性评价包括因心衰再入院率和计划外就诊比例。安全性评价包括对肾功能、电解质和血压的测量对肾功能、电解质和血压的测量 主要终点主要终点主要终点主要终点： 治疗治疗4848小时后小时后, ,超滤组体重下降超滤组体重下降幅度幅度(5.0 kg(5.0 kg对对3.1 kg,P=0.001)3.1 kg,P=0.001)和净和净排水量排水量(4.6 L(4.6 L对对3.3 L,P=0.001)3.3 L,P=0.001)显著显著高于利尿剂组；两组患者呼吸困难评高于利尿剂组；两组患者呼吸困难评分及血肌酐水平变化相近分及血肌酐水平变化相近 次要终点：次要终点：在在9090天随访
22、期间天随访期间, ,超滤组因心衰再入院比例超滤组因心衰再入院比例(18% VS 32%,P=0.037)(18% VS 32%,P=0.037)、每、每例患者因心衰再入院次数例患者因心衰再入院次数(0.22 VS 0.46,P=0.022)(0.22 VS 0.46,P=0.022)及天数及天数(1.4(1.4天天 VS VS 3.83.8天天,P=0.022),P=0.022)、计划外就诊比例、计划外就诊比例(21% VS 44%,P=0.009)(21% VS 44%,P=0.009)均显著低于利均显著低于利尿剂组。尿剂组。 二组不良事件比较：二组不良事件比较：二组不良事件比较：二组不良事
23、件比较： 容量超负荷和肺淤血是失代偿性心衰患者需住院治容量超负荷和肺淤血是失代偿性心衰患者需住院治疗的主要原因和重要治疗靶点。目前常用的纠正容量超疗的主要原因和重要治疗靶点。目前常用的纠正容量超负荷的方法是应用利尿剂和血管活性药物负荷的方法是应用利尿剂和血管活性药物, ,当失代偿性心当失代偿性心衰患者发生利尿剂抵抗、对血管活性药物无反应、因肾衰患者发生利尿剂抵抗、对血管活性药物无反应、因肾功能受损中断药物治疗或药物治疗引起其他并发症时功能受损中断药物治疗或药物治疗引起其他并发症时, ,应应尽早接受超滤治疗。尽早接受超滤治疗。一个容量超负荷阶梯式治疗方案应一个容量超负荷阶梯式治疗方案应包括包括:
24、 :利尿剂、血管活性药和超滤治疗。利尿剂、血管活性药和超滤治疗。 UFUF治治疗疗心心衰衰指南指南推荐推荐如果有严重的肾功能不全或水肿，药物治疗无效，可如果有严重的肾功能不全或水肿，药物治疗无效，可以考虑以考虑UFUF控制液体潴留。这个手段有显著的临床意义，控制液体潴留。这个手段有显著的临床意义，可能恢复传统剂量的髓袢利尿剂的利尿反应。可能恢复传统剂量的髓袢利尿剂的利尿反应。(IIa,B(IIa,B) )（ACC/AHA)在有选择的心衰患者，在有选择的心衰患者，UF UF 可用于减少液体过剩可用于减少液体过剩（肺水肿和（肺水肿和/ /或外周水肿）和纠正利尿剂抵抗的顽或外周水肿）和纠正利尿剂抵抗
25、的顽固性低钠血症。不能确定固性低钠血症。不能确定UFUF是否能加快急性心力衰是否能加快急性心力衰竭和容量过度负荷患者的恢复和缩短住院时间竭和容量过度负荷患者的恢复和缩短住院时间 (IIa,B) (IIa,B) (ESC) 在慎重选择的患者，应考虑间断缓慢的持续静脉在慎重选择的患者，应考虑间断缓慢的持续静脉- -静脉静脉UFUF（CVVFCVVF），前提是对入院病人进行密切观察，），前提是对入院病人进行密切观察，并与肾病学家或对并与肾病学家或对UFUF有经验的专科医生会诊后决定有经验的专科医生会诊后决定（加拿大心脏病学会）（加拿大心脏病学会） 超超滤治治疗疗心心衰衰指南指南推荐推荐超滤治疗心衰的
26、局限性超滤治疗心衰的局限性血液超滤花费高，国外一次滤过花费大约血液超滤花费高，国外一次滤过花费大约900900美美元。目前尚需要更多的研究来决定应用这种技术元。目前尚需要更多的研究来决定应用这种技术的成本效益比的成本效益比该技术需要完全的肝素抗凝治疗，对于伴有出血该技术需要完全的肝素抗凝治疗，对于伴有出血性疾患的患者其应用仍然受到限制。但性疾患的患者其应用仍然受到限制。但UNLAODUNLAOD研研究中，同血液超滤组相比，利尿剂组出血的并发究中，同血液超滤组相比，利尿剂组出血的并发症反而更多症反而更多部分患者中心静脉置管感染需要静脉应用抗生素部分患者中心静脉置管感染需要静脉应用抗生素外周静脉通路并非合适于所有的患者，部分患者外周静脉通路并非合适于所有的患者，部分患者往往需要在术中改变静脉入路通道，这也容易促往往需要在术中改变静脉入路通道，这也容易促使滤器周围形成血栓。使滤器周围形成血栓。超滤治疗心衰展望超滤治疗心衰展望需更多大规模多中心对照研究证实有效性及安全性需更多大规模多中心对照研究证实有效性及安全性UFUF应用时机，对死亡率的影响应用时机，对死亡率的影响机制研究机制研究谢谢谢谢
