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1、20162016年上半年年上半年护理不良事件分析护理不良事件分析 医院吸引病人靠医生 留住病人靠护士病人可以没有县医院 县医院不能没有病人做好护理工作尤其重要！护理不良事件定义：护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、各种护理并发症（非难免压疮、静脉炎）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况。不良事件分级：级：警告事件-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级：不良事件-在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。级：未造成后果事件-虽然发生的错误事实，
2、但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级：隐患事件-由于及时发现错误，未形成事实。下列情况属于不良事件么？几级？（1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。级:未造成后果事件-虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（2）静脉注射或输液：药液渗漏，5cm面积10cm。级:未造成后果事件-虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。下列情况属于不良事件么？几级？（3）血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延迟。级:未造成后果事件-虽然发生的错误事实，但未给患者机体
3、与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（4）病人发生压疮：级压疮。级：不良事件-在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（5）执行医嘱：未及时执行，影响治疗效果，延长疗程及住院时间。级：未造成后果事件-虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。不良事件上不良事件上报报例数及来源例数及来源2016年上半年全院共上报护理不良事件354例，来源于39个临床科室。插入上插入上报报科室科室图图表表LOREM IPSUM DOLOR不良事件科室分布情况20162016年上半年护理不良事件分类年上半年护理不良事件
4、分类序号 事件类型例数1非计划拔管892查对错误（查对不到位）443护理处置缺陷（治疗、操作、处置引起的不良事件）444医嘱处理缺陷（医嘱处理、执行不到位）405血标本采集缺陷（用错试管、贴错条码）286液体外渗（化疗、高渗药物外渗）227跌倒158静脉炎159器械缺陷1510宣教不到位1311病情观察记录缺陷712输液反应613输血反应414皮肤擦伤、烫伤415病人走失316院内压疮217腕带过敏1上报护理上报护理不良事件不良事件前三位前三位： 第一位：非计划拔管第二位：查对错误 第三位：护理处置缺陷发生在我们身边的事：给药内容错误：责任护士为新入病人5床静滴药物时，未认真核对输液卡，见苦碟
5、子一组药物错用在该病人身上，半小时后发现及时给予更换，并向家属道歉，表示谅解，耽误患者用药，延误病情。漏给药：夜班医生19:52下医嘱给于普米克会舒2mg+博利康尼5mg雾化bid，夜班护士处理后未转抄到输液卡上，第二天下午主班护士核对医嘱时发现未转抄，导致该患者雾化少执行一次。重复给药：医生为8床患者下临时医嘱，0.9%NS100ml+头孢曲松2.0g静滴，责任护士用备用药为患者加上滴入，未与治疗室护士交代，病服人员送药后，治疗室护士重复为8床患者配用此药，随给予滴入，责任护士巡视病房时发生重复用药。输液过慢：责任护士遵医嘱给与5%GS250ml+丹参30mg静滴，在为患者调节滴速时因对药物
6、作用掌握不牢固，导致3小时此药未输注完毕，输液效果造成影响。发生在实习生身上的事实习护生，误把3床患者液体换给13床患者，带教老师巡视病房发现，立即更换患者本人液体，向患者耐心解释，真诚道歉，并上报护士长，未造成不良后果及纠纷。分析原因：实习护生：责任心欠缺，查对制度未落实，未经带教老师二次核对，直接把液体给患者换上。带教老师：对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查八对，没有对学生的能力进行考评。给药差错现状调查国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的78%，给药差错中27.3%未及时上报。部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件或问题，如未给患者造成伤害
7、，或未导致严重后果，没有严重到上报。例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，她们认为错误已被弥补，应该不属于差错范畴，静脉给药速度过快或过慢，护士认为无需报告。护理不良事件发生的主要原因：（1）评估不到位 （2）个人自律缺陷（3）沟通不到位 （4）服务不一致（5）疾病因素 （6）环境因素（7）管理不到位 （8）操作设施缺陷（9）培训不到位 （10）医嘱错误（11）违规操作 （12）能力欠缺（13）其他因素引发不良事件相关因素（1）责任心不强，查对制度执行不到位。（2）安全意识不强。（3）护理理论技术水平及工作经验不足。（4）管理人员素质缺乏。（5）护理质量考核不严，奖罚力度不够。引发不良事件相
8、关因素责任心不强，查对制度执行不到位，表现在：缺乏工作热情缺乏自觉遵守规章制度和操作规程基础护理落实不到位对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折）规章制度执行不严（查对制度落实、巡视、医嘱执行）病情观察不仔细对新药种类、配伍禁忌掌握不够引发不良事件相关因素安全防范意识不强，表现在：护理安全直接影响医疗质量，与病员的生命息息相关，俗话说“人命关天”。提高护理人员对护理不良事件的认识，提高风险意识、防范意识，及时发现护理安全隐患，通过有效管理来规避风险，杜绝不良事件的发生。引发不良事件相关因素理论技术水平、工作经验不足，表现为：专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪。经验不足、工作
9、无序、条理不清、不能及时发现病情变化，应变、应急能力欠缺。引发不良事件相关因素管理人员素质有待提高，表现在：护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、实践者、其业务、领导能力直接影响护理质量的高低。（多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前意识）易出问题环节：危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大）危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术）引发不良事件相关因素护理质量考核不严，奖罚力度不够，表现为：护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执行护理质量考核标准，考核结果缺乏真实性。护士应付检查
10、，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了事，心存侥幸。病房管理不周，地面湿滑导致跌倒，缺少床档躁动患者坠床，热水瓶放置不合理导致烫伤等，都是安全隐患。护理不良事件发生特点：46.27% 发生在护龄5年内52.54% 发生在护士职称护士的评估和沟通能力，直接影响护理质量。案例分析猝死护理不良事件：实习护生清晨测量血压（电子血压计）过程中，结果显示“E”，告知患者家属，待患者清醒后再行测量。当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时，发现患者面色不对，紧急通知带教老师，当老师到达现场时，患者生命体征消失，虽经过全力抢救，仍没能挽留患者生命。导致患者家属投诉、索赔。案例分析存在问题（大家开动脑筋分析一下
11、）1、管理者角度。2、猝死应急处理角度。3、护理教学角度。4、带教能力角度。5、护士、护生的核心能力角度。案例分析整改措施（大家开动脑筋分析一下）1、管理者角度。（1）实习生进科是否对其进行入科测试。（2）带教老师是否有承担教学的能力，通过带教培训，是否胜任护生带教。（3）护理教学的规章、制度、流程是否健全，是否真正落到实处。（4）是否通过教学评估，对带教老师的能力、责任进行评价。（5）管理者是否对护理带教进行过认真的检查。2、猝死应急处理角度。（1）是否建立健全应急处理预案，是否进行培训。（2）是否对带教老师、护生进行这方面的培训测试、实际演练、检查落实、效果如何，是否做过评价。（3）各种抢
12、救设施、物品是否能够到位、应急。3、护理教学角度。（1）护生进科后的评价是否落实，评价后对存在的问题是否进行过充电。（2）本科室的教学能力和带教老师是否得到充电。4、带教能力角度。（1）带教老师定期进行评估、培训、检查，对检查中发现的问题是否进行及时整改。（2）带教老师是否对自己有一个准确的评估，能否胜任护生带教，能力欠缺的是否进行及时的充电。5、护士、护生的核心能力角度。护士核心能力培养护士核心能力是护理专业的焦点问题，是护理质量质控的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。护士核心能力包括：评估和干预、交流能力和信息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管理能力、领导才
13、能、教育能力和知识综合能力。总结：1、管理者：医院、科室、带教老师，在护士带教、带教制度、流程、能力等方面，是否进行过相应的培训、考核、检查，岗位职责是否落实，如果不到位，做的不好，怎么办？类似的问题再发生吗？2、实习护生：是否能够认真执行各项规章制度、流程、考核、是否认真参加过培训，考核，关键是能否落实到实处。3、带教老师：能否认真担负带教老师的职责，对护生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充电！护理不良事件的防范，是护理质量管理的重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进不变的主题。善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。谢谢大家的聆听！
